内臓機能 体液系講義 内分泌生理臨床例検討 神田智史平野琢土福井駿介
症例 1 65 歳 女性 軽度の高血圧で外来通院中に 血清 Ca 値 11.2 mg/dl ( 正常値 :8.4~10.0) を 指摘された 考えられる診断名を挙げよ 鑑別のために必要な検査は?
高カルシウム血症 症状 全身症状消化器症状神経 筋症状尿路系症状その他 脱水 倦怠感 易疲労感 悪心 嘔吐 食欲不振 消化性潰瘍 膵炎 ガストリン分泌の亢進 傾眠傾向 近位筋の筋力低下 うつ状態 意識障害 脱分極が起こりにくい 口渇 多飲 多尿 腎機能低下 抗利尿ホルモンの作用が阻害される尿路結石 大量の Ca²+ が尿路から排出 関節痛 皮膚瘙痒感 帯状角膜症 異所性石灰化が起こる
Ca 代謝にかかわるホルモンと臓器 副甲状腺ホルモン カルシトニン 活性型ビタミン D₃ 腎や骨 小腸に作用する
副甲状腺ホルモンと Ca 代謝の関係
症例 1 65 歳 女性 軽度の高血圧で外来通院中に 血清 Ca 値 11.2 mg/dl ( 正常値 :8.4~10.0) を指摘された 考えられる診断名を挙げよ 鑑別のために必要な検査は?
考えられる症状は ~Hint~ 高カルシウム血症ということは 副甲状腺の機能がどうなっているのか? 1 原発性副甲状腺機能亢進症 2 悪性腫瘍 3 ビタミン D 中毒症
これら 3 つの疾患を鑑別するために 血中の PTH 活性型ビタミン D₃ リンの濃度を調べる PTH 活性型ビタミン D₃ リン 原発性副甲状腺機能亢進症 悪性腫瘍 ビタミン D 中毒症
症例 2 35 歳 女性 数年前から時に足が つれる ことがある そのつど近医を訪れるが 異常はないといわれていた 身体所見などに異常はない 他医で血清 Caを測定したところ 6.5 mg/dlであった 血清アルブミン4.1 g/dl ( 正常値 : 4.0~5.5) 鑑別診断は?
症例 3 23 歳 男性 職業はバーテンダー 最近疲れやく 全身の骨に痛みがあるという 血清 Ca 値 7.4 mg/dl, リン 2.2 mg/dl ( 正常値 : 2.5 ~4.5), アルブミン 3.8 g/dl 鑑別診断は?
体内での Ca の分布 体内の Ca の割合 骨 99% 血液 1% 血液中の Ca の割合 遊離 Ca²+ 60% 蛋白結合性 Ca 40% 血液検査で血清 Ca 値を測定する際 低アルブミン血症における Ca 補正が必要である
低カルシウム血症 症状 テタニー症状中枢神経症状消化器症状呼吸器症状その他 手 足 口唇のしびれ 全身痙攣 脱分極に要する電位差の低下による いらいら 記憶力低下 錐体外路症状 神経細胞の被刺激性が高まるため異所性石灰化 Ca が P とともに大脳基底核に沈着する 腹痛 悪心 嘔吐 Oddi 括約筋の攣縮による 喘息 呼吸困難 喉頭筋 呼吸金の攣縮による 白内障 皮膚乾燥 色素沈着毛髪は粗 爪は脆弱化
テタニー症状 クボステーク徴候 トルソー徴候
考えられる症状は ~Hint~ 低カルシウム血症ということは 副甲状腺の機能がどうなっているのか またその他の原因は? 1 副甲状腺機能低下症 2 ビタミン D 欠乏症
副甲状腺機能低下症について 病因 特発性免疫異常 (HAM 症候群 ) 先天性形成不全 (DiGeorge 症候群 ) PTH 分泌 副甲状腺の破壊や形成不全により PTH 分泌は低下する 続発性甲状腺 頸部の手術副甲状腺の摘出により低下する 偽性 腎臓 骨のPTH 受容体異常 PTHが標的細胞に作用できず 血 中 Ca 濃度が低下するため副甲状 腺からのPTHの分泌は増加する 特発性と続発性は病因は異なるが PTH 分泌の低下による病態は同じである
ビタミン D 欠乏症の原因 1. 経口的なビタミン D の摂取不足 2. 日光の曝露不足 3. 腎の先天性異常 ( 小児のくる病 ) 4. 肝機能障害 慢性腎不全 ( 成人の骨軟化症 ) ビタミン D 欠乏症の症状 X 脚 O 脚となる ( くる病 ) 骨折の増加や自発痛による歩行困難 ( 骨軟化症 )
これら 3 つの疾患を鑑別するために 血中の PTH 活性型ビタミン D₃ リンの濃度を調べる 特発性 続発性副甲状腺機能低下症 PTH 活性型ビタミン D₃ リン 偽性副甲状腺機能低下症 ビタミン D 欠乏症
症例 4 25 歳 男性 ネフローゼ症候群で通院中 6.8 mg/dl の低 Ca 血症を指摘された 診断は?
