共有すべき事例 の再発 類似事例 はじめに本事業では 報告されたヒヤリ ハット事例の中から 特に 広く医療安全対策に有用な情報として共有することが必要であると思われる事例を 総合評価部会委員によって 共有すべき事例 として選定し 委員からの意見 事例のポイント を付してホームページに掲載している しかし 一度注意喚起したことによって同種の事例の発生がなくなることは容易ではないことから 基本的で重要と考えられる内容を繰り返し情報提供することが必要であると思われる そこで 平成 23 年年報 ~ 平成 26 年年報では それまでに提供してきた 共有すべき事例 を整理し それらの再発 類似事例を紹介して注意喚起を行った 本年報においても 引き続き 共有すべき事例 の再発 類似事例について分析を行った 本年報では 小児において年齢別に処方量や剤形が異なる医薬品 に関する 共有すべき事例 を取り上げ 2015 年に報告された再発 類似事例の内容を紹介するとともに 関連する医薬品について整理して掲載した 1. 共有すべき事例 の選定状況 2009 年 ~2015 年に提供した 共有すべき事例 は315 件であった 共有すべき事例 に選定された事例の概要と発生場面について集計し 図表 6-1に示す 図表 6-1 共有すべき事例 の選定状況(2009 年 ~2015 年 ) 事例の概要 発生場面 件数 内服薬調剤 130 (41.3%) 調剤 外用薬調剤 18 (5.7%) 注射薬調剤 6 (1.9%) 調剤 その他の調剤に関する場面 11 (3.5%) 管理 内服薬管理 9 (2.9%) 外用薬管理 2 (0.6%) 交付 交付 21 (6.7%) 疑義照会 116 (36.8%) 特定保険医療材料 0 (0.0%) 医薬品の販売 2 (0.6%) 合計 315(100.0%) 7 共有すべき事例 の再発 類平成 27 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析似事例薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業 また これらの 共有すべき事例 の内容を 調剤や医薬品の販売に関する事例の 事例の内容 や 疑義照会に関する事例の 変更内容 ごとに集計し 図表 6-2に示す 2009 年 ~2015 年に取り上げられた 共有すべき事例 全 315 件のうち 疑義照会 薬剤変更 の事例が47 件 (14.9-231 -
例その他の調規格 剤形間違い 0 2 1 2 0 0 0 5 剤に関する場面薬剤取違え 0 0 1 0 1 0 0 2 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 27 年年報 %) 調剤 内服薬調剤 薬剤取違え の事例が38 件 (12.1%) と多かった 2015 年に取り上げられた事例では 疑義照会 - 薬剤変更 が13 件と最も多く その他に 調 剤 - 内服薬調剤 - 数量間違い 調剤 - 内服薬調剤 - 薬剤取違え がそれぞれ6 件と多かった 図表 6-2 共有すべき事例 の内容と選定件数 ( 単位 : 件 ) 事例の内容 2009 年 2010 年 2011 年 2012 年 2013 年 2014 年 2015 年 合計 調剤忘れ 0 3 0 0 0 1 0 4 処方せん監査間違い 1 3 5 4 3 9 2 27 秤量間違い 0 0 1 1 0 0 0 2 数量間違い 1 2 2 2 2 6 6 21 内服薬調剤 分包間違い 0 1 2 1 0 1 0 5 規格 剤形間違い 3 1 2 3 5 1 1 16 薬剤取違え 5 3 2 14 4 4 6 38 分包紙の情報間違い 0 0 0 0 0 1 0 1 薬袋の記載間違い 0 1 3 1 0 1 3 9 その他 0 3 0 1 1 0 2 7 調剤忘れ 0 2 0 0 0 0 0 2 処方せん監査間違い 0 0 1 0 4 0 0 5 数量間違い 0 0 0 0 1 0 