事例 事例 事例 3 事例 4 事例 5 事例 ( 医療保険用 ) 43 国保連合会提出用 称開設者 医療機関コード 44 7 歳代前半の被等 ( 一般 ) に係る一部負担金等の軽減特例措平成 年 4 月分下記のとおり請求します 置の請求例点区 3 4 在氏数分平成 年 5 月 地印表医歯調 No 受給者氏 福祉医療請求書 保険種別 医療機関所 本 家公負担者受給者 診療年月 請求点数 7 43499999994,, 7 43499999994,5,5 3 7 43499999994 7, 7, 長 4 7 43499999994, 5 7 43499999994 8, 8, 8 43499999994 7 8 43499999994 75 5 8 8 43499999994 9 特例措置対象被の一部 負担金については 公分 欄に記載する 3 4 5 7 8 9 請求合計 < 記載上の注意 > 8 件 5,5 5,5 この請求書は 医療保険と併用の 43 重度心身障害児 ( 者 ) 医療決定合計及び 44 母子家庭医療の場合に使用してください 件 本 家 欄には : 本人入院 ( 本入 ) : 本人外来 ( 本外 ) 3: 未就学者入院 (3 六入 ) 4: 未就学者外来 (4 六外 ) 5: 家族入院 (5 家入 ) : 家族外来 ( 家外 ) 7: 高齢受給者入院 (7 高入 ) 8: 高齢受給者外来 (8 高外 ) 9: 高齢受給者 7 割給付入院 (9 高入 7) : 高齢受給者 7 割給付外来 () となりますので 該当のを記載してください 3 公分 欄は 更生医療等との三者併用の場合の更生医療等による一部負担額がある場合のみ記載してください 4 高額療養または長期高額疾病に該当するものは 医療保険の診療報酬明細書の欄に 公 または 長, 長 と表示するとともに 本請求書の 公長表示の確認 欄にも公または長, 長 と表示してください 5 感染症法 37 条の( 法番 ) との併用については 公長表示の確認 欄に と記載し 公 欄には 公分点数 5% の額 ( 円の位を四捨五入し 円単位で記載する ) を記載してください 又 結核にかかる医療 ( 公分点数 ) 以外の点数については別段に記載してください 立支援医療 ( 法番 5)( 法番 )( 法番 )( 法番 4)( 法番 79) との併用については 公長表示の確認 欄に 5 4 79 と記載してください 公分 欄には 立支援医療にかかる医保明細書の一部負担金欄に記載された金額を記載してください No 公分 公長表示の確認
事例. 特例措置対象被 ( 法番 43 福祉医療有 ) 診療報酬明細書都道府医療機関コード 公負担者 公負担者 ( 入院外 ) 県平成 年 4 月分 公負担医療の受給者 公負担医療の受給者 社 国 3 後期 単独 本入 7 高入 公 4 退職 併 3 六入 5 家入 9 高入 7 給 9 8 付割合 7 ( ) 診保療険公実 公数 保請求点 決定点負担金額円保請求円 決定円 ( 標準負担額 ) 円,, 療 食 減額割 ( 円 ) 免除 支払猶予 険 の公 点 点 円事公 円 円 円 給 付 療 公 点 点 円 公 円 円 円 養 用額, 負担額 一部負担金等軽減特例措置額,,, 国保連合会 福祉医療請求書 請求分 事例. 特例措置対象被で 5 併用一部負担限度額 5, 円 ( 法番 43 福祉医療有 ) 診療報酬明細書都道府医療機関コード 公負担者 5 公負担者 ( 入院外 ) 県平成 年 4 月分 公負担医療の受給者 公負担医療の受給者 社 国 公 3 後期 単独 本入 7 高入 4 退職 併 3 六入 5 家入 9 高入 7 給 9 8 付 割 合 7 ( ) 診保療険 公実 公数 保 請 求 点 決 定 点 負担金額 円 保 請 求円 決 定 円 ( 標準負担額 ) 円 (,5),5 療,5 食 減額割 ( 円 ) 免除 支払猶予 険 の公 点 点 円事公 円 円 円 給 5, 付 療 公 点 点 円 公 円 円 円 養 用額 負担額一部負担金等軽減特例措置額 5,,,5,5 国保連合会 福祉医療請求書 請求分
