特 集 脳梗塞超急性期診療 6. 脳梗塞超急性期診療で求められる対応体制 高麗雅章, 里見淳一郎 徳島大学 脳神経外科 Optimal Response System for Ultra-acute Ischemic Stroke Masaaki Korai, M.D., Ph.D., Junichiro Satomi, M.D., Ph.D. Department of Neurosurgery, Tokushima University NICHIDOKU-IHO Vol.62 No.2 66-70 (2017) Summary Remarkable progress has been made in the treatment of cerebral infarction in the hyperacute phase in recent years, opening up a new era in stroke treatment. Five lines of evidence showing the efficacy of thrombectomy were reported in 2015. In hospitals responsible for the equipped to provide treatment for acute stroke, it is essential for stroke specialists to make a rapid diagnosis using advanced medical equipments examination modalities, and provide the best state-of-the-art treatments, including endovascular therapy, 24 hours a day x7. It is important to initiate intravenous recombinant tissue plasminogen activator (rt-pa) therapy and endovascular treatment as soon as possible after symptom onset, in order to improve the prognosis of patients with cerebral infarction. Supervision of ambulance attendants and enhancing the awareness of citizens are important to shorten the time from onset to hospital entry. It is desirable for stroke physicians to attend be present at the time of the imaging examinations in order to shorten the time from hospital entry the start of treatment. There is no need to wait for the curative effect of intravenous rt-pa therapy to manifest, and if it is expected that the recanalization effect would be poor, thrombolytic therapy should be started promptly. It is necessary to construct an efficient medical system path for all the staff involved in the treatment of acute stroke treatment. While Drip & Ship has a high home return rate, a high rate of symptomatic intracranial hemorrhage was observed and its superiority over Mothership has not been established. Tokushima University Hospital introduced a stroke diagnosis and treatment system using the smartphone in 2012, which has contributed greatly to the medical treatment of stroke in the areas served by the hospital. All the members of the stroke team are able to instantaneously share patient information, making it possible to transmit information and diagnosis any relevant information quickly and accurately. はじめに超急性期脳梗塞に対する治療はここ数年で目覚ましい発展を遂げ 新たな時代に突入した 発症早期の前方循環系の主幹動脈閉塞例に対して内科治療 (intravenous recombinant tissue plasminogen activator;rt-pa 静注療法含む ) と血管内治療を比較したランダム化比較試験 (randomized controlled trial: RCT) では 2015 年に 主にステントリトリーバーを用いた5つのエビデンスが報告され 血管内治療の有効性が証明された ( 表 1) 1~6) これらを受け 経皮経管的脳血栓回収用機器適正使用 指針第 2 版 7) や 2015 American Heart Association/ American Stroke Association focused update of the 2013 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke regarding endovascular treatment(aha/asaガイドライン2015 改訂版 ) 8) などの改訂ガイドラインが相次いで公表された 脳卒中の急性期治療を担う施設は 24 時間体制で 脳卒中専門医を含む専門スタッフが高度診断機器を駆使し迅速な診断を行い 血管内治療を含む最良の治療を提供することが求められる 本稿では 脳梗塞超急性期治療で求められる対応体制や我々の取り組みについて概説したい 66(156) 日獨医報第 62 巻第 2 号 66-70(2017)
