塑 剄劃剴 著明な desmoplasia を伴った松果体部腫瘍の 1 例 水松真一郎 田宮隆 松本健五 古田知久 栗山充夫 大本堯史 APineal Region Tumor with Marked Desmop 且 asia :ACase Report ShinichiroMizumatsu M.D. Kengo Matsumoto M.D.Mitsuo Kuriyama M.D り Takashi Tamiya M.D. Tomohisa Furuta M.D and Takashi Ohmoto M.D. from Department of NeurologicalSurgeryOkayama University Medical School We report a patient with a pineal region tumor exhibiting marked desmoplasia. A15 year old boy was admitted with 1 month historyof headache.ct studies and MR images on admission revealed a pineal region tumor with hydrochephalus.rightvertebral angiography revealed a marked tumor stain fedby duralbranchesof the vertebral artery and the medial and Iateral posterior choroidal arteries.leftvertebral angiography revealed a venous angioma in the leftcerebellar hemispherewhich drainedintothe superior sagittal sinus right transverse sinus and sigmoid sinus The initial titerof HCG (HCG 一 β)was 132mlU /m1 (15ng/ml )in the serum and 29mIU /ml (9.5ng /ml )in the CSF.Other tumor markers 一 includingan α fetoprotein(afp ) and cartinoembryonic antigen (CEA ) were negative.tumor removal was performed using an infratentorial supracer. ebellar approach after placement of a V P shunt.histopathologically the tumor was characterized by intense desmoplasia.the two cell pattern typical fora germinoma was not observed and placental alkaline phosphatase (PLAP ) staining was negative in the tumor cells.but the presence of multinucleated giant cells which were positivefor HCG and PAS positive granules in the cytoplasm of the tumor ce11 suggested that the tumor was a germinoma with a syncytiotrophoblastic giant cel1 (STGC ). No evidence for any other type of germ cell tumor was apparent.the mild increaseof HCG inthe serum and the CSFand the absence of the tumor followingradiation therapy (40Gy)and 2 courses of chemotherapy (carboplatin and etoposide ) supported the dlagnosis.the intense desmoplasia of thistumor was considered to be caused by growth of meningeal fibroblastsitlresponse to tumor invasionof leptomeningealtissue. In a very rare case of desmoplasticgerminoma with STGC the desmoplasticreaction did not influence the effectiveness of the radio chemotherapeutic regimen used for a germinoma with STGC. (ReceivedAugust 81997;accepted Novemver l31997) Key 匸 ooirls :desmoplasiagerminoma with syncytiotrophoblastic giant cellradio hemotherapy Jpn J Neurosur9 (Tokyo ) 7 :256 261 1998 はじめに松果体部には多種多様の腫瘍が発生するが ger minoma はその 50% 以上を占める. この腫瘍には血清 髄液中の human chorionic gonadotropin (HCG ) の上昇をきたす亜型があり 混在する trophobiast 類似の巨細胞が HCG 陽性を示すことから germinoma with syncytiotrophoblastic giant cell (germinoma with 1 連絡先 : 水松真一郎 岡山大学医学部脳神経外科 / 700 8558 岡山市鹿田町 2+ Address reprint requests to :ShinichiroMizumatsu MD.Department of NeurologicalSurgeryOkayama UniversityMedicalSchool2 5 1 Shikata cho Okayama shi Okayama 700 8558Japan 256 脳外誌 7 巻 4 号 1998 年 4 月
