泌尿器科学講義精巣腫瘍 陰茎癌 精巣腫瘍 Testicular Cancer Ver.3 精巣腫瘍の疫学 精巣腫瘍の分類と発生機序 男性の悪性腫瘍の 1% 10 万 あたりの年間発 数 1-2 若年者に多く 20-34 歳にピーク 50-60 歳以上では 悪性リンパ腫等の 胚細胞腫瘍が多い 胚細胞腫瘍 (90-95%) 精上皮腫 ( セミノーマ ) 非精上皮腫 ( 非セミノーマ ) 非胚細胞腫瘍 (<10%) 性索 / 性腺間質腫瘍 ライディッヒ細胞腫瘍セルトリ細胞腫瘍悪性リンパ腫 注釈なしに精巣腫瘍といえば胚細胞腫瘍を指す 精巣腫瘍の疫学的要因 停留精巣 : 2-10 倍 ( 腹腔は 径の 6 倍以上 ) 精巣固定術時の年齢 13 歳未満で施 : 2.23 倍 13 歳以上で施 : 3.71 倍 精巣腫瘍の家族歴 不妊症 精液検査異常 胎児期の過剰エストロゲン 低体重児 対側精巣腫瘍の既往 :20-70 倍のリスク 精巣腫瘍の病理 (1) 精巣腫瘍取り扱い規約第 3 版 (2005 年 ) A. 精細管上皮内癌 (carcinoma in situ of seminiferous tubules; CIS) 同義語 : 精細管内悪性胚細胞 精細管内胚細胞腫瘍 B. 単一型 1. セミノーマ 2. 精母細胞性セミノーマ 3. 胎児性癌 (embryonal carinoma) 4. 卵黄嚢腫瘍 (yolk sac tumor) 5. 絨毛性腫瘍 (trophoblastic tumors) a) 絨毛癌 (choriocarcinoma) b) 胎盤部栄養膜細胞性腫瘍 (placental site trophoblastic tumor) 6. 奇形腫 (teratoma) 7. 多胎芽腫 (polyembryoma) C. 混合型 1
精巣腫瘍の病理 (2) セミノーマと セミノーマに分類 単 組織 ( 単 型 ) 60-70% セミノーマ 35% 胎児性癌 20% 奇形腫 5% 絨 癌 1% 混合組織 ( 混合型 ) 30-40% 奇形種 + 胎児性癌 <25% セミノーマ + その他 <6% 精巣腫瘍の病理分類 規約が改定 2016 年に精巣腫瘍の WHO 分類が改定 これまで 形態学的な類似性のみに基づく分類 今回の改定では 組織発 の類似性を優先した分類 精巣胚細胞腫瘍の前駆病変として Germ cell neoplasia in situ (GCNIS) という名称が採 精巣胚細胞腫瘍は GCNIS 由来胚細胞腫瘍と GCNIS 関連胚細胞腫瘍に 別 奇形腫と卵 嚢腫瘍は以下に分類 GCNIS 由来胚細胞腫瘍の思春期後型 GCNIS 関連胚細胞腫瘍の思春期前型 2018 年に精巣腫瘍取り扱い規約が第 4 版に改定 精巣腫瘍の病理 (3) 精巣腫瘍取り扱い規約第 4 版 (2018 年 ) A. 単一型 GCNIS 由来胚細胞腫瘍 (Germ cell tumors derived from germ cell neoplasia in situ) 1. 非浸潤性胚細胞腫瘍 2. 単一型 1 セミノーマ (Seminoma) 2 非セミノーマ性胚細胞腫瘍 I) 胎児性癌 (Embryonal carcinoma) II) 卵黄嚢腫瘍, 思春期後型 (Yolk sac tumor, postpubertal-type) III) 絨毛性腫瘍 (Trophoblastic tumors) i) 絨毛癌 (Choriocarcinoma) ii) 非絨毛癌性絨毛性腫瘍 IV) 奇形腫, 思春期後型 (Teratoma, postpubertal-type) V) 体細胞型悪性腫瘍を伴う奇形腫 3 複数の組織型を有する非セミノーマ性胚細胞腫瘍 4 組織型不明な胚細胞腫瘍 B. GCNIS 非関連胚細胞腫瘍 (Germ cell tumors unrelated to germ cell neoplasia in situ) 精巣腫瘍の病理 (4) 精巣腫瘍取り扱い規約第 4 版 (2018 年 ) B. GCNIS 非関連胚細胞腫瘍 (Germ cell tumors unrelated to germ cell neoplasia in situ) 1. 