事例 3. 特例措置対象被で長期高額疾病による療養者 ( 法番 43 福祉医療有 ) 診療報酬明細書都道府医療機関コード 公負担者 公負担者 ( 入院外 ) 県平成 年 4 月分 公負担医療の受給者 公負担医療の受給者 長 社 国 公 3 後期 単独 本入 7 高入 4 退職 併 3 六入 5 家入 9 高入 7 給 9 8 付割合 7 ( ) 診保療険公実 公数 保請求点 決定点負担金額円保請求円 決定円 ( 標準負担額 ) 円 7, 7, 療 食 減額割 ( 円 ) 免除 支払猶予 険 の公 点 点 円事公 円 円 円 給 付 療 公 点 点 円 公 円 円 円 養 用額 負担額 長期高額療養 一部負担金等軽減特例措置額 7, 5, 4, 3, 7, 国保連合会 福祉医療請求書 請求分 事例 4. 特例措置対象被で 併用 ( 法番 43 福祉医療有 ) 診療報酬明細書都道府医療機関コード 公負担者 公負担者 ( 入院外 ) 県平成 年 4 月分 公負担医療の受給者 公負担医療の受給者 社 国 公 3 後期 単独 本入 併 3 六入 7 高入 4 退職 5 家入 9 高入 7 給 9 8 付割合 7 ( ) 診保療険 公実 4 公数 保 請 求 点 決 定 点 負担金額 円 保 請 求円 決 定 円 ( 標準負担額 ) 円 (,), 療, 食 減額割 ( 円 ) 免除 支払猶予 険 の公 点 点 円事公 円 円 円 給, 9, 付 療 公 点 点 円 公 円 円 円 養 用額 負担額一部負担金等軽減特例措置額 公負担額,, 8, 3, 9, 国保連合会 福祉医療請求書 請求分
事例 5. 特例措置対象被 ( 法番 43 福祉医療有 ) 診療報酬明細書都道府医療機関コード 公負担者 公負担者 ( 入院外 ) 県平成 年 4 月分 公負担医療の受給者 公負担医療の受給者 社 国 3 後期 単独 本外 8 高外 公 4 退職 併 4 六外 家外 給 9 8 付割合 7 ( ) 診保療険 公実 公数 療保 請求点 決定点一部負担金額円 減額割 ( 円 ) 免除 支払猶予 公点 点円の 給 公 点 点 円 高額療養円 公負担点数点 公負担点数点 付 用額 負担額 一部負担金等軽減特例措置額, 8, 国保連合会 福祉医療請求書 請求分 事例. 特例措置対象被で 5 併用一部負担上限額 75 円 ( 法番 43 福祉医療有 ) 診療報酬明細書都道府医療機関コード 公負担者 公負担者 5 ( 入院外 ) 県平成 年 4 月分 公負担医療の受給者 公負担医療の受給者 社 国 公 3 後期 4 退職 単独 併 本外 4 六外 家外 給付割合 8 高外 9 8 7 ( ) 診保療険 公実 公数 療保 請 求 点 決定点一部負担金額円, 減額割 ( 円 ) 免除 支払猶予 公点 点円の 75 給 公 点 点 円 高額療養円 公負担点数点 公負担点数点 付 用額 負担額一部負担金等軽減特例措置額 公負担額,,,5,75 国保連合会 福祉医療請求書 請求分
事例 事例 事例 3 No 43 医医療機関コード福祉医療請求書療称 44 機開 7 歳代前半の被等に係る一部関設負担金等の軽減特例措置の請求例平成 年 4 月分下記のとおり請求します 所者点区 3 4 在氏数分平成 年 5 月 地印表医歯調 No 3 4 5 7 8 9 3 4 5 7 8 9 ( 医療保険用 ) 受給者氏 保険種別 国保連合会提出用 本 家公負担者受給者 8 43499999994 8 43499999994 8 43499999994 8 43499999994 診療年月 請求点数 公分 75,5,5 特例措置対象被の一部負担金については 公分 欄に記載する 請求合計 < 記載上の注意 > 4 件 5,5 5,5 この請求書は 医療保険と併用の 43 重度心身障害児 ( 者 ) 医療決定合計及び 44 母子家庭医療の場合に使用してください 件 本 家 欄には : 本人入院 ( 本入 ) : 本人外来 ( 本外 ) 3: 未就学者入院 (3 六入 ) 4: 未就学者外来 (4 六外 ) 5: 家族入院 (5 家入 ) : 家族外来 ( 家外 ) 7: 高齢受給者入院 (7 高入 ) 8: 高齢受給者外来 (8 高外 ) 9: 高齢受給者 7 割給付入院 (9 高入 7) : 高齢受給者 7 割給付外来 () となりますので 該当のを記載してください 3 公分 欄は 更生医療等との三者併用の場合の更生医療等による一部負担額がある場合のみ記載してください 4 高額療養または長期高額疾病に該当するものは 医療保険の診療報酬明細書の欄に 公 または 長, 長 と表示するとともに 本請求書の 公長表示の確認 