STGC ) とよばれている.germinoma は two cell pat tern を示す組織像が特徴的で 著明な膠原線維の増生を示すことは稀であり われわれの渉猟し得た範囲では 1 例が報告されているにすぎない 6 }. 今回われわれは著明な desmoplasia を伴う germinoma with STGC と考えられた松果体部腫瘍に対して 放射線化学療法を行い良好な結果が得られたので報告する. 症例患者 :15 歳 男性 主訴 : 頭痛家族歴 既往歴 : 特記すべきものなし. 現病歴 :1996 年 3 月初旬より嘔気 嘔吐を伴う頭痛が 出現した. 3 月中旬より眼のかすみや複視が併発したた め 3 月 22 日近医を受診し 頭部 CT を施行された. 4 月 1 日 松果体部腫瘍および水頭症が認められたため 当科に紹介入院となった. 入院時現症 : 意識は清明で 両側軽度のうっ 血乳頭 女性化乳房を認めた. その他の神経学的異常所見は認め なかっ た. 神経放射線学的検査 : 頭部単純 X 線写真で松果体部に 軽度の石灰化を認めた. 単純 CT で松果体部に淡い high densitymass を認め 造影 CT で同部は均一に造 影された. 同時に閉塞性水頭症を認めた. 頭部 MRI で 腫瘍は T1 強調像でほぼ iso intensity(fig.la) T2 強調像で iso high の mixed intensity を示し (Fig. 1b )Gd DTPA で均一に増強された (Fig.lcd). ま た 右大脳基底核に T1 強調像で iso low intensity (Fig.1a) T2 強調像で high 一 intensity を示し (Fig. 1b) Gd DTPA で増強されるわずかな病変も認められ た (Fig.1c). 脊髄 MRI で髄腔内播種を示す所見は認 めなかっ 硬膜枝 認めた た. 脳血管撮影では右椎骨動脈撮影で椎骨動脈 内側 外側後脈絡叢動脈が流入する腫瘍陰影を (Fig. 箆 b ). また 左椎骨動脈撮影にて左小脳 半球に上矢状静脈洞 右横静脈洞 S 状静脈洞より構成 される vernous angioma を認めた (Fig.2c). 腫瘍マーカー : 3 月 27 日採取の血清中 HCG 132 miu /m HCG 一 β 15 ng /ml 4 月 15 日採取の髄液中 HCG 29 mlu /ml HCG 一 β9.5 ng /rn1 と高値を示した. α 一 fetoprotein(afp ) cartinoembryonic antigen (CEA } は血清 髄液中ともに正常範囲内であった. 入院後経過 : まず水頭症に対し 4 月 4 日に脳室腹腔 短絡術を施行した. 手術時に採取した髄液細胞診は ClassII (abnormal cells) で 明らかな腫瘍細胞は認めなかった. 全身状態の改善を待って 4 月 18 目に in 一 Fig.1 Magneticre80nance image 騒 after the V P8h 皿 t and before surgical rejection a :AT1 weigkted MR imageshows an isointensitymass in the pineal region and an iso low intensitylesionin the right basal ganglia. b :AT2 weighted MR irnage shows a mixed intensity mass in the p 三 neal region and a hyper intensitylesionin the right basa 旦 ganglia. c d :An axia1 (c) and a sagitta1 (d) view.marked and diffus enhance ment of the pineai tumor was observ ed on a T1 weighted image the inj tion of Gd DTPA.The axial view showed an enhanced lesion in the right basal ganglia. JpnJ Neurosurg vol 7 NO.4 1998.4 257
1 fratentorialsupracerebellar approach (Stein s approach ) にて 腫瘍摘出術を施行した. 松果体部か らテント縁に沿って淡赤色で弾性のある線維性の腫瘍を 認め テントとの癒着も認められた. また 腫瘍の深部 には暗赤色でやや硬い部分を認め ガレン静脈が埋没し ていた. 左小脳半球に vernous a ioma があり左側小脳の圧排が十分できなかったこと 術中凍結標本で ger minoma の可能性が強く 髄膜腫が否定されたため 部 分摘出にとどめた. 術後 MRI で松果体部腫瘍は右側部 分のみ摘出されているのが確認された (Fig.3a). また 右大脳基底核の病変は消失しており germinoma とは 考えにくく その後の生検は実施しなかった (Fig.3a). 