Japanese Journal of Endourology(2016)29:233-237 CJapanese Society of Endourology 2016 原著論文 内田耕介 中嶋久雄 新田俊一 赤樫圭吾 佐藤嘉一 戸邉武蔵 芳賀一徳 本間一也 丹田均 20-40mm の腎結石に対して,PNL または f-tul を施行した症例の検討 要旨 20-40mmの腎結石に対するPNLと, 軟性鏡を用いたTUL(f-TUL) の治療成績をretrospectiveに比較検討した.2008 年 1 月から2015 年 2 月の期間で,20-40mmの腎結石に対してPNL(35 例 ) またはf-TUL(48 例 ) を行った症例を対象とした. 治療後の画像診断で,4mm 以下の残石を有効 (stone-free) とした. 治療成績に関して, 手術翌日の有効率は,PNL 群 37.1%,f-TUL 群 39.6% であり, 同じ手術をPNL 群 1 例,f-TUL 群 2 例で再施行していた. 追加治療を含めた後, 最終的な有効率はPNL 群 94.3%,f-TUL 群 91.6% であった. 結石の大きさが20-30mmの場合, 有効率はPNL 群 93.8%,f-TUL 群 97.1% であり,31-40mmでは, PNL 群 94.7%,f-TUL 群 76.9% であった. 合併症に関して, 発熱はPNL 群に多く認められた.20-40mmの腎結石に対するf-TULは,PNLと同等の成績で, 安全な治療法であった. 特に30mm 以下の腎結石に関しては,f-TULも第一選択となる治療と考えらた. Abstract We retrospectively evaluated the efficacy and safety of PNL and f-tul for renal stones 20-40mm. Between January 2008 and February 2015, 35 patients were treated with PNL, 48 with f-tul. Stone-free rate(sfr) the day after the operation was achieved in 37.1% of the PNL group and 39.6% of the f-tul group. After additional treatments, final SFR was 94.3% in the PNL group and 91.6% in the f-tul group. SFR for stone size of 20-30mm and 31-40mm was 93.8% and 94.7% in the PNL group, 97.1% and 76.9% in the f-tul group. Fever occurred 内田耕介 中嶋久雄 新田俊一 赤樫圭吾 佐藤嘉一 戸邉武蔵 芳賀一徳 本間一也 丹田均 : 三樹会病院泌尿器科 003-0002 北海道札幌市白石区東札幌 2 条 3 丁目 6-10 TEL 011-824-3131, Fax 011-813-2372 E-mail:uchidak@sanjukai.or.jp 代表著者名 : 内田耕介 : 三樹会病院泌尿器科論文受領日, 2016 年 5 月 10 日 ; 論文採用日, 2016 年 7 月 7 日 more frequently in the PNL group than the f-tul group. Our study suggests that f-tul for renal stone 20-40mm has low complication and SFR comparable to PNL. Especially for selected patients with renal stone 20-30mm, f- TUL can be an alternative to PNL. Key words: 腎結石,f-TUL,PNL 緒言 腎結石に対する治療として, 従来は, 低侵襲なESWLを中心に, 大きな結石には比較的侵襲のあるPNLが行われてきた. さらに軟性尿管鏡とHolmium YAG laserを用いたtul(f-tul) も普及し, 広く行われている. 尿路結石の治療方法には, 低侵襲で, 効率的な治療が望まれる. 2013 年度版尿路結石症診療ガイドラインによると,20mm 以上の腎結石ではPNLが優先されるものの, 結石や患者の状況に応じて,ESWLやf-TULも適用することが可能とある 1). 