< 様式 1> 個人情報ファイル簿 ( 一覧 ) 個人情報ファイル簿番号 1 5 6 11 1 1 1 15 16 1 1 1 0 1 5 6 0 1 5 6 個人情報ファイルの名称健診 MMGカテゴリー 以上患者リスト手根管 MRI 解析データ造影 CT 検査チェック票整形外科 CT 撮影リスト生理検査成績報告書控病理 細胞診依頼書 報告書控細菌培養検査依頼書 報告書控輸血検査依頼書 報告書控血液製剤管理簿検体部門外部委託検査依頼書 報告書控看護記録病歴返却台帳手術台帳身上書 ( 職員録 ) 食事箋栄養食事指導指示箋診療録 ( リハビリテーション実施記録 ) 杖等貸し出しファイル診療録診療申込み書綴入院申込書兼誓約書処方箋薬剤管理指導記録患者ケース記録スクリーニング記録退院支援計画書介護連携指導シート退院時共同指導シート健康管理システム各種健診申込書食事箋栄養食事指導指示箋栄養管理システム医事会計システム病歴管理システム介護支援システム
< 様式 > 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイル簿番号 1 健診 MMG カテゴリー 以上患者リスト 東京城東病院放射線科症例研究及び追跡調査 1. 検査日. 健診番号. 患者番号健診センターでMMGを受診した方 MMG 結果票 ( 所在地 ) 16001 東京都江東区亀戸 丁目 1 番 1 号 法第 条第 項第 1 号 令第 条第 号に該当するファイル 法第 条第 項第 号
< 様式 > 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイル簿番号 手根管 MRI 解析データ 東京城東病院放射線科症例研究 1. 氏名. 患者番号. 年齢. 性別病院で手根管 MRIを撮像した患者様 患者様の手根管 MRI 画像 ( 所在地 ) 16001 東京都江東区亀戸 丁目 1 番 1 号 法第 条第 項第 1 号 令第 条第 号に該当するファイル 法第 条第 項第 号
< 様式 > 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイル簿番号 造影 CT 検査チェック票 東京城東病院放射線科造影剤禁忌事項がいかをチェック 1. 患者氏名. 患者番号. 年齢. 性別病院で造影 CTを施行した患者様 カルテと患者様への問診 ( 所在地 ) 16001 東京都江東区亀戸 丁目 1 番 1 号 法第 条第 項第 1 号 令第 条第 号に該当するファイル 法第 条第 項第 号
< 様式 > 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイル簿番号 整形外科 CT 撮影リスト 東京城東病院放射線科サーバーに整形用のthin slice 画像が送信されているかの確認 1. 患者氏名. 患者番号. 検査部位. 検査内容病院整形外科でCT 検査を実施した患者様 CT 装置の患者情報 ( 所在地 ) 16001 東京都江東区亀戸 丁目 1 番 1 号 法第 条第 項第 1 号 令第 条第 号に該当するファイル 法第 条第 項第 号
< 様式 > 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイル簿番号 5 生理検査成績報告書控 東京城東病院臨床検査科 生理検査結果の保存 1. 氏名. 性別. 生年月日. 診療科又は病棟名 5. 検査日 6. 検査結果及び所見 東京城東病院を受診し 生理検査を実施した患者様 医師の指示による生体検査 ( 所在地 ) 16001 東京都江東区亀戸 丁目 1 番 1 号 法第 条第 項第 1 号 令第 条第 号に該当するファイル 法第 条第 項第 号
< 様式 > 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイル簿番号 6 病理 細胞診依頼書 報告書控 東京城東病院臨床検査科 病理 細胞診依頼書 報告書の保存 1. 氏名. 性別. 生年月日. 診療科又は病棟名 5. 検査日 6. 診断名. 検査結果及び所見 東京城東病院を受診し 病理 細胞診検査を実施した患者様 医師の指示による病理 細胞診検査 ( 所在地 ) 16001 東京都江東区亀戸 丁目 1 番 1 号 法第 条第 項第 1 号 令第 条第 号に該当するファイル 法第 条第 項第 号
