( 様式例第 1 号 ) 知事殿 障害児通所支援指定申請書障害児入所支援 申請者 ( 設置者 ) 名称代表者 受付番号 平成年月日 印 児童福祉法に規定する障害児 ( 通所 入所 ) 支援に係る指定を受けたいので下記のとおり関係書類を添えて申請します フリガナ 申請者 名称主たる事務所の ( 郵便番号 ) 県郡 市 ( 設置者 ) 法人である場合その種別 連絡先電話番号代表者の職 代表者の 職 名 ( 郵便番号 ) 県郡 市 法人所轄庁 F A X 番号フリガナ 指定を受けようとする事業等の種類 フリガナ 名 同一施設内において行う事業等の種類 称 施設又は事業所の 事業等の種別 ( 郵便番号 ) 県郡 市 指定申請する事業等の支援開始年月日様式 事業者番号 ( ) 1 受付番号 欄には記載しないでください 2 法人である場合その種別 欄には 申請者が法人である場合に 社会福祉法人 医療法人 社団法人 財団法人 株式会社 有限会社 等の別を記載してください 3 法人所轄庁 欄には 申請者が認可法人である場合に その主務官庁の名称を記載してください 4 同一において行う事業等の種類 欄には 今回申請をするもの及び既に指定を受けているものについて事業の種類を記載してく 5 事業所番号 欄には 申請を行う都道府県等において既に事業所としての指定を受け 番号が付番されている場合に その事業所番号を記載してください 複数の番号を有する場合には 適宜様式を補正して その全てを記載してください 1
( 別紙 ) 他の法律法律においてにおいて既に指定指定を受けているけている事業等事業等について 法律の名称 指定年月日 指定事業所番号 2
付表 1 児童発達支援事業所 ( 福祉型児童発達支援センターであるものに限る ) の指定に係る記載事項 施 設 主として通わせる児童の障害の種別 ( ) フリガナ名称 県 郡 市 受付番号 管理者 連絡先フリガナ 電話番号 事業所等の名称当該事業所の他の職務又は同一敷地内の他の事業所又は施設の従業者との兼務 ( 兼務の場合記入 ) 兼務する職種及び勤務時間等 当該支援の実施について定めてある定款又は条例等名称併設する施設の名称及び概要概要 FAX 番号 第条第項第号 児童発達支 フリガナ 援管理責任者 従業者の職種 員数 嘱託医児童指導員保育士栄養士専従兼務専従兼務専従兼務専従兼務 非 調理員 児童発達支援管理責任者機能訓練担当職員 言語聴覚士 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 非 看護師 専従 兼務 非 設基準上の数値記載項目等 指導訓練室遊戯室屋外遊戯場基準上の必要値医務室相談室調理室便所 指導訓練室 m2 ( 児童 1 人当たり ) m2 ( 児童 1 人当たり ) 以上 静養室聴力検査室 遊戯室 m2 ( 児童 1 人当たり ) m2 ( 児童 1 人当たり ) 以上 ( 設置部分を でかこむ ) 主な掲示事項 営業日 営業時間 サービス提供時間 ( 送迎時間を除く )(1 : ~ : 2 : ~ : ) 利用定員 人 利用料 その他の費用 第三者評価の実施状況している していないその他参となる事項苦情解決の措置概要窓口 ( 連絡先 ) 担当者 その他 協力医療機関 名称 主な診療科名 地域の障害児への援助の実施状況 有 無 多機能型実施の有無 有 無 別添のとおり ( 定款及び登記簿謄本又は条例等 事業所平面図 経歴書 運営規程 障害 児等からの苦情を解決するために講ずる措置の概要 勤務体制 形態一覧表 資産状況 ( 貸借対照表 財産目録等 ) 設 品等一覧表 協力医療機関との契約内容がわかるも添付書類の ) 利用者負担の受領等に関する保護者向け資料 内規他参になるもの障害児通所給付 費の請求に関する事項 ( ) 1. 受付番号 基準上の必要人数 基準上の必要値 欄には 記載しないでください. 2. 記入欄が不足する場合は 適宜欄を設けて記載するか又は別葉に記載した書類を添付してください 3. 併設する施設の名称及び概要 欄には 施設の目的及び提供するサービスの内容等を記載してください 4. 主な掲示事項 欄には その内容を簡潔に記載してください 5. その他の費用 欄には 入所児又は保護者等に直接金銭の負担を求める場合のサービス内容について記載してください 3