欄にも公または長, 長 と表示してください 5 感染症法 37 条の( 法番 ) との併用については 公長表示の確認 欄に と記載し 公 欄には 公分点数 5% の額 ( 円の位を四捨五入し 円単位で記載する ) を記載してください 又 結核にかかる医療 ( 公分点数 ) 以外の点数については別段に記載してください 立支援医療 ( 法番 5)( 法番 )( 法番 )( 法番 4)( 法番 79) との併用については 公長表示の確認 欄に 5 4 79 と記載してください 公分 欄には 立支援医療にかかる医保明細書の一部負担金欄に記載された金額を記載してください 公長表示の確認 5
事例. 特例措置対象被 ( 法番 43 福祉医療有 ) 診療報酬明細書 都道府県 平成 年 4 月分 ( 歯科 ) 医療機関コード 3 社 国 3 後期 単独 本外 8 高外 歯 併 4 六外科 公 4 退職 家外 給付 9 8 番 号 割合 7 ( ) 公負担者 傷病部位 公負担医療の受給者 氏 届出 補管 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 総指 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 総指 被証 被手帳等の記号 保険医療機関の所在地及び称 診療開始診療実数 年 転帰治ゆ死亡 月 中止 ( ) 摘 要 用額 :, 負担額 :8, 一部負担金等軽減特別措置額 : : : 公分点数 請求 決定 ( 公 ) 高額療養 点合計 点 円 点決定 円一部負担減額割 ( 円 ) 円金額免除 支払猶予 点 事例. 特例措置対象被で 5 併用一部負担金限度額 75 円 ( 法番 43 福祉医療有 ) 診療報酬明細書 ( 歯科 ) 平成 年 4 月分 都道府県 医療機関コード 3 社 国 3 後期 単独 本外 8 高外 歯 併 4 六外 科 公 4 退職 家外給付 9 8 割合 7 ( ) 公負担者 5 氏 届出 補管 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 総指 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 総指 公負担医療の受給者 被証 被手帳等の記号 保険医療機関の所在地及び 称 傷病部位 診療開始診療実数転帰 治ゆ 年 月 ( ) 死亡 中止 摘 要 用額 :, 負担額 :, 一部負担金等軽減特別措置額 : 公負担額 :,5 :,75 : 公分請求 点点合計点数, 決定 点円 点 75 決定 ( 公 ) 円一部負担減額割 ( 円 ) 円高額療養金額免除 支払猶予
事例 3. 特例措置対象被で 5 併用一部負担金上限額に満たない場合 ( 法番 43 福祉医療有 ) 診療報酬明細書 ( 歯科 ) 平成 年 4 月分 都道府県 医療機関コード 3 社 国 3 後期 単独 本外 8 高外 歯 併 4 六外 科 公 4 退職 家外給付 9 8 割合 7 ( ) 公負担者 5 公負担医療の受給者 氏 届出 補管 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 総指 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 総指 被証 被手帳等の記号 保険医 療機関 の所在 地及び 称 傷病部位 診療開始診療実数転帰 治ゆ 年 月 ( ) 死亡中止 摘 要 用額 :5, 負担額 :, 一部負担金等軽減特別措置額 :,5 公負担額 : :,5 : 公分請求点点合計決定 点円 点 ( 公 ) 5, 決定 点数,5 円一部負担減額割 ( 円 ) 円高額療養金額免除 支払猶予
