総括 機能種別 主たる機能種別 一般病院 1 を適用して審査を実施した 認定の種別 書面審査および 7 月 14 日 ~15 日に実施した訪問審査の結果 以下のとおりとなりました 機能種別 : 一般病院 1 改善要望事項 認定 機能種別 一般病院 1 該当項目はありません 1. 病院の特色貴院は1945 年に開設され 1995 年に現在の と改称された 心の通う医療サービスの提供 という基本理念と 5 項目からなる基本方針のもとで 輪島市内で唯一の地域中核基幹病院として また へき地医療拠点 災害拠点病院などとして 地域医療に貢献されている また 地域包括ケアシステム を推進し 施設ケアと在宅ケアとの連携にも積極的に参加されている 改革プラン を策定し 健全な経営と医療の質の確保に取り組まれており これらの改善の成果と今後取り組むべき課題を確認すべく 今回新たに病院機能評価を受審された 審査においては 医療を受ける人の立場で診療や看護に努めることを基本に 全職員一同が努力されている姿を窺い知ることができた 今後 地域住民の健康増進と地域医療の確保に さらに貢献 活躍されることを期待する 2. 理念達成に向けた組織運営基本理念 基本方針は明文化されている 病院長 看護部長 事務長は病院運営上の課題を認識し その解決に向け努力されている 病院改革プランを策定し公表されているが 今後 部門 部署ごとの年度目標や活動計画など具体的な内容を設定し 達成度の評価を行うことが望まれる 役割 機能に見合った人材の確保に関しては 地域の医療ニーズや病院の役割 機能から 一部職種での増員などを期待したい 職員の労務上の安全管理に関しては 安全な環境下で抗がん剤の調製 混合が実施されているなど おおむね適切である 職員の意見や要望を把握し 就業支援や福利厚生など魅力ある職場づくりに努めている 能力評価 能力開発では 人事評価が行われ 適切に活用されている 1
適切に活用されている 3. 患者中心の医療患者の権利は 適切な内容で明文化され 院内掲示やホームページ等により院内外へ周知が図られている 診療記録の開示手順も整備されており 説明と同意の方針 手順も明文化されている 患者との情報共有は適切に行われている 患者相談室に専従者を配置し 多様な相談へ適切に対応しており 評価できる 個人情報保護規程集 情報システム運用管理規程が整備され 職員への周知もされており プライバシー保護にも取り組まれている 臨床における倫理的な課題においては 倫理綱領や臨床倫理について指針が定められ 職員に周知されている 施設 設備は高齢者 障害者に配慮されている 快適な療養環境が整備され トイレ 浴室など安全性への配慮もされており 適切である 敷地内禁煙が周知され 禁煙が徹底されている 今後 禁煙外来の受診支援など積極的な啓発活動への取り組みが望まれる 4. 医療の質院内に意見箱を設置し 直接回答や院内掲示で周知されている また 退院時アンケートや患者満足度調査を実施し 質改善に活用している 診療の質向上への取り組みもおおむね適切である 今後 クリニカル パスのバリアンス分析等についても実施を望みたい 医療サービスの質改善は接遇 業務改善委員会で検討されている 各種立入検査での指摘事項への対応も迅速であり 適切である 各病棟 外来の管理 責任体制は明確で 病棟における医師の回診は定期的に実施されている 病棟の責任者も毎日病棟内を巡視し 職員のケア提供状況を把握しており 適切である 診療記録についても おおむね適切に記載されている 今後 記載基準を明確にすることや 診療録の質的監査の実施も望みたい 電子カルテ上で多職種による診療情報の共有ができ 多職種参加のカンファレンスの記録も看護記録に記載されている 5. 医療安全医療安全に係わる組織体制は適切に機能しているが 安全確保に向けた情報収集 検討では アクシデント インシデントについて より報告しやすい体制の検討を望みたい 誤認防止では 対策の遵守の徹底が図られている 情報伝達エラー防止対策は 医師の指示出し 看護師の指示受けと実施 医師の実施確認が適切に行われている 検査結果等の報告も確実に行われている 薬剤の安全使用については 院内各部署に配置されている薬剤の保管 管理への 薬剤師のさらなる積極的な関与を望みたい 転倒 転落防止への対応は リスク評価を行い 評価結果で危険度別対応策を使用して予防が図られている 医療機器管理は 現場での管理で 日常点検は看護師が行っている 人工呼吸器等の 2
