!"#$%& ()*+,-.!/4%789;<=>? @A B C@DEFGE H E IJKB E@ I LE IMN*OP%QRST,-*UVWX<$Y BZ9[\M]^=<X_!"#$ %& ()*! "#$%& ()*+#,-./ 別添
相談の状況 相談の状況. 相談件数の推移 ( 数値 - ⑴ - 参照 ) 相談件数 ( - 月 ),9 件 年 ( - 月 ),7 件 年 (- 月 ) 97 件累計 4, 件 87 4 4 9 9 4 4 9 7 7 8 84 7 8 44 4 月 月 月 月 月 月 4 月 月 月 7 月 8 月 9 月 月 月 月 月 月 月 4 月 月 月 7 月 8 月 9 月 月 月 月 年 年 相談手段の大半は電話であるが それ以外に文書等が数件含まれる の相談件数は,9 件で 4 ~ 8 件程度 / 月で推移していた. 相談者別件数の推移 ( 数値 - ⑴ - 参照 ) 4 相談件数 医療機関 遺族等 ( - 月 ),9 件 7 件 年 ( - 月 ) 年 (- 月 ) 979 件 件 9 件 4 件 累計,48 件, 件 4 8 94 8 9 7 8 9 7 医療機関 遺族等 4 4 ~ 月 ~ 月 4~ 月 7~9 月 ~ 月 ~ 月 4~ 月 7~9 月 年 年 ~ 月 相談手段の大半は電話であるが それ以外に文書等が数件含まれる 遺族等には 生存事例における当事者やその家族が含まれる 医療機関等からの相談は,9 件 遺族等からの相談は 7 件であった
相談の状況. 遺族等の相談内容 ( 数値 - ⑴ - 4 参照 ) 相談内容件数 84 件 年 件 ( 件数 / 重複計上 ) 4 7 8 9 相談 報告の手続き センター調査に関すること [84 件 ] 年 [ 件 ] 医療事故報告対象の判断 487 4 制度開始前等の死亡事例や生存事例に関する相談 医療事故報告対象の判断 47 左記以外 左記以外 8 制度開始前等の死亡事例や生存事例に関する相談 相談 報告の手続き 48 4 7 院内調査に関すること センター調査に関すること 院内調査に再発防止関すること その他 9 再発防止 その他 94 相談手段の大半は電話であるが それ以外に文書等が数件含まれる 回の対応で複数の相談内容がある場合は 重複計上している 遺族等には 生存事例における当事者やその家族が含まれる その他 には 制度やセンターの業務に関するもの等が含まれる 遺族等からの相談内容の件数は 84 件であり 最も多かった相談内容は 医療事故報告対象の判断 487 件であった この中には 制度開始前等の死亡事例に関する相談や 事故にあわれた本人等からの相談が 4 件含まれていた 4. 遺族からの求めに応じて医療機関へ伝達した件数 ( 数値 - ⑴ - 参照 ) 医療機関 (- 月 ) 年 (7- 月 ) 合計 伝達件数 ( - 月 ) 件 年 ( 7 - 月 ) 4 件累計 件 病院 9 診療所 4 助産所 合計 4 医療機関への伝達は 厚生労働省医政局総務課長通知 ( 平成 8 年 月 4 日医政総発 4 第 号 ) 遺族等からの求めに応じて 相談の内容等を病院等の管理者に伝達すること に基づく 遺族等からの求めに応じて実施した医療機関への伝達は 件であった
相談の状況 / 医療事故発生報告の状況. センター合議における助言内容および医療機関の判断 ( 数値 - ⑵ - 4 参照 ) 医療事故 として報告を推奨すると助言した 74 件中 7 件 [.%] 報告する [4.%] センター合議件数 74 件 年 7 件 4 報告しない [4.%] 検討中 [.7%] 複数の考え方を伝えた 74 件中 4 件 [.4%] 医療事故 としての報告対象とは考えにくいと助言した 74 件中 件 [7.%] 年 医療事故 として報告を推奨すると助言した 7 件中 件 [49.%] 複数の考え方を伝えた 7 件中 件 [9.9%] 医療事故 としての報告対象とは考えにくいと助言した 7 件中 4 件 [.9%] 報告する [.%] 報告しない [.%] 報告する [.%] 報告しない 4 [%] 報告しない [4.7%] 報告する 9[87.9%] 報告しない [7.%] 検討中 [8.