0 1 7 外用薬調剤 規格 剤形間違い 1 2 1 2 0 0 0 6 薬剤取違え 0 1 0 1 0 0 1 3 調剤 その他 0 0 0 0 1 0 0 1 規格 剤形間違い 2 0 0 0 1 0 1 4 注射薬調剤 薬剤取違え 0 0 0 0 0 1 0 1 薬袋の記載間違い 0 0 0 1 0 0 0 1 数量間違い 0 0 0 1 0 0 0 1 共有すべき事例 の再発 類似事内服薬管理 外用薬管理 交付 その他 0 1 1 0 0 1 0 3 充填間違い 1 0 1 0 0 4 2 8 異物混入 0 0 0 0 0 1 0 1 充填間違い 0 0 0 1 0 0 0 1 期限切れ 0 0 0 0 0 1 0 1 患者間違い 1 2 2 2 3 1 4 15 説明間違い 0 0 1 0 0 0 1 2 交付忘れ 0 0 0 1 0 0 1 2 その他 1 1 0 0 0 0 0 2-232 -
疑義照会 医薬品の販売 事例の内容 2009 年 2010 年 2011 年 2012 年 2013 年 2014 年 2015 年合計 薬剤変更 4 3 6 4 11 6 13 47 用法変更 0 0 0 0 1 2 2 5 用量変更 1 0 0 0 1 0 1 3 分量変更 1 4 1 4 4 5 5 24 薬剤削除 1 3 4 1 3 10 3 25 その他 1 1 2 1 1 4 2 12 説明間違い 0 0 1 0 0 0 0 1 その他 0 0 0 0 1 0 0 1 合計 24 39 40 48 48 60 56 315 また 2015 年における 共有すべき事例 の選定状況を 2015 年に報告されたヒヤリ ハット事例全体と比較し 図表 6-3に示す 2015 年に報告されたヒヤリ ハット事例全体では 調剤の事例の割合は78.0% 疑義照会の事例の割合は21.8% であったが 選定された 共有すべき事例 の割合は それぞれ53.6% 46.4% であり 報告されたヒヤリ ハット事例全体と比較して疑義照会の事例の割合が多かった 図表 6-3 2015 年における 共有すべき事例 の選定状況 7 共有すべき事例 の再発 類平成 27 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析似事例薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業 2. 共有すべき事例 の再発 類似事例 1) 再発 類似事例の考え方 共有すべき事例 のタイトルは 疑義照会 薬剤変更に関する事例 のように 事例収集項目の内容別に示している 同じタイトルが付されている事例であっても その具体的内容は様々である 例えば 疑義照会 薬剤変更に関する事例 には 禁忌薬剤が処方されたため疑義照会し薬剤変更になった事例 前回処方と比較して処方内容の誤りを疑い疑義照会し薬剤変更になった事例 などの事例が含まれている 本分析では 共有すべき事例 を公表後に報告された事例の中で 事例の内容や背景 要因の中で記述されている内容のうち 特に注目する点が類似している事例を再発 類似事例として取り上げることとした - 233 -
薬局ヒヤリ ハット事例の分析 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 27 年年報 2) 小児において年齢別に処方量や剤形が異なる医薬品 に関する再発 類似事例 2009 年 ~2014 年に取り上げた 共有すべき事例 のうち 小児において年齢別に処方量や剤形が異なる医薬品 に関する事例は 疑義照会 薬剤変更 に関する事例として1 件選定されている 小児における処方量は体重によって設定されている医薬品が多いが 年齢によって処方量や内服する剤形が異なる医薬品もあり 注意が必要である さらに 年齢による処方量や剤形の区分は 医薬品によって異なっているため 処方および調剤にあたっては正確な知識を要する このように 年齢は重要な処方せん監査項目の1つであるため 