原日本呼吸ケア リハビリテーション学会誌 2016 年第 26 巻第 2 号 285-290 石巻地域 COPD ネットワーク (ICON) における教育効果の COPD 増悪に及ぼす影響 石巻赤十字病院慢性呼吸器疾患看護認定看護師 ₁), 同看護部 ₂) ₃), 同呼吸器内科 阿部なつみ 1,2) 宮本恵子 2) 両角和恵 2) 2) 千葉史 2 ) 髙橋純子 小林誠一 3) 3) 矢内勝 考察 :ICON のアクションプランでは, 増悪時の早期受診を指導している. この結果, 外来治療を要する増悪は増加したが, 入院治療を要するような重症増悪は抑制できたと考えられる. また,ICON 教育プログラムにより疾患理解などセルフケア能力を高める事が, 重症増悪の減少に有用である可能性が示唆された. 緒 言 要旨石巻地域 COPD ネットワーク ( 以下 ICON) では,COPD 増悪の予防と早期対応を目的とした患者教育を行っている.ICON 導入による 1 )COPD 増悪予防効果, 2 ) 増悪に影響する因子に関して検討した. 方法 :ICON 登録患者の363 名を対象とし,ICON 導入前後 1 年間の増悪回数と増悪に関連する因子 ( 対象と方法を参 照 ) を後方視的に調査した. 増悪回数は, 全増悪 外来治療を要した増悪 入院治療を要した増悪に分類し比較した. 結果 : 外来治療を要する増悪は増加したが, 入院治療を要する増悪は減少した. 患者の疾患 薬剤 喫煙に関する知識量と,BMI が増悪に関連した因子だった. Key words: 慢性閉塞性肺疾患,COPD 増悪, 患者教育, アクションプラン, 地域連携 石巻地域では, たばこ地方還付税から計算された ₁ 人当たりのたばこ購入量が全国平均の ₁.₅ 倍である.₂₀₀₆ 年に石巻赤十字病院が主催した石巻 COPD Day における調査 ( 一般市民 ₆₆₆ 人対象 ) で, 石巻市民の慢性閉塞肺疾患 ( 以下 COPD) 罹患率は₄₀ 歳以上で₁₃.₅%( 男性 ₂₀.₁%, 女性 ₆.₃%) と,NICE Study で示された全国平均の ₁.₅ 倍も高い事が分かった ₁,₂). そこで,COPD の早期発見や診療体制を強化するために, 石巻地域 COPD ネットワーク ( 略称 ICON) を発足させた.ICON では,COPD の早期発見から診断, 安定期 増悪期診療までに関して, 標準化した循環型の地域連携システムを構築し,₂₀₀₉ 年 ₁₀ 月より運用を開始した. ICON 地域連携パスでは, 基幹病院である石巻赤十字病院が患者教育の役割を担っている. 基幹病院の ICON 外来診療パスでは, 肺機能 併存症の検査 COPD 薬物治療だけでなく, 包括的評価と教育に重点を置き, 多職種が介入する患者教育プログラムを展開している ( 表 ₁ ). 患者教育は COPD の管理において重要な位置を占めており, 呼吸リハビリテーションプログラムにおいては, 運動療法とともに中心的な構成要素である ₃). その中でも, 安定期の管理から増悪期の対処を含む包 括的なセルフマネジメント教育の実施が求められてい る ₄).Bourbeau らの研究では, 日常生活の中でセルフマ ネジメントを教育するプログラムを用いた介入は, 通常介入の場合よりも入院回数や緊急受診回数を減少させ, QOL を向上させる ₅). 本邦では, セルフマネジメント教育の重要性は認知されつつあるが, アウトカムとして, どのような効果があるかについては未だ実証に至っていない ₃,₄). 本研究では,ICON 教育プログラムによる増悪予防の効果および, 増悪に関連する因子を明らかにすることを目的とした. 対象と方法期間 :₂₀₀₉ 年 ₁₀ 月 ~₂₀₁₅ 年 ₄ 月. 対象 :ICON 登録患者 ₃₆₃ 名. 方法 :ICON 登録前後 ₁ 年間の増悪回数, および, 下記の検討因子と増悪回数の関連を後方視的に調査した. 検討因子は以下の通りとした. GOLD 病期分類 ₆), 肺機能 (FEV ₁ ), 在宅酸素療法 ( 以下 HOT) の有無,Asthma COPD Overlap Syndrom( 以下 ACOS) または Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema( 以下 CPFE) の有無, ₆ 分間歩行試験の歩行距離 ( 以下 ₆MWD) ₇),Body mass index( 以下 BMI),Lung 2016 The Journal of the Japan Society for Respiratory Care and Rehabilitation 285