%] 報告しない 4 [.%] センター合議とは 医療機関が行う 医療事故か否かの判断 に関する支援として センターの複数名の専門家らにより合議を行い その結果を医療機関へ助言として伝えるものである 助言を実施した か月後に 医療機関から報告判断の内容を受けて集計している 割合については 小数点第 位を四捨五入したものであり合計が. にならないことがある センター合議は 74 件実施した 報告を推奨すると助言した 7 件のうち 医療機関が 報告する と判断されたものが 件 (4.%) であり 複数の考え方を伝えた 4 件のうち 報告する と判断されたものが 件 (.%) であった 医療事故発生報告の状況. 医療事故発生報告件数の推移 ( 数値 - ⑴ - 参照 ) 4 4 9 48 4 4 9 4 9 医療事故発生報告件数 ( - 月 ) 7 件 年 ( - 月 ) 4 件 年 (- 月 ) 8 件累計 87 件 4 4 8 月 月 月 月 月 月 4 月 月 月 7 月 8 月 9 月 月 月 月 月 月 月 4 月 月 月 7 月 8 月 9 月 月 月 月 年 年 の医療事故発生報告件数は 7 件であり ~ 4 件台 / 月で推移していた 制度開始からの累計は 87 件であった 7
医療事故発生報告の状況 7. 病床規模別医療事故発生報告件数 ( 数値 - ⑴ - 参照 ) 4 9 9 99 48 49 99 99 99 4 4 499 7 99 報告 事例に関与した医療機関数 施設 施設 施設以上合計 9 99 医療事故発生報告件数 7 件 7 799 8 899 9 件 (88.9 件 ) 8 件 (.%) 件 (.8%) 7 件 関与した医療機関数は 医療事故発生報告の内容から センターが分類 集計したものである 7 9 以上 病床数 医療事故発生報告件数が最も多かった病床数は ~ 99 床 件で 次いで多かったのが ~ 99 床 49 件であった 8. 病床規模別 施設および 病床あたりの医療事故発生報告件数 ( 数値 - ⑴ - 参照 ) 施設あたりの報告件数.9.8.7...4.....8 9 施設あたりの報告件数 病床あたりの報告件数 ( - ).9...4 99..7 99.8.4 99..7 99 病床あたりの報告件数 ( - ) 全体. 件 病床数 施設あたりの報告件数 及び 病床あたりの報告件数 は 月 ~ 月の報告件数 / 施設数及び病床数として算出し 有効数字 桁で表示している 施設数及び病床数は 平成 8 年医療施設調査 ( 厚生労働省 )http//www.e-stat.go.jp/sg/estat/list.do?lid=98, http//www.e-stat.go.jp/sg/estat/list.do?lid=984 に基づき算出している 病床数には 精神病床 感染症病床 結核病床 療養病床 一般病床 一般診療所を含む.7. 4 499.4. 99.4.7 99. 7 799.4 医療事故発生報告件数 7 件.8.8 施設あたりの報告件数全体. 件 8 899.48. 9 以上 -.9.8.7...4.... 病床あたりの報告件数 施設あたりの医療事故発生報告件数が最も多かったのは 8~899 床.8 件で 次いで多かったのが 9 床以上. 件であった また 病床あたりの医療事故発生報告件数が最も多かったのは 8~899 床.8 件 ( - ) で次いで多かったのが 7 ~799 床. 件 ( - ) であった 8
医療事故発生報告の状況 9. 都道府県別医療事故発生報告件数 ( 数値 - ⑴ - 7 参照 ) 医療事故発生報告件数累計 87 件 8 関東信越ブロック 北海道 ブロック 4 48 東北ブロック 7 8 8 4 48 48 8 7 7 東海北陸ブロック 4 4 北青岩宮秋山福茨栃群埼千東神新山長富石岐静愛三福滋京大兵奈和鳥島岡広山徳香愛高福佐長熊大宮鹿沖海森手城田形島城木馬玉葉京奈潟梨野山川阜岡知重井賀都阪庫良歌取根山島口島川媛知岡賀崎本分崎児縄道県県県県県県県県県県県都川県県県県県県県県県県県府府県県山県県県県県県県県県県県県県県県島県県県県 近畿ブロック 4 4 9 8 中国四国ブロック 4 8 九州ブロック 7 7 制度開始からの状況 都道府県別にみた制度開始からの医療事故発生報告件数が最も多かったのは 東京都 件 次いで 愛知県 4 件であった. 