小児において年齢別に処方量や剤形が異なる医薬品 に関する 共有すべき事例 について 2015 年に報告された事例の中から再発 類似事例を集計 分析することとした (1) 共有すべき事例 2014 年に公表した 小児において年齢別に処方量や剤形が異なる医薬品 に関する 共有すべき事例 を示す 小児において年齢別に処方量や剤形が異なる医薬品 に関する 共有すべき事例 ( 事例番号 :000000035993)2014 年 2 月事例 4 事例の内容等 ( 事例の内容 ) 7 10 歳の子供の処方 タミフル20mgと剤形や用法などの指示もない手書きの処方せん 用法がなく 用量も不適切であるため疑義照会したところ イナビル吸入粉末剤 20mgの処方の間違いとのことだった 10 歳以上が1 回 2キットであるため 用量も間違いであることが判明 その場で適正な用量を伝え 用量も変更となった ( 背景 要因 ) 当薬局ではインフルエンザの場合 主にイナビル吸入粉末剤 20mgの処方が多いため適正用量などもすぐに提案することができた ( 薬局が考えた改善策 ) 同様の事例を防ぐため今まで通り注意を払う 例事例のポイント 共有すべき事例 の再発 類似事 インフルエンザが流行している時期の月曜午前でもあり 医師も患者が立て込む中で 不適切な処方をした可能性がある シーズンや時間帯などによっては 医師が多忙であるなど 様々な理由により不適切な処方をし得るとの考えを常に持って調剤にあたる姿勢が重要である (2)2015 年に報告された再発 類似事例 1 報告された医薬品 2015 年 1 月 1 日 ~12 月 31 日に 小児において年齢別に処方量や剤形が異なる医薬品 に関する事例は23 件あった 23 件の事例について 処方された医薬品のブランド名 成分名 剤形 添付文書上の用法 用量などを整理して図表 6-4に示す ホクナリンに関する事例の報告回数が6 回と最も多く 次いでアレロックに関する事例が4 回と多かった - 234 -
図表 6-4 報告された医薬品及び年齢別処方量 ブランド名 ( 成分名 ) 剤形 ( 規格 ) テープホクナリン (0.5mg 1mg ( ツロブテロール ) 2mg) ( ツロブテロール塩酸塩 ) ドライシロップ (0.1%) アレロック ( オロパタジン塩酸塩 ) ザイザル ( レボセチリジン塩酸塩 ) 顆粒 (0.5%) 錠 OD 錠 (2.5mg 5mg) シロップ (0.05%) 小児の年齢別用法 用量 0.5 歳 ~ 3 歳未満 1 回 0.5mg 1 日 1 回 3 歳 ~ 9 歳未満 1 回 1mg 1 日 1 回 9 歳 ~ 1 回 2mg 1 日 1 回 - 2 歳 ~ 7 歳未満 1 回 0.02mg/kg( 製剤量 20m g/kg) ( 適宜増減可 ) 1 回 2.5mg( 製剤量 0.5g) 7 歳 ~ 1 回 5mg( 製剤量 1g) 7 歳 ~ 1 回 5mg 0.5 歳 ~ 1 歳未満 1 歳 ~ 7 歳未満 7 歳 ~15 歳未満 1 回 1.25mg( 製剤量 2.5mL) 1 日 1 回 1 回 1.25mg( 製剤量 2.5mL) 1 回 2.5mg( 製剤量 5mL) 錠 (5mg) 7 歳 ~15 歳未満 1 回 2.5mg 細粒 1 回 4mg( 製剤量 0.5g1 包 ) キプレス 1 歳 ~ 6 歳未満 (4mg/0.5g/ 包 ) 1 日 1 回 2 ( モンテルカスト ) チュアブル錠 (5mg) 6 歳 ~ 1 回 5mg 1 日 1 回 クラリチン ( ロラタジン ) ジルテック ( セチリジン塩酸塩 ) ドライシロップ (1%) 錠 レディタブ錠 (10mg) ドライシロップ (1.25%) 3 歳 ~ 7 歳未満 1 回 5mg( 製剤量 0.5g) 1 日 1 回 7 歳 ~ 1 回 10mg( 製剤量 1g) 1 日 1 回 7 歳 ~ 1 回 10mg 1 日 1 回 2 歳 ~ 7 歳未満 7 歳 ~15 歳未満 1 回 2.5mg( 製剤量 0.2g) 