石巻地域 COPD ネットワーク (ICON) における教育効果と増悪の関係 表 1 ICON 基幹病院パス ( 初回治療導入 逆紹介 ) 1 呼吸器内科外来 2 看護外来 3 ICON 外来 (2 から ₁₄ 日後 ) 4 ICON 外来 (3 から ₁₄ 日後 ) 呼吸器内科外来受診 ( 通常の紹介受診に準ずる ) 看護外来 月 金曜日 ₁ 時間 ₁ 枠 ICON 外来 月 金曜日 ₃₀ 分 ₁ 枠 ICON 外来 月 金曜日 ₃₀ 分 ₁ 枠 検査 投薬 診察 ( 医師 ) 日常生活指導 ( 看護師 ) 薬物指導 ( 薬剤師 ) リハビリテーション指導 ( 理学療法士 ) 医師セット検査 心電図 (₆MD 中止判断 指示 ) 胸部 X 線胸部 CT 肺機能検査モストグラフ呼気 No 骨密度血液ガス採血 * ₁ 薬物療法 診察 結果説明, 診断, 治療開始. ICON 登録 ( 同意書 ) 各種問診票の配布, 看護外来 ICON 外来の受診案内,ICON システム説明 薬物指導吸入手技 服薬指導 問診の確認 追記入, データベースの作成指導内容 COPD に関する説明 ( 禁煙指導 ) 増悪 自己管理 自己管理手帳の活用 フィジカルアセスメント ₆ MD 運動指導 肺機能検査モストグラフ 増悪自己管理アクションプラン禁煙の確認次回受診時の指導確認プラン患者教育全体のアセスメント 吸入確認 指導 栄養指導 ( 栄養士 ) 栄養指導 食事内容の確認 食事の問題抽出と指導 総合アセスメントアクションプラン立案 ( 看護師 ) 問診各種評価表の確認 (LINQ,MRC,ADL, CAT,HADS,MMSE, 食事など ) 病気について服薬指導呼吸方法継続して行える運動 増悪の予防対策と対処行動 感染予防 増悪徴候の早期発見のための症状観察 ICON システム 受診方法の確認患者教育全体のアセスメント 問題の抽出自己管理のためのアクションプラン確認次回の予約確認 * ₁ 採血 :TP, 総ビリルビン, 間接ビリルビン,ZTT,TTT,AST(GOT),ALT(GPT),LDH,ALP,γ-GTP, コリンエステラーゼ,T-Cho,BUN,Cr,UA,K,Cl,Ca,IP,GLU,SAA,HbA₁c, 血算, 血液像,BNP. Information Needs Questionnaire( 以下 LINQ) ₈) の各ドメインおよび合計スコア.ACOS は臨床的に医師が診断し,CPFE は胸部画像に基づいて医師が診断した. 尚, BMI は₁₈.₅ 未満を低体重,₁₈.₅~₂₄.₉を普通,₂₅.₀ 以上を肥満と定義した. COPD 増悪は以下の通りに定義した. 軽症 : 短時間作用型気管支拡張薬のみで改善する. 中等症 : 外来治療で全身的ステロイド 抗菌薬投与を要する. 重症 : 入院治療を要する. 286 The Journal of the Japan Society for Respiratory Care and Rehabilitation
統計 : 数値は平均値 ±SD で示した. ICON 導入前後 ₁ 年間の増悪回数を, 全増悪および中等症増悪, 重症増悪の各々で,Wilcoxon の符号付順位検定を行った. 標は, 増悪の状態を早期に把握し, 適切な対処を実践することができ, より早期に増悪前の安定時の状態まで回復するためのセルフマネジメントができることである ₄). 増悪時の対処方法として, 短時間作用型気管支拡張薬 増悪回数と各因子の変化量は Wilcoxon の符号付順位 検定 Mann-Whitney の U 検定および χ ₂ 検定を行った. 