EVT 症例数 年齢 ( 歳 ) 男性 (%) NIHSS 中央値 表 1 各 RCT の臨床背景と治療成績 ASPECTS 中央値 MR CLEAN 1) 233 65.8 57.9 17 9 87.1 32.6 19.1 REVASCAT 5) 103 65.7 53.4 17 7 68 43.7 28.2 ESCAPE 2) 165 71 47.9 16 9 72.7 53.0 29.3 EXTEND-IA 3) 35 68.6 49 17 NR 100 71 40 SWIFT PRIME 4) 98 65.0 55 17 9 100 60 35 90 後 mrs 2(%) 死亡率 (%) sich(%) IV rt- PA(%) 調整 OR/RR EVT 対照 (95%Cl) EVT 対照 EVT 対照 2.16 (1.39 3.38) 21 22 7.7 6.4 2.1 (1.1 4.0) 18.4 15.5 1.9 * /4.9 ** 1.9 * /1.9 ** 1.7 (1.3 2.2) 4.2 (1.2 12) 10.4 19.0 3.6 2.7 9 20 0 6 1.7 (1.23 2.33) 9 12 0 3 ASPECTS: Alberta Stroke Program Early CT Score, CI: confidence interval, EVT: endovascular therapy, IV rt-pa: intravenous recombinant tissue plasminogen activator, mrs: modified Rankin Scale, NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale, NR: not reported, OR: Odds ratio, RR: rate ratio (ESCAPE)or risk ratio (SWIFT PRIME), sich: symptomatic intracranial hemorrhage. * SITS-MOST 基準, ** ECASS2 基準. ( 文献 6) より転載 ) 受け入れ体制と診断 治療本邦では 2005 年にrt-PA 静注療法が認可されて以降 脳梗塞超急性期診療体制は大きな変化を遂げた しかしながら rt-pa 静注療法は急性期脳梗塞例の5% 発症 3 時間以内 ( 現在は4.5 時間以内まで投与可能 ) の超急性期脳梗塞の16% に実施されているに過ぎない 9) rt-pa 静注療法の対象症例を確実に治療するために必要な受け入れ体制や診断 治療について述べる 1. 発症より来院までの対応救急隊員が脳卒中を疑う患者を適切に専門施設に搬送するために 病院前脳卒中スケールが用いられている 代表的なものとしては シンシナティ病院前脳卒中スケール ( Cincinnati Prehospital Stroke Scale: CPSS) ロサンゼルス病院前脳卒中スケール (Los Angeles Prehospital Stroke Scale: LAPSS) 倉敷病院前脳卒中スケール ( Kurashiki Prehospital Stroke Scale: KPSS) があり 近年では脳主幹動脈閉塞のスクリーニングに特化した the rapid arterial occlusion evaluation(race) スケールが提唱された 10) 救急隊員から脳卒中が疑われる患者の情報が入ると 脳卒中診療チームは速やかに受け入れ体制を整える必要がある また 発症から来院までの時間を短縮するためには 救急隊員への指導のみならず市民への啓蒙も重要である 市民が脳卒中と気づき 直ち に救急車を呼ぶといった適切な行動をとるように啓発活動を行うべきであり 本邦でもメディアや学校教育により脳卒中の知識と適切な対処法の定着を目指した市民啓発の試みが報告されている 11 12) 2. 来院から画像検査まで急性期脳主幹動脈閉塞の臨床転機は 一般に発症から再灌流までの時間が長くなるほど不良になるため いかに早くrt-PA 静注療法さらには血管内治療を行えるかが重要となる 患者が来院後直ちに 病歴聴取 神経診察 臨床検査 画像検査 rt-pa 静注療法チェックリストの確認と判定 rt-pa 静注療法および血管内治療の説明と同意の取得などを複数のスタッフで同時に行わなければならない 医師や看護師をはじめ急性期脳卒中診療に携わるスタッフ全員の効率的な診療体制の構築が必要である 実臨床では 血液検査と静脈ルートの確保を速やかに行い いかに早く画像検査を行うかが予後に寄与しうる 3. MothershipとDrip & Ship 血管内治療が施行できる脳卒中診療施設 (Comprehensive stroke center: CSC) への直接搬送 (Mothership) は 血管内治療が施行できない (rt-pa 静注療法は可能 ) 脳卒中診療施設 (Primary stroke center: PSC) を経由しrt-PA を開始した上での転院搬送 (Drip & Ship) に比して 発症から動脈穿刺までの時間が短時間 ( 中央値 179.5 分 vs 67(157)
275 分 ) であり 転機 (90 日後 modified Rankin Scale 2) も良好な可能性 (66% vs 49%) が示されている 4) 一方で Drip & Shipは米国のrt-PA 静注療法の17~23.5% を占めており 在宅復帰率が高いとされている 13) しかしながら症候性頭蓋内出血が多く (5.7%) 院内死亡率が高い (10.9%) ことも指摘されており 14) 搬送中の管理や出血時の責任所在が問題となる 最近の報告では PSCにおいて搬入から30 分以内にrt-PA 静注療法が施行できる条件下で PSCからCSCまでの搬送が45 分以上かかる場合や発症から覚知まで時間を要する場合においてはDrip & ShipがMothershipに比し有効である可能性が示唆された 15) 現時点ではMothershipとDrip & Ship の優劣は未だ確立しているとは言えず 現在 スペインにおいてMothershipとDrip & ShipのRCTである RACECAT 試験 ( Clinical Trials. gov: NCT 02795962) が進行中である 4. 