付表 2 児童発達支援事業所 ( 児童発達支援センターであるものを除く ) の指定に係る記載事項 事業所 主として通わせる児童の障害の種別 ( ) フリガナ名称 県 郡 市 受付番号 管理者 連絡先電話番号 FAX 番号フリガナ 当該事業所の他の職務又は同一敷地内の他の事業所又は施設の従業者との兼務 ( 兼務の場合記入 ) 当該支援の実施について定めてある定款又は条例等 第条第項第号 児童発達支 フリガナ 援管理責任者指導員保育士児童発達支援管理責任者機能訓練担当職員従業者の職種 員数専従兼務専従兼務専従兼務専従兼務 非 児童指導員 嘱託医 看護師 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 非 設 指導訓練室 有 無 主な掲示事項 営業日 営業時間 サービス提供時間 ( 送迎時間を除く )(1 : ~ : 2 : ~ : ) 利用定員 人 利用料 その他の費用 実施サービス 送迎サービス 有 無 第三者評価の実施状況している していないその他参となる事項苦情解決の措置概要窓口 ( 連絡先 ) 担当者 その他 協力医療機関 名称 主な診療科名 多機能型実施の有無 有 無 一体的に管理運営される他の事業所 事業所等の名称 兼務する職種及び勤務時間等 添付書類 別添のとおり ( 定款及び登記簿謄本又は条例等 事業所平面図 経歴書 運営規程 障害児等からの苦情を解決するために講ずる措置の概要 勤務体制 形態一覧表 資産状況 ( 貸借対照表 財産目録等 ) 設 品等一覧表 協力医療機関との契約内容がわかるもの ) 利用者負担の受領等に関する保護者向け資料 内規他参になるもの障害児通所給付費の請求に関する事項 ( ) 1. 受付番号 基準上の必要人数 欄には 記載しないでください 2. 記入欄が不足する場合は 適宜欄を設けて記載するか又は別葉に記載した書類を添付してください 3. 併設する施設の名称及び概要 欄には 施設の目的及び提供するサービスの内容等を記載してください 4. 主な掲示事項 欄には その内容を簡潔に記載してください 5. その他の費用 欄には 保護者等に直接金銭の負担を求める場合のサービス内容について記載してください 4
付表 3 医療型児童発達支援事業所の指定に係る記載事項 受付番号 施 設 フリガナ名称 県 郡 市 管理者 当該事業所の他の職務又は同一敷地内の他の事業所又は施設の従業者との兼務 ( 兼務の場合記入 ) 非 非 非 設上の配慮点 添付書類 事業所等の名称 兼務する職種及び勤務時間等 当該支援の実施について定めてある定款又は条例等名称併設する施設の名称及び概要概要 児童発達支援管理責任者 連絡先フリガナ フリガナ 従業者の職種 員数 電話番号 医師看護師児童指導員保育士専従兼務専従兼務専従兼務専従兼務 専従 専従 栄養士兼務 児童発達支援管理責任者 兼務 専従 FAX 番号 調理員兼務 機能訓練担当職員専従兼務 第条第項第号 理学療法士又は作業療法士専従兼務 別添のとおり ( 定款及び登記簿謄本又は条例等 医療法第 7 条の許可を受けた診療所であることを証する書類 事業所平面図 経歴書 運営規程 障害児等からの苦情を解決するために講ずる措置の概要 勤務体制 形態一覧表 資産状況 ( 貸借対照表 財産目録等 ) 設 品等一覧表 協力医療機関との契約内容がわかるもの ) 利用者負担の受領等に関する保護者向け資料 内規他参になるもの障害児通所給付費の請求に関する事項 ( ) 1. 受付番号 基準上の必要人数 基準上の必要値 欄には 記載しないでください 2. 記入欄が不足する場合は 適宜欄を設けて記載するか又は別葉に記載した書類を添付してください 3. 併設する施設の名称及び概要 欄には 施設の目的及び提供するサービスの内容等を記載してください ( 裏面につづく ) 4. 主な掲示事項 欄には その内容を簡潔に記載してください 5. その他の費用 欄には 入所児又は保護者等に直接金銭の負担を求める場合のサービス内容について記載してください 指導訓練室屋外訓練場相談室調理室設置部分等浴室及び便所の手すり等身体の機能の不自由を助ける設 ( 設置部分を でかこむ ) * 医療法に規定する診療所として必要な設を満たしていること 主な掲示事項 営業日 営業時間 サービス提供時間 ( 送迎時間を除く ) 利用定員 人 利用料 その他の費用 第三者評価の実施状況している していないその他参となる事項苦情解決の措置概要窓口 ( 連絡先 ) 担当者 その他 地域の障害児への援助の実施状況 有 無 多機能型実施の有無 有 無 5