都道府県別人口 万人あたりの医療事故発生報告件数 [ 年換算 ]( 数値参考 - ⑴ - 7 参照 ) 7. 医療事故発生報告件数累計 87 件.9.. 北海道ブロック 4... 4..4.8 東北ブロック.. 4...... 関東信越ブロック.4.... 東海北陸ブロック..9..9.7..4.7. 近畿ブロック.9..4.9.8 4.7. 中国四国ブロック.9....8.9 九州ブロック.... 4..4.4 全体. 件... 北青岩宮秋山福茨栃群埼千東神新山長富石岐静愛三福滋京大兵奈和鳥島岡広山徳香愛高福佐長熊大宮鹿沖海森手城田形島城木馬玉葉京奈潟梨野山川阜岡知重井賀都阪庫良歌取根山島口島川媛知岡賀崎本分崎児縄道県県県県県県県県県県県都川県県県県県県県県県県県府府県県山県県県県県県県県県県県県県県県島県県県県 人口 万人あたりの報告件数 [ 年換算 ] については 医療事故報告件数の累計 ( 年 月 ~ 月まで )/./ 人口 ( 平成 8 年人口推計 総務省統計局 ) 万として算出している 制度開始からの状況 人口 万人あたりの医療事故発生報告件数 ( 制度開始からの累計 ) を 年換算した件数は全体で. 件であった 最も多かったのは 宮崎県.9 件 次いで 三重県.4 件であった 9
医療事故発生報告の状況. 患者死亡から医療事故発生報告までの期間 ( 数値 - ⑴ - 参照 ),-./$%!"# $%& ()*+ 4 78*+ 医療事故発生報告件数 7 件 年 4 件 期 間 ~7 日 8~4 日 日 ~ 日 日から 8 日 9 日 ~ か月未満 か月 ~ か月未満 か月 ~4 か月未満 4 か月 ~ か月未満 か月 ~ か月未満 か月以上 4 7 8 9 [.%] 4[8.4%] 9[.4%] 9[.%] 7[.9%] [.%] [.%] 47[.%] 8[4.9%] 4[.8%] [.%] 4[.%] 79[9.%] 4[.8%] 7[.%] 8[.4%] 4[.8%] 年 [4.%] 8[.7%] 8[.%] 年 中央値 8 日 日 平均 7. 日. 日 最短 日 日 最長 7 日 77 日 か月を 日として集計している 割合については 小数点第 位を四捨五入したものであり合計が. にならないことがある 患者死亡から医療事故発生報告までの期間で 最も多かったのは 9 日 ~ か月未満 8 件 (.%) で 中央値は 8 日であった. 起因した医療 ( 疑いを含む ) の分類別医療事故発生報告件数 ( 数値 - ⑶ - 参照 ) 7 44 7 4 9 4 徴候 症状 診察 検体検査 生体検査 診断穿刺 検体採取 検査等 画像検査 投薬 注射 ( 輸血を含む ) リハビリテーション 処置 77 4 手術 ( 分娩を含む ) 治療 医療事故発生報告件数 7 件 年 4 件 8 9 4 7 7 9 9 麻放医療転誤身患左開開酔射療養倒嚥体者記頭胸線機 抑転の以手手治器制療の落隔外術術使用 その他 起因した医療の分類は 厚生労働省医政局長通知 ( 平成 7 年 月 8 日医政発 8 第 号 ) の別添 医療に起因する ( 疑いを含む ) 死亡又は死産の考え方 に基づき 医療事故発生報告の内容をセンターが分類 集計したものである 左記以外 には 院内感染 原因不明の突然の心肺停止状態での発見等が含まれ センターでは分類困難だったものである 離 身体的拘束 起因した医療が 手術 ( 分娩を含む ) の件数 77 件 年 4 件 4 手術 ( 分娩を含む ) の内訳 4 開腹手術 9 筋骨格系手術 ( 四肢体幹 ) 腹腔鏡下手術 手術 年 胸腔鏡下手術 4 その他の内視鏡下手術 経皮的血管内手術 その他 分娩帝王切開術を含む ( ) その他 には 気管切開術 ペースメーカー植込み術 口腔外科手術 ラジオ波焼灼術等が含まれる 起因した医療 ( 疑いを含む ) 別に分類した医療事故発生報告件数は 手術 ( 分娩を含む ) が最も多く 77 件であり 次いで多かったのは 処置 (44 件 ) であった 手術 ( 分娩を含む ) の内訳で 医療事故発生報告件数が最も多かったのは 筋骨格系手術 ( 四肢体幹 ) 件であった