摘理組織学的所見 : 腫瘍組織には結合織が著明に増生 しており (Hg.4a) その間に小リンパ球漫潤と類円形 核をもつやや大型の細胞を散在性に認めた ( 恥.4b). この細胞の胞体には PAS 染色陽性顆粒を認めたが (Fig 4c) 典型的な two cell pattern は呈しておらず placental alkaline phosphatase (PLAP ) も陰性で germinoma と組織診断を確定するのは困難であった. しかし 一部で胞体の広い多核細胞がみられ これらは HCG 一 β 陽性であることから STGC と考えられた (Fig. ca). その他の germ cel!tumor と考えられる組織像は 認めなかった. 術後経過 : 5 月 7 日 6 月 3 日まで全脳照射 22Gy ヨ 糾 4隔 麟. ダ 夢聴 急 尸. f. 〆 Fig.2 Vertebral angiograms a b :An antero posterior(a )and a latera1(b)views of right vertebral arteriography revealed marked tumor staining (arrow )supplied by the duralbranches of the vertebral artery and the medial and lateral posterior choroidal arteries. c :The venous phase on an antero posterior view of leftvertebral angiography revealed a venous angioma (arrowhead )drained intothe superior sagittal sinus right transverse sinus and sigmoid sinus. Fig.3 Tl weighted MR image8with Gd DTPA enhancement after the surgery (a )and after the radio hemothe 皿 py b} a :The residual tumor was observed and the enhanced lesionof theright basa!ganglia was absent. b :The pineal tumor was markedly decreased after the radio chemo therapy. 258 脳外誌 7 巻 4 号 1998 年 4 月
The Japanese Congress of Neurological Neurologloal Surgeons 拡大局所照射 18Gy の放射線療法を施行し 化学療法 (PE 療法 :carboplatin etoposide ) を 5 月 13 17 日 および 6 月 25 29 日の 2 クール併用した. 1 クール目 は day 1 に carboplatin 450 mg day 1 5 に etoposide IOOmg を静注投与したところ著明な骨髄抑制をきたし 19 日間の Granulocyte Colony Stimula tion Factor (G CSF) 75 μ g/day の投与を要した. 2 クール目は薬剤を減量し day 1 に carboplatin 300 mg day 1 5 に etoposide 60 mg 静注投与したが 再度骨髄抑制がみられ G CSF 75 μ g/day の 10 日間の投 与を要した. しかしながら 他には合併症はなく 1 クール目終了後の 5 月下旬には血清 HCG および HCG 一 β は正常値となり 放射線化学療法終了後の 7 月 17 日の 頭部 MRI で腫瘍はほぼ消失したため (Fig.3b) 29 日独歩退院となった. 7 月 ず 正常生活を送っている. 考察 germ cell tumor は多彩な組織像を示し 組織型によ って治療法および予後が異なるため 臨床像 血清 髄 液中の腫瘍マーカー 免疫組織化学的検索を含む病理組 織所見などから その組織型を特定することが重要である. 腫瘍マーカーの一つである血清 HCG 値は chor iocarcinoma では 2 0001U 以上の高値を示すことが 多く geminoma with STGC malignant teratoma embryonal carcinoma などでは多くが 10001U 以下 であるとされている S ). 本症例は若年男性であること HCG 値が上昇しているとはいえ さほど高値ではない ことなどから ge inoma with STGC 力撮も可能性が 現在 治療後 1 年が経過するが腫瘍の再発はみ られ 高いと考えられた. しかし 脳血管撮影で明らかな腫痛 韈 鑛覊韈. 蠶難靉戀繕轢 ^ 灘靆靉撫繖犠跏麟嬲 w 黜 纔鞨 講靆 鑞 纛懸鍵鐸唾騰藤. 糶嬲 蠶蠶蠶瀏慧灘 簸鰻 融 膿 曲 騾 灘 鷙 翻齦 メ Jpn J Neurosurg vol.7no.41998.4 259 NII-Electronic N 工工一 Eleotronlo Llbrary Library
陰影を認め 椎骨動脈硬膜枝からの血流供給があるこ と germinoma が血管に富むことが稀であることや MRI 上天膜に接し著明に増強されることなどから 画 像上は髄膜腫も否定できなかった. 摘出組織では著明な desmoplasia が広範にみられ 腫瘍細胞と思われるやや 大型の細胞は PLAP 陰性で リンパ球の浸潤は認める ものの 定型的な two cerl pattern はみられず 組織 学的に germinoma と確定し得なかった. しかし 散 在する多核巨細胞が HCG 陽性で STGC と考えられる こと 腫瘍細胞がグリコーゲンを有してい ると考えら れること 他の germ cell tumor を示唆する病理学的 所見がないこと Shinoda ら 7) の報告によれば PLAP 陽性を示す germinoma は 76.5 % で 必ずしも PLAP 陽性とは限らないこと この部の germ cell tumor では germinoma が最も多く (41 72 %) 1 ) 5 ) 血清 HCG 値は choriocarcinoma の混在を疑わせる ほどは高くないことなどから 著明な desmoplasia を 伴った gerrninoma with STGC と診断した. germinoma with STGC に対しては通常の ger minoma と同様に放射線治療が著効を示すが 比較的早 期に再発する症例もあり 通常の germinoma に比べ予 後不良との報告が多いため 9 川 )12) 初回治療に放射線療 法と化学療法との併用が推奨されてい れに準じて放射線療法と化学療法を併用し る. 