生存率 (%) Aggressive lymphoma OS 75 歳以上 VS 75 歳未満 (2006 年 10 月 ~2011 年 3 月 154 例 ) 75 歳未満 N=89 75 歳以上 N=65 P=0.88 ( 月 )

生存率 (%) Aggressive lymphoma OS 75 歳以上 VS 75 歳未満 (2006 年 10 月 ~2011 年 3 月 154 例 ) 75 歳未満 N=89 75 歳以上 N=65 P=0.88 ( 月 )

R-CHOP+Bevacizumab リンパ腫にも VGEFR の発現あり リンパ腫において予後不良例では血中 VGEF 高値 Stopeck AT. Et al. ASH annual meeting 2010 116;abs# 591

R-CHOP+Bevacizumab 64 例が登録. 年齢中央値 68 歳 98% の症例で VGEF 陽性 1-year PFS 77% (historical control 71%) 1-year OS 86% 30 例で 40 の重篤な有害事象 突然死 2 例 消化管穿孔 5 例 血栓症 5 例 左心不全 13 例 R-CHOP へ Bevacizumab を加えることは危険 Stopeck AT. Et al. ASH annual meeting 2010 116;abs# 591

R-ACVBP vs R-CHOP OS R-ACVBP R-CHOP Recher C. et al. Lancet 378(26), 1858, 2011

PFS 低悪性度リンパ腫に対する最近の治療 R-CHOP R- ベンダムスチン ( トレアキシン ) Rummel MJ et al. 51th ASH Abst#405, 2009

バーキット B cell 中枢神経原発 R, MTX Aggressive ( びまん性大細胞型 ) R-CHOP 限局期 :R-CHOP RT R, MTX Indolent ( 濾胞性, マルト ) R-CHOP<R-Benda 限局期 :RT ホジキン ABVD T cell PTCL, NOS AITL ALCL CHOP NK/T L-Asp, ETP 成人 T 細胞性 MCNU, ETP, CBDCA, DXR 抗 CCR4 抗体

当院での造血器化学療法 実施状況 (2011 年 8 月 1 日 ~2012 年 2 月 20 日, 238 件 ) 入院 80 件 (34%) 外来 158 件 (66%) ( ゾメタ単独投与症例を除く )

造血器化学療法レジメン実施状況 (2011 年 8 月 1 日 ~2012 年 2 月 20 日, 238 件 ) 急性骨髄性白血病骨髄異形成症候群 16 件 ( 外来 38%) CD20 陰性リンパ系腫瘍 ( 急性リンパ性白血病 リンパ腫 ) 33 件 ( 外来 21%) CD20 陽性リンパ系腫瘍 135 件 ( 外来 73%) Hodgkinリンパ腫 6 件 ( 外来 100%) 成人 T 細胞性白血病 リンパ腫 3 件 ( 外来 67%) 多発性骨髄腫 42 件 ( 外来 93%) レジメン名称 適用件数利用率 ( 全体 ) ( 外来 ) ( 入院 ) ( 全体 ) ( 外来 ) ( 入院 ) AML( 寛解後 #1) 2 2 0.84% 0 2.50% AML( 寛解後 #2) 1 1 0.42% 0 1.25% AML( 寛解後 #3) 2 2 0.84% 0 2.50% AML( 寛解導入 ) 5 5 2.10% 0 0.00% CAG 療法 ( 標準 ) 3 3 1.26% 0 0.00% アザシチジン点滴 6 6 2.52% 3.80% 0.00% CHOP( 標準 ) 7 5 2 2.94% 3.16% 2.50% TCOP( 高齢者 ) 4 4 1.68% 0 5.00% COP 1 1 0.42% 0.63% 0.00% COP(80% Dose) 1 1 0.42% 0 1.25% COP( 高齢者 ) 3 1 2 1.26% 0.63% 2.50% CHASE 2 2 0.84% 0 2.50% DeVIC 7 7 2.94% 0 8.75% Hi-MTX/AraC 4 4 1.68% 0 5.00% HyperCVAD 療法 4 4 1.68% 0 5.00% R-CHOP(80% Dose) 6 4 2 2.52% 2.53% 2.50% R-CHOP( 標準 ) 28 24 4 11.76% 15.19% 5.00% R-COP 12 11 1 5.04% 6.96% 1.25% R-COP(80% Dose) 4 2 2 1.68% 1.27% 2.50% R-COP( 高齢者 ) 6 5 1 2.52% 3.16% 1.25% R-DeVIC 1 1 0.42% 0 1.25% R-MVP 3 3 1.26% 0 3.75% R-TCOP(80% Dose) 5 5 2.10% 3.16% 0.00% R-TCOP( 高齢者用 ) 30 19 11 12.61% 12.03% 13.75% R-TCOP( 標準 ) 8 8 3.36% 5.06% 0.00% Rtx-Bm(2 日間 ) 6 5 1 2.52% 3.16% 1.25% Rtx-Bm(3 日間 ) 1 1 0.42% 0 1.25% ベンダムスチン単剤 1 1 0.42% 0 1.25% リツキサン ( 週 1 4 回コース ) 8 8 3.36% 5.06% 0.00% リツキサン ( 単独 ) 16 7 9 6.72% 4.43% 11.25% ABVd 6 6 2.52% 3.80% 0.00% VCAP-AMP-VECP 3 2 1 1.26% 1.27% 1.25% ベルケイド ( 点滴 週 1 5 週コース ) 39 38 1 16.39% 24.05% 1.25% ベルケイド ( 点滴 週 2 3 週コース ) 2 1 1 0.84% 0.63% 1.25% DEX 大量療法 1 1 0.42% 0 1.25% 全体 238 158 80 100.00% 100.00% 100.00%