1 回 5mg( 製剤量 0.4g) 報告回数 6 4 3 2 2 7 共有すべき事例 の再発 類平成 27 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析似事例薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業 錠 (5mg) 7 歳 ~15 歳未満 1 回 5mg 0.5 歳 ~ 2 歳未満 1 回 15mg( 製剤量 0.3g) アレグラ ( フェキソフェナジン塩酸塩 ) ドライシロップ (5%) 2 歳 ~ 7 歳未満 7 歳 ~12 歳未満 12 歳 ~ 1 回 30mg( 製剤量 0.6g) 1 回 30mg( 製剤量 0.6g) ( 適宜増減可 ) 1 回 60mg( 製剤量 1.2g) ( 適宜増減可 ) 1 錠 OD 錠 (30mg 60mg) 7 歳 ~12 歳未満 1 回 30mg ( 適宜増減可 ) 12 歳 ~ 1 回 60mg ( 適宜増減可 ) - 235 -
例は3 歳から9 歳未満に使用するため 処方医に問い合わせた その結果 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 27 年年報 ブランド名報告剤形 ( 規格 ) 小児の年齢別用法 用量 ( 成分名 ) 回数 1 歳未満 体重 症状などを考慮して適宜投与量を決定 1 歳 ~ 3 歳未満 1 回 0.2mg( 製剤量 0.2g) 1 日 2 回 1 回 0.25mg( 製剤量 0.25g) 3 歳 ~ 5 歳未満テルギンG ドライシロップ (0.1 ( クレマスチン ) %) 1 回 0.35mg( 製剤量 0.35g) 5 歳 ~ 8 歳未満 1 8 歳 ~11 歳未満 1 回 0.5mg( 製剤量 0.5g) 1 日 2 回 11 歳 ~15 歳未満 1 回 0.65mg( 製剤量 0.65g) プラコデ 2 歳未満成人量 の1/10 成人量 ( ジヒドロコデイ 2 歳 ~ 5 歳未満成人量 の1/5 散 :1 日 3gをンリン酸塩 ) 3 回に分割 (dl-メチルエ散 シロップ ( 配合剤 ) 5 歳 ~ 8 歳未満成人量 の1/3 シロップ :1 日フェドリン塩酸塩 ) 8 歳 ~12 歳未満成人量 の1/2 10mLを3 回 ( クロルフェニラに分割ミンマレイン酸塩 ) 12 歳 ~15 歳未満成人量 の2/3 1 2 再発 類似事例の紹介 2015 年に報告された 小児において年齢別に処方量や剤形が異なる医薬品 に関する主な 事例の内容等を紹介する 図表 6-5 小児において年齢別に処方量や剤形が異なる医薬品 の再発 類似事例 医薬品名 事例の内容等 事例 1 処方された医薬品ホクナリンテープ1mg ( 事例の内容 ) 今回 1 歳児にホクナリンテープ1mgが処方された 通常 1mg 0.5 歳から3 歳未満に使用できるホクナリンテープ0.5mg に変更 となった ( 背景 要因 ) ホクナリンテープ処方時に規格の確認を怠った可能性が考えられる ( 改善策 ) 未記載 7 共有すべき事例 の再発 類似事 事例 2 処方された医薬品アレロックOD 錠 5mg ( 事例の内容 ) 6 歳の男児にアレロックOD 錠 5mg2 錠分 2 朝夕食後 4 日分の処方があり疑義照会した 処方医よりアレロック顆粒 0.5%1g 分 2 朝夕食後 4 日分に処方を訂正する指示を受けた ( 背景 要因 ) 未記載 ( 改善策 ) 未記載 - 236 -