医療機器管理は 現場での管理で 日常点検は看護師が行っている 人工呼吸器等の条件設定時は医師が立ち会い 勤務交代時はそれぞれの勤務者が双方向で確認している 6. 医療関連感染制御医療関連感染制御は 感染対策委員会 ICTも活動しており 体制は確立している 検査部門やICTにより院内の分離菌や耐性菌の情報等が毎週まとめられて分析 検討されている 院外の流行情報等は担当者により収集され 関連部署へ適切に情報提供されている アウトブレイクへの対応手順も整備されており 適切である 医療関連感染を制御するための活動はおおむね適切に実践されている 抗菌薬は使用指針が整備されており 指針を遵守し適正に使用されている 7. 地域への情報発信と連携病院ホームページや市広報誌への掲載 院内広報誌などにより地域へ情報発信されているが 診療実績 医療機能情報や臨床指標に基づくデータなどの情報発信も望みたい 地域医療連携室に担当者を配置し 施設間の紹介 逆紹介の対応 連携パスの運用 開放型病床の運営業務などを行っている また 各関係機関とも積極的に連携強化に努めており 評価できる 健康教室の毎月開催や出前講座などを通じて 地域への健康増進活動を積極的に行っている また 特定健診や各種がん検診 各種予防接種を実施しており 評価できる 8. チーム医療による診療 ケアの実践初診 再診患者や救急患者 紹介患者が円滑に受診できる仕組みが確立している 今後 待ち時間調査は毎年定期的に実施し 待ち時間短縮や待合室の環境への配慮や工夫に活用するよう望みたい 患者情報は適切に収集され 病態に応じた外来診療が適切に行われている 主に地域医療連携室の担当者が前方支援に当たり 紹介元からの情報収集と返信等について一元管理し 患者を円滑に受け入れている 診断的検査は確実 安全に実施されている 入院の決定は 医学的な判断に基づき適切に行われている 患者 家族には十分に説明し 同意書も得られている 患者の病態に応じた診断 評価に基づき 診療計画が作成されている 連携先への患者紹介に関して 診療 責任範囲は明確で 地域での役割も認識されている 患者 家族からの医療相談について 患者相談室と地域医療連携室の担当者が相談業務を担当し 必要に応じて関係部署と連絡 調整を図り 適切に対応している 医師は 各種病棟業務を適切に行っている 看護業務についても 看護管理マニュアル 看護基準 看護手順が整備され実施されている 投薬 注射はおおむね適切な対応がみられ 輸血 血液製剤投与 周術期の対応や重症患者の管理等も適切に行われている 3
る 褥瘡の予防 治療に関しても 褥瘡対策委員会や褥瘡対策チームのラウンドなど適切に機能しているが 皮膚 排泄ケアの認定看護師を中心に治癒率の把握やポジショニングの導入なども望みたい 栄養管理と食事指導は 入院時全患者に栄養評価が行われ アセスメント結果をもとに適切に行われている リハビリテーションは多職種が関与し適切に実施されている 継続した診療 ケアは 地域医療連携室に所属する在宅支援部門で積極的に実施されており 評価できる 9. 良質な医療を構成する機能薬剤管理機能はおおむね適切に発揮されている 臨床検査機能 画像診断機能はともに適切に発揮されている 栄養管理機能については 給食業務を直営で行っていて 快適で美味しい食事を確実 安全に提供するよう工夫や取り組みが行われており 評価できる リハビリテーションは 病院の役割 機能に見合った機能を適切に発揮している 診療情報は 電子カルテシステムで適切に管理されている 診療録の量的監査も実施されており 適切である 医療機器管理は 部署ごとの管理であるが 臨床工学技士のさらなる関与も望みたい 洗浄 滅菌業務は適切に行われている 病理診断機能は 全て外部委託で対応されているが 依頼手順等は適切である 輸血 血液管理はおおむね適切に機能が発揮されている 手術 麻酔機能は適切に発揮されている 救急医療機能は 受け入れ方針や手順が明文化されており 適切に機能が発揮されている 10. 