リンパ腫化学療法レジメン実施状況 (2011 年 8 月 1 日 ~2012 年 2 月 20 日, 238 件 ) 一次治療 CHOP 11 件 COP 5 件 R-CHOP 77 件 R-COP 22 件 R-MVP 3 件 118 件 二次治療以降 CHASE 2 件 DeVIC 7 件 Bem 1 件 R-DeVIC 1 件 R-Bem 7 件 18 件 レジメン名称 適用件数利用率 ( 全体 ) ( 外来 ) ( 入院 ) ( 全体 ) ( 外来 ) ( 入院 ) CHOP( 標準 ) 7 5 2 3.95% 4.42% 3.13% TCOP( 高齢者 ) 4 4 2.26% 6.25% COP 1 1 0.56% 0.88% COP(80% Dose) 1 1 0.56% 1.56% COP( 高齢者 ) 3 1 2 1.69% 0.88% 3.13% CHASE 2 2 1.13% 3.13% DeVIC 7 7 3.95% 10.94% Hi-MTX/AraC 4 4 2.26% 6.25% HyperCVAD 療法 4 4 2.26% 6.25% R-CHOP(80% Dose) 6 4 2 3.39% 3.54% 3.13% R-CHOP( 標準 ) 28 24 4 15.82% 21.24% 6.25% R-COP 12 11 1 6.78% 9.73% 1.56% R-COP(80% Dose) 4 2 2 2.26% 1.77% 3.13% R-COP( 高齢者 ) 6 5 1 3.39% 4.42% 1.56% R-DeVIC 1 1 0.56% 1.56% R-MVP 3 3 1.69% 4.69% R-TCOP(80% Dose) 5 5 2.82% 4.42% R-TCOP( 高齢者用 ) 30 19 11 16.95% 16.81% 17.19% R-TCOP( 標準 ) 8 8 4.52% 7.08% Rtx-Bm(2 日間 ) 6 5 1 3.39% 4.42% 1.56% Rtx-Bm(3 日間 ) 1 1 0.56% 1.56% ベンダムスチン単剤 1 1 0.56% 1.56% リツキサン ( 週 1 4 回コース ) 8 8 4.52% 7.08% リツキサン ( 単独 ) 16 7 9 9.04% 6.19% 14.06% ABVd 6 6 3.39% 5.31% VCAP-AMP-VECP 3 2 1 1.69% 1.77% 1.56% 全体 177 113 64 100.00% 100.00% 100.00%

まとめ 悪性リンパ腫の化学療法は CHOP 療法が基本 B cell lymphoman に対しては R-CHOP が標準療法 高齢者でも適切な治療で長期生存は可能 当院の造血器化学療法は入院 : 外来 =1:2 大量化学療法や白血病化学療法は入院が必要 リンパ腫化学療法においては一次治療 : 二次治療以降 =6:1 化学療法で治癒が期待できる疾患である

ご清聴ありがとうございました

当院受診悪性リンパ腫患者の予後 (2006 年 10 月 ~2011 年 3 月 234 例 ) 1.0.9.8.7.6.5.4.3.2.1 0.0 0 20 40 60 80 100 ( 月 )

生存率 担当医別の予後 (2006 年 10 月 ~2011 年 3 月, n=234) n=56 n=89 n=39 n=50 Log-rank p=0.019 ( 月 )

生存期間に基づくリンパ腫の分類 Indolent lymphoma 生存期間が年単位 ( 低悪性度 ) Lymphoplasmacytic lymphoma MALT lymphoma Follicular lymphoma Nodal marginal zone lymphoma, etc. ゆっくり進むタイプ Aggressive lymphoma 生存期間が月単位 ( 中悪性度 ) Diffuse large B-cell lymphoma Mantle cell lymphoma Anaplastic large cell lymphoma Peripheral T cell lymphomas, etc. 急速に進むタイプ Highly aggressive lymphoma 生存期間が週単位 ( 高悪性度 ) Lymphoblastic lymphoma Burkitt s lymphoma Adult T cell lymphoma, etc 非常に急速に進むタイプ Harris NL,Principles of lymphoma classification, proceedings of the clinical implications of the revised European-American lymphoma classification, March 4-6, Boston, 1996

当院 DLBCL 患者背景 (n=103) Gender n (%) male 53 (52%) female 50 (48%) Age median, 71 yr. range 42~93 yr. ~50 5 (5%) 51~60 19 (19%) 61~70 27 (26%) 71~80 29 (28%) 81~90 22 (21%) 91~ 1 (1%) Treatment CR rate n (%) (%) R+Chemo 78 (76%) 79% Chemo alone 8 (8%) 13% Radiation alone 7 (7%) 63% Resection alone 5 (5%) 80% Observation alone 5 (5%) -