院内調査結果報告の状況 院内調査結果報告の状況. 院内調査結果報告件数の推移 ( 数値 - ⑴ - 参照 ) 4 4 8 7 7 4 7 4 4 年 年 院内調査結果報告件数 ( - 月 ) 件 年 ( - 月 ) 9 件 年 (- 月 ) 7 件累計 47 件 4 月 月 月 月 月 月 4 月 月 月 7 月 8 月 9 月 月 月 月 月 月 月 4 月 月 月 7 月 8 月 9 月 月 月 月 9 院内調査結果報告は 院内で調査が終了した医療機関から順次報告され は 件の報告があり 制度開始からの累計は 47 件であった 4. 医療事故発生報告から院内調査結果報告までの期間 ( 数値 - ⑴ - 参照 ),-./$%!"# $%& ()*+ 4 78*+ 期 間 か月未満 か月 ~か月未満 か月 ~か月未満 か月 ~4か月未満 4か月 ~か月未満 か月 ~か月未満 か月 ~7か月未満 7か月 ~8か月未満 8か月 ~9か月未満 9か月 ~か月未満 か月 ~か月未満 か月 ~か月未満 か月 ~か月未満 か月 ~4か月未満 4か月 ~か月未満 か月 ~か月未満 か月 ~7か月未満 7か月 ~8か月未満 8か月以上 4 [.%] 4[.8%] [.9%] [.9%] [.%] 9[4.%] [.%] [.9%] [7.%] 7[7.8%] [.%] [.%] 7[.%] [.9%] 4[4.4%] [.%] 4[.%] [.9%] 4[.%] 4[4.4%] [4.%] [4.7%] 年 9[.9%] 9[.9%] [.%] [.%] [.9%] 7[8.4%] 7[8.4%] 8[8.7%] [.%] 4[.%] 年 中央値 9 日 4 日 平均. 日 4. 日 最短 日 日 院内調査結果報告件数 件 年 9 件 最長 8 日 8 日 か月を 日として集計している 割合については 小数点第 位を四捨五入したものであり合計が. にならないことがある 医療事故発生報告から院内調査結果報告までにした期間は か月 ~ か月未満 が最も多く 4 件で 中央値は 9 日であった
院内調査結果報告の状況. 地域ブロック別院内調査結果の報告状況 ( 数値参考 - ⑴ - 参照 ) 北海道ブロック [48 件 ] 東北ブロック [ 件 ] 関東信越ブロック [ 件 ] 東海北陸ブロック [ 件 ] 近畿ブロック [4 件 ] 中国四国ブロック [ 件 ] 九州ブロック [8 件 ] % % % % 4% % % 7% 8% 9% % 8.8%[ 件 ].%[ 件 ] 4.9%[ 件 ].%[8 件 ] 7.%[9 件 ].9%[ 件 ] 9.4%[4 件 ].9% [7 件 ].% [7 件 ].7% [8 件 ] 9.% [ 件 ].4% [7 件 ] 9.4% [ 件 ].% [ 件 ].% [ 件 ].9%.7% [ 件 ] [ 件 ] 4.4%.% [4 件 ] [ 件 ].4%.9% [4 件 ] [7 件 ] 9.%.% [ 件 ] [4 件 ] 7.% 4.% [ 件 ] [ 件 ] 8.%.% [ 件 ] [ 件 ] 報告済み未報告 ( か月未満 ) 未報告 ( か月以上 9 か月未満 ) 未報告 (9 か月以上 か月未満 ) 未報告 ( か月以上 か月未満 ) 未報告 ( か月以上 8 か月未満 ) 未報告 (8 か月以上 か月未満 ) 未報告 ( か月以上 4 か月未満 ) 未報告 (4 か月以上 ) この集計は 年 月 ~ 月末までの実績に基づく内容を示したものである か月を 日として集計している 医療事故発生報告件数累計 87 件 未報告のうちか月以上をしている件数 4 件 4 件 [8.%] 件 [.8%] 件 [.%] 件 [.4%] 件 [.%] 件 [.%] 4 件 [.9%] 制度開始からの状況 制度開始からの医療事故発生報告件数の累計 87 件のうち 平成 9 年 月末時点で院内調査結果が報告されたものは 47 件であり 報告されていないものは 件であった 未報告のもののうち 医療事故発生報告から か月以上をしているものは 4 件であった. 