組織 施設の管理財務 経営管理は 市監査委員会の定期監査も実施されており 適切である 窓口収納業務 診療報酬請求業務 返戻 査定への対応 施設基準の遵守 未収金管理も適切に行われている 業務委託は 選定が適切に行われている 施設 設備はおおむね適切に管理されている 物品管理は 外部委託のSPDシステムを導入し適切に行っている 災害発生時 停電時 大規模災害発生時 の対応手順を明確に定め 職員へ周知している 非常用備蓄では 備蓄以外の調達手段の検討も望みたい 保安体制は警備担当者を防災センターに常駐させ おおむね適切に管理している 医療事故発生時の対応手順が定められ 周知されている 11. 臨床研修 学生実習医学生の地域医療研修や初期臨床研修医の受け入れの他 助産師 看護師 療法士の学生実習生を受け入れており 評価できる 4
1 患者中心の医療の推進 評価判定結果 1.1 患者の意思を尊重した医療 1.1.1 患者の権利を明確にし 権利の擁護に努めている 1.1.2 患者が理解できるような説明を行い 同意を得ている 1.1.3 患者と診療情報を共有し 医療への患者参加を促進している 1.1.4 患者支援体制を整備し 患者との対話を促進している 1.1.5 患者の個人情報 プライバシーを適切に保護している 1.1.6 臨床における倫理的課題について病院の方針を決定している 1.2 地域への情報発信と連携 1.2.1 必要な情報を地域等へわかりやすく発信している 1.2.2 地域の医療機能 医療ニーズを把握し 他の医療関連施設等と適切に連携している 1.2.3 地域活動に積極的に参加している 1.3 患者の安全確保に向けた取り組み 1.3.1 安全確保に向けた体制が確立している 1.3.2 安全確保に向けた情報収集と検討を行っている 1.4 医療関連感染制御に向けた取り組み 1.4.1 医療関連感染制御に向けた体制が確立している 1.4.2 医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている 5
1.5 継続的質改善のための取り組み 1.5.1 患者 家族の意見を聞き 質改善に活用している 1.5.2 診療の質の向上に向けた活動に取り組んでいる 1.5.3 医療サービスの質改善に継続的に取り組んでいる 1.6 療養環境の整備と利便性 1.6.1 患者 面会者の利便性 快適性に配慮している 1.6.2 高齢者 障害者に配慮した施設 設備となっている 1.6.3 療養環境を整備している 1.6.4 受動喫煙を防止している 6
2 良質な医療の実践 1 評価判定結果 2.1 診療 ケアにおける質と安全の確保 2.1.1 診療 ケアの管理 責任体制が明確である 2.1.2 診療記録を適切に記載している 2.1.3 患者 部位 検体などの誤認防止対策を実践している 2.1.4 情報伝達エラー防止対策を実践している 2.1.5 薬剤の安全な使用に向けた対策を実践している 2.1.6 転倒 転落防止対策を実践している 2.1.7 医療機器を安全に使用している 2.1.8 患者等の急変時に適切に対応している 2.1.9 医療関連感染を制御するための活動を実践している 2.1.10 抗菌薬を適正に使用している 2.1.11 患者 家族の倫理的課題等を把握し 誠実に対応している 2.1.12 多職種が協働して患者の診療 ケアを行っている 7