大きな腎結石では, 当院では標準的なPNLを施行しているが, 症例の状況によっては,f-TULやESWLも行っている. 今回,20-40mmの腎結石に対して,PNLまたはf-TULを施行した症例の比較検討を行った. 対象と方法 2008 年 1 月から2015 年 2 月の期間で,20-40mmの腎結石に対して,PNLを施行した35 例と,f-TULを施行した48 例を対象とした. 尿管結石を伴う場合や, 完全珊瑚状結石の症例は除外した. 症例の平均年齢 57.4 歳 (31-88), 男性 58 例, 女性 25 例, 結石サイズは平均 29.2mmであった. 両群の患者背景をTable 1に示す. 対象期間内においては, 手術適応の明確な基準はなく, 外来担当医の選択, または十分な説明後に患者選択によって決められていた. 前治療として,13 例にESWLを施行していた. 当院での標準的な手 233
Table 1 患者背景 PNL 群 35 例 f-tul 群 48 例 年齢平均値 57.2 歳 57.5 歳 0.996 男性 / 女性 24 例 /11 例 34 例 /14 例 0.824 結石サイズ ( 長径 ) 平均値 31.7mm 27.4mm 0.023 患側右 / 左 14 例 /21 例 18 例 /30 例 0.817 結石の個数単数 / 複数 20 例 /15 例 29 例 /19 例 0.622 下腎杯に結石が存在した症例 20 例 (57.1%) 14 例 (29.1%) 0.871 結石成分シュウ酸 Ca/ それ以外 17 例 /18 例 25 例 /23 例 0.752 術前にESWLによる治療症例 3 例 (8.6%) 10 例 (20.8%) 0.250 術前にPNS または尿管ステントの留置例 PNS:2 例尿管ステント :2 例 尿管ステント :11 例 0.112 p 値 Table 2 治療成績 手術翌日の有効率 37.1%(13) 39.6%(19) 0.544 追加治療 PNL:1 例 f-tul:2 例 ESWL 1 回 :17 例 ESWL 1 回 :23 例 ESWL 2 回 :4 例 ESWL 2 回 :3 例 r-tul:4 例 r-tul:8 例 ( ssによる) ( ssによる) 最終的な有効率 94.3%(33) 91.6%(44) 0.645 ss:stone street 術方法について, 以下に記載した. PNLは, 全身麻酔下で, 砕石位にて尿管内にオクルージョンバルーンカテーテル (Cook 社 ) を留置する. 腹臥位にしてエコーガイド下にて腎盂へアクセスし, 金属ダイレーターを用いて24Frまで拡張し, 腎盂鏡 (Storz 社 24Fr) を挿入する. 砕石器は,EMS 社 Swiss Lithoclast, または, 超音波砕石としてStorz 社 CALCUSONと, 持続灌流 吸引装置としてStorz 社 ENDOMAT LCを組み合わせて使用した. 抽石は,Cook 社 Perc NCircleにて行った. 腎瘻カテーテルを留置し, オクルージョンカテーテルを抜去して終了する. f-tulは, 主に腰椎麻酔下で行い, 硬性鏡 (WOLF 社 ) にて尿管内を観察する. ガイドワイヤー挿入後, 尿管アクセスシース (Cook 社 Flexor 12/14Frまたは9.5/11Fr 35cm または45cm) を留置する. 軟性尿管鏡 (Olympus 社 URF- P5またはURF-V) にて,Lumenis 社ホルミウムYAGレーザー Versa Pulse,SlimeLine 200μmを用いて砕石を行う. 抽石には,Cook 社のNCircleまたはNGage,NCompassを選択して使用する. 尿管ステント (Double J)5Frを留置して終了する. 手術時間は, 感染などのリスクを考え,2 時間以内で終わるようにしている. ESWLは,Donier 社 Lithotripter SⅡを使用し, 衝撃波トリガーは60-80 発 / 分で調節し, 照射強度はメーカー推奨 基準に準じて設定している. 治療評価として, 手術翌日にKUBを全例施行し, その後, 適時検査を行い追加治療を終えた最終的な評価として,CT,KUB,IVPのいずれかによって, 主に3ヶ月以内で評価した. 評価基準の定義として, 尿路閉塞所見がなく 4mm 以下の残石を有効とし, 有効率を算出した. 統計解析では,χ 2 test,the Mann-Whitney U-testを用い, P<0.05を有意とした. 