医療事故発生報告から院内調査結果報告までに か月以上をしている理由 ( 数値 - ⑴ - 参考 - ⑴ - 参照 ) 理由件数 制度制度の理解不足 7 調査 説明 その他 解剖結果が出るまでに時間をした 9 外部委員の派遣までに時間をした 委員会開催のための日程調整に時間をした 調査検討に時間をした ( 委員会を複数開催した等 ) 報告書の作成に時間をした 遺族への調査結果の説明やその後の対応に時間をした 上記以外の理由で時間をした 特に時間をした因はない 合 計 報告済み 48 件未報告 4 件 ( 重複計上 ) 医療事故発生報告から か月以上をして院内調査結果報告があったもの 48 件と 月末の時点において未報告のもので か月以上をしている 4 件について集計している この集計は 医療機関への照会に基づきセンターが集計したものである 制度開始からの状況 医療事故発生報告から院内調査結果報告までに か月以上をしている理由として最も多かったのは 遺族への調査結果の説明やその後の対応に時間をした 件で 次いで多かったのは 外部委員の派遣までに時間をした 件であった
院内調査結果報告の状況 7. 解剖と Ai の実施件数 ( 数値 - ⑵ - 参照 ) 院内調査結果報告件数 件 年 9 件 解剖 解剖実施あり合計 件 [4.4%] [ 件 ] 年 [9 件 ] Ai [ 件 ] 年 [9 件 ] 4.% 病理解剖 [9 件 ] 解剖実施あり合計 74 件 [.8%] 病理解剖.% [7 件 ] 司法解剖.9% [ 件 ] 実施あり.8%[ 件 ] 実施あり 8.8%[8 件 ] 司法解剖.% [ 件 ] 行政解剖.9% [ 件 ] 行政解剖.8% [4 件 ] 8.% 実施なし [88 件 ].% 実施なし [4 件 ] 実施なし.%[ 件 ] 実施なし.%[4 件 ] 不明.9% [ 件 ] % % % % 4% % % 7% 8% 9% % 院内調査結果報告書の記載内容及び医療機関への照会によりセンターが集計したものである Ai の 実施あり は 死亡前に撮影した CT を Ai として記載している場合を含む 割合については 小数点第 位を四捨五入したものであり合計が. にならないことがある 解剖の実施件数は 院内調査結果報告があった 件のうち 件であり全体の 4 割以上を占めた 一方 Ai の実施があったのは 件であり全体の 割以上であった 8. 病床規模別の病理解剖および Ai 実施状況 ( 数値参考 - ⑵ - 参考 - ⑵ - 参照 ) 病理解剖 8 4 病理解剖の実施件数 報告施設 79 件 (7.%) 他施設 件 (7.%) 合計 9 件 8 報告施設 他施設 4 Ai 4 報告施設 他施設 Ai の実施件数報告施設 99 件 (8.%) 他施設 件 (.9%) 合計 件 8 4 4 9 99 99 4 7 99 4 99 4 499 99 99 7 799 8 899 9 以上 8 4 7 9 99 99 4 99 99 4 499 99 7 99 7 799 8 8 899 9 9 以上 報告施設の病床数 報告施設の病床数 病理解剖が実施されたものについて集計している Ai が実施されたものについて集計している 病理解剖の実施は 9 件で 最も多かったのは ~99 床 および 4~499 床 で 8 件であった 99 床以下の施設では すべて他施設で病理解剖を実施されており 床以上の施設ではすべて報告施設で実施されていた Ai の実施は 件で 最も多かったのは ~ 99 床 9 件であった Ai を報告施設で行っていたのは 全体の 8 割以上であった
院内調査結果報告の状況 9. 解剖と Ai の実施状況の内訳 ( 数値 - ⑵ - 参照 ) 実施あり合計 9 件 [9.%] 院内調査結果報告件数 件 年 9 件 [ 件 ] 年 年 [9 件 ] 解剖のみ実施 7 [.7%] 実施あり合計 7 件 [8.%] 解剖のみ解剖 Ai 実施両方実施 4 [9.%] [4.%] 解剖 Ai 両方実施 7 [7.8%] Ai のみ実施 [4.%] Ai のみ実施 8 [8.%] 9 実施なし [4.%] 実施なし [4.%] 院内調査結果報告書の記載内容及び医療機関への照会によりセンターが集計したものである 割合については 小数点第 位を四捨五入したものであり合計が. にならないことがある 院内調査結果報告があった 件のうち 解剖または Ai 及びその両方が実施されたのは 9 件であり 全体の 割であった. 