精母細胞腫瘍 (Spermatocytic tumor) 2. 奇形腫, 思春期前型 (Teratoma, prepubertal-type) 3. 奇形腫 卵黄嚢腫瘍混合型, 思春期前型 (Mixed teratoma and yolk sac tumor, prepubertal type) 4. 卵黄嚢腫, 思春期前型 (Yolk sac tumor, prepubertal type) 精巣胚細胞腫の 3 型 型罹患世代 前駆病変 組織型 良性 悪性 I 思春期前 (6 歳未満 ) なし奇形腫 ( 思春期前型 ) 卵黄嚢腫瘍 ( 思春期前型 ) 良性 主な遺伝子異常 特定のものなし II 思春期後 (20~30 歳代 ) GCNIS セミノーマ非セミノーマ胎児性癌卵黄嚢腫瘍 ( 思春期後型 ) 栄養膜細胞性腫瘍奇形腫 ( 思春期後型 ) 悪性 i (12p) III 思春期後 (50 歳以上 ) 精細管内精母精母細胞腫瘍 良性 第 9 染色体過剰発現 細胞性腫瘍? 森永, 臨床泌尿器科 70(10), 760-767, 2016 から引用 森永, 臨床泌尿器科 70(10), 760-767, 2016 から引用 2
精巣腫瘍の臨床所見 精巣腫瘍の診断 無痛性の陰嚢内容腫 増 傾向あり 患側が きく 重量感がある 腫瘍の性状 : 硬く 時に表 が不整 精巣上体との関係 : 初期には区別可能 透光性なし 転移による症状 腹部腫瘤 腰痛 嘔吐 咳 呼吸困難 乳頭部痛 ( 性化乳房 hcg による ) 精巣腫瘍の診断 超音波検査 触診 超 波検査 ( 原発巣の評価 ) CT, MRI, PET( 転移巣の検索 ) 腫瘍マーカー セミノーマ 正常 混合型胚細胞腫瘍 腫瘍マーカー CT 理的産 部位 AFP 胎児 ( 卵 嚢 ) 肝 hcg 絨 上 中半減期 7 3 上昇しうる組織型 卵 嚢腫瘍胎児性癌 絨 癌 (100%) 胎児性癌 (40-60%) セミノーマ (10%) LDH: 精巣腫瘍の きさや総腫瘍量に関連して上昇 セミノーマで 80%, セミノーマで 60% に 値 ただし 特異的 AFPレクチン分画 : 肝疾患との鑑別に有 薬剤性肝障害 慢性肝炎ではAFP- L1, L2 分画が 精巣腫瘍ではL2, L3が 肝細胞癌ではL3 分画が有意となる 3
PET/CT 精巣腫瘍の病期分類 PET 検査で治療後残存腫瘍の治療 針を決めることはまだ推奨されない 転移を認めず 横隔膜以下のリンパ節のみに転移 遠隔転移 病期分類により病期が異なる リンパ節最大径 2cm 2cm 5cm 日本泌尿器科学会病期分類 Stage IIA TNM 病期分類 Stage IIA Stage IIB > 5cm Stage IIB Stage IIC 国際胚細胞癌共同研究グループ (IGCCCG) の分類 good risk intermediate risk poor risk 非セミノーマ 5 年生存率 89% 75% 41% 改善が認められる 2006 年解析 94% 83% 71% 原発部位精巣 / 後腹膜精巣 / 後腹膜縦隔 転移部位リンパ節 / 肺リンパ節 / 肺肺以外の臓器 腫瘍マーカー 以下の全て 以下のどれか AFP (ng/ml) <1,000 1,000 10,000 >10,000 hcg (IU/l) <5,000 5,000 50,000 >50,000 本日の Stage II は TNM 分類を使用して説明 LDH 正常上限の 1.5 倍未満正常上限の 1.5 10 倍正常上限の 10 倍をこえる セミノーマ 5 年生存率 82% 67% 原発部位精巣 / 後腹膜肺以外の臓器 根治的精巣摘除術 精巣腫瘍の治療 全ての精巣腫瘍患者に対して まず うべき治療 組織型を病理学的に確認 膚切開は 径部で う 4