付表 4 放課後等デイサービス事業所の指定に係る記載事項 受付番号 事業所 フリガナ名称 県 郡 市 管理者 連絡先フリガナ 電話番号 事業所等の名称当該事業所の他の職務又は同一敷地内の他の事業所又は施設の従業者との兼務する職種及び兼務 ( 兼務の場合記入 ) 勤務時間等 当該支援の実施について定めてある定款又は条例等 第条第項第号 児童発達支 フリガナ 援管理責任者指導員保育士児童発達支援管理責任者機能訓練担当職員従業者の職種 員数専従兼務専従兼務専従兼務専従兼務 非 設 指導訓練室 有 無 主な掲示事項 営業日 営業時間 サービス提供時間 ( 送迎時間を除く )(1 : ~ : 2 : ~ : ) 利用定員 人 利用料 その他の費用 実施サービス 送迎サービス 有 無 第三者評価の実施状況している していないその他参となる事項苦情解決の措置概要窓口 ( 連絡先 ) 担当者 その他 多機能型実施の有無 有 無 一体的に管理運営される他の事業所 FAX 番号 添付書類 別添のとおり ( 定款及び登記簿謄本又は条例等 事業所平面図 経歴書 運営規程 障害児等からの苦情を解決するために講ずる措置の概要 勤務体制 形態一覧表 資産状況 ( 貸借対照表 財産目録等 ) 設 品等一覧表 ) 利用者負担の受領等に関する保護者向け資料 内規他参になるもの障害児通所給付費の請求に関する事項 ( ) 1. 受付番号 基準上の必要人数 欄には 記載しないでください 2. 記入欄が不足する場合は 適宜欄を設けて記載するか又は別葉に記載した書類を添付してください 3. 併設する施設の名称及び概要 欄には 施設の目的及び提供するサービスの内容等を記載してください 4. 主な掲示事項 欄には その内容を簡潔に記載してください 5. その他の費用 欄には 保護者等に直接金銭の負担を求める場合のサービス内容について記載してください 6
付表 5 保育所等訪問支援事業所の指定に係る記載事項 受付番号 事業所 フリガナ名称 県 郡 市 管理者 当該支援の実施について定めてある定款又は条例等フリガナ 児童発達支援管理責任者 連絡先電話番号 FAX 番号フリガナ 当該事業所の他の職務又は同一敷地内の他の事業所又は施設の従業者との兼務 ( 兼務の場合記入 ) 従業者の職種 員数 事業所等の名称 兼務する職種及び勤務時間等 訪問支援員専従兼務 児童発達支援管理責任者 ( ) 1. 受付番号 基準上の必要人数 欄には 記載しないでください 2. 記入欄が不足する場合は 適宜欄を設けて記載するか又は別葉に記載した書類を添付してください 3. 主な掲示事項 欄には その内容を簡潔に記載してください 4. その他の費用 欄には 保護者等に直接金銭の負担を求める場合のサービス内容について記載してください 専従 非 設 専用の区画 有 無 主な掲示事項 営業日 営業時間 サービス提供時間 利用料 その他の費用 通常の事業の実施地域 第三者評価の実施状況している していないその他参となる事項苦情解決の措置概要窓口 ( 連絡先 ) 担当者 その他 多機能型実施の有無 有 無 別添のとおり ( 定款及び登記簿謄本又は条例等 事業所平面図 経歴書 運営規程 障害 児等からの苦情を解決するために講ずる措置の概要 勤務体制 形態一覧表 資産状況 ( 貸借対照表 財産目録等 ) 設 品等一覧表 協力医療機関との契約内容がわかるも添付書類の ) 利用者負担の受領等に関する保護者向け資料 内規他参になるもの障害児通所給付 費の請求に関する事項 兼務 第条第項第号 7
付表 6 障害児通所支援事業所に係る多機能型による事業を実施する場合の記載事項 ( 総括表 ) その 1 受付番号 多機能型事業実施時は各付表とこの表を併せて提出してください 事業所 フリガナ名称 ( 郵便番号 ) 事業所 3 事業所 4 事業所 5 管理者 定員 ( 人 ) 合計主たる事業所従たる事業所 連絡先フリガナ 実施事業 主たる事業所 従たる事業所 合計 ( 郵便番号 ) 当該事業所で兼務する他の職種 ( 兼務の場合のみ記入 ) 他の事業所又は施設の従業 事業所等の名称 者との兼務 兼務する職種 ( 兼務の場合のみ記入 ) 及び勤務時間等 主たる対象とする障害の種類 連絡先 連絡先フリガナ名称 連絡先フリガナ名称 連絡先フリガナ名称 電話番号 ( 注 ) 多機能型による他の事業所については 下欄に記載すること フリガナ事名称業 ( 郵便番号 ) 所 2 電話番号 電話番号 電話番号 電話番号 無し難聴重症心身障害 児童発達支援 放課後等デイ サービス単位 医療型児童発達支援 サービス単位 有 無 有 無 児童発達支援 医療型児童発達支援 その他 放課後等デイ 保育所等訪問支援 保育所等訪問支援 FAX 番号 FAX 番号 FAX 番号 FAX 番号 FAX 番号 8