外部委員の参加状況 ( 数値 - ⑶ - 4 参照 ) 参加あり合計 78 件 [8.%] 院内調査結果報告件数 件 年 9 件 参加あり ( 人 ).% [8 件 ] 参加あり ( 人 ) 9.9% [9 件 ] 参加あり ( 人 ).% [ 件 ] 参加あり参加あり (4 人 ) ( 人以上 ).% 9.% [ 件 ] [ 件 ] 参加なし.4% [4 件 ] 参加あり合計 7 件 [78.4%] 年 参加あり ( 人 ).4% [ 件 ] 参加あり ( 人 ).% [8 件 ] 参加あり参加あり ( 人 ).% ( 人以上 ).% [ 件 ] 7.8% [ 件 ] [7 件 ] 参加あり (4 人 ) 参加なし.% [47 件 ] % % % % 4% % % 7% 8% 9% % 院内調査結果報告書の記載内容及び医療機関への照会によりセンターが集計したものである 院内調査委員会の設置があった 件のうち 外部委員の参加があったのは 78 件 (8.%) であり そのうち参加が 人 及び 人 であった事例は半数以上であった 4
院内調査結果報告の状況. 再発防止策の記載状況 ( 数値 - ⑷ - 参照 ) 院内調査結果報告件数 件 年 9 件 [ 件 ] 年 [9 件 ] 9.% 防止策の記載あり [97 件 ] 87.% 防止策の記載あり [9 件 ] 院内調査結果報告書の記載内容に基づきセンターが分類 集計したものである 記載なし とは 院内調査結果報告書に再発防止策の項目がなかったものである 記載なし.9%.% [9 件 ] [ 件 ] 防止策なし と記載あり 記載なし 8.% 4.% [8 件 ] [ 件 ] 防止策なし と記載あり % % % % 4% % % 7% 8% 9% % 院内調査結果報告書の提出があった 件のうち 再発防止策の記載があった事例は全体の 9 割以上であった. 院内調査結果報告書のページ数 ( 数値参考 - ⑹ - 参照 ) ページ数 ~ 4~ 7~9 ~ ~ ~8 9~ ~4 以上 院内調査結果報告件数 件 年 9 件 4 7 8 9 8 7 4 7 9 4 7 9 年 中央値 平均 最少 最多 年 9 ページ 7 ページ.ページ 8.ページ ページ ページ 49 ページ 7 ページ 院内調査結果報告書の表紙 目次 添付資料などを除いたページ数をセンターが集計したものである 最も多かったページ数は 7 ~ 9 ページ であり 9 件であった 中央値は 9 ページ 平均は. ページ であった
センター調査の状況 センター調査の状況. センター調査対象件数と依頼者の内訳 ( 数値 4- ⑴ - 参照 ) センター調査対象件数 センター調査対象件数 8.% 院内調査結果報告件数累計 47 件 センター調査依頼なし 489 89.4% 依頼者の内訳 [9 件 ] 年 [9 件 ] 医療機関からの依頼 7 [7.9%] 医療機関からの依頼 [.%] 遺族からの依頼 [8.4%] 遺族からの依頼 センター調査対象件数 ( - 月 )9 件 年 ( - 月 )9 件累計 8 件 [8.%] 4 院内調査結果報告件数の累計は 47 件であり そのうちセンター調査対象となった事例は 8 件 (.%) であった はセンター調査対象件数が 9 件であり 依頼者の内訳は 医療機関からの依頼 が 7 件 遺族からの依頼 が 件であった 4. センター調査の依頼理由 ( 数値 4- ⑴ - 参照 ) センター調査対象件数累計 8 件 ( 件数 / 重複計上 ) 依頼者依頼理由 年合計 医療機関 遺族 死因が明らかでない 院内調査結果の検証をしてほしい 4 院内調査結果に納得できない 院内調査が進まない 臨床経過 死因 治療 説明と同意 再発防止策 委員会構成 院内調査では信用できない 8 7 8 8 4 7 依頼理由は センター調査依頼時の情報に基づき センターが分類 集計したものである つの事例で複数の依頼理由がある場合は 重複計上している 遺族がセンター調査を依頼する理由で 最も多かったのは 院内調査結果に納得できない 7 件であった