心臓財団虚血性心疾患セミナー 急性大動脈解離の診断と治療における集学的アプローチ 安達秀雄 ( 自治医科大学附属さいたま医療センター心臓血管外科 ) 本日は 急性大動脈解離の診断と治療における集学的アプローチ というテーマでお話しいたします. 概念まず, 急性大動脈解離という疾患の概念についてお話しいたします. 急性大動脈解離は, 急性心筋梗塞とともに, 緊急処置を要する循環器急性疾患の代表格といえます. 東京都監察医務院では, 突然死した方で, 死因が不明な方については, 行政解剖を行い, その死因を明らかにしています. その行政解剖の結果によると, 突然死をきたした循環器疾患の中で最も多い疾患は, 急性心筋梗塞を中心とする虚血性心疾患で, 循環器疾患による突然死例の約 70% を占めていました. 虚血性心疾患に次いで多い疾患が, 本日のテーマとなっている大動脈解離です. 続いて多い順に, くも膜下出血, 肺血栓塞栓症と続きます ( 図 1). 急性大動脈解離は, 心筋梗塞に次いで, 突然死の 2 番目に多い死因となっていて, くも膜下出血による死亡よりも多いという結果でした. したがって, 循環器疾患を扱う臨床医にとっては, 大動脈解離に関する知識と対処方法を知っていることは, 日常診療上, 欠かすことができない重要なポイントと言えます. 病理大動脈解離は病理学的には, 大動脈壁が内膜と外膜の二層に剝離される状態で, 内膜と外膜の間の中膜部分に血流が流入して二腔構造になっています. その中膜の血液が流れている部分を偽腔といい, 本来の血管内腔は真腔と呼ばれます. 真腔と偽腔との間には交通している部分があり, エントリーと呼びます. 急性解離の場合は, エントリーから大動脈全長に解離が波及するのに要する時間は, 私の経験からするとわずか数秒です ( 図 2). 大動脈壁に解離が発生すると, 薄くなった外膜から血 肺動脈血栓塞栓症 95 例 大動脈瘤破裂 42 例 くも膜下出血 123 例 大動脈解離 160 例 虚血性心疾患 1100 例 図 1 突然死に占める急性大動脈解離の割合 ( 循環器系疾患の剖検数 : 東京都監察医務院 2003 2004) 680
エントリーが発生 真腔と偽腔に解離 図 2 急性大動脈解離 ( 動脈の壁が急にはがれる ) Stanford Classification Type A Type B 図 3 スタンフォード分類 (A 型,B 型 ) (Kouchoukos et al:n Engl J Med 1997) 液が血管外へ出血する危険性が高くなります. 外膜が破綻し, 大出血となれば, 短時間で大量の循環血液が失われてしまいますので, 突然死となります. 染み出すような出血, あるいは外膜の血腫形成により, 大量出血が回避されている場合は, 循環動態が保たれ, 医療機関に患者さんが到達できます. この場合, 大動脈 解離の発生場所によって, 治療方針が異なります. 上行大動脈に解離が発生した場合は, スタンフォード分類の A 型といわれ, 出血した場合は血液が心嚢内に貯留するために, 心タンポナーデの状態となり, 容易に心停止を引き起こします. スタンフォード A 型大動脈解離は, 経過をみていると, 急死する確率が高く, 外科的処置が必要です. 心タンポナーデによって心停止になってしまった場合は, 心嚢内に血液が充満しているために, 心臓マッサージによる蘇生処置は無効です. したがって, スタンフォード A 型の外科治療は, 心停止に陥る前に実施される必要があります. 上行大動脈に解離のないスタンフォード B 型大動脈解離は, 原則として血圧を低下させる保存的治療が選択されます ( 図 3). また, 大動脈の解離により, 大動脈の分枝が閉塞されることがあり, 脳梗塞, 心筋梗塞, 腎梗塞, 腸管虚血, 下肢虚血などをきたすこともあります ( 図 4). 発症時の特徴急性解離が発症する時の特徴は, 前触れなく, 突然に発症することです. 通常, 予兆はありません. 車の運転中, ジムでの筋トレ中や水泳中, あるいは仕事中に発症しています. ジムで腹筋のトレーニング中に発症し, 搬送されてきた方もいました. 解離発症の好発年齢は 60 歳代,70 歳代, そして 50 歳代ですので, 中年以上の方 心臓財団虚血性心疾患セミナー 681