結果 治療成績をTable 2に示した. 手術翌日の有効率は, PNL 群 37.1%,f-TUL 群 39.6% で, 両群に有意差は認められなかった. 追加治療として,PNL 群では, 再度 PNLを施行した症例は1 例であり,1 回目の手術時に砕石の途中で腎盂粘膜の損傷が認められたため, 手術を途中で終了した症例である.2 回目のPNLにより残石は消失した. その他に, 5mm 以上の残石があったため21 例にESWLを施行した. その内 4 例では複数回のESWLを要した. 尿管内へのstone street 形成のため,4 例において硬性鏡によるTULを施行した. 一方,f-TUL 群では,PNLに移行した症例はなく, 再度 f-tulを施行したのが2 症例であった.1 例は,35mm と大きい結石のため, 砕いただけで終了し, 再度抽石を目 234
20-40mm の腎結石に対して,PNL または f-tul を施行した症例の検討 Table 3 結石サイズによる治療成績 20-30mm 31-40mm 手術翌日の有効率最終的な有効率手術翌日の有効率 37.5% (6/16) 93.8% (15/16) 36.8% (7/19) 最終的な有効率 94.7% (18/19) 42.9% (15/35) 97.1% (34/35) 30.8% (4/13) 76.9% (10/13) 0.717 0.562 0.722 0.135 Table 4 合併症 stone street 11.4%(4) 22.9%(11) 0.170 有熱性 UTI 22.8%(8) 6.2%(3) 0.027 輸血 2.9%(1) 0%(0) 0.287 尿路損傷 2.9%(1) 2.1%(1) 0.820 的に行った. もう1 例は, 片腎のため,6mm 程の残石であったが, 全て取り除くのを目的にf-TULを再試行した. f-tul 後にESWLを追加した症例は26 例で, そのうち3 例ではESWLを2 回施行していた. 尿管のStone streetにより 8 例でTULを施行した. 最終的に, 有効率はPNL 群 94.3%, f-tul 群 91.6% であり, 両群に有意差は認めなかった. 結石のサイズは,PNL 群 31.7mm,f-TUL 群 27.4mmと有意にPNL 群が大きく, 結石サイズ別に治療成績を検討した (Table 3). 結石の大きさが20-30mmの場合, 手術翌日の有効率はPNL 群 37.5%,f-TUL 群 42.9% であり, 最終的な有効率は,PNL 群 93.8%,f-TUL 群 97.1% といずれも両群に有意差はなかった. 一方,31-40mmの場合では, 手術翌日の有効率は,PNL 群 36.8%,f-TUL 群 30.8% と同程度の成績であったが, 最終的には,PNL 群 94.7%,f-TUL 群 76.9% と有意差はないもののPNL 群のほうが良好な成績であった. 合併症に関して,3 日間以上続く38 以上の発熱は, PNL 群 8 例 (22.8%),f-TUL 群 3 例 (6.2%) と有意にPNL 群で多く認められた. 輸血を施行した症例はPNL 群の1 例 (2.9%) のみであった.f-TUL 群では1 例に尿管損傷があったが, 尿管ステント留置にて改善した (Table 4). 考察 当院では,ESWLを導入後, 低侵襲であるESWLによる治療を積極的に進め, 大きな腎結石, 特に珊瑚状結石には標準的なPNLを施行してきた. 腎結石において安全で効 率的な治療を考えた場合, 複数回のESWLを減らすことや, 侵襲のあるPNLをより低侵襲にする工夫が必要となっている.2013 年度版尿路結石症診療ガイドラインによると,20mm 以上の腎結石ではPNLが優先される 1). 当院では腎結石に対してf-TULを施行しているが, その適応基準を明確に設定しておらず, 本検討の対象期間内において試行錯誤をしていた. 大きな腎結石でもESWLを施行し, 2-3 回のESWLで有効な砕石が得られない場合は他の治療を行っていた. 本検討の症例でも,13 例においてPNLや f-tulの前にeswlを施行していた. 一方,PNLにしては, それほど大きくない腎結石には, 手術侵襲を考えて, 複数回必要かもしれないがf-TULを選択していた. 20mm 以上の腎結石に対しても,f-TULの治療成績は良好であるとの報告がある. 