2.2 チーム医療による診療 ケアの実践 2.2.1 来院した患者が円滑に診察を受けることができる 2.2.2 かかりつけ医機能としての外来診療を適切に行っている 2.2.3 地域の保健 医療 介護 福祉施設等から患者を円滑に受け入れている 2.2.4 診断的検査を確実 安全に実施している 2.2.5 適切な連携先に患者を紹介している 2.2.6 入院の決定を適切に行っている 2.2.7 診断 評価を適切に行い 診療計画を作成している 2.2.8 患者 家族からの医療相談に適切に対応している 2.2.9 患者が円滑に入院できる 2.2.10 医師は病棟業務を適切に行っている 2.2.11 看護師は病棟業務を適切に行っている 2.2.12 投薬 注射を確実 安全に実施している 2.2.13 輸血 血液製剤投与を確実 安全に実施している 2.2.14 周術期の対応を適切に行っている 2.2.15 重症患者の管理を適切に行っている 2.2.16 褥瘡の予防 治療を適切に行っている 2.2.17 栄養管理と食事指導を適切に行っている 2.2.18 症状などの緩和を適切に行っている 2.2.19 リハビリテーションを確実 安全に実施している 2.2.20 安全確保のための身体抑制を適切に行っている 2.2.21 患者 家族への退院支援を適切に行っている 2.2.22 必要な患者に在宅などで継続した診療 ケアを実施している 8
2.2.23 ターミナルステージへの対応を適切に行っている 9
3 良質な医療の実践 2 評価判定結果 3.1 良質な医療を構成する機能 1 3.1.1 薬剤管理機能を適切に発揮している 3.1.2 臨床検査機能を適切に発揮している 3.1.3 画像診断機能を適切に発揮している 3.1.4 栄養管理機能を適切に発揮している 3.1.5 リハビリテーション機能を適切に発揮している 3.1.6 診療情報管理機能を適切に発揮している 3.1.7 医療機器管理機能を適切に発揮している 3.1.8 洗浄 滅菌機能を適切に発揮している 3.2 良質な医療を構成する機能 2 3.2.1 病理診断機能を適切に発揮している 3.2.2 放射線治療機能を適切に発揮している 3.2.3 輸血 血液管理機能を適切に発揮している 3.2.4 手術 麻酔機能を適切に発揮している 3.2.5 集中治療機能を適切に発揮している 3.2.6 救急医療機能を適切に発揮している N N 10
4 理念達成に向けた組織運営 評価判定結果 4.1 病院組織の運営と管理者 幹部のリーダーシップ 4.1.1 理念 基本方針を明確にしている 4.1.2 病院管理者 幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している 4.1.3 効果的 計画的な組織運営を行っている 4.1.4 情報管理に関する方針を明確にし 有効に活用している 4.2 人事 労務管理 4.2.1 役割 機能に見合った人材を確保している 4.2.2 人事 労務管理を適切に行っている 4.2.3 職員の安全衛生管理を適切に行っている 4.2.4 職員にとって魅力ある職場となるよう努めている 4.3 教育 研修 4.3.1 職員への教育 研修を適切に行っている 4.3.2 職員の能力評価 能力開発を適切に行っている 4.3.3 学生実習等を適切に行っている 4.4 経営管理 4.4.1 財務 経営管理を適切に行っている 4.4.2 医事業務を適切に行っている 4.4.3 効果的な業務委託を行っている 11
4.5 施設 設備管理 4.5.1 施設 設備を適切に管理している 4.5.2 物品管理を適切に行っている 4.6 病院の危機管理 4.6.1 災害時の対応を適切に行っている 4.6.2 保安業務を適切に行っている 4.6.3 医療事故等に適切に対応している 12
