Use of Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery

Use of Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery 分娩 出産の予防的抗菌薬の使用 ACOG Practice Bulletin 2011 6 年井上志穂 2012 年 5 月 24 日

一般名 略語 商品名 分類 cefazolin CEZ セファメジン 第 1 世代セフェム cephalothin CET コアキシン 第 1 世代セフェム cefoxitin CFX マーキシン 第 2 世代セフェム cefotetan CTT ヤマテタン 第 2 世代セフェム cefuroxime CXM オラセフ 第 2 世代セフェム Ceftriaxone CTRX ロセフィン 第 3 世代セフェム Ampicillin ABPC ビクシリン ペニシリン系 Piperacillin PIPC ペントシリン ペニシリン系 Amoxicillin AMPC サワシリン ペニシリン系 Amipicillin-sulbactam ABPC/SBT ユナシンS ペニシリン系 Amoxicillin-clavulanic acid AMPC/CVA オーグメンチン ペニシリン系 clindamycin CLDM ダラシン リンコマイシン系 Vancomycin VCM バンコマイシン グリコペプチド gentamycin GM ゲンタシン アミノグリコシド Kanamycin KM カナマイシン アミノグリコシド Streptomycin SM ストレプトマイシン アミノグリコシド Erythromycin EM エリスロシン マクロライド Azithromycin AZM ジスロマック マクロライド Mupirocin ムピロシン軟膏 その他

分娩前 分娩中 分娩後の抗菌薬投与は 感染症を治療するための投与とは全く異なるものである 長年 抗菌薬の予防的投与はデメリットはないと考えられてきた 細菌の抵抗性獲得 毒性の増加により 抗菌薬を投与する傾向はさらに強くなってきた さらに 新生児の抵抗性細菌感染症は増加してきており 経済的な面からも予防的な投与と 投与する薬剤の選択を考える必要がでてきた この Practice bulletin の目的は 抗菌薬の予防的投与が頻繁に行われている状況を示し 様々な場面での抗菌薬の使用を考察することである

Background 予防として使用する抗菌薬は 効果的に投与すればほとんどの細菌叢に有効である 細菌汚染が起こる可能性のある場合は 抗菌薬の組織レベルが治療域にあるように予防的投与を行うべきである 長時間作用性で 抗菌スペクトルが狭く 安価で副作用の少ない薬剤を選択するのが理想的である

Registance Risks of Prophylactic Antibiotics 予防的抗菌薬の抵抗性のリスク 手術後に見られる 抵抗性の細菌叢は 予防的な抗菌薬の投与による皮膚の細菌叢の抵抗性の獲得に伴うものである 1998 2000 年に生まれた極低出生体重児と 1991~1993 年に生まれた極低出生体重児を比較すると B 群溶連菌による新生児敗血症は減少したものの 大腸菌に起因するものは増加していた

Registance Risks of Prophylactic Antibiotics 母親への抗菌薬投与開始後 抵抗性大腸菌が新生児か ら検出されるようになった ampicillin 抵抗性の大腸菌は 早産児と低出生体重児だけでなく正期産児においても見られた 大腸菌に加え B 群溶連菌においても30% が抵抗性があるとする報告もある

Registance Risks of Prophylactic Antibiotics 耐性菌の出現には新薬の開発で対処 抵抗性の細菌の急速な出現に製薬が追いつくことはない 財政的にも問題 産科の患者の MRSA 感染症処置のコストはアメリカだけで 800 万ドル以上といわれている!! スペクトルの広い抗菌薬の使用は 抵抗性細菌の出現を高める可能性があり 母体 新生児ともに悪影響をもたらす

新生児感染症 < 原因 > 1 子宮内で経胎盤性に 2 出産中 ( 分娩時 ) に産道を介して 3 出生後 ( 分娩後 ) に外部から

新生児感染症 1 子宮内感染 ; 出生前のいかなる時点でも起こる可能性がある 母体感染に起因する 経過は病原体や妊娠における感染時期に依存する ~ 自然流産, 胎児発育不全, 早産, 死産, 先天性奇形 症候性の新生児感染症など

新生児感染症 2 分娩時感染症 ; 感染した産道の通過による ( 破水後に出産が遅延した場合は上行性感染による ) 原因ウイルス HSV, HIV, CMV, HBV 原因細菌 B 群溶連菌, グラム陰性腸内細菌 ( 主に大腸菌 ) 淋菌クラミジアなど