画像検査からrt-PA 投与まで AHA/ASAガイドラインでは 閉塞血管の同定が行われていない時点での投与が容認されているため 最初の画像検査が終了した時点で 血液検査 血小板数 血糖値 PT-INR(prothrombin time-international normalized ratio) aptt(activated partial thromboplastin time) が律速段階となる 現在はさまざまな迅速キットが販売されているため 施設内でこれらの迅速キットを常備すべきである また rt-pa 静注療法の適応を迅速かつ確実に行うためには 脳卒中医または神経放射線科医が画像検査時に立ち会うことが重要であり rt-pa 投与までの時間短縮につながると考えられる 実際には 一人の医師がrt-PA 静注療法の説明と同意の取得を行い もう一人の医師が画像検査に立ち会い rt-pa 投与の準備を看護スタッフに指示するという流れが最もスムーズであると思われる 5. rt-pa 投与から血管内治療までこの段階では 血管内治療医も治療に参加していなければならない 理想的には 脳卒中医がrt-PA 静注療法の説明に引き続いて血栓回収療法の説明を行うことが望ましく 血管内治療医はrt-PAの投与を行いながら血管内治療室への入室を采配し 血栓回収療法の準備を速やかに進めるべきである AHA/ASAガイドライン2015 改訂版では 血管内治療開始前に rt-pa 静注療法の治療 効果判定のために経過を観察する必要はなく 勧められない ( ClassⅢ) とされており 8) rt-pa 静注療法の再開通効果が乏しいと考えられる内頸動脈や中大脳動脈近位部の閉塞症例では 効果判定を待たずに迅速に血管内治療による血栓回収療法を開始すべきである 6. 血栓回収療法の最前線前述の5つのRCTが報告された後 2016 年には HERMES collaboratorsによるこれらのメタ解析の結果が示され 16) rt-pa 静注療法を含む内科治療に血栓回収療法を追加することにより90 日後の日常生活自立度は有意に改善し 80 歳以上の高齢者や rt-pa 静注療法の禁忌例においても有効であることが示された また その有効性は発症から治療開始までの時間が早いほど高く 発症 7.3 時間までは内科治療を上回ることが明らかとなった 17) また 治療適応の拡大として DAWN trial 18) は 発症時間不明例を含む最終健常確認から6~24 時間の内頸動脈または中大脳動脈のM1 閉塞症例において 神経徴候と虚血コア体積のミスマッチが大きい症例では血栓回収療法を行った群で有意に転帰が良いことを示し 治療可能時間の拡大をもたらした さらに Rebelloらは 虚血コアが広範囲な症例でも 皮質領域にミスマッチが存在する場合には 再開通療法が有効な可能性を示した 19) 遠隔診療システムについて医療過疎地における専門医不足にも貢献できる技術として インターネット通信 衛星通信などの通信技術を活用した遠隔医療 (telemedicine) があるが 脳卒中急性期診療では迅速な情報のやりとりが必要とされ 脳卒中に特化した遠隔医療 (telestroke) が重要となる 徳島大学病院は2012 年に国公立大学で初めてスマートフォンを使った脳卒中診療システム 20) を取り入れ 現在まで 1,700 件を超える送信実績があり 近隣地域の脳卒中診療に大きく貢献している ( 図 1) 脳卒中の治療で最も大切なのは来院から治療開始までの時間短縮であり スマートフォンを用いることにより 脳卒中チームが 所在を問わず 患者の情報を瞬時に共有することができるようになった これまで 上級医に電話で状況を説明していたため 情報を伝えることに時 68(158)
図 1 スマートフォンを使った脳卒中診療システム 図 2 迅速で正確な情報伝達と診断 間を費やしたり 誤認識につながる恐れがあったが スマートフォンを使った脳卒中診療を導入することにより 医用画像 例えばMRI CT 血管撮影などの画像をスマートフォンで 電子カルテと同じ解像度で鮮明に見ることができるようになり 迅速で正確な情報伝達と診断ができるようになった ( 図 2) また リアルタイムの手術動画がスマートフォンで確認できるため 経験豊富な専門医がその場に居なくても指示することが可能と なっている スマートフォンを用いた診療を始めたことにより 患者の治療開始までにかかる時間が大幅に短縮されている 遠隔医療の普及 推進に向けた国の政策には現在 主に次の4つ 1 遠隔診療の要件の明確化 ( 遠隔診療と医師法との関係の明確化 ) 2インセンティブの付与 ( 補助事業 保険適用 ) 3 医療従事者のリテラシー向上 ( 遠隔医療に関する知識 技能修得 ) 4 遠隔診療の有用性の評価 ( 厚生労働省科学研究の実施 ) が挙げられて 69(159)
いる 今後 産 学 官が一体となった取り組みが重要であるが 特に アカデミアの立場から 臨床現場でのニーズの探索 実地検証 エビデンスづくりが求められている おわりに脳梗塞超急性期診療は近年 rt-pa 静注療法 血栓回収療法のエビデンスが立て続けに発表され 目覚ましい進歩を遂げている 今後は 地域を含めた脳梗塞患者の迅速な診断 治療を進める体制づくりが重要である 参考文献 1) Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, et al; MR CLEAN Investigators: A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 372: 11-20, 2015 2) Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, et al; ESCAPE Trial Investigators: Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med 372: 1019-1030, 2015 3) Campbell BC, Mitchell PJ; EXTEND-IA Investigators: Endovascular therapy for ischemic stroke. N Engl J Med 372: 2365-2366, 2015 4) Saver JL, Goyal M, Bonafe A, et al; SWIFT PRIME Investigators: Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-pa vs. t-pa alone in stroke. N Engl J Med 372: 2285-2295, 2015 5) Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, et al; the REVASCAT Trial Investigators: Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med 372: 2296-2306, 2015 6) 坂井信幸, 江面正幸, 松丸祐司, 他 : 脳血管内治療の進歩 2016. 