井上らは 2),4mm 以下の残石を successとした場合,success rateは70.3% であり, 結石サイズが大きくてもf-TULが有効な治療手段であることを報告している. また,Takazawaらの報告によると 3), 平均 31mmの腎結石において,4mm 以下の残石をstone-freeとするとし, 平均 1.4 回の手術によりstone-free rateが90% であった. 海外での報告でも,Aboumarzoukらによると 4), 平均 25mmの腎結石に対するf-TULのstone-free rateは, 平均 1.6 回の手術を行い, 最終的に93.7% であり, 良好な成績であったとしている. 今回われわれの検討は後ろ向きの検討であるものの,20-40mmの腎結石に対して,PNLと f-tulとでは, 治療成績に関しては有意差はなかった. 翌日の評価は, いずれの治療法の成績は良くなかったが, 再度 PNLやf-TULが必要な程の残石ではないため, われわれ 235
は, 積極的にESWLを併用することで, 早期に排石させるように努めてきた.PNL 後の60%,f-TUL 後の54% の症例にESWLによる追加治療を行っており, 単独の治療では成績は悪くなる可能性がある. しかし, 翌日の評価では成績が不良でも, 時間経過と共に排石して, 成績がよくなることも指摘されている 2). 術後早期の検査から排石を予想するのは困難であり, 我々の施設では,ESWLを選択することが多くなった. その後の経過において, 尿管内にstone streetの形成がpnl 群 11.4%,f-TUL 群 22.9% に認められた. 有意差はないが,f-TUL 群に多い傾向があり,ESWLよりも2 回目のf-TULをすべき症例もあったと思われる. 合併症に関して, 結石が大きいと手術時間も掛かり, 合併症の頻度と重症度が増加する可能性がある. 一般的な PNLでは, 輸血が7%, 発熱が10.8% とある 5).f-TULの場合,2cm 以上の腎結石に対しては, 発熱 8.5-20%, 尿管損傷 4-5.7% と報告されている 2, 6). 当院の成績もほぼ同様であったが, 有熱性尿路感染症は有意にPNL 施行症例に多く, 手術侵襲から考えると, 大きな腎結石でもf-TULは, 安全な治療方法と考えられた. f-tulは, どれくらいの大きさまでが適当なのであろうか? 珊瑚状結石の症例でも,f-TULを施行し,ESWLを併用することで治療が可能であったと報告している 7). 三浦らは 8),20-30mmがf-TULとPNLの境界域と考えられ, 30mmを越える腎結石はPNLが不適な症例などに限り f-tul 治療を選択すべきと述べている. 他の報告では, 腎結石に対するf-TULの治療成績は, 複数回の治療にて80-95% の有効率があり, 大きな合併症もなかったと報告している 9). 我々の検討では,PNL 群のほうが, 大きな結石が多く含まれており,31mmを越えるような腎結石の場合は, 最終的にPNLの方が成績は良かった. f-tulとpnlとを比較した報告では,akmanらは 10), 2-4cmの腎結石に対してPNL34 例,f-TUL34 例を施行し, 3ヶ月後のStone-free rateは,pnl 群 97.0%,f-TUL 群 94.1% (14.7% が2 回施行 ) としている.Zenginらは 11),2-3cmの腎結石で,74 例のPNLと80 例のf-TULでは,stone-free rateが95.5% と80.6% で, 合併症でも13.5% と8.8% と,f-TUL が代替の治療法となることを報告している. 本邦でも f-tulの有用性が報告されている 6).Prospective randomized studyとして,karakoyunluらの報告では 12),2cm 以上の腎結石の症例を,PNLを30 例 ( 平均 26mm),f-TULを 30 例 ( 平均 27mm) に施行した. 平均 1.13 回のPNLにて 86%, 平均 1.83 回のf-TULで67% のstone freeであった. 治療成績や合併症に関して両群には有意差はないが,f-TUL はPNLより優る治療方法ではなかった. ただし, 大規模 で前向きに検討した報告はなく, 今のところ, 単回での治療を考えた場合は,20mmまでがf-TULのよい適応と考えられる. 我々の検討から,20mmを越える場合でも, ESWLを併用することによって,f-TULでも良好な成績が得られたと考えられる. 特に30mmまでの腎結石であれば,f-TULも選択肢の一つである. 現在, 当院では20mm 前後の腎結石にf-TULを選択することが多く, 症例の状態によっては,30mm 以上の腎結石でも,f-TULを行っている. 