中等症および重症増悪に関連する因子のオッズ比を, 多 重ロジスティック回帰分析した. 統計解析には IBM SPSS Statistics ₂₀を用い,p<₀.₀₅を有意とした. 結 果 1. 対象者背景 年齢, 性別, 肺機能データ,GOLD 病期分類, 喫煙率, HOT 患者の割合について表 ₂ に示す. 2.ICON 導入前後の増悪回数の比較 ICON 導入後に, 全増悪回数が有意に減少した. 中等 症増悪は ICON 導入後に増加し, 重症増悪は ICON 導入 後に有意に減少した ( 表 ₃ )( 全て p<₀.₀₁). 3. 増悪の関連因子とオッズ比 中等症増悪では, 明らかな増悪の関連因子は認めな かった ( 表 ₄ ). 重症増悪では,BMI 普通 低体重 (p< ₀.₀₃),LINQ の病気 (p<₀.₀₂) 薬(p<₀.₀₃) 喫煙 (p<₀.₀₂) のドメインのスコアが関連因子となった ( 表 ₅ ). 考 察 今回の調査では,ICON 導入後に, 全増悪回数は減少, 中等症の増悪は増加, 重症増悪は減少することが分かっ た.COPD 患者における増悪に関する患者教育の達成目 表 2 対象者背景 測定値 年齢 ( 歳 ) 平均値 (SD) ₇₄ 歳 ±₇.₆ 歳 性別,n(%) 男性 ₃₃₂ 名 (₉₁%) 女性 ₃₁ 名 ( ₉%) 喫煙状況,n(%) ₃₁ 名 ( ₈%) 肺機能 FEV ₁ ₁.₅₅±₀.₆₆ %FEV ₁ ₆₂.₆±₂₂.₆ FVC ₃.₀₃±₀.₇₅ BMI 平均値 (SD) ₂₃.₂±₃.₇₆ HOT,n(%) ₄₇ 名 (₁₃%) GOLD 病期分類,n(%) Ⅰ 期 ₈₈ 名 (₂₄%) Ⅱ 期 ₁₆₆ 名 (₄₆%) Ⅲ 期 ₆₄ 名 (₁₈%) Ⅳ 期 ₄₅ 名 (₁₂%) LINQ( 合計スコア ) 平均値 (SD) ₉.₁₃±₄.₆₄ 表 ₃-a. 全増悪 表 3 ICON 導入前後の増悪回数の比較 介入前 介入後 mean±sd mean±sd p 下段 ₀.₃₆±₀.₆₆ ₀.₂₆±₀.₆₅ ₀.₀₀₀ ** 表 ₃-b. 重症増悪介入前 Wilcoxon の符号付順位検定,**p<₀.₀₁ 介入後 mean±sd mean±sd p 下段 ₀.₂₃±₀.₅₁ ₀.₀₈±₀.₃₁ ₀.₀₀₀ ** 表 ₃-c. 中等症増悪介入前 Wilcoxon の符号付順位検定,**p<₀.₀₁ 介入後 mean±sd mean±sd p 下段 ₀.₁₃±₀.₃₈ ₀.₁₈±₀.₅₅ ₀.₀₀₀ ** Wilcoxon の符号付順位検定,**p<₀.₀₁ 表 4 中等症増悪の関連因子 項目オッズ比 ₉₅% 信頼区間 p 値 ( 有意確率 ) 病期 ₀.₉₃ ₀.₅₆~ ₁.₅₅ ₀.₇₈ ₁ 秒量 ₄.₃₂ ₀.₁₉~₉₉.₈₁ ₀.₃₆ CPFE の有無 ₁.₆₇ ₀.₁₂~₂₃.₀₇ ₀.₇₀ ₆ MWD ₁.₀₀ ₀.₉₉~ ₁.₀₀ ₀.₄₃ BMI LINQ 低体重 普通 - - - 低体重のまま ₈.₃₄ ₀.₈₀~₈₇.₀₀ ₀.₀₈ 肥満 普通 - - - 肥満のまま ₀.₂₀ ₀.₀₄~ ₁.₀₈ ₀.₀₆ 普通 肥満 ₀.₇₉ ₀.₄₄~₁₄.₁₂ ₀.₈₇ 合計 ₀.₉₆ ₀.₈₇~ ₁.₀₇ ₀.₄₆ 病気 ₀.₇₁ ₀.₄₆~ ₁.₁₀ ₀.₁₂ 薬剤 ₀.₈₅ ₀.₅₉~ ₁.₂₄ ₀.₄₀ 自己管理 ₁.₀₁ ₀.₈₄~ ₁.₂₀ ₀.₉₅ 喫煙 ₃.₅₀ ₀.₄₄~₂₈.₀₂ ₀.₂₄ 運動 ₁.₀₇ ₀.₈₀~ ₁.₄₃ ₀.₆₅ 栄養 ₀.₇₈ ₀.₄₀~ ₁.₄₉ ₀.₄₅ Vol.26 No.2 2016 287