年間データ取得期間 : 2012 年 4月 1日 ~ 2013 年 3月 31日 時点データ取得日 : 2013 年 11月 1日 I 病院の基本的概要 I-1 病院施設 I-1-1 病院名 : I-1-2 機能種別 : 一般病院 1 I-1-3 開設者 : I-1-4 所在地 : 市町村石川県輪島市山岸町は1-1 I-1-5 病床数 許可病床数 稼働病床数 増減数 (3 年前から ) 病床利用率 (%) 平均在院日数 ( 日 ) 一般病床療養病床医療保険適用介護保険適用精神病床結核病床感染症病床総数 146 146 0 86.1 18.7 49 49 0 73.8 141.9 49 49 0 73.8 141.9 4 4 0 0 0 199 199 +0 H09943 I-1-6 特殊病床 診療設備 救急専用病床集中治療管理室 (ICU) 冠状動脈疾患集中治療管理室 (CCU) ハイケアユニット (HCU) 脳卒中ケアユニット (SCU) 新生児集中治療管理室 (NICU) 周産期集中治療管理室 (MFICU) 放射線病室無菌病室人工透析小児入院医療管理料病床回復期リハビリテーション病床亜急性期入院医療管理料病床特殊疾患入院医療管理料病床特殊疾患病床緩和ケア病床精神科隔離室精神科救急入院病床精神科急性期治療病床精神療養病床認知症治療病床 稼働病床数 増減数 (3 年前から ) 25 0 12 0 I-1-7 病院の役割 機能等 : 災害拠点病院 ( 地域 ) へき地拠点病院 DPC 対象病院 (Ⅲ 群 ) I-1-8 臨床研修 I-1-8-1 臨床研修病院の区分 医科 1) 基幹型 2) 協力型 3) 協力施設 4) 非該当 歯科 1) 単独型 2) 管理型 3) 協力型 4) 連携型 5) 研修協力施設 非該当 I-1-8-2 研修医の状況 研修医有無 1) いる 医科 1 年目 : 人 2 年目 : 1人 歯科 : 人 2) いない I-1-9 コンピュータシステムの利用状況 電子カルテ 1) あり 2) なし院内 LN 1) あり 2) なし オーダリングシステム 1) あり 2) なし PCS 1) あり 2) なし 1
I-2 診療科目 医師数および患者数 I-2-1 診療科別医師数および患者数 平均在院日数 診療科名 医師数 ( 常勤 ) 1 日あたり医師数外来患者 ( 非常勤 ) 数 ( 人 ) 外来診療科構成比 (%) 1 日あたり入院患者数 ( 人 ) 入院診療新患割合平均在院科構成比 (%) 日数 ( 日 ) (%) 医師 1 人 1 日あたり外来患者数 ( 人 ) 医師 1 人 1 日あたり入院患者数 ( 人 ) 内科 7 0.38189.6435.1181.5650.39 6.86 34 25.711.05 皮膚科 0.39 30.76 5.7 0 0 20.1 0 78.88 0 小児科 1 0.48 37.17 6.88 0.85 0.53 38.21 4.6125.11 0.58 精神科 0.36 19.51 3.61 0 0 1.88 0 54.21 0 外科 4 0.10 52.39 9.7 36.8622.77 6.7918.7112.78 8.99 泌尿器科 1 0.01 46.96 8.6911.45 7.07 2.68 17.246.4911.34 脳神経外科 0.05 0.31 0.06 0 0 3.95 0 6.2 0 整形外科 2 122.8622.7528.2417.44 5.9131.5261.4314.12 眼科 0.30 12.72 2.35 0 0 5.71 0 42.39 0 耳鼻咽喉科 0.39 11.59 2.15 0 0 21.45 0 29.71 0 産科 1 0.31 16.19 3 2.92 1.8 17.97 3.3612.36 2.23 リハビリテーション科 0.02 0 0 0 0 0 0 0 0 麻酔科 0.2 0 0 0 0 0 0 0 0 H09943 研修医全体 I-2-2 年度推移 1 日あたり外来患者数 1 日あたり外来初診患者数新患率 1 日あたり入院患者数 1 日あたり新入院患者数 16 2.99 540.1 100 161.88100 9.6223.1828.44 8.52 実績値対前年比 % 昨年度 2 年前 3 年前昨年度 2 年前年度 2012 2011 2010 2012 2011 540.1530.43 539.7101.8298.28 51.9850.5952.62102.7596.14 9.62 9.54 9.75 161.88 164.62167.698.3498.22 6.99 7.19 6.6297.22108.61 2