新生児感染症 3 分娩後感染症 感染した母親と直接的に または授乳を介して, もしくは医療従事者および病院環境と接触することによりもたらされる

< 危険因子 > 新生児感染症 在胎期間と反比例する 新生児は免疫学的に未熟で, 好中球および単球の機能が低下 ( 早産児では特に ) 母親のIgG 抗体が経胎盤的に胎児に輸送 妊娠満期が近づくまで効果的なレベルにはならない 早産児は抗体産生 補体活性 感染の誘因となる侵襲的な処置を必要とすることが多い

Antibiotic Allergy and Anaphylaxis Risks 抗菌薬アレルギーとアナフィラキシー 抗菌薬の投与はアレルギーとアナフィラキシーショックのリスクを伴うが その正確な発生率は不明 病院で抗菌薬を投与された患者の約 5% に重篤な過敏症状が出ると考えられている セファロスポリン投与による潰瘍 皮疹 掻痒などの皮膚症状が起こるのは 1-3% アナフィラキシーが起こるのは 0.001-0.1%. セファロスポリン療法による剥脱性皮膚炎と重篤な免疫性溶血性貧血の報告がある 重篤な症状を起こすのはまれだが 適応を限っての使用が望ましい

Pharmacokinetics of Antibiotics 抗菌薬の薬物動態 第一三半期の早い時期において 妊婦のGFRは増加する 抗菌薬のほとんどは腎臓からの排出であるため 半減期はより短く 血清レベルのピークはより低くなる これは 妊娠により血漿量の増加 分布容積増大血漿蛋白濃度の低下

Pharmacokinetics of Antibiotics 羊膜腔内の胎児に抗菌薬を投与したいとき 効果的な経胎盤移行性のある薬剤を投与すべき ampicillin sephalothin clindamycin 母体の血清中の 30~90% が 胎児に移行する薬剤 aminoglicosides erythromycin azithromycin 胎盤を通過しない薬剤

BMI 30 の一般人への予防的な抗菌薬は 高用量 で使用されている Pharmacokinetics of Antibiotics 肥満症の手術をした妊婦に2gのセファゾリンを投与すると手術中の血清 組織レベルは 肥満でない患者に1gを投与したときと同じであった 肥満の妊婦に対する抗菌薬の単剤投与は 高用量で行う

胎児に悪影響を与える薬剤 クロラム 新生児のグレイ症候群フェニコール グルコース 6 リン酸脱水素酵素(G6PD) 欠損症の妊婦や胎児では赤血球を破壊するシプロフロキサシン関節異常を生じる可能性あり ( 動物でのみ確認 ) カナマイシンストレプトマイシン テトラサイクリン スルホンアミド 胎児の耳に障害を与え 聴覚障害を起こす 乳児に骨の発育の遅れ 歯の黄変を生じる 虫歯になりやすくなる 妊婦に肝不全を生じることがある 新生児に黄疸を起こす 脳障害を起こす可能性あり ( スルファサラジンではその可能性は非常に低い ) グルコース 6 リン酸脱水素酵素 (G6PD) 欠損症の妊婦や胎児では赤血球を破壊する ( メルクマニュアル )

妊娠の母体への影響と薬物動態との関係 妊娠中に増加する黄体ホルモンにより腸蠕動が低下 薬剤の吸収は遅延する 心拍出量 循環血漿量が妊娠 8 か月頃までに 50% 近く増加 血漿アルブミン濃度は低下 妊娠末期には薬剤の Alb 結合と競合する脂肪酸やステロイドホルモンが増加 フリーの薬剤が増加して薬効を高める 体重 脂肪が増加する 腎血流量は妊娠初期に増加 ( その後 非妊時の状態に戻る ) タンパクと結合した薬剤は胎盤を通過しない 妊娠中に母体の Alb は減少するが 胎児の Alb は増加する 実際の影響は 薬剤 個人によって異なる

Clinical Consideration and Recommendations 1. 抗菌薬の予防投与は 帝王切開術に適当か 2.MRSA が検出された場合 帝王切開術における抗菌薬の予防的投与を変更すべきか 3. 予防的な抗菌薬の投与は preterm PROM 患者に適当か 4. 予防的な抗菌薬の投与は 早産に適切か 5. 予防的な抗菌薬の投与は 分娩時の感染性心内膜炎の予防に適当か 6. 予防的な抗菌薬の投与は 第 3 度もしくは第 4 度裂傷の患者に適切か 7. 予防的な抗菌薬の投与は 頸管縫縮術の際に適当か 8. 予防的な抗菌薬の投与は 胎盤用手剥離術を行った患者に適当か