付表 6 その 2 受付番号 従業者の職種 員数 児童発達支援管理責任者 医師 ( 嘱託医含む ) 児童指導員保育士指導員看護師 専従 兼務専従 兼務専従 兼務専従 兼務専従 兼務専従 兼務 合計 非 主たる事業所 非 従たる事業所 非 理学療法士又は作業療法士 言語聴覚士 機能訓練担当職員 訪問支援員 栄養士 調理員 合計 主たる事業所 従たる事業所 非 常勤換算後の人数 ( 人 ) 非 常勤換算後の人数 ( 人 ) 非 常勤換算後の人数 ( 人 ) 専従 兼務専従 兼務専従 兼務専従 兼務専従 兼務専従 兼務 ( ) 1. 受付番号 基準上の必要人数 欄には 記載しないでください 2. 記入欄が不足する場合は 適宜欄を設けて記載するか又は別葉に記載した書類を添付してください 3. 児童発達支援又は放課後等デイサービスに単位を導入する場合には 適宜欄を設けて記載するか又は別葉にサービス単位ごとの定員を記載してください 9
付表 7 障害児入所支援 ( 福祉型障害児入所施設 ) の指定に係る記載事項 主として入所させる児童の障害の種別 ( ) 受付番号 施 設 フリガナ名称 県 郡 市 管理者 連絡先電話番号 FAX 番号フリガナ 当該支援の実施について定めてある定款又は条例等名称併設する施設の名称及び概要概要 設基準上の数値記載項目等基準上の必要値 1 室の最大定員人以下居室 主な掲示事項入所定員 利用料 その他の費用 その他参となる事項 添付書類 第条第項第号 児童発達支 フリガナ 援管理責任者 従業者の職種 員数 医師看護師児童指導員保育士専従兼務専従兼務専従兼務専従兼務 非 栄養士 調理員 児童発達支援管理責任者心理指導担当職員 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 非 職業指導員 専従 兼務 非 設上の配慮点 居室 調理室 浴室 便所 医務室 静養室 設置部分等 職業指導に必要な設 遊戯室 訓練室 音楽に関する設 ( 設置部分を でかこむ ) 身体の機能の不自由を助ける設 映像に関する設 屋外訓練場 入所児 1 人当たりの最小床面積m2 協力医療機関協力歯科医療機関 第三者評価の実施状況している していない苦情解決の措置概要窓口 ( 連絡先 ) 担当者その他名称主な診療科名名称別添のとおり ( 定款及び登記簿謄本又は条例等 建物の構造概要及び平面図 経歴書 運営規程 障害児等からの苦情を解決するために講ずる措置の概要 勤務体制 形態一覧表 資産状況 ( 貸借対照表 財産目録等 ) 設 品等一覧表 協力医療機関との契約内容がわかるもの ) 契約制度導入に伴い利用者負担の受領等に関する保護者向け資料 内規他参になるもの障害児入所給付費の請求に関する事項 ( ) 1. 受付番号 基準上の必要人数 基準上の必要値 欄には 記載しないでください 2. 記入欄が不足する場合は 適宜欄を設けて記載するか又は別葉に記載した書類を添付してください 3. 併設する施設の名称及び概要 欄には 施設の目的及び提供するサービスの内容等を記載してください 4. 主な掲示事項 欄には その内容を簡潔に記載してください 5. その他の費用 欄には 入所児又は保護者等に直接金銭の負担を求める場合のサービス内容について記載してください 10 人