< 様式 > 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイル簿番号 細菌培養依頼書 報告書控 東京城東病院臨床検査科 細菌培養依頼書 報告書の保存 1. 氏名. 性別. 生年月日. 診療科又は病棟名 5. 検査日 6. 検査結果 東京城東病院を受診し 細菌検査を実施した患者様 医師の指示による細菌培養検査 ( 所在地 ) 16001 東京都江東区亀戸 丁目 1 番 1 号 法第 条第 項第 1 号 令第 条第 号に該当するファイル 法第 条第 項第 号
< 様式 > 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイル簿番号 輸血検査依頼書 報告書控 東京城東病院臨床検査科 輸血検査依頼書 報告書の保存 1. 氏名. 性別. 生年月日. 診療科又は病棟名 5. 検査日 6. 検査結果 東京城東病院を受診し 輸血検査を実施する患者様 医師の指示による輸血検査 ( 所在地 ) 16001 東京都江東区亀戸 丁目 1 番 1 号 法第 条第 項第 1 号 令第 条第 号に該当するファイル 法第 条第 項第 号
< 様式 > 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイル簿番号 血液製剤管理簿 東京城東病院臨床検査科 血液製剤使用の管理 1. 氏名. 性別. 生年月日. 住所 5. 血液型 6. 製剤 NO. 製剤名. 受付日. 輸血実施日 東京城東病院を受診し 血液製剤の投与を受けた患者様 医師による指示 診療録 ( 所在地 ) 16001 東京都江東区亀戸 丁目 1 番 1 号 法第 条第 項第 1 号 令第 条第 号に該当するファイル 法第 条第 項第 号
< 様式 > 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイル簿番号 検体部門外部委託検査報告書控 東京城東病院臨床検査科 検体外部委託検査報告書の保存 1. 氏名. 性別. 生年月日. 診療科又は病棟名 5. 検査日 6. 検査結果 東京城東病院を受診し 検体検査を実施した患者様 医師の指示による検体部門委託検査 ( 所在地 ) 16001 東京都江東区亀戸 丁目 1 番 1 号 法第 条第 項第 1 号 令第 条第 号に該当するファイル 法第 条第 項第 号
< 様式 > 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイル簿番号 11 看護記録 東京城東病院看護課 医療チームへの連絡 報告事例 対象の個別ケア計画の基礎情報看護研究の資料 1. 入院時データ. 体温表. 看護問題リスト. 経過観察表 5. 看護計画 6. 看護記録. 看護サマリー 東京城東病院に入院した患者様 ( 平成年度以降 ) 患者様からの聞き取り 診療録からの転記 計測 ( 所在地 ) 16001 東京都江東区亀戸 丁目 1 番 1 号 法第 条第 項第 1 号 令第 条第 号に該当するファイル 法第 条第 項第 号
< 様式 > 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイル簿番号 1 病歴返却台帳 東京城東病院看護課 入退院患者の動態保存のため 1. 氏名. 性別. 生年月日. 入院月日 5. 退院月日 6. 病名. 科別. 患者番号 東京城東病院に入院した患者様 診療録より 東京城東病院事務部 ( 所在地 ) 16001 東京都江東区亀戸 丁目 1 番 1 号 法第 条第 項第 1 号 令第 条第 号に該当するファイル 法第 条第 項第 号
< 様式 > 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイル簿番号 1 手術台帳 東京城東病院看護課手術室 手術記録保存のため利用 1. 氏名. 性別. 生年月日. 入院月日 5. 病名 6. 術式. 手術時間. 術者 助手. 麻酔医. 麻酔医 手術実施 診療録 手術 麻酔申込書 東京城東病院事務部 ( 所在地 ) 16001 東京都江東区亀戸 丁目 1 番 1 号 法第 条第 項第 1 号 令第 条第 号に該当するファイル 法第 条第 項第 号