Aggressive lymphoma の予後因子 年齢 (61 歳以上 ) LDH ( 正常上限を超える ) Performance status (2 以上 ) 病期 (stage III, IV) 節外病変 (2 個以上 ) The international Non-Hodgkin`s lymphoma prognostic factor project. N Engl J Med 329:987-994,1993

DLBCL 患者背景 (n=103) Risk factor n (%) age> 60 yr 79 (77%) LDH> 220IU/l 62 (60%) ECOG PS >1 48 (47%) Extranodal site >1 32 (31%) Stage I 27 (26%) II 26 (26%) III 21 (21%) IV 28 (27%) IPI No. of risk factors n (%) 0 5 (5%) 1 31 (30%) 2 16 (16%) 3 15 (15%) 4 23 (22%) 5 13 (13%)

Survival (%) DLBCL 生存率 (n=103) Overall survival Progression-free survival 2-yr OS 66.2±5.3% 2-yr PFS 61.5±5.3% Time (month) Time (month)

Survival (%) IPI 別生存率 (n=103) Overall survival IPI=0 IPI=2 IPI=1 IPI=4 IPI=5 IPI=3 Log-rank Progression-free survival Log-rank IPI=5 IPI=0 IPI=1 IPI=2 IPI=3 IPI=4 Time (month) Time (month)

Survival (%) IPI リスク別生存率 (n=103) リツキサン導入後 ( 当院 ) L-I リツキサン導入前 ( 米国 ) L H H-I Time (month) The international Non-Hodgkin`s lymphoma prognostic factor project. N Engl J Med 329:987-994,1993

Survival (%) リツキサン導入後の OS Very good Good Poor Log-rank Time (month) Sehn, L. H. et al. Blood 2007;109:1857-1861

当院受診悪性リンパ腫患者の組織型分類 Hodgkin T cell 9; 4% 4; 2% 25; 11% (2006 年 10 月 ~2011 年 3 月 N=234) Indolent B 78; 33% Aggressive B 118; 50%

Gene expression profile による DLBCL 分類 Alizadeh AA. Et al. Nature 2000;403:503-11

FFR 生存率 生存曲線 (%) 100 80 ゆっくり進むタイプ ( 低悪性度 indolent) 60 40 20 急速に進むタイプ ( 中 高悪性度 aggressive) 0 0 5 10 15 20 ( 年 ) Rosenberg SA, J Clin Oncol 13:299-310,1985

Stage I

Stage II

Stage IV

リツキシマブ ( リツキサン ) の作用の仕組み 補体依存性細胞傷害作用 CDC Complement-dependent cytotoxicity 抗体依存性細胞介在性細胞障害作用 ADCC Antibody-dependent cellmediated cytotoxicity 補体系活性化 B 細胞 Fc レセプター リツキシマブ リツキシマブ NK 細胞 マクロファージ CD20 抗原陽性 B 細胞 CD20 抗原

低悪性度リンパ腫に対する治療の年代別成績 (OS), n= 257 n= 471, n= 426 n= 180 Tan D, et al. Blood (ASH meeting abs) 110:3428,2007 Fisher R I et al. JCO 2005;23:8447-8452

低悪性度リンパ腫に対するリツキシマブ維持療法の効果 (EORTC20981) 無増悪生存期間 全生存期間 Van Oers MH, et al. J Clin Oncol 2010; 28:2853-2858

低悪性度リンパ腫に対するリツキシマブ維持療法の効果 Vidal L et al. J Natl Cancer Inst 2009;101:248-255

当科における低悪性度リンパ腫に対するリツキシマブ維持療法の試み 生存率 1.0.9.8.7.6.5.4.3.2.1 0.0 0 10 20 リツキシマブ維持療法あり (n=15) リツキシマブ維持療法なし (n=40) 30 観察期間 40 Log rank P=0.0574 50 60 ( 月 )

低悪性度リンパ腫に対する放射免疫療法 131 I-tositumomab: 90 Y-ibritumomab: 111 ゼヴァリン In-ibritumomab: R ゼヴァリン N=73 RIを結合させた抗 CD20 抗体難治再発性低悪性度リンパ腫に適応 リツキサン (4 cycles) N=70 全奏効率 (%) 80% 56% 寛解率 (%) 34% 20% 反応期間 13.9mo 11.8mo 増悪までの期間 10.6mo 10.1mo > = = = Witzig TE, et al: J Clin Oncol. 2002; 20(10):2453-63

低悪性度リンパ腫に対するゼヴァリン治療の導入 2010 年 6 月 ~

低悪性度リンパ腫に対するゼヴァリン治療の導入 2010 年 6 月から難治性低悪性度リンパ腫患者 5 名に施行 6 週後 ~8 週後の白血球減少 grade 3 血小板減少 3を認めたが, 外来通院で対応は可能 効果 :4 例 CR 1 例非再発死亡 投与後 10ヶ月でニューモシスティス肺炎で死亡