a b 図 4 大動脈解離時の大動脈分枝の虚血機序 は, ジムで適度な運動は良いのですが, 急激な血圧上昇をきたすようなトレーニングは避けていただきたいと思います. 急性解離を発症した例の検討では,70% の例に発症前から高血圧症を合併していました. 急性解離の典型的な症状は, 前胸部, 背部の激痛です. バットで殴られたようだと表現した方もいました. しかし, 注意が必要なのは, 意識消失で発症する例が意外に多いことです. 心タンポナーデによる一時的な血圧低下や, 頸動脈の解離による一時的な脳虚血が失神の原因です. 失神のために健忘症状となり, 自分が倒れたことを覚えていないことも稀ではありません. 私の経験でも, 家の人は, 突然本人が倒れたので重症と考え, 救急車を呼んで搬送してきましたが, 本人は救急車の中で気がつき, 救急外来に到着したときは, 倒れたことを全く記憶していませんでした. 救急担当医は, 本人だけを診ていると重症感に乏しく, そのまま帰宅させてしまうことがあります. 帰宅後に突然死し, 家族から訴えられた事例が全国で散見されています. 失神発作で倒れたときは, 急性大動脈解離を鑑別診断の 1 つにぜひ入れてほしいと思います. 大動脈解離の症状は, 一時的に寛解することがある, という点も注意すべき特徴です. 診断大動脈解離の診断は, 造影 CT 検査が最も有効です ( 図 5). 腎機能が悪くても, ぜひ造影 CT 検査を実施してください. 造影なしでは解離の存在を見逃す可能があり, 致死的となります. ベッドサイドでは, 心エコー検査が有用です. 心タンポナーデの有無が診断できます. 心タンポナーデの所見が得られれば, ただちに心臓血管外科医に連絡してください. エコー検査では, 頸部血管エコー, 腹部血管エコーもチェックしていただけると, 大動脈解離の診断に役立ちます. 腹部血管が解離していることも, よくあります. 治療治療は, スタンフォード分類に基づき,A 型の場合は, 緊急手術により, 上行大動脈を人工血管で置換することが基本です. 上行大動脈からの出血による心タンポナーデからの心停止を回避することが手術治療の目的です. 手術治療による救命率は, およそ 80% です ( 図 6). 上行大動脈に解離のないスタンフォード B 型では, 上行大動脈に解離がないために, 心タンポナーデになる危険性はありません. しかし, 外膜が破綻して大出血をきたすことや, 解離によって腹部血管や下肢血管が閉塞し, 682
心臓財団虚血性心疾患セミナー 図5 急性 A 型大動脈解離の造影 CT 所見 図6 上行大動脈置換手術のシェーマ 腸管壊死や下肢虚血になって死亡することもあり 油断 急性解離の発症直後は 集中治療室に収容し 動脈圧モ できません B 型でも 20 は救命のために 何らかの ニターを行い 厳重な血圧管理が必要です ペルジピン 外科的治療が必要になります 最近は 血管内からステ などの薬剤を輸液ポンプなどを使用して静脈内に投与 ントグラフトという折りたたまれた人工血管を真腔内に し 高血圧を回避します 安静も重要です 挿入して拡張し エントリーを閉鎖して偽腔内への血流 の流入を防ぎ 外膜の破綻や腹部血管や下肢血管の閉塞 退院後の外来診療でも ARB やカルシウムブロッカー などの降圧治療が重要です を解除する方法が実施できます スタンフォードの A 型であっても B 型であっても 心臓財団虚血性心疾患セミナー 683
心臓財団虚血性心疾患セミナー まとめ以上をまとめますと, 急性大動脈解離は循環器疾患の中で心筋梗塞に次ぎ,2 番目に多い突然死の原因疾患であること, 発症は突然で, 血圧の急激な上昇が関与していることが多いこと, 失神で発症することも多く, 症状 は一時的に寛解するので注意が必要なこと, 診断には造影 CT 検査が有用なこと, 血圧を下げることが重要で, 上行大動脈に解離のあるスタンフォード A 型には緊急で手術治療を行うこと, 以上が大切なポイントです. ( ラジオ NIKKEI 心臓財団虚血性心疾患セミナー 2014 年 10 月 7 日放送分より ) 684