ネフローゼ症候群 糸球体基底膜 ( 血液を濾過し尿を作る部分 ) の障害により 本来もれ出ることのない高分子蛋白質 ( 主としてアルブミン ) が尿中にもれ出してしまう症状 診断 低アルブミン血症による低カルシウム血症と考えられ 低カルシウム血症については 生体の機能に問題はないため 治療をしていく必要はないと考えられる
症例 5 28 歳 女性 職業 看護師 最近 2~3カ月 体重減少 ( 約 2 kg) 手の震え 過剰発汗出現 血清甲状腺ホルモンT 4 18.6 mg/dl( 正常値 :5.8~10.1) を指摘された 鑑別診断のため 病歴 診察 検査でどん な情報がほしいか?
甲状腺ホルモン T4 サイロキシンという T3( トリヨードサイロニン ) というものもあり どちらも甲状腺から分泌される 体内を循環し 身体の代謝を高めるホルモン 過剰に分泌される疾患を甲状腺機能亢進症 分泌が不足する状態を甲状腺機能低下症という 今回のケースは前者である
各種病態でのホルモンの変化 : フィードバックの理解 正常 甲状腺ホルモン過剰投与 バセドウ病 甲状腺ホルモン産生腫瘍 ( プランマー病 ) TSH 産生腫瘍 慢性甲状腺炎 ( 橋本病 ) 下垂体性機能低下症 TRH TSH T 3 /T 4 刺激型抗 TSH 受容体抗体
甲状腺ホルモン過剰摂取と診断するためには 1. 病歴として やせ薬 ( 甲状腺ホルモン ) の過剰摂取をしていたかどうかを見る 2.TRH,TSH が低下で甲状腺ホルモンが過剰なのはこの場合と Basedow 病とプランマー病であるが この場合 甲状腺 ( 首 ) が腫れていないことにより鑑別できる 3. プランマー病も甲状腺は腫れていないが 腫瘍があるので それにより鑑別
Basedow 病と診断するためには 前スライドでも書いたように TRH,TSH 値が低下していて 甲状腺ホルモンが亢進しているのは 3 つ Basedow 病であると鑑別するためには びまん性甲状腺腫があるかどうか ( 甲状腺が腫れているかどうか ) を見る 甲状腺が腫れていることにより TSH 産生腫瘍もあり得る あとは TSH 値が高いことにより TSH 産生腫瘍であると鑑別する Basedow 病の症状
症例 6 57 歳 女性 1 年ほど前から前頸部に腫瘤出現 症状はほとんどない 血清甲状腺ホルモンT 4 6.1 mg/dl( 正常値 :5.8~ 10.1) TSH 15.9 mu/ml ( 正常値 :0.5~5) を指摘された 鑑別診断は?
TSH が高くて 甲状腺ホルモンが正常であることについて 甲状腺の機能が低下する 甲状腺刺激ホルモン (TSH) が異常に産生される 見かけ上甲状腺ホルモン値は正常 だから症状がほとんどない つまり 甲状腺の機能は低下している!!!!