事例 事例 事例 3 No 3 4 5 7 8 9 3 4 5 7 8 9 ( 医療保険用 ) 43 44 福祉医療請求書 平成 年 4 月分下記のとおり請求します 受給者氏 保険種別 国保連合会提出用 本 家 医療機関所 称開設者 7 歳代前半の被等に係る一部負担金等の軽減特例措置の請求例点区 3 4 在氏数平成 年 5 月 地印分表医歯調 8 43499999994 8 43499999994 75 5 8 43499999994 8 43499999994 8 43499999994 公負担者受給者 請求合計 診療年月 請求点数 < 記載上の注意 > 5 件 この請求書は 医療保険と併用の 43 重度心身障害児 ( 者 ) 医療決定合計及び 44 母子家庭医療の場合に使用してください 件 本 家 欄には : 本人入院 ( 本入 ) : 本人外来 ( 本外 ) 3: 未就学者入院 (3 六入 ) 4: 未就学者外来 (4 六外 ) 5: 家族入院 (5 家入 ) : 家族外来 ( 家外 ) 7: 高齢受給者入院 (7 高入 ) 8: 高齢受給者外来 (8 高外 ) 9: 高齢受給者 7 割給付入院 (9 高入 7) : 高齢受給者 7 割給付外来 () となりますので 該当のを記載してください,, 公分 3 公分 欄は 更生医療等との三者併用の場合の更生医療等による一部負担額がある場合のみ記載してください 4 高額療養または長期高額疾病に該当するものは 医療保険の診療報酬明細書の欄に 公 または 長, 長 と表示する とともに 本請求書の 公長表示の確認 欄にも公または長, 長 と表示してください 5 感染症法 37 条の( 法番 ) との併用については 公長表示の確認 欄に と記載し 公 欄には 公分点数 5% の額 ( 円の位を四捨五入し 円単位で記載する ) を記載してください 又 結核にかかる医療 ( 公分点数 ) 以外の点数については別段に記載してください 立支援医療 ( 法番 5)( 法番 )( 法番 )( 法番 4)( 法番 79) との併用については 公長表示の確認 欄に 5 4 79 と記載してください 公分 欄には 立支援医療にかかる医保明細書の一部負担金欄に記載された金額を記載してください No 医療機関コード 特例措置対象被の一部負担金については 公分 欄に記載する 4,75 公長表示の確認
事例. 特例措置対象被 ( 法番 43 福祉医療有 ) 調剤報酬明細書都道府薬局コード 4 公負担者 公負担者 平成 年 4 月分 公負担医療の受給者 公負担医療の受給者 県 調剤 被証 被手帳等の記号 社 国 公 3 後期 4 退職 単独 本外 8 高外 併 4 六外 家外 給付割 9 8 合 7 ( ) 特 記 事 項保険薬 氏 局の所 在地及 び称 男 女 明 大 3 昭 4 平. 4. 4 生 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 保 険 請求点 決定点一部負担金額円調剤基本料点時間外等加算点薬学管理料点 減額割 ( 円 ) 免除 支払猶予 用額 :, 円負担額 :8, 円一部負担金等軽減特別措置額 : 円 : 円 : 円 事例. 特例措置対象被で 5 併用 5 に係る一部負担金 75 円 ( 法番 43 福祉医療有 ) 調剤報酬明細書都道府薬局コード 4 公負担者番 号 5 公負担者 平成 年 4 月分 公負担医療の受給者 公負担医療の受給者 県 調剤 給付割 9 8 合 7 ( ) 被証 被手帳等の記号 社 国 公 3 後期 4 退職 単独 本外 8 高外 併 4 六外 家外 特 記 事 項保険薬 氏 局の所 在地及 び称 男 女 明 大 3 昭 4 平. 4. 4 生 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 保 険 請求点 決定点一部負担金額円調剤基本料点時間外等加算点薬学管理料点, 減額割 ( 円 ) 免除 支払猶予 75 用額 :, 円負担額 :, 円公負担額 :,5 円一部負担金等軽減特別措置額 : 円 :,75 円 : 円
事例 3. 特例措置対象被で 併用 ( 法番 43 福祉医療有 ) 調剤報酬明細書都道府薬局コード 4 公負担者 公負担者 平成 年 4 月分 公負担医療の受給者 公負担医療の受給者 県 被証 被手帳等の記号 社 国 3 後期 単独 本外 8 高外 調剤 公 4 退職 併 4 六外 家外 給 9 8 付 割 合 7 ( ) 特 記 事 項保険薬 氏 局の所 在地及 び称 男 女 明 大 3 昭 4 平. 4. 4 生 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 保 険 請求点 決定点一部負担金額円調剤基本料点時間外等加算点薬学管理料点 3, 減額割 ( 円 ) 免除 支払猶予, 用額 :3, 円負担額 :4, 円公負担額 :3, 円一部負担金等軽減特別措置額 : 円 :, 円 : 円