原発巣摘除後の治療方針 1. セミノーマ stage I 2. 非セミノーマ stage I 3. セミノーマ stage IIA, IIB(TNM 分類 ) 4. 非セミノーマ stage IIA, IIB(TNM 分類 ) 5.Good risk の進行胚細胞腫瘍 6.Intermediate or poor risk の進行胚細胞腫瘍 組織型 病期 予後リスクにより異なる セミノーマ stage I に対する治療 1. 慎重な経過観察 (10 年 ) 3-4 年で 15% は再発するが 再発した場合でも 98-99% は治癒可能 1 腫瘍径が 4cm 以上 2rete testis( 精巣網 ) への浸潤が再発のリスク因 リスク因 をもとに追加治療を う選択肢もある 2. 放射線療法 セミノーマは放射線感受性が い 傍 動脈 傍 静脈リンパ節へ 20Gy 照射する ( 再発率 5% 以下 ) 3. 術後化学療法 カルボプラチン単剤投与を 1-2 コース うことにより 放射線治療と同等の 再発率 ( 再発率 5% 以下 ) Stage I セミノーマの非再発割合 セミノーマ stage I に対する治療 Recurrence free survival 96.8% 85.2% カルボプラチン投与精巣摘除のみ 1. 慎重な経過観察 2. 放射線療法 3. 術後化学療法 いずれの選択肢にも利益と不利益あり 全ての症例に補助療法を うと 80-85% の症例に不要な治療を うことになる いずれの補助療法を っても 5% 程度に再発 最終的な 存率に差はない ヨーロッパのガイドラインでは経過観察を第 選択 Aparicio J, et al. Ann Oncol 2014;25:2173 8. 非セミノーマ stage I に対する治療 精巣摘除後に腫瘍マーカーが正常化した後の治療 約 30% に後腹膜リンパ節に潜在転移あり 再発例の80% は12か月以内に再発 1. 慎重な経過観察 (7 年間 ) IA 期 (pt1; 脈管侵襲なし ):15-20% に再発 IB 期 (pt2-4; 脈管侵襲あり ):50% に再発 2. 後腹膜リンパ節郭清術 5-10% が再発するが そのほとんどは肺への転移 3. 術後化学療法 BEP 2 サイクルで 96% が 期 存 非セミノーマ stage IS 期に対する治療 約 30% に後腹膜リンパ節に潜在転移あり 根治的精巣摘除術後 腫瘍マーカーが正常化しない場合は good risk の進行胚細胞腫瘍として BEP 3 サイクルまたは EP 4 サイクルの化学療法を追加する 精巣摘除のみ 5 年再発率約 30% 15 年疾患特異的 存率は 99.6% Daugaard G, et al. J Clin Oncol 2014;3817 23. 5
セミノーマ stage IIA, IIB に対する治療 ( 後腹膜に 5cm 未満のリンパ節転移 ) 1. 精巣摘除後に化学療法 本では BEP 化学療法 3-4コースまたはEP4コースの選択が多い 2. 精巣摘除術後に放射線療法 傍 動脈 傍 静脈リンパ節 腸 リンパ節への放射線照射 IIA(2cm 未満 ): 30Gy IIB(2-5cm) :36Gy 5 年 再発率 94%, 5 年癌特異 存率 100%. 非セミノーマ stage IIA, IIB に対する治療 ( 後腹膜に 5cm 未満のリンパ節転移 ) Stage IIA(<2cm 未満のリンパ節 ) 精巣摘除後 後腹膜リンパ節郭清と化学療法は同等の効果 後腹膜リンパ節郭清の場合 23% に pn0 最近では 精巣摘除後 腫瘍マーカーが正常化した症例にのみ先 の後腹膜リンパ節郭清が推奨 病理学的にリンパ節転移が確定した場合 BEP 療法または EP 療法 2 コースを検討 Stage IIB(2-5cm のリンパ節 ) 精巣摘除後に BEP 療法 3-4 コースが推奨 後腹膜リンパ節郭清術 ( 神経温存 ) 後腹膜リンパ節郭清術 (bulky 例 ) 国際胚細胞癌共同研究グループ (IGCCCG) の分類 good risk intermediate risk poor risk 非セミノーマ 5 年生存率 89% 75% 41% 改善が認められる 2006 年解析 94% 83% 71% 原発部位精巣 / 後腹膜精巣 / 後腹膜縦隔 転移部位リンパ節 / 肺リンパ節 / 肺肺以外の臓器 腫瘍マーカー 以下の全て 以下のどれか AFP (ng/ml) <1,000 1,000 