医薬品名 事例 3 処方された医薬品ザイザルシロップ0.05% 事例 4 処方された医薬品キプレス錠 10mg 事例 5 処方された医薬品ジルテックドライシロップ 1.25% 事例の内容等 ( 事例の内容 ) 7ヶ月女児 ザイザルシロップが5mL 分 2 朝夕食後で処方された 疑義照会したところ2.5mL 分 1 夕食後に変更となった ( 背景 要因 ) 事例発生日は検診があり 医療機関は忙しかった 兄弟にはザイザルシロップ0.05%5mL 分 2 朝夕食後の処方があり 続けて入力したために間違えたようである ( 改善策 ) 未記載 ( 事例の内容 ) 患者が処方せんを持って来局する前に処方せんのFAXが届いた 7 歳の患者にキプレス錠 10mgが処方されており 通常はキプレスチュアブル錠 5mgが処方されるため疑義照会を行ったところ そのままの処方で大丈夫との返答があった 患者の家族が来局したため話を聞いたところ いつも行っている小児科 Aが休診だったため 以前受診していた医療機関 Bを受診した いつもキプレスをもらっていることを処方医に伝えたが 規格は伝えなかった とのことであった お薬手帳を持っていなかったため 家でキプレスの規格を確認してもらったところ5mgだったとのことで 再度処方医に疑義照会した キプレス錠 10mgからシングレアチュアブル錠 5mgに変更となった ( 背景 要因 ) 医療機関 Bでは 10mgはキプレス錠 5mgはシングレアチュブル錠を採用している 疑義照会時には処方医に年齢と規格のことを伝えたが 患者よりキプレスと聞いている処方医は採用品のキプレスでいいと思ったのかもしれない ( 改善策 ) 疑義照会時に 病院の採用状況の説明も行い より詳細に問い合わせをするべきであった また 今後も疑義照会の返答によって 疑義が解消されない場合は 患者からの話をよく聞くようにし 再度問い合わせをする ( 事例の内容 ) 蕁麻疹にて受診した患者にジルテックドライシロップ1.25%0.2 g 分 2 朝食後 就寝前 2 日分が処方された 薬歴にて患者情報を確認したところ 患者は2 歳であり ジルテックドライシロップ1.25% 通常の用量は1 回量が0.2g であった 疑義照会にて用量を確認したところ 1 日量 0.2gから0.4gに変更となった ( 背景 要因 ) お盆明けで間もないことと近隣の小児科が定休日であったことから 当該医療機関 薬局ともに混雑していた そのため 処方医は1 回量と1 日量を間違えて処方した ( 改善策 ) 処方間違いの可能性も念頭に置き 混雑している際は特に念入りに確認する 7 共有すべき事例 の再発 類平成 27 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析似事例薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業 - 237 -
薬局ヒヤリ ハット事例の分析 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 27 年年報 3 事例の背景 要因 疑義照会の事例では 医療機関で処方された内容に疑義が生じているため 医療機関側の背景 要因を薬局で推測して報告されている事例が多く 情報が十分でない事例も含まれている 薬局 で把握できる範囲で報告された医療機関における主な背景 要因を図表 6-6に示す 図表 6-6 主な背景 要因 医療機関における主な背景 要因 1 医薬品に関する認識不足 年齢による用量を勘違いしたと思われる 処方元の医薬品の適応の認識不足 ホクナリンテープ処方時に規格の確認を怠った可能性が考えられる 2 患者の年齢の認識不足 7 1 歳になっているのに気付かずに処方した 3 入力時の間違い 処方元医療機関の処方せん入力( レセコン使用 ) 時の選択間違い 単位間違い 4 多忙 当日は検診があり 医療機関は忙しかった お盆明けで間もないことと近くの小児科が定休日であったことから 医院 薬局ともに混雑していた 4 薬局から報告された改善策 報告された事例に挙げられた主な改善策を 医療機関における処方の際の改善策と薬局におけ る確認等に関する改善策に整理して示す 図表 6-7 薬局から報告された主な改善策 医療機関における改善策 複数規格ある医薬品は規格をよく確認し選択する 処方せん印刷後 再度規格 内容の確認をする 薬局における改善策 共有すべき事例 の再発 類似事 小児における投与量においては 年齢を分けて投与量を設定している医薬品があり 線引きされる年齢の投与量には気をつけることと 継続来局の小児が年を重ねていることも頭に入れておく必要がある その都度 用法及び用量をしっかり確認する 年齢 体重等の適応の確認を行っていく 小児は年齢 体重を確認し 処方量が妥当かどうかその都度チェックする 処方薬の処方歴確認を徹底することと 新規処方の場合の用量チェックを怠らない 医院からの処方間違いの可能性も考え 混雑している際は特に念入りに確認をする - 238 -