甲状腺機能低下症 症状には 1. 寒がり 2. 皮膚の乾燥 3. 発汗量が減少など 今回の場合 甲状腺ホルモンが低下したわけではないので 少しずれる
潜在性甲状腺機能低下症 T4 ホルモン値は正常で TSH のみが基準値以上である場合を甲状腺機能低下症の中でも 潜在性甲状腺機能低下症という このため 鑑別するとまではいかないが TSH 値が 10μU/mL を超えていると認知能が低下したり 動脈硬化が進むと考えられている つまり 今回の場合は大幅に超えているため あてはまる
症例 7 7 歳 男児 軽度の成長障害を指摘され 来院 血清甲状腺ホルモンT 4 12.3 mg/dl ( 正常値 :5.8~10.1) TSH 7.5 mu/ml ( 正常値 :0.5~5) を指摘された 鑑別診断は?
~ 問題点 ~ 1. 甲状腺ホルモン T4 が過剰に分泌されているにも関わらず 甲状腺刺激ホルモン (TSH) が抑制 ( ネガティブフィードバック ) されていない TSH 不適合分泌症候群 甲状腺ホルモン不応症 TSH 産生腫瘍
各種病態でのホルモンの変化 : フィードバックの理解 正常 バセドウ病 TSH 産生腫瘍 慢性甲状腺炎 ( 橋本病 ) 下垂体性機能低下症??? TRH TSH T 3 /T 4 刺激型抗 TSH 受容体抗体 軽度の甲状腺機能低下症
甲状腺ホルモン不応症 甲状腺ホルモンは体の中にたくさんあるのに ある原因で甲状腺ホルモンの働きが鈍くなる病気のこと 成長障害は甲状腺ホルモンがうまく働いてないことが一因となっていると考えられる 体が甲状腺ホルモンの働きを感じなくなる TSH が分泌される 甲状腺ホルモンがまた分泌される どちらの病気も甲状腺は腫れていて TSH, 甲状腺ホルモン値は高い よって 鑑別は難しい
甲状腺ホルモン受容体 ( ホルモン不応症 ) 異常疑い 甲状腺ホルモン過剰投与でも反応しない? 甲状腺ホルモン過剰投与による甲状腺ホルモン作用に対する反応性の検査 ( 永山追加 ) T 3 投与 50 mg / 日 100 mg / 日 200 mg/ 日 入院日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ( 日 ) 脈拍 脈拍 脈拍 脈拍 TSH,T 3,T 4 TSH,T 3,T 4 TSH,T 3,T 4 TSH,T 3,T 4 生化学的検査生化学的検査生化学的検査生化学的検査
症例 8 血液ガス : ph 7.44 (7.35-7.45) PaCO2 42 mmhg (35-45) HCO3-28 meq/l (22-26) 電解質 : Na 150 meq/l (136-148) K 1.9 meq/l (3.6-5.0) Cl 108 meq/l(96-108) 39 歳 男性 10 年前から高血圧を指摘され 6 年前から高血圧が悪化しているという 一過性の四肢麻痺の既往もある 身体所見としては血圧 166/100 mmhg( 降圧薬服用中 ) の他には特記すべき所見はない
Henderson-Hasselbalch の式 ph = pk + log [HCO 3 ] / [H 2 CO 3 ] H 2 CO 3 (mmol/l)=0.03 x pco 2 (mmhg)
代謝性アルカローシス 高 Na 低 K であることから以下の病を患っている可能性が考えられる 原発性アルドステロン症 偽性アルドステロン症 腎血管性高血圧症 リドル症候群
( 永山追加 ) 代謝性アルカローシスの原因 低カリウム血症の鑑別 1. 消化管からの酸の喪失嘔吐吸引などによる胃液喪失 2. 尿中への酸の喪失鉱質コルチコイドの過剰利尿薬の使用 3. 外因性のアルカリ投与重炭酸ナトリウムクエン酸塩 ( 輸血製剤に含まれる ) 1. 代謝性アシドーシスを伴う場合下痢尿細管性アシドーシス 2. 代謝性アルカローシス高血圧を伴う原発性アルドステロン症 腎血管性高血圧甘草などの漢方薬服用 Liddle 症候群血圧正常 Bartter 症候群偽 Bartter 症候群 ( 利尿薬服用 )