例えば, 呼吸器疾患や肥満により腹臥位のリスクがあるような場合や, 短期間の入院を希望する場合などである. 今後は,tubulessのPNLやmini-percと呼ばれる低侵襲なPNL との比較検討も必要と思われた. 利益相反自己申告 : 申告すべきものなし 文献 1) 日本泌尿器科学会, 日本泌尿器内視鏡学会, 日本尿路結石症学会編 (2013) 尿路結石症診療ガイドライン第 2 版. 金原出版, 東京. 2) 井上貴昭, 室田卓之, 木下秀文, 他 (2013)2cm 以上の腎結石に対するSingle-session Flexible Ureteroscopy and Holmium Laser Lithotripsy. Jpn J Endourology 26:305-309 3) Takazawa R, Kitayama S, Tsujii T(2012)Successful outcome of flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy for renal stones 2 cm or greater. Int J Urol. 19:264-267 4) Aboumarzouk OM, Monga M, Kata SG, et al.(2012) Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for stones >2 cm:a systematic review and meta-analysis. J Endourol. 26:1257-1263 5) Seitz C, Desai M, Häcker A, Seitz, et al.(2012)incidence, prevention, and management of complications following percutaneous nephrolitholapaxy. Eur Urol 61:146-158 6) 松田健二, 毛利淳, 高井公雄, 他 (2011) 長径 2cm 以上の腎結石に対するTULの治療成績 SWL, PNLとの比較.Jpn J Endourology 24:330-334 7) Mugiya S, Suzuki K, Ushiyama T, et al.(1998)combined treatment of staghorn calculi by fiberoptic transurethral nephrolithotripsy and extracorporeal shock wave lithotripsy. Int J Urol 5:129-133 8) 三浦浩康 (2013) 腎結石に対するURS 単独治療 そ 236
20-40mm の腎結石に対して,PNL または f-tul を施行した症例の検討 の適応と限界について. 泌尿器外科 26:1503-1507 9) 土屋邦洋, 高橋義人, 河田啓, 他 (2014) 上部尿路結石に対してTULを施行した299 症例の臨床的検討.Jpn J Endourology 27:369-372 10)Akman T, Binbay M, Ozgor F, et al.(2012)comparison of percutaneous nephrolithotomy and retrograde flexible nephrolithotripsy for the management of 2-4 cm stones:a matched-pair analysis. BJU Int 109:1384-1389 11)Zengin K, Tanik S, Karakoyunlu N, et al.(2015) Retrograde intrarenal surgery versus percutaneous lithotripsy to treat renal stones 2-3 cm in diameter. Biomed Res Int 2015:914231 12)Karakoyunlu N, Goktug G, Şener NC, et al.(2015) A comparison of standard PCNL and staged retrograde FURS in pelvis stones over 2 cm in diameter: a prospective randomized study. Urolithiasis 43: 283-287 237