付表 8 障害児入所支援 ( 医療型障害児入所施設 ) の指定に係る記載事項 主として入所させる児童の障害の種別 ( ) 受付番号 施 設 フリガナ名称 県 郡 市 管理者 児童発達支援管理責任者 連絡先フリガナ フリガナ 電話番号 非 非 当該支援の実施について定めてある定款又は条例等名称併設する施設の名称及び概要概要 従業者の職種 員数 FAX 番号 第条第項第号 医師看護師児童指導員保育士専従兼務専従兼務専従兼務専従兼務 児童発達支援管理責任者 心理指導担当職員理学療法士又は作業療法士職業指導員専従兼務専従兼務専従兼務専従兼務 非 設上の配慮点 訓練室 浴室 静養室 屋外訓練場 ギブス室 設置部分等 特殊工芸の作業を指導するのに必要な設 義肢装具を製作する設 ( 該当部分を でかこむ ) 身体の機能の不自由を助ける設 * 医療法に規定する病院として必要な設を設けてあること 主な掲示事項 入所定員 人 利用料 その他の費用 その他参となる事項 協力歯科医療機関 添付書類 第三者評価の実施状況苦情解決の措置概要その他名称 している していない窓口 ( 連絡先 ) 担当者 別添のとおり ( 定款及び登記簿謄本又は条例等 医療法第 7 条の許可を受けた病院であることを証する書類 建物の構造概要及び平面図 経歴書 運営規程 障害児等からの苦情を解決するために講ずる措置の概要 勤務体制 形態一覧表 資産状況 ( 貸借対照表 財産目録等 ) 設 品等一覧表 ) 契約制度導入に伴い利用者負担の受領等に関する保護者向け資料 内規等参になるもの障害児施設給付費の請求に関する事項 ( ) 1. 受付番号 基準上の必要人数 欄には 記載しないでください 2. 記入欄が不足する場合は 適宜欄を設けて記載するか又は別葉に記載した書類を添付してください 3. 併設する施設の名称及び概要 欄には 施設の目的及び提供するサービスの内容等を記載してください 4. 主な掲示事項 欄には その内容を簡潔に記載してください 5. その他の費用 欄には 入所児又は保護者等に直接金銭の負担を求める場合のサービス内容について記載してください 11
( 様式第 2 号 ) 変更届出書 年月日 知事殿 住 所 事業者 ( ) ( 施設の設置者 ) 印 ( 名称及び代表者 ) 次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます 1 事業所 ( 施設 ) の名称 2 事業所 ( 施設 ) の ( 設置の場所 ) 3 申請者 ( 設置者 ) の名称 4 主たる事務所の 5 代表者の及び 6 7 8 事業所 ( 施設 ) の平面図及び設の概要 9 事業所 ( 施設 ) の管理者の及び事業所 ( 施設 ) の児童発達支援管理責任 10 者の及び 11 主たる対象者 12 13 15 指定内容を変更した施設 変更があった事項 定款 寄付行為等及びその登記簿の謄本又は条例等 ( 当該指定に係る事業に関するものに限る ) 医療法第 7 条の許可を受けた病院又は診療所であること 事業所番号 ( 変更前 ) ( 変更後 ) 1 該当項目番号に を付してください 2 変更内容がわかる書類を添付してください 3 変更の日から 10 日以内に届け出てください 名 運営規程障害児 ( 入所 給付 ) 費の請求に関する事項 協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約内容 変更年月日 称 支援の種類 変更の内容 平成年月日 12
( 様式第 3 号 ) 廃止 休止 再開届出書 年月日 知事殿 事業者 ( ) ( 名称及び代表者 ) 印 次のとおり支援の廃止 ( 休止 再開 ) をしましたので届け出ます 廃止 ( 休止 再開 ) する施設 廃止 休止 再開した年月日 事業所番号 名称 平成年月日 廃止 休止した理由 現に指定 ( 入所 通所 ) 支援を受けていた者に対する措置 ( 廃止 休止した場合のみ ) 平成年月日 ~ 平成年月休止予定期間日 ( 注 ) 1 支援の再開に係る届出にあっては 当該施設に係る職員の勤務の体制及び勤務形態が休止前と異なる場合には 勤務体制 形態一覧表を添付してください 2 再開の場合は 休止した事業を再開したときから10 日以内に届け出てください 3 休止又は廃止の場合は 指定通所支援事業を廃止または休止しようとする日の 1 月前までに届け出てください 13
( 様式第 4 号 ) 指定辞退届出書 年月日 知事殿 設置者 ( ) ( 名称及び代表者 ) 印 次のとおり指定を辞退したいので届け出ます 指定を辞退する施設 指定を受けた年月日 指定を辞退する年月日 事業所番号 名称 平成年月日 平成年月日 指定を辞退する理由 現に施設に入所している者に対する措置 ( 注 ) 指定を辞退する日の 3 月前までに届け出てください 14
( 参様式 1) 平面図 事業所の名称 1 各室の用途及び面積を記載してください 2 当該事業所の専用部分と他の事業所等との共用部分がある場合はそれぞれ色分けする等して使用関係を分かり易く表示してください 15