石巻地域 COPD ネットワーク (ICON) における教育効果と増悪の関係 表 5 重症増悪の関連因子 項目オッズ比 ₉₅% 信頼区間 p 値 ( 有意確率 ) 病期 ₁.₆₄ ₀.₇₅~₃.₅₄ ₀.₂₁ ₁ 秒量 ₁₅.₆₆ ₀.₉₄~₂₆₁.₆₉ ₀.₀₆ ₆ MWD ₁.₀₀ ₀.₉₉~₁.₀₀ ₀.₄₀ BMI LINQ 低体重 肥満 - - - 低体重のまま ₂.₄₄ ₀.₄₃~₁₃.₇₅ ₀.₃₁ 低体重 普通 - - - 肥満のまま ₀.₃₂ ₀.₀₃~₃.₃₀ ₀.₃₂ 肥満 普通 - - - 普通 低体重 ₁₅.₄₁ ₁.₃₉~₁₇₁.₁₆ ₀.₀₃ 合計 ₁.₀₄ ₀.₉₀~₁.₂₀ ₀.₅₈ 病気 ₃.₃₆ ₁.₂₇~₈.₈₉ ₀.₀₂ 薬剤 ₀.₅₀ ₀.₂₆~₀.₉₅ ₀.₀₃ 自己管理 ₀.₇₈ ₀.₆₀~₀.₀₂ ₀.₀₇ 喫煙 ₀.₁₃ ₀.₀₂~₀.₇₀ ₀.₀₂ 運動 ₀.₉₂ ₀.₅₆~₁.₅₁ ₀.₇₃ 栄養 ₂.₀₁ ₀.₇₄~₅.₃₃ ₀.₁₆ (SABA) の増量, 痰の増加や膿性化がみられた場合の抗菌薬の内服などのアクションプランに沿った実施を指導することが推奨されている ₃).ICON では, 安定期に増悪の予防法や症状と対処法を患者教育し, アクションプランに沿って自分の判断で使用する薬剤については SABA に限定した. かかりつけ医は, 常備薬として抗菌薬や内服ステロイドの投与は行わない連携パスを用いて,SABA 増量のみでは改善が見られない場合は医療機関へ受診を指導している ( 図 ₁ ). 現在 ICON には,₇₁の医療機関がかかりつけ医として登録されているため, 患者一人ひとりが, 交通アクセスのよい場所にかかりつけ医を持つことができ, その結果, 早期に受診行動を取ることができる. また ICON かかりつけ医での増悪対応フローチャート ( 図 ₂ ) を作成し, かかりつけ医で中等症増悪に対応することになっている. 以上のような ICON システムによる患者教育により,ICON 導入後に外来治療を要する中等症増悪が増加したと考えられる. その一方で, 増悪兆候を自覚し医療機関を受診し早期に増悪治療を受けること, かかりつけ医で統一された増悪治療が実施さ 図 1 ICON 手帳増悪時のアクションプラン 288 The Journal of the Japan Society for Respiratory Care and Rehabilitation
自覚症状 バイタルサイン 咳の増加 体温 痰の増加 血圧 / mmhg 呼吸困難 脈拍 / 分 SpO 2 % 喘鳴 呼吸数 / 分 治療可能 治療困難 SpO 2 90% 未満 β2 刺激薬の吸入 メプチンエア 2 吸入 20 分毎 (3 回まで可 ) ベロテック吸入 サルタノール吸入 超音波ネブライザー ( ) ステロイド点滴静注開始 デキサメサゾン 8mg+ 生食 100ml/30 分 プレドニン 40~60mg+ 生食 100ml/30 分 (2 日間投与して効果なければ基幹病院へ電話で相談 ) 治療可能 治療困難 治療後 基幹病院への連絡 石巻赤十字病院 咳の状態 痰の状態 呼吸困難 喘鳴 浮腫 バイタルサイン 体温 血圧 / mmhg 脈拍 / 分 SpO 2 % 呼吸数 / 分 痰が汚い ( 感染の徴候あり ) 抗生剤 ( 経口ペニシリン 経口セフェム 経口マクロライド ) 肺炎合併 ロセフィン 2g+ 生食 100ml 1 日 1 回 治療可能なら 5~7 日間を目安に追加治療 * 内服薬に変更可 安定期の管理へ移行 図 2 COPD 増悪対応フローチャート れていることにより, 入院治療を要するような重症増悪を防ぐことができたと考えられる. 尚, 患者自身が SABA の追加または増量による軽症増悪の評価は, 今回の研究では行わなかった. 更に,LINQ の 病気の理解 薬物療法 禁煙 のドメインスコアと,BMI が普通から低体重に変化することが, 重症増悪の関連因子となった. 先行研究では, COPD の病期が進行しているほど増悪の頻度が高いという報告がある ₅,₆). しかし, 今回の我々の調査では, 中等症増悪 重症増悪ともに,COPD の病期は影響因子とはならなかった. また, 病期に関わらず, 前年度の増悪の経験が増悪出現のリスクとしている試験結果もある ₇). これについても, 我々の調査では同様の見解には至らなかった. 当院では, 患者が保有する COPD 管理に必要な情報量は,LINQ を指標として評価している. 