10,000 >10,000 hcg (IU/l) <5,000 5,000 50,000 >50,000 LDH 正常上限の 1.5 倍未満正常上限の 1.5 10 倍正常上限の 10 倍をこえる セミノーマ 5 年生存率 82% 67% Good risk の進行胚細胞腫瘍に対する治療 BEP 3 サイクルで 90% 以上に治癒が期待できる ブレオマイシンの肺毒性のリスクが いと考えられる場合には EP 4 サイクルでもよい 40-50 歳の年齢でブレオマイシンを使わないことを検討 腫瘍が残存した場合は追加治療を う B: ブレオマイシン E: エトポシド P: シスプラチン 原発部位精巣 / 後腹膜肺以外の臓器 6
Intermediate-poor risk の進行胚細胞腫瘍に対する治療 BEP 4 サイクルが標準治療 ブレオマイシンの肺毒性のリスクが いと考えられる場合には VIP 療法を ってもよい 腫瘍が残存した場合は追加治療を う V: エトポシド (VP-16 の V) I : イフォスファミド P: シスプラチン 奇形腫について 成熟奇形腫 (mature teratoma) 化学療法 放射線療法に対して感受性が低く 外科的切除が治療の主体 完全切除できれば 予後は良好 未熟奇形腫 (immature teratoma) 明確な治療基準は確 していない 他の セミノーマに準じて シスプラチンを含む化学療法後に残存腫瘍に対する外科的切除が試みられる 精巣腫瘍に対する 1st line 化学療法 BEP 療法 エトポシド 100 mg/m 2 Days 1-5 シスプラチン 20 mg/m 2 Days 1-5 化学療法の効果判定 腫瘍マーカー 半減期に乗って減衰しているか? AFP: 7 β-hcg: 3 画像評価 (CT) ブレオマイシン 30 mg/m 2 Days 1, 8, 15 3 週ごと 精巣腫瘍に対する救済化学療法 (2nd line) VIP 療法 エトポシド 75 mg/m 2 Days 1-5 イホスファミド 1000 mg/m 2 Days 1-5 シスプラチン 20 mg/m 2 Days 1-5 21 日ごと VeIP 療法 ビンブラスチン 0.11 mg/kg Days 1, 2 イホスファミド 1200 mg/m 2 Days 1-5 シスプラチン 20 mg/m 2 Days 1-5 21 日ごと TIP 療法 パクリタキセル 250 mg/m 2 Day 1 イホスファミド 1500 mg/m 2 Days 2-5 シスプラチン 25 mg/m 2 Days 2-5 21 日ごと IN 療法 イリノテカン 200 mg/m 2 Day 1 ネダプラチン 100 mg/m 2 Day 1 イリノテカンは2コース目 250 mg/m 2, 3コース目以降 300 mg/m 2 28 日ごと 化学療法の晩期毒性 胚細胞腫瘍は若年者に多く 期 存が得られるため 化学療法の晩期毒性が問題となる 1) 不妊シスプラチンを含む化学療法を3-4サイクル った3 年後には70% で妊孕性が回復 シスプラチンの総投与量が400 mg/m 2 をこえると回復が難しい 2) 次発がん 急性 病 悪性 腫 消化管 泌尿 殖器系のリスクが くなる 治療関連 病は難治性 エトポシドの総投与量 2000 mg/m 2 をこえると5% の発症率 3) 管毒性 量化学療法の有 性は懐疑的 7
転移性胚細胞腫瘍に対する治療方針 まとめ 原発巣摘除 BEP 療法 3-4 コース必要 マーカー正常化 転移巣切除 マーカー非正常化二次化学療法 viable cell なし viable cell あり マーカー正常化 マーカー非注 1. stage IIセミノーマは放射線治療を先行させてもよい正常化注 2. 