( 参様式 2) 設 品等一覧表 支援の種類 ( 事業所名 ( ) 設の概要設基準上適合すべき項目等についての状況適合の可否サービス提供上配慮すべき設の概要 非常災害設等 室名 品の品目及び数量 1 申請する支援の種類に関して 基準省令で定められた設基準上適合すべき項目のうち 居室面積等一覧表 に記載した項目以外の事項について記載してください 2 必要に応じて写真等を添付し その旨を合わせて記載してください 3 適合の可否 欄には 何も記載しないでください 16
( 参様式 3) 経歴書 事業所の名称フリガナ生年月日年月日 電話番号主な職歴等年月 ~ 年月勤務先等職務内容 資格の種類 職務に関連する資格 資格取得年月日 ( 研修等の受講の状況等 ) 1 電話番号は 自宅のものを記載してください 2 は 管理者 又は 児童発達支援管理責任者 と記載してください 3 当該管理者が管理する事業所が複数の場合は 事業所の名称 欄を適宜拡張して その全てを記載してください 17
( 参様式 4) 支援の種類事業所名 障害児又はそのはその保護者保護者からのからの苦情苦情を解決解決するためにするために講ずるずる措置措置の概要 措置の概要 1 障害児又はその保護者からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口 ( 連絡先 ) 担当者 2 円滑かつ迅速に苦情を解決するための処理体制 手順 具体的な対応方針 3 その他参事項 上の事項は例示であるので これにかかわらず適宜項目を追加し その内容について具体的に記載してください 18
( 参様式 5) 従業者の勤務勤務の体制及体制及び勤務形態一覧表 ( 年月分 ) 第 1 週 第 2 週 第 3 週 第 4 週 勤務 職種 形態 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 * ( 記載例 -1) ( 記載例 -2) 1 1 3 2 4 1 4 ab ab ab cd cd e e 支援の種類 ( ) 事業所名 ( ) 4 週の合計 週平均の勤務時間 1 * 欄には 当該月の曜日を記載してください 2 申請する事業に係る従業者全員 ( 管理者を含む ) について 4 週間分の勤務すべき時間数を記載してください 勤務時間ごとあるいはサービス提供時間単位ごとに区分して番号を付し その番号を記載してください ( 記載例 1- 勤務時間 18:30~17:00 216:30~1:00 30:30~9:00 4 休日 ) ( 記載例 2-サービス提供時間 a9:00~12:00 b13:00~16:00 c10:30~13:30 d14:30~17:30 e 休日 ) 複数単位実施の場合 その全てを記載してください 3 職種ごとに下記の勤務形態の区分の順にまとめて記載し 週平均の勤務時間 については 職種ごとのAの小計と B~Dまでを加えた数の小計の行を挿入してください 勤務形態の区分 A: 常勤で専従 B: 常勤で兼務 C: 常勤以外で専従 D: 常勤以外で兼務 4 当該事業所 施設に係る組織体制図を添付してください 5 施設において使用している勤務割表等により 職種 勤務形態 及び当該業務の勤務時間が確認できる場合は その書類をもって添付書類として差し支えありません 19
( 参様式 6) 児童福祉法第 21 条の 5 の 15 第 2 項各号の規定に該当しない旨の誓約書 知事 殿 平成 年 月 日 申請者 名 称 代表者 住 所 氏 名 印 当法人 ( 別紙に記載する役員等を含む ) は 下記に掲げる児童福祉法第 21 条の 5 の 15 第 2 項各号の規定のいずれにも該当しないことを誓約します 記 児童福祉法第 21 条の 5 の 15 第 2 項各号の規定 ( 一部要約 ) 1 申請者が都道府県の条例で定める者でないとき 2 当該申請に係る障害児通所支援事業所の従業者の知識及び技能並びに人員が 第 21 条の5の18 第 1 項の都道府県の条例で定める基準を満たしていないとき 3 申請者が 第 21 条の5の18 第 2 項の都道府県の条例で定める指定通所支援の事業の設及び運営に関する基準に従って適正な障害児通所支援事業の運営をすることができないと認められるとき 4 申請者の役員 ( 業務を執行する社員 