患者が良好なセ ルフマネジメント行動を取るためには, 患者 家族が正確な情報を持つ必要がある.LINQ は,COPD 患者が評価を行った時点で必要としている情報を定量的に測定する自己記入式の質問表である ₈). その質問は, 病気の理解 薬物療法 自己管理 禁煙 運動療法 栄養教育の各ドメインおよび合計のスコアで評価される. スコアが高いほど, 患者が持つ情報量が不足していることになり, 医療者から多くの情報提供が必要になる.ICON では, この LINQ を活用し, セルフマネジメント教育を行っている. 患者が病名を理解し, 肺機能への影響や今後の病気の経過を知る事ができる. 薬物療法では, 処方薬の名前や効果と副作用を知り, 処方薬の必要性を理解した上で使用する. また禁煙については, 禁煙できているかはもちろんだが, 喫煙者においても禁煙の方法を知ることができる. この教育方法により, 病名や今後の経過などを認識することで, 薬物療法や運動療法, 増悪の予防や Vol.26 No.2 2016 289
石巻地域 COPD ネットワーク (ICON) における教育効果と増悪の関係 対処行動など, 全てのセルフマネジメント行動への動機づけとなり, そこに具体的な技術指導を上乗せすることで, 重症増悪の予防へと繋げることができたのではないかと考える. また,COPD 患者の栄養管理の重要性について, ガイドラインでは, 体重減少 (%IBW,BMI の低下 ) は, 気流制限とは独立した COPD の予後因子であると述べられている ₂). これまで ICON の教育システムでは, 初回の ICON 導入時のみ栄養士が介入するプログラムとなっていた. その後は, 明確な栄養士の介入基準を設けておらず, 看護師の主観により判断していた. そこで, 本研究を行う半年ほど前より, 栄養士による定期介入の基準を設け, 更に骨格筋量の評価を追加した.BMI と増悪の関連性については, 先行研究と同様の結果となったが, 栄養管理の重要性を再認識することができた. 新たな栄養指導プログラムによる, 増悪予防の効果についても, 更に調査が必要だと考える. 今回の調査では, 増悪の予防や早期対応に対する, ICON の教育プログラムや患者教育の効果が示唆された. しかし, その中でも増悪を繰り返す事例やアクションプランが実行されないケースも見られている. これらのケースに継続的に介入するためには, 半年から ₁ 年ごとに患者が受診する当院だけでの教育では不十分である. そこで求められるのは, かかりつけ医の医師 看護師, 訪問看護 介護スタッフによる患者教育である. 基幹病院である当院で行われた指導内容を, これらのスタッフが共通理解し, 同様の指導を継続的に行うことによって, その効果が更に期待できるであろう.ICON は連携を開始して ₇ 年目を迎え, 病診連携を確立させることができた. 今後は次のステップとして, 看護師間の連携による, 更なる患者教育の充実が求められる. そのためにも, 今回の調査結果から見えた, 患者の疾患理解と栄養管理に重点を置いた教育プログラムの再構築が必須であると考える. 本研究の限界として, 同一患者の教育介入前後の ₁ 年間を比較しているため, 病態の進行による影響を排除できない. また, 天候や感染症の流行などの環境因子が統一されていないため, 更なる研究が必要である. 本研究により,COPD のアクションプランに基づいた患者教育が, 入院治療を要するような重症増悪の予防に有用である可能性が示唆された. 本論文の要旨は, 第 ₂₅ 回日本呼吸ケア リハビリテーション学会学術集会 (₂₀₁₅ 年 ₁₀ 月, 千葉 ) で発表し, 学会長より優秀演題として表彰された. 