予後良好群に対してはEP4コースでもよい (BEP 3コースと同等の効果 ) 治療終了 二次化学療法 転移巣切除 三次化学療法または転移巣切除 20-30 歳代男性で悪性腫瘍を疑った場合は 精巣腫瘍 ( 胚細胞腫瘍 ) を念頭に置く 転移があっても集学的治療により治癒できる例が多い 化学療法 外科的切除が基本 標準化学療法は BEP シスプラチンが key drug である 陰茎癌 Penile Cancer 陰茎癌の疫学 病因 病理 人口 10 万人あたり 0.4-0.5 の頻度 ユダヤ人の有病率は低い 割礼と関連 包茎 性感染症は危険因子 Human papilloma virus (HPV) 感染が原因 :HPV 16/18 型 (31/33 型も ) 扁平上皮癌がほとんど : 高分化型が多い 症状 局所所見 : 亀頭 包皮の硬結 潰瘍など 包茎で病変が隠されていることが多い 陰茎癌の転移と鼠径リンパ節 リンパ節転移のルート 包 / 下組織 浅 径リンパ節 盤リンパ節 頭/ 海綿体 浅および深 径リンパ節 盤リンパ節 陰茎癌の病期分類 (2010 年 TNM 分類 ) T: 原発腫瘍 T0: 原発腫瘍なし Tis: 上皮内癌 Ta: 疣贅非浸潤癌 T1: 上皮下結合組織までの浸潤 T1a: リンパ血管浸潤のない高 or 中分化型 T1b: リンパ血管浸潤ありまたは低 or 未分化型 T2: 尿道海綿体 / 陰茎海綿体浸潤 T3: 尿道浸潤 T4: 隣接臓器浸潤 N: 所属リンパ節 N0: 触知しない / 画像上腫脹なし N1: 触知 / 可動性あり / 単発 and 片側鼠径リンパ節 N2: 触知 / 可動性あり / 多発 or 両側鼠径リンパ節 N3: 可動性ない鼠径リンパ節 / 骨盤リンパ節 M: 転移 M0: 遠隔転移なし M1: 遠隔転帰あり pn: 所属リンパ節 ( 病理 ) pn0: 転移なし pn1: 1 個の鼠径リンパ節内転移 pn2: 複数または両側鼠径リンパ節転移 pn3: 骨盤リンパ節転移 所属リンパ節転移の節外進展 8
陰茎癌の T stage 別治療 所属リンパ節の取扱いと治療戦略 カテゴリー 治療 カテゴリー 治療 Tis, Ta レーザー治療 腫瘍切除術 T1a (G1, G2) レーザー治療 腫瘍切除術 腫瘍と切除端のマージンは10-20mm 確保 T1b (G3), T2( 亀頭部のみ ) 亀頭切除術 T2( 海綿体浸潤 ) 陰茎部分切断術 T3( 尿道浸潤 ) 陰茎部分切断術 陰茎全切除術 T4( 隣接臓器浸潤 ) 術前補助化学療法 + 外科治療 放射線療法 : 亀頭または冠状溝にある 4cm 未満の T1-2 腫瘍が対象 非触知 TisG1, TaG1, T1aG1 T1b, G3 以上 鼠径リンパ節触知 ( 片側 and <4cm) 鼠径リンパ節触知 ( 片側 and 4cm) 経過観察 ILND or 超音波ガイド下吸引針生検 ( 高リスク )ILND ( 低リスク ) 生検で陽性 ILND 生検で陽性 ILND± 術前化学療法 生検で陽性 術前化学療法鼠径リンパ節触知 ( 複数 / 両側 4cm) ILND+PLND 骨盤リンパ節陽性切除可能なら術前化学療法 PLND 鼠径リンパ節郭清 (Inguinal Lymph Node Dissection: ILND) 骨盤リンパ節郭清 (Pelvic Lymph Node Dissection: PLND) pn2, pn3 ならリンパ節郭清後にアジュバント化学療法 3 コース 陰茎癌に対する外科治療 (1) 陰茎癌に対する外科治療 (2) 鼠径部の解剖 浅鼠径リンパ節郭清術 深鼠径リンパ節郭清術 陰茎部分切断術 陰茎全切断術 陰茎癌に対する化学療法 まとめ TPF 療法 パクリタキセル 120 mg/m 2 Day 1 シスプラチン 50 mg/m 2 Days 1 and 2 5-FU 1000 mg/m 2 Days 2-5 1 サイクル 21 日 TIP 療法 パクリタキセル 175 mg/m 2 Day 1 イホスファミド 1200 mg/m 2 Days 1-3 シスプラチン 25 mg/m 2 Days 1-3 確立したレジメンはないが 臨床第 II 相試験の結果から 上記 2 レジメンが有望視されている 1 サイクル 21 日 陰茎癌の発癌に HPV 16/18 型が関与している (31/33 型も ) ほとんどが扁平上皮癌である 局所の他に鼠径リンパ節の診察が必要である 進行例には原発巣切除 + リンパ節郭清 ± 化学療法の治療戦略がとられる 9