Clinical Consideration and Recommendations 1. 抗菌薬の予防投与は 帝王切開術に適当か 分娩後感染症の発生率の最重要危険因子は 帝王切開!! Cochrane review によると 予防的抗菌薬の投与により発熱 創部合併症 子宮内膜炎の減少が見られた ( この分析によると子宮内膜炎は76% の減少が見られた ) 帝王切開術では予防的な抗菌薬投与を行うべき

Timing and Choice of Antibiotic Regimen 抗菌薬レジメンのタイミングと選択 帝王切開に対する抗菌薬 ; cefazolin( 第 1 世代セフェム系 ) cefoxitin( 第 2 世代セフェム系 ) cefotetan( 第 2 世代セフェム ) cefuroxime( 第 2 世代セフェム ) ampicillin( ペニシリン系 ) 半減期が短い piperacillin( ペニシリン系 ) ampicillin-sulbactam( ペニシリン系 ) 子宮内膜炎にも有効 cefazolin は cefoxitin の値段の 20%!! 第 1 世代セフェムと ampicillin は 2 世代 3 世代よりも帝王切開術への抗菌に有効であるという報告も

Timing and Choice of Antibiotic Regimen 単回投与治療は コストを抑えられる副作用を減らすことができる抵抗性細菌を予防できる 有意な薬物アレルギーが見られない限り単剤単回投与が第一選択.

Timing and Choice of Antibiotic Regimen Penicillin や cephalosporin に重篤なアレルギー歴が ( アナフィラキシー 血管性浮腫 呼吸窮迫 蕁麻疹 ) ある場合は clindamycinとaminoglycosideの単回投与が有効 BMIが30 以上 もしくは体重 100kg 以上の妊婦への術前の抗菌薬の投与は量を増やす必要がある

Timing; Timing and Choice of Antibiotic Regimen 帝王切開術の皮切の前 60 分以内に抗菌薬を投与すると臍帯クランプの後に投与するよりも子宮内膜炎やその他の感染が少なかった 切開の 60 分以上前に抗菌薬を投与すると 手術部位感染 (SSI) 率が 60 分以内の投与の 2 倍だった 長時間 もしくは出血量の多い手術では 手術中に抗菌薬を追加投与する必要がある 皮膚切開までの時間が 60 分以内で投与するのが理想的

Clinical Consideration and Recommendations 2.MRSA が検出された場合 帝王切開術における抗菌薬の予防的投与を変更すべきか この 10 年で MRSA 感染は抵抗力の弱っている ( 持病をもつ もしくは免疫不全 ) 患者の院内感染症から より毒性の強い感染症へと変わりつつある もはや集中治療室に限らない重大な公衆衛生問題である MRSA による SSI はこの 5 年間に 16% から 21% に増加 無症候性妊婦において直腸 膣から最高 10% 鼻腔から最高 2% の MRSA が検出された 特に帝王切開術後の重症感染症は MRSA と関係している

Clinical Consideration and Recommendations MRSA 検出時に抗菌薬を変更すべきか MRSA による感染は確実に増加してきているが 妊婦のデー タは不明な点が多い 鼻腔内 mupirocinは鼻腔内 MRSA 定着を防ぐが 皮膚や軟部組織へのMRSA 初回感染を減らすことはできない また mupirocinへの抵抗性獲得が心配されている 手術前にクロルヘキサジン アルコールを使用すると ポピドンヨード使用より一般的な手術感染症は減少する しかし クロルヘキサジンで皮膚を拭いてもMRSAキャリアでの皮膚 軟部組織感染率の減少にはならなかった

Chocrane review は病院での抗菌薬の経口投与による MRSA の根絶が期待できないことを受けて MRSA の定着を防ぐ目的で経口治療薬を投与することは通 常推奨されないとした Clinical Consideration and Recommendations MRSA 検出時に抗菌薬を変更すべきか 産科の患者のMRSAのスクリーニングは推奨はされていないが MRSA 感染がわかっている帝王切開術施行予定の患者に 予防的にvancomycinを投与してもよい