< 様式 > 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイル簿番号 1 身上書 ( 職員録 ) 東京城東病院看護課看護課職員の管理把握のために利用 1. 氏名. 性別. 生年月日. 学歴 5. 職歴 6. 取得資格. 参加研修東京城東病院看護課に就職した職員 履歴書より 東京城東病院看護課 ( 所在地 ) 16001 東京都江東区亀戸 丁目 1 番 1 号 法第 条第 項第 1 号 令第 条第 号に該当するファイル 法第 条第 項第 号
< 様式 > 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイル簿番号 15 食事箋 東京城東病院栄養管理室医療サービスの提供 入退院及び食種の把握 1. 患者氏名. 病名. 食種東京城東病院に入院している患者様の食種 医師からの処方により ( 所在地 ) 16001 東京都江東区亀戸 丁目 1 番 1 号 法第 条第 項第 1 号 令第 条第 号に該当するファイル 法第 条第 項第 号
< 様式 > 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイル簿番号 16 栄養食事指導指示箋 東京城東病院栄養管理室栄養管理の為利用 1. 患者氏名. 病名. 患者および栄養情報東京城東病院の患者様 ( 平成 6 年度以降 ) 診療録より ( 所在地 ) 16001 東京都江東区亀戸 丁目 1 番 1 号 法第 条第 項第 1 号 令第 条第 号に該当するファイル 法第 条第 項第 号
< 様式 > 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイル簿番号 1 診療録 ( リハビリテーション実施記録 ) 東京城東病院リハビリテーション科 患者の診療 医療チームへの連絡 個別リハビリテーション計画の基礎情報 症例研究 医療保険事務処理のため 1. 氏名. 実施年月日. 実施時間. 実施単位数 5. 保険請求区分 6. リハビリテーション実施内容. 経過記録. 実施者印 東京城東病院で受診しリハビリテーションを実施した患者 患者の診療 ( 問診 評価 リハビリテーション実施 ) カンファレンス オーダリングシステム ( 医師処方 画像 看護記録 ) ( 所在地 ) 16001 東京都江東区亀戸 丁目 1 番 1 号 法第 条第 項第 1 号 令第 条第 号に該当するファイル 法第 条第 項第 号
< 様式 > 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイル簿番号 1 杖等貸し出しファイル 東京城東病院リハビリテーション科 松葉杖 歩行器等の貸し出し 返却状況並びに保証金出納の管理 把握のため 1. 通し番号. 患者 ID 番号. 入院 外来区分. 患者氏名 5. 貸し出し品目 6. 管理番号. 貸出日. 貸出伝票発行の. 貸出確認者名. 貸出期限 11. 返却日 1. 返却伝票発行の 1. 返却確認者名 東京城東病院で受診し 医師より杖等の処方の指示があった または入院中に杖等が必要となり 医師の指示のもと理学療法士が杖等の操作方法の指導等を行った患者 患者の診療 患者が記入した同意書 東京城東病院経理課 ( 所在地 ) 16001 東京都江東区亀戸 丁目 1 番 1 号 法第 条第 項第 1 号 法第 条第 項第 号 令第 条第 号に該当するファイル
< 様式 > 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイル簿番号 1 診療録 東京城東病院医事課診療録症例研究保険請求事務 1. 氏名. 生年月日. 住所. 電話番号 5. 保険情報 6. 診療内容東京城東病院受診患者 申込書による診療による ( 所在地 ) 16001 東京都江東区亀戸 丁目 1 番 1 号 法第 条第 項第 1 号 令第 条第 号に該当するファイル 法第 条第 項第 号
< 様式 > 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイル簿番号 0 診療申込み書綴 東京城東病院医事課保険請求事務 1. 氏名. 生年月日. 住所. 電話番号 5. 保険情報 6. 診療内容東京城東病院受診患者 申込書による ( 所在地 ) 16001 東京都江東区亀戸 丁目 1 番 1 号 法第 条第 項第 1 号 令第 条第 号に該当するファイル 法第 条第 項第 号