本症例でもこ ほぼ完全な 腫瘍の消失を認めた. このことは 本腫瘍が ger minoma with STGC 以外の組織型を含まないこと desmoplastic な部分も縮小したことを示してお り 著 明な desmoplasia がみられる症例においても放射線化 学療法が有効であることが示された. germinoma に著明な desmoplasia を伴った組織像を 示す症例の報告は非常に稀で われわれの渉猟し得た限 りでは扇一ら 6} の 1 例のみであるが その治療結果については言及されていない. 彼らの症例では腫瘍は two cell pattern を示し 一部血管周囲に HCG 陽性の合胞 細胞が認められ 渡銀染色では間質の一部に好銀性の線 維が認められたが 大部分は膠原線維より成っていた. PLAP は陽性であるが AFP CEA GFAP による免疫 染色は陰性で 著明な desmoplastic change を示した germinoma with STGC と診断している. 著明な des moplasia をきたした原因について 扇一ら 6 はこの腫 瘍が第 3 脳室後壁および choroid plexsus に強く癒着しており 同部の leptomeningial tissue よりの desmo plasticstimulation によるものと考察している. また desmoplasia を伴う腫瘍の報告は他にも散見されるが desmoplastic infantileganglioglioma における desmo 一 plasia は軟膜への腫瘍進展に伴うものとされており lo ) medulloblastoma においても小脳半球のものは特に背 側表面に発生する傾向があり くも膜下腔へ 浸潤し 反 応性に間葉系成分が増殖して desmoplastic medullob 1astoma の組織像を呈するとされ いずれも腫瘍の髄膜進展に伴う間葉系組織の反応性増殖と説明されている. 本症例でも血管撮影で髄膜血管を介する腫瘍陰影が認め られたこと 術中著明に肥厚したくも膜を腫瘍周辺に認 め 腫瘍の一部がテント縁と癒着していたことなどか ら 腫瘍の髄膜への浸潤により反応性に線維性組織が増 生したものと考えられた. 結語 著明な desmoplasia を伴う germinoma with STGC と考えられた きわめて稀な松果体部腫瘍の 1 例につい て報告した.desmoplasia は周辺髄膜の間葉系組織の反 応性増殖と考えられたが その存在は本疾患の放射線化 学療法に対する感受性に影響を及ぼさない れた. 文 献 ものと考えら 1)Bjornsson JScheithauerBW Okazaki H Leech RW :Intracranialgerm cell tumors :Pathological and immunohistochemical aspects of 70 cases. ノ NeuroPath 魚 />burol 44 :32 461985. ) 2) Hoffmann HJ Otsubo H Hendrick EB Humphreys RP Drake JM BeckerLE GreenbergM JenkinD : Intracranial germ cell tumors in children. ノ Neuro surg 74 :545 5511991. 3) Ho DM Liu HC :Primary intracranialgerm cell tumor :Pathologicstudy of 51 patients.cancer 70 : 1577 15841992. 4) JenningsMT Gelman R Hochberg F :Intracraniar germ cell tumors :Naturalhistoryand pathogenesis. ノ Neurosurg 63 : 155 167 1985. 5 ) Matsutani M SanQ K Takakura K Fujimaki T Nakamura OFunata N Seto T :Primary intra cranial germ cell tumors :Aclinical analysis of 153 histologicallyverified cases. ノ Neurosπ rg 86 :446 455 1997. 6 ) 扇一恒章 栗本昌紀 遠藤俊郎 一永井正 高久晃 : 高度の desmoplasiaを示した germinoma with STGC の 1 例. 第 13 回脳腫瘍病理研究会抄録集 1995p. 96. 7 ) Shinoda J Miwa Y Sasaki N Yamada H Shima H Kato K Takahashi M Shimokawa K :Immunohisto chemical study of placental alkaline phosphatase in primary intracranial germ cell tumors. ノ Nettrosurg 63 :733 7391985. 8) 田中秀樹 松谷雅夫 前田達浩 中村治 浅井昭雄 船田信顕 : 頭蓋内 choriocarcinoma と germinoma with syncytiotrophoblastic giant cells (STGC ) HCG 産生 260 脳外誌 7 巻 4 号 1998 年 4 月
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