東京 : 診断と治療社,2015 7) 日本脳卒中学会, 日本脳神経外科学会, 日本脳神経血管内治療学会 : 経皮経管的脳血栓回収用機器適正使用指針第 2 版 2015 年 4 月. 脳卒中 37: 259-279, 2015 8) Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J, et al; American Heart Association Stroke Council: 2015 American Heart Association/American Stroke Association Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 46: 3020-3035, 2015 9) Iguchi Y, Kimura K, Sone K, et al; Kurashiki Stroke Registry investigators: Stroke incidence and usage rate of thrombolysis in a Japanese urban city: the Kurashiki stroke registry. J Stroke Cerebrovasc Dis 22: 349-357, 2013 10)Pérez de la Ossa N, Carrera D, Gorchs M, et al: Design and validation of a prehospital stroke scale to predict large arterial occlusion: the rapid arterial occlusion evaluation scale. Stroke 45: 87-91, 2014 11)Miyamatsu N, Kimura K, Okamura T, et al: Effects of public education by television on knowledge of early stroke symptoms among a Japanese population aged 40 to 74 years: a controlled study. Stroke 43: 545-549, 2012 12) 横田千晶 : 脳卒中啓発の普及に向けた新たな挑戦 : 小中学生に対するマンガを用いた脳卒中啓発法の確率. 循環器病研究の進歩 XXXV: 37-45, 2014 13)Tekle WG, Chaudhry SA, Hassan AE, et al: Drip-andship thrombolytic treatment paradigm among acute ischemic stroke patients in the United States. Stroke 43: 1971-1974, 2012 14)Sheth KN, Smith EE, Grau-Sepulveda MV, et al: Drip and ship thrombolytic therapy for acute ischemic stroke: use, temporal trends, and outcomes. Stroke 46: 732-739, 2015 15)Milne MS, Holodinsky JK, Hill MD, et al: Drip n ship versus mothership for endovascular treatment: modeling the best transportation options for optimal outcomes. Stroke 48: 791-794, 2017 16)Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, et al; HERMES collaborators: Endovascular thrombectomy after largevessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet 387: 1723-1731, 2016 17)Saver JL, Goyal M, van der Lugt A, et al; HERMES Collaborators: Time to Treatment With Endovascular Thrombectomy and Outcomes From Ischemic Stroke: A Meta-analysis. JAMA 316: 1279-1288, 2016 18)Jovin TG, Saver JL, Ribo M, et al: Diffusion-weighted imaging or computerized tomography perfusion assessment with clinical mismatch in the triage of wake up and late presenting strokes undergoing neurointervention with Trevo ( DAW N ) trial methods. Int J Stroke 12: 641-652, 2017 19)Rebello LC, Bouslama M, Haussen DC, et al: Endovascular Treatment for Patients With Acute Stroke Who Have a Large Ischemic Core and Large Mismatch Imaging Profile. JAMA Neurol 74: 34-40, 2017 20)Takao H, Murayama Y, Ishibashi T, et al: A new support system using a mobile device (smartphone) for diagnostic image display and treatment of stroke. Stroke 43: 236-239, 2012 70(160)