< 様式 > 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイル簿番号 1 入院申込書兼誓約書 東京城東病院医事課保険請求事務緊急連絡 1. 氏名. 生年月日. 住所. 電話番号 5. 保険情報 6. 診療内容東京城東病院受診患者 申込書による ( 所在地 ) 16001 東京都江東区亀戸 丁目 1 番 1 号 法第 条第 項第 1 号 令第 条第 号に該当するファイル 法第 条第 項第 号
< 様式 > 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイル簿番号 処方箋 東京城東病院薬剤科調剤のため 1. 氏名. 性別. 生年月日.ID 番号 5. 薬品名 6. 投与量東京城東病院に受診した患者様 診療録 ( 所在地 ) 16001 東京都江東区亀戸 丁目 1 番 1 号 法第 条第 項第 1 号 令第 条第 号に該当するファイル 法第 条第 項第 号
< 様式 > 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイル簿番号 薬剤管理指導記録 東京城東病院薬剤科薬剤管理指導のため 1. 氏名. 性別. 生年月日.ID 番号 5. 薬歴 薬品名 6. 指導記録東京城東病院に入院した患者様 診療録 患者インタビュー等 ( 所在地 ) 16001 東京都江東区亀戸 丁目 1 番 1 号 法第 条第 項第 1 号 令第 条第 号に該当するファイル 法第 条第 項第 号
< 様式 > 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイル簿番号 患者ケース記録 東京城東病院医療福祉相談室継続したSW 援助の提供 1.CaseNo. 担当 MSW. 氏名. 病名 5. 連絡先 6. 関係機関. 援助経過 SWが介入したケース 診療録 ( 所在地 ) 16001 東京都江東区亀戸 丁目 1 番 1 号 法第 条第 項第 1 号 令第 条第 号に該当するファイル 法第 条第 項第 号
< 様式 > 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイル簿番号 5 スクリーニング記録 東京城東病院医療福祉相談室 分析目的 1.ID. 主治医. 担当看護師. スクリーニング報告 5. 評価及びその内容 6. 退院支援内容 65 歳以上の患者様 その他必要と思われる患者様 診療録 ( 所在地 ) 16001 東京都江東区亀戸 丁目 1 番 1 号 法第 条第 項第 1 号 令第 条第 号に該当するファイル 法第 条第 項第 号
< 様式 > 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイル簿番号 6 退院支援計画書 東京城東病院医療福祉相談室 分析目的 1.ID. 病棟. 病名. 相談者 5. 退院支援を行うもの 6. 退院困難な要因. 退院に関わる問題点. 退院へ向けた目標設定 支援機関 支援概要. 予想される退院先. 退院後に利用が予想される社会福祉サービス 11. 退院後に利用が予想される社会福祉サービスの担当者 退院支援が必要な患者様 診療録 患者ケース記録 ( 所在地 ) 16001 東京都江東区亀戸 丁目 1 番 1 号 法第 条第 項第 1 号 令第 条第 号に該当するファイル 法第 条第 項第 号
< 様式 > 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイル簿番号 介護支援連携指導シート 東京城東病院医療福祉相談室 分析目的 1.ID. 病棟. 病名. カンファレンス出席者 5. 介護保険 6. 現在利用中のサービス. 予想される退院先. 退院後に利用が予想される社会福祉サービス. 退院までに調整が必要な事等 入院中に退院カンファレンスを実施した患者様 診療録 患者ケース記録 ( 所在地 ) 16001 東京都江東区亀戸 丁目 1 番 1 号 法第 条第 項第 1 号 令第 条第 号に該当するファイル 法第 条第 項第 号
< 様式 > 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイル簿番号 退院時共同指導シート 東京城東病院医療福祉相談室 分析目的 1.ID. 病棟. 病名. カンファレンス出席者 5. 介護保険 6. 現在利用中のサービス. 予想される退院先. 退院後に利用が予想される社会福祉サービス. 退院までに調整が必要な事等 入院中に訪問診療医 訪問看護ステーションを含めての退院カンファレンスを実施した患者様 診療録 患者ケース記録 ( 所在地 ) 16001 東京都江東区亀戸 丁目 1 番 1 号 法第 条第 項第 1 号 令第 条第 号に該当するファイル 法第 条第 項第 号