3. まとめ 小児において年齢別に処方量や剤形が異なる医薬品 については 医薬品によって区分される年齢が異なるため 注意が必要である また 小児の処方の監査においては 患者の体重とともに年齢についても確認する必要があると考えられる 本年報で紹介した 共有すべき事例 やその再発 類似事例を活用するとともに 過去に提供した 共有すべき事例 やその中の 事例のポイント を 薬局において今一度ご確認いただき 活用していただきたい 7 共有すべき事例 の再発 類平成 27 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析似事例薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業 - 239 -
薬局ヒヤリ ハット事例の分析 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 27 年年報薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 27 年年報事例から学ぶ 6 共有すべき事例の再発 類似事例 - 小児において年齢別に処方量や剤形が異なる医薬品 に関する事例 - 事例の内容 7ヶ月の女児に ザイザルシロップ0.05%5mL 分 2 朝夕食後が処方された 疑義照会したところ 2.5mL 分 1 夕食後に変更となった 背景 要因検診のため 医療機関は忙しかった 患者の2 歳になる兄にも ザイザルシロップ 0.05%5mL 分 2 朝夕食後の処方が出ており 続けて入力したために間違えたようである 事例が発生した薬局の改善策未記載 < 参考 >ザイザルシロップ0.05% の添付文書 ( 一部抜粋 ) 用法 用量 小児 通常 6ヵ月以上 1 歳未満の小児には1 回 2.5mL( レボセチリジン塩酸塩として1.25 mg) を1 日 1 回経口投与する 通常 1 歳以上 7 歳未満の小児には1 回 2.5mL( レボセチリジン塩酸塩として1.25mg) を 朝食後及び就寝前に経口投与する 通常 7 歳以上 15 歳未満の小児には1 回 5mL( レボセチリジン塩酸塩として2.5mg) を 朝食後及び就寝前に経口投与する この他にも事例が報告されています 例 生後 11か月の乳児に ホクナリンテープ1mg1 日 1 枚が処方された 通常 0.5~ 3 歳未満は1 日 1 回 0.5mg であるため疑義照会すべきところだが 気付かずそのまま交付した その後 交付者が薬剤服用歴に記載中に気付いた 処方医に確認したところ 処方間違いであったことが判明した 処方医が患者の家族へ電話し 手持ちのホクナリンテープ1mgを半分に切って1 日 0.5 枚で使用するように指導した すでに1 mg1 枚で使用していたが 患者に副作用などは見られなかった 7 共有すべき事例 の再発 類似事 6 歳の小児に ジルテックドライシロップ1.25%1 日 0.8g( 成分量 10mg) 分 2の処方が出た 成分量で1 日 10mgは 添付文書上 7 歳以上の分量に該当するため疑義照会を行い 1 日 0.4g( 成分量 5mg) 分 2へ変更となった - 240 -