3. 予防的な抗菌薬の投与は preterm PROM 患者に 適当か Clinical Consideration and Recommendations preterm PROM 患者に静注 / 経口で抗菌薬を投与すると 妊娠期間が延長する しかし その結果胎児の予後が改善することは示されていない

Clinical Consideration and Recommendations preterm PROM 患者に適当か 呼吸窮迫症候群 壊死性腸炎 脳室内出血 敗血症などの重篤な感染症の罹患率は減少した ただしGBS 陽性 もしくは出産前にステロイド投与を受けた母体から生まれた新生児には感染予防効果がなかった 妊娠期間の延長には erythromycinとamoxicillin-clavulanic acid の両方が投与されるがerythromycinの単剤投与のほうが新生児の感染症罹患率が低いとする報告もある 胎児の肺の成熟が不十分で すぐに分娩に至らない場合 amoxicillinとerythromycinの両方を7 日間投与することを推奨している 胎児の肺の成熟を促進させる!!

Clinical Consideration and Recommendations 4. 予防的な抗菌薬の投与は早産に必要か 破水のない早産の妊娠を延期する場合での抗菌薬の予防的投与は 胎児にとって短期の利益はなく 長期の損害しかない 破水のない早産の妊婦への予防的な抗菌薬の投与は基本的にはしない GBS 陽性 preterm PROMの場合の投与とは異なる

Clinical Consideration and Recommendations 予防的な抗菌薬の投与は早産に必要か 過去 5 週間以内に GBS 陰性の結果が出ていない限り 破水のない早産の患者には GBS 検査の結果が出る まで抗菌薬の静脈投与を行う 入院時のGBS 検査が陽性で 陣痛がまだ本格的に起こっていない患者には 抗菌薬を中止し 陣痛が本格的に起こった時点で再投与を始める

破水のない早産で 出産前に erythromycin を投与 された児を 7 年フォローアップしたデータによると 胎児期に erythromycin への暴露を受けた乳児は 受 けなかった乳児に対して機能的な障害をより多く伴っ ていた Clinical Consideration and Recommendations 予防的な抗菌薬の投与は早産に必要か preterm PROMと比較すると破水をしていない早産への抗菌薬の予防的な投与は利点よりも損害のほうが大きいといえる

Clinical Consideration and Recommendations preterm PROM 患者に適当か BOX1. preterm PROM もしくは早産の患者における 予防的抗菌薬の投与法 <preterm PROM 患者 > B 群溶連菌の周産期感染予防に抗菌薬投与 妊娠期を延長し 新生児の短期合併症の予防目的に 広域スペクトルの抗菌薬を投与 < 破水していない早産患者 > B 群溶連菌の周産期感染予防に分娩時に抗菌薬投与 妊娠期を延長する目的では抗菌薬を投与しない < 妊娠中の急性感染症患者 > 培養により陽性で 感受性があると考えられる場合には erythromycin や amoxicillin-clavulanate acid 投与

Clinical Consideration and Recommendations 5. 予防的な抗菌薬の投与は 分娩時の感染性心内膜炎の予防に適当か 感染がない場合 経腟分娩 帝王切開ともに推奨されない ; 1) ほとんどの場合において 感染は侵襲的手技ではなく日常生活に起因するものであるから 2) 投与によって予防できる可能性は高くない 3) 抗菌薬の投与に伴うリスクのほうが 利益を上回ると考えられるから

Clinical Consideration and Recommendations 感染性心内膜炎の予防に適当か BOX.2 心内膜炎のリスクの高い心疾患次に示すような疾患をもつ患者において 歯科治療を行う場合には感染性心内膜炎を予防する薬剤の投与が必要 人工弁 もしくは弁修復のための人工装具を有する 感染性心内膜炎の既往がある 先天性心疾患がある - 根治治療を行っていないチアノーゼ性心疾患がある - 先天的心臓欠損の外科的処置 もしくはカテーテル治療から 6 か月以内 - 先天性心疾患の治療を行ったが 人工装具付近に欠損がある 構造的な問題により弁逆流のある心臓移植レシピエント

Clinical Consideration and Recommendations 感染性心内膜炎の予防に適当か 感染性心内膜炎のリスクとして高いのはチアノーゼ性心疾患 もしくは人工弁をもつ患者 分娩が予想される 30-60 分前に投与するのが望ましい すでに絨毛羊膜炎や腎盂腎炎などの感染を起こしている場合は 感染や敗血症予防のために投与を行うが心内膜炎に対する特別な治療は必要ない 単回投与が基本