< 様式 > 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイル簿番号 健康管理システム 東京城東病院健康管理センター健康診断結果の提供 健康診断実施後の事務請求 1. 氏名. 性別. 保険情報. 健康診断結果 5. 健診履歴病院および健診車にて健診を受診した受診者 受診者様より提供された保険証 健診結果 ( 所在地 ) 16001 東京都江東区亀戸 丁目 1 番 1 号 法第 条第 項第 1 号 令第 条第 号に該当するファイル 法第 条第 項第 号
< 様式 > 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイル簿番号 0 各種健診申込書 東京城東病院健康管理センター健診実施に必要な事務登録処理 受診資格確認 実施内容確認 1. 氏名. 性別. 保険情報. 健診内容病院および健診車にて健診を受診する受診者 健保組合および受診者様より提供された保険証情報 希望する健診内容 ( 所在地 ) 16001 東京都江東区亀戸 丁目 1 番 1 号 法第 条第 項第 1 号 令第 条第 号に該当するファイル 法第 条第 項第 号
< 様式 > 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイル簿番号 1 食事箋 東京城東病院栄養管理室医療サービスの提供 入退院及び食種の把握 1. 患者氏名. 病名. 食種東京城東病院に入院している患者様の食種 医師からの処方により ( 所在地 ) 16001 東京都江東区亀戸 丁目 1 番 1 号 法第 条第 項第 1 号 令第 条第 号に該当するファイル 法第 条第 項第 号
< 様式 > 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイル簿番号 栄養食事指導指示箋 東京城東病院栄養管理室栄養管理の為利用 1. 患者氏名. 病名. 患者および栄養情報東京城東病院の患者様 ( 平成 6 年度以降 ) 診療録より ( 所在地 ) 16001 東京都江東区亀戸 丁目 1 番 1 号 法第 条第 項第 1 号 令第 条第 号に該当するファイル 法第 条第 項第 号
< 様式 > 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイル簿番号 栄養管理システム 東京城東病院栄養管理室患者管理 1. 氏名. 性別..ID. 生年月日 5. 栄養情報東京城東病院の入院患者様 ( 履歴含む ) オーダー端末より ( 所在地 ) 16001 東京都江東区亀戸 丁目 1 番 1 号 法第 条第 項第 1 号 令第 条第 号に該当するファイル 法第 条第 項第 号
< 様式 > 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイル簿番号 医事会計システム 東京城東病院医事課保険請求事務 1. 氏名. 生年月日. 住所. 電話番号 5. 保険情報 6. 診療内容東京城東病院受診患者 申込書による ( 所在地 ) 16001 東京都江東区亀戸 丁目 1 番 1 号 法第 条第 項第 1 号 令第 条第 号に該当するファイル 法第 条第 項第 号
< 様式 > 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイル簿番号 5 病歴管理システム 東京城東病院医事課病歴管理等 1. 氏名. 生年月日. 住所. 電話番号 5. 保険情報 6. 診療内容東京城東病院受診患者 入院カルテ ( 所在地 ) 16001 東京都江東区亀戸 丁目 1 番 1 号 法第 条第 項第 1 号 令第 条第 号に該当するファイル 法第 条第 項第 号
< 様式 > 個人情報ファイル簿 ( 単票 ) 個人情報ファイル簿番号 6 介護支援システム 東京城東病院附属介護老人保健施設保険請求事務 1. 氏名. 生年月日. 住所. 電話番号 5. 保険情報 6. 利用内容東京城東病院附属介護老人保健施設通所者 入所者 申込書による ( 所在地 ) 16001 東京都江東区亀戸 丁目 1 番 1 号 法第 条第 項第 1 号 令第 条第 号に該当するファイル 法第 条第 項第 号