著者の COI(conflicts of interest) 開示 : 本論文発表内容に関して特に申告すべきものはない. Impact of patients' education on exacerbation in patients with COPD enrolled to Ishinomaki Region COPD Network(ICON) Natsumi Abe ₁,₂), Keiko Miyamoto ₂), Kazue Morozumi ₂), Fumi Chiba ₂), Junko Takahashi ₂), Seiichi Kobayashi ₃), Masaru Yanai ₃) ₁) Certified Nurse in Chronic Respiratory Nursing, Japanese Red Cross Ishinomaki Hospital, ₂) Department of Nursing, Japanese Red Cross Ishinomaki Hospital, ₃) Department of Respiratory Medicine, Japanese Red Cross Ishinomaki Hospital 文 献 ₁) 髙橋純子, 矢内勝 : 石巻地域 COPD ネットワーク (ICON) における COPD 地域連携.J Clin Rehabili ₂₂: ₄₁-₅₀, ₂₀₁₃. ₂) 矢内勝, 小林誠一 :COPD の地域連携 : 石巻地域 COPD ネットワーク (ICON) の取り組み. 呼吸 ₃₄: ₉₆₀-₉₆₄, ₂₀₁₅. ₃) 日本呼吸器学会 COPD ガイドライン第 ₄ 版作成委員会編 : COPD( 慢性閉塞性肺疾患 ) 診断と治療のためのガイドライン第 ₄ 版, メディカルレビュー社, 東京,₂₀₁₃. ₄) 日本呼吸ケアリハビリテーション学会, 日本呼吸器学会, 日本リハビリテーション学会, 日本理学療法士協会 : 呼吸リハビリテーションマニュアル~ 患者教育の考え方と実践 ~, 照林社, 東京,₂₀₀₇. ₅)Bourbeau J, Julien M, Maltais F, et al.: Reduction of hospital utilization in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a disease-specific self-management intervention. Arch Intern Med ₁₆₃: ₅₈₅-₅₉₁, ₂₀₀₃. ₆)Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, revised ₂₀₁₅, WHO, Geneva, ₂₀₁₅. ₇) 日本呼吸ケア リハビリテーション学会, 日本呼吸器学会, 日本リハビリテーション医学会, 他編 : 呼吸リハビリテーションマニュアル 運動療法 第 ₂ 版, 照林社, 東京, ₂₀₁₂. ₈) 木田厚瑞 :LINQ による包括的呼吸ケアセルフマネジメント力を高める患者教育, 医学書院, 東京,₂₀₀₆. ₉)Burge PS, Calverley PM, Jones PW, et al.: Randomised, double blind, placebo controlled study of fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE trial. BMJ ₃₂₀: ₁₂₉₇-₁₂₃₀₃, ₂₀₀₀. ₁₀)Paggiaro PL, Dahle R, Bakran I, et al.: Multicentre randomised placebo-controlled trial of inhaled fluticasone propionate in patients with chronic obstructive pulmonary disease. International COPD Study Group. Lancet ₃₅₁: ₇₇₃-₇₈₀, ₁₉₉₈. ₁₁)Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, et al.: Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. NEngl J Med ₃₆₃: ₁₁₂₈-₁₁₃₈, ₂₀₁₀. 290 The Journal of the Japan Society for Respiratory Care and Rehabilitation