取締役 執行役又はこれに準ずる者をいい 相談役 顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず 法人に対し業務を執行する社員 取締役 執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む ) 又は当該申請に係る障害児通所支援事業所を管理する者 ( 以下 役員等 という ) が禁錮以上の刑に処せられ その執行を終わり 又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき 5 申請者又は申請者の役員等がこの法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるもの ( ) の規定により罰金の刑に処せられ その執行を終わり 又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき ( ) 障害者自立支援法 身体障害者福祉法 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律 社会福祉法 老人福祉法 社会福祉士及び介護福祉士法 介護保険法 精神保健福祉士法 6 申請者が 第 21 条の5の23 第 1 項の規定により指定を取り消され その取消しの日から起算して 5 年を経過しない者であるとき 7 申請者の役員等が第 21 条の5の23 第 1 項の規定による指定の取消しの処分に係る行政手続法 ( 平成 5 年法律第 88 号 ) 第 15 条の規定による通知があった日前 60 日以内に当該取消しの処分を受けた法人の役員等であった者で 当該取消しの日から起算して5 年を経過しないものであるとき 8 申請者が 第 21 条の5の23 第 1 項の規定による指定の取消しの処分に係る行政手続法第 15 条の規定による通知があった日から当該処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に第 24 条の14の規定による指定の辞退をした者 ( 当該指定の辞退について相当の理由がある者を除く ) で 当該辞退の日から起算して5 年を経過しないものであるとき 9 前号に規定する期間内に第 21 条の5の19 第 2 項の規定による事業の廃止の届出があった場合において 申請者の役員等が同号の通知の日前 60 日以内に当該事業の廃止に係る法人 ( 当該指定の辞退について相当の理由がある法人を除く ) の役員等であった者で 当該届出の日から起算して5 年を経過しないものであるとき 10 申請者又は申請者の役員等が 指定の申請前 5 年以内に障害児通所支援に関し不正又は著しく不当な行為をした者であるとき 20
( 別紙 ) 役員等名簿 ( ふりがな ) 氏 名 生年月日 役職名 呼称 申請者 ( 法人 ) 名 ( ) TEL ( ふり住 がな ) 所 FAX 押印 注当該法人の役員 ( 業務を執行する社員 取締役 執行役又はこれらに準ずる者をいい 相談役 顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず 法人に対し業務を執行する社員 取締役 執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む ) 及び事業所を管理する者について記入 押印してください 21
( 参様式 7) 実務経験証明書 様平成年月日 番 号 施設又は事業所及び名称 代表者 電話番号 印 下記の者の実務経験は 以下のとおりであることを証明します ( 生年月日年月日 ) 現 施設又は事業所名 施設 事業所の種別 ( ) 業務期間 うち業務に従事した日数 年月日 ~ 年月日 ( 年月間 ) 職名 ( ) 業務内容 ( 注 ) 1. 施設又は事業所名欄には 知的障害児施設等の種別も記入すること 2. 業務期間欄は 証明を受ける者が栄養管理に関する業務を行っていた期間を記入すること ( 産休 育休 療養休暇や長期研修期間等は業務期間となりません ) 現在 既に必要とする実務経験期間を満たしている場合は 実務経験証明書作成日までの期間または 退職した日までの期間を記入してください 3. 証明内容を訂正した場合は 証明権者の職印を押印してください なお 修正液による訂正は認められません 22