アルドステロンとは アルドステロンは, 副腎皮質から放出されるホルモン腎臓の尿細管での Na+ 再吸収とそれに伴う水分吸収, および K+ の排出を促進傍糸球体細胞から放出されるレニンという物質によって調節されている
原発性アルドステロンと 偽性アルドステロン症
腎血管性高血圧 腎動脈狭窄により腎臓への血液量が低下することで 体内が低圧状態である と腎臓が誤って認識してしまい その結果として引き起こされる高血圧のこと 高 Na 血症 低 K 血症がみられる
リドル症候群 アミロライド感受性ナトリウムチャンネルの遺伝子異常により Na と水分を過剰に再吸収し それに伴い K と H を過剰に排出してしまう病気 これにより 高 Na 血症や低 K 血症となる
以上 4 つの疾患は病状が似ており鑑別することが難しい アルドステロン濃度とレニン活性を調べる 原発性アルドステロン症偽性アルドステロン症腎血管性高血圧症リドル症候群 アルドステロン濃度上昇低下上昇低下 レニン活性低下低下上昇低下
症例 9 血液ガス (room air): ph 6.99 (7.35-7.45) PaCO 2 22 mmhg (35-45) HCO - 3 8 meq/l (22-26) 電解質 : Na 138 meq/l (136-148) K 3.9 meq/l (3.6-5.0) Cl 104 meq/l (96-108) 71 歳男性 意識障害で救急車にて来院 11 年前から糖尿病の指摘を受け 4 年前よりインスリンの自己注射を行っている 5 日前より 37 台の発熱と下痢が持続 2 日前より食欲低下のためインスリン自己注射を中止していた 昨夜頻回に嘔吐していたという 来院時に大きな声で呼びかけると開眼するが すぐに目を閉じる 体温 37.9 胸部に湿性ラ音を聴取 浮腫はない 血圧 112/68 mmhg, 脈拍 114/min, 口腔, 皮膚乾燥著明, 血糖 872 mg/dl, 尿糖 3+, 尿タンパク +, 尿ケトン体 3+
アニオンギャプとは? Anion gap = Na - (Cl + HCO 3 ) ( 正常値 :10-14 meq /l)
代謝性アシドーシスかつアニオンギャップの上昇により以下の病を患っている可能性が考えられる 1ケトン性アシドーシス 糖尿病性アシドーシス アルコール性アシドーシス 2 尿毒症性アシドーシス 3 乳酸性アシドーシス 4 薬物中毒 -サリチル酸 メタノール
糖尿病性アシドーシス インスリンを投与している糖尿病患者が 風邪をひいたときなどにインスリンの投与を怠るとケトアシドーシスを引き起こしてしまうことがある 症状としては 頻尿 多尿 多飲 脱力 疲労 および精神状態の変化 体重減少 悪心 嘔吐 クスマウル大呼吸 視力障害および意識障害など アルコール性アシドーシス 慢性のアルコール過剰摂取患者が食事を取らないで多量に飲酒した後に起こることがある 症状としては 悪心 嘔吐 腹痛 クスマウル大呼吸 頻脈など 血糖値は通常 低い
尿毒症性アシドーシス 腎機能の低下により起こる臓器 組織 さらには細胞機能の障害により起こる 全身倦怠感 クスマウル大呼吸 高血圧 心不全 不整脈 悪気 嘔吐 食欲不振 便秘 下痢 腹痛 味覚障害 口内炎 アンモニア口臭などの症状がある 乳酸性アシドーシス 肝機能障害などで乳酸の分解に障害が生じ 体内に乳酸が蓄積しすぎることで引き起こされる 特定の薬剤でも副作用的に引き起こされることがある 症状は意識障害 口渇 多飲 体重減少 全身倦怠感など
症例 10 ( 永山追加 ) 血液ガス : ph 7.34 PaCO 2 32 mmhg HCO - 3 18 meq/l 生化学 : Na 140 meq/l K 5.5 meq/l Cl 112 meq/l BUN 36 mg/dl Cr 2.4 mg/dl 48 歳 男性 12 年前より糖尿病を指摘され食事療法を行っていた 4 年前より視力障害を訴え 光凝固を行ったが著明な改善は認められなかった 血圧 160/96 mmhg 尿検査 : タンパク (2+) 糖 (2+) 潜血 (-)