4 歳の小児の処方せんに キプレスチュアブル錠 5mg1 日 1 回就寝前と書かれていた 処方医に疑義照会したところ キプレス細粒 4mgに変更になった < 参考 >キプレスチュアブル錠 5mgの添付文書 ( 一部抜粋 ) 用法 用量 通常 6 歳以上の小児にはモンテルカストとして5mgを1 日 1 回就寝前に経口投与する 使用上の注意 5. 小児等への投与 (1)1 歳以上 6 歳未満の小児に対してはモンテルカスト細粒 4 mgを1 日 1 回就寝前に投与すること 小児の用法 用量については 平成 27 年年報 235 頁図表 6-4に年齢別処方量を掲載しています 小児において年齢別に処方量や剤形が異なる医薬品に関するポイント 小児用量は体重から算出することが多いが 年齢 で区別されている医薬品があることを知っておく必要がある 体内動態の違いから成人と小児の服用回数が異なるものがある 1 日量が適切でも 服用回数が異なることで1 回量が過量となり副作用発現につながる危険性がある 小児は体調の変化を言葉に表せず発見が遅れる可能性もあるため 特に注意が必要である 調剤や鑑査時に確認できるように 医薬品ごとに小児用量を記載した一覧表を作成し見やすい場所に配置するのも有効である 製薬企業が作成した一覧表もあり 有効に活用していただきたい 小児の場合は兄弟で受診することがあり 処方医も思い込みが発生しやすい状況である 薬局での調剤も同様であり 業務手順書を遵守することが重要である 交付後 家庭において正しく服薬するためには 患者ごと 医薬品ごとに識別できるように薬袋や薬包紙に工夫する配慮が必要である 7 共有すべき事例 の再発 類平成 27 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析似事例薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業 - 241 -
薬局ヒヤリ ハット事例の分析 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 27 年年報 薬局ヒヤリ ハット分析表 2015 年 ❻ 共有すべき事例 の再発 類似事例 小児において年齢別に処方量や剤形が異なる医薬品 ヒヤリ ハット事例のうち 小児において年齢別に処方量や剤形が異なる医薬品に関する事例 が 23 件報告されています ( 集計期間 :2015 年 1 月 1 日 ~12 月 31 日 ) 特に注意を要する医薬品 を以下に示します ブランド名 ( 成分名 ) 剤形 ( 規格 ) 小児の年齢別用法 用量 気管支拡張剤 テープ 0.5 歳 ~ 3 歳未満 1 回 0.5mg 1 日 1 回ホクナリン (0.5mg 1mg 3 歳 ~ 9 歳未満 1 回 1mg 1 日 1 回 ( ツロブテロール ) 2mg) 9 歳 ~ 1 回 2mg 1 日 1 回 その他のアレルギー用薬 0.5 歳 ~ 2 歳未満 1 回 15mg( 製剤量 0.3g) 2 歳 ~ 7 歳未満 1 回 30mg( 製剤量 0.6g) ドライシロップ 1 回 30mg( 製剤量 0.6g)アレグラ (5%) 7 歳 ~12 歳未満 ( 適宜増減可 ) ( フェキソフェナジン塩酸塩 ) 1 回 60mg( 製剤量 1.2g) 12 歳 ~ ( 適宜増減可 ) 錠 OD 錠 7 歳 ~12 歳未満 1 回 30mg ( 適宜増減可 ) (30mg 60mg) 12 歳 ~ 1 回 60mg ( 適宜増減可 ) 2 歳 ~ 7 歳未満 1 回 2.5mg( 製剤量 0.5g)アレロック顆粒 (0.5%) 7 歳 ~ 1 回 5mg( 製剤量 1g) ( オロパタジン塩酸塩 ) 錠 OD 錠 7 歳 ~ 1 回 5mg (2.5mg 5mg) 細粒 (4mg/0.5g/ 1 歳 ~ 6 歳未満 1 回 4mg( 製剤量 0.5g1 包 )1 日 1 回キプレス包 ) ( モンテルカスト ) チュアブル錠 6 歳 ~ 1 回 5mg 1 日 1 回 (5mg) ドライシロップ 3 歳 ~ 7 歳未満 1 回 5mg( 製剤量 0.5g)1 日 1 回 クラリチン (1%) 7 歳 ~ 1 回 10mg( 製剤量 1g)1 日 1 回 ( ロラタジン ) 錠 レディタブ錠 (10mg) 7 歳 ~ 1 回 10mg 1 日 1 回 7 共有すべき事例 の再発 類似事ザイザル ( レボセチリジン塩酸塩 ) ジルテック ( セチリジン塩酸塩 ) 0.5 歳 ~ 1 歳未満 1 回 1.25mg( 製剤量 2.5mL)1 日 1 回シロップ 1 歳 ~ 7 歳未満 1 回 1.25mg( 製剤量 2.5mL) (0.05%) 7 歳 ~15 歳未満 1 回 2.5mg( 製剤量 5mL) 錠 (5mg) 7 歳 ~15 歳未満 1 回 2.5mg 2 歳 ~ 7 歳未満 1 回 2.5mg( 製剤量 0.2g) ドライシロップ (1.25%) 7 歳 ~15 歳未満 1 回 5mg( 製剤量 0.4g) 錠 (5mg) 7 歳 ~15 歳未満 1 回 5mg 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 27 年年報 235 頁図表 6-4 を改変 - 242 -
参考資料 1) ホクナリンテープ0.5mg/1mg/2mg 添付文書. マイランEPD 合同会社.2015 年 11 月改訂 ( 第 14 版 ). 2) ホクナリン錠 1mg/ ホクナリンドライシロップ0.1% 小児用添付文書. マイランEPD 合同会社.2015 年 11 月改訂 ( 第 6 版 ). 3) アレロック顆粒 0.5% 添付文書. 協和発酵キリン株式会社.2015 年 11 月改訂 ( 第 4 版 ). 4) アレロック錠 2.5/ アレロック錠 5 添付文書. 協和発酵キリン株式会社.2015 年 11 月改訂 ( 第 18 版 ). 5) アレロックOD 錠 2.5/ アレロックOD 錠 5 添付文書. 協和発酵キリン株式会社.2015 年 11 月改訂 ( 第 7 版 ). 5) ザイザルシロップ0.05% 添付文書. グラクソ スミスクライン株式会社.2015 年 3 月改訂 ( 第 2 版 ). 6) ザイザル錠 5mg 添付文書. グラクソ スミスクライン株式会社.2015 年 2 月改訂 ( 第 5 版 ). 7) キプレス細粒 4mg 添付文書. 杏林製薬株式会社.2016 年 9 月改訂 ( 第 18 版 ). 8) キプレスチュアブル錠 5mg 添付文書. 杏林製薬株式会社.2016 年 9 月改訂 ( 第 23 版 ). 9) クラリチンドライシロップ1% 添付文書. バイエル薬品株式会社.2015 年 11 月改訂 ( 第 8 版 ). 10) クラリチン錠 10mg/ クラリチンレディタブ錠 10mg 添付文書. バイエル薬品株式会社. 2015 年 11 月改訂 ( 第 15 版 ). 11) ジルテックドライシロップ1.25% 添付文書. グラクソ スミスクライン株式会社.2015 年 2 月改訂 ( 第 24 版 ). 12) ジルテック錠 5/ ジルテック錠 10 添付文書. グラクソ スミスクライン株式会社.2015 年 2 月改訂 ( 第 24 版 ). 13) アレグラドライシロップ5% 添付文書. サノフィ株式会社.2015 年 10 月改訂 ( 第 2 版 ). 14) アレグラ錠 30mg/ アレグラ錠 60mg/ アレグラOD 錠 60mg 添付文書. サノフィ株式会社.2013 年 5 月改訂 ( 第 16 版 ). 15) テルギンGドライシロップ0.1% 添付文書. 高田製薬株式会社.2016 年 6 月改訂 ( 第 11 版 ). 16) プラコデ配合散添付文書. 小林化工株式会社.2014 年 1 月改訂 ( 第 11 版 ). 17) プラコデ配合シロップ添付文書. 小林化工株式会社.2014 年 1 月改訂 ( 第 13 版 ). 7 共有すべき事例 の再発 類平成 27 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析似事例薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業 - 243 -