Clinical Consideration and Recommendations 感染性心内膜炎の予防に適当か Table.1 < 感染性心内膜炎に対する予防的な抗菌薬の適応 > Treatment 静注 *Penicillin, Ampicillin のアレルギーがある場合 Antibiotic Ampicillin Cefazolin Cefliaxone Cefazolin Cefliaxone Clindamycin Regimen ( 処置の30-60 分前 ) 2g 静注 1g 静注 1g 静注 1g 静注 1g 静注 600mg 静注 経口 Amoxicillin 2g

6. 予防的な抗菌薬の投与は 第 3 度もしくは第 4 度裂傷の患者に有効か 重症な会陰裂傷における抗菌薬投与に関する研究は少ない 第 2 世代セフェム ペニシリンアレルギーの患者にはclindamycin の単回投与が創部合併症を予防するという報告もある 予防的投与を推奨するためにはより多くのデータが必要

7. 予防的な抗菌薬の投与は 頸管縫縮術の際に適切か 頸管の開大 展退を伴う場合 妊娠後期に縫縮術を行うと絨毛羊膜炎や破水を合併するリスクが高い 予防的 もしくは緊急の縫縮術への予防的な抗菌薬投与を推奨するにはエビデンスが不十分 もしするとしたらスペクトラムの狭い薬剤を短期間で投与すべきである 開腹 ラパロ下での同様の手技が行われる場合でも同じ投与法が推奨される

8. 予防的な抗菌薬の投与は 胎盤用手剥離術を行った患者に適当か 帝王切開時の胎盤用手剥離は 抗菌薬を投与しても術後の子宮内膜炎を誘発するとする文献が多い 経腟分娩時に胎盤用手剥離を行った患者に抗菌薬を投与することは一般的であるが それが適当かどうかは不明である

Level A(good) Summary すべての帝王切開術を施行する患者に予防的な抗菌薬の投与を行う その投与は手術開始の 60 分前以降に投与する 帝王切開術の予防的な投与に使用する薬剤は単剤単回投与である アレルギーがない限り 第 1 世代セフェム系が第一選択である preterm PROM の患者には妊娠期の延長を目的とした予防的な投与が行われる 早産でも 破水のない患者には抗菌薬投与を行わない GBS キャリアでは別対処

summary Level B(limited) 帝王切開時の予防的投与において Penicillin や cephalosporin にアレルギーのある患者には clindamycin と aminogrycoside の単回投与が有効 感染性心内膜炎の予防は経腟分娩 帝王切開の両方において推奨されていない ただし 過去の分娩時にその既往がある もしくはリスクの高い患者には投与を行うこともある

Level C(expert opinion) 予防的 もしくは緊急の頸管縫縮術に対する予防的な抗菌薬の投与は 推奨するにはデータが不十分である 帝王切開術を施行する 肥満の患者 (BMI 30) には高用量の投与を考慮すべきである

帝王切開術 帝王切開 ( ペニシリン セフェム系アレルギー ) レジメン セファメジンマーキシンヤマテタンオラセフビクシリンペントシリンユナシン ダラシンアミノグリコシド 備考 単剤単回執刀の 60 分前以降 * 執刀後になる場合は出来るだけ早く BMI30 以上では増量 BMI30 以上では増量 MRSA が検出された妊婦の帝切 バンコマイシンの投与を考慮 Preterm PROM 広域スペクトルの抗菌薬胎児の肺成熟が悪い場合サワシリン + エリスロマイシン GBS 陰性が確定するまで投与 破水 (-) の早産 GBS に対して抗菌薬投与 感染性心内膜炎の予防 ( チアノーゼ性心疾患 人工弁 ) 分娩が予想される 30~60 分前 歯科治療時 重症裂傷 頚管縫縮術 胎盤用手剥離 正常経膣分娩 ビクシリン 2g div. セファメジン 1g div. オラセフ 1g div. サワシリン 2g 経口 不明 スペクトルの狭い抗菌薬短期間投与 不明 *Penicillin, Ampicillin のアレルギーがある場合セファメジン 1g div. オラセフ 1g div. ダラシン 600mg div

産婦人科領域における抗生剤予防投与 産科婦人科クリニカル クラークシップ 鹿児島大学医学部医学科 6 年中島松本藤崎下倉 各処置ごとの抗生剤のレジメン 抗生剤投与は手術開始 1 時間前 ~ 直前長時間手術 大量出血の時は追加投与 ATH VTH LHではセファゾリン1g(2g)i.v. 腹腔鏡 子宮鏡 IUD 挿入 内膜生検では抗生剤は必要なし HSGでは 卵管拡張あればドキシサイクリン投与人工妊娠中絶ではドキシサイクリン投与 IEの高 中リスク患者に対してはリスクに応じて抗生剤投与ペニシリンショック既往患者にはメトロニダゾール 処置抗生剤投与量 膣式子宮摘出術腹式子宮摘出術 セファゾリン ( セファメジン α) セフォキシチン ( マーキシン ) メトロニダゾール ( フラジール ) 1or2g 単剤静注 2g 単剤静注 1g 単剤静注 チニダゾール ( ハイシジン ) 2g 単剤経口 ( 手術の 4-12 時間前 ) 腹腔鏡子宮鏡子宮卵管造影 IUD 挿入子宮内膜生検 使用しない 使用しない ドキシサイクリン ( ビブラマイシン ) 使用しない 使用しない 1 日 2 回 5 日間 100mg 経口 人工流産 D&C ドキシサイクリン検査 1 時間前に 100mg 経口 検査後 200mg 経口 メトロニダゾール 1 日 2 回 5 日間 500mg 経口 尿量動態検査 使用しない

産婦人科領域における抗生剤予防投与 産科婦人科クリニカル クラークシップ課題発表 鹿児島大学医学部医学科 6 年中島松本藤崎下倉

各処置ごとの抗生剤のレジメ 処置抗生剤投与量 膣式 腹式子宮摘出術セファゾリン ( セファメジン α) 腹腔鏡 子宮鏡 セフォキシチン ( マーキシン ) メトロニダゾール ( フラジール ) 1or2g 単剤静注 2g 単剤静注 1g 単剤静注 チニダゾール ( ハイシジン ) 2g 単剤経口 ( 手術の 4-12 時間前 ) 使用しない 使用しない 子宮卵管造影ドキシサイクリン ( ビブラマイシン ) 1 日 2 回 5 日間 100mg 経口 IUD 挿入 子宮内膜生検 使用しない 使用しない 人工流産 D&C ドキシサイクリン 検査 1 時間前に100mg 経 口 検査後 200mg 経口 尿量動態検査 メトロニダゾール 使用しない 1 日 2 回 5 日間 500mg 経口

一般名 略語 商品名 分類 cefazolin CEZ セファメジン 第 1 世代セフェム cephalothin CET コアキシン 第 1 世代セフェム cefoxitin CFX マーキシン 第 2 世代セフェム cefotetan CTT ヤマテタン 第 2 世代セフェム cefuroxime CXM オラセフ 第 2 世代セフェム Ceftriaxone CTRX ロセフィン 第 3 世代セフェム Ampicillin ABPC ビクシリン ペニシリン系 Piperacillin PIPC ペントシリン ペニシリン系 Amoxicillin AMPC サワシリン ペニシリン系 Amipicillin-sulbactam ABPC/SBT ユナシンS ペニシリン系 Amoxicillin-clavulanic acid AMPC/CVA オーグンチン ペニシリン系 clindamycin CLDM ダラシン リンコマイシン系 Vancomycin VCM バンコマイシン グリコペプチド gentamycin GM ゲンタシン アミノグリコシド Kanamycin KM カナマイシン アミノグリコシド Streptomycin SM ストレプトマイシン アミノグリコシド Erythromycin EM エリスロシン マクロライド Azithromycin AZM ジスロマック マクロライド Mupirocin ムピロシン軟膏 その他

本日のまとめ! 抗生剤投与は手術開始 1 時間前 ~ 直前 長時間手術 大量出血の時は追加投与 ATH VTH LH ではセファゾリン 1g(2g)i.v. 腹腔鏡 子宮鏡 IUD 挿入 内膜生検では抗生剤は必要なし HSG では 卵管拡張あればドキシサイクリン投与 人工妊娠中絶ではドキシサイクリン投与 IE の高 中リスク患者に対してはリスクに応じて抗生剤投与 ペニシリンショック既往患者にはメトロニダゾール