運 航 における 安 全 への 取 組 み 航 空 輸 送 における 安 全 マネジメントシステムの 実 践 ATEC SMSワークショップ (2008 年 11 月 7 日 ) ANA 運 航 本 部 安 全 品 質 推 進 室 時 任 勝 正
2 CONTENTS ANAの 概 要 ICAO SMS 構 成 要 素 の 運 航 への 適 用 ハザードの 特 定 安 全 分 析 機 能 安 全 監 督 と 安 全 能 力 監 視
3 ANAの 概 要 従 業 員 数 : 約 13000 名 パイロット; 約 1500 名 ( 内 機 長 約 900 名 ) CA; 約 4700 名 整 備 士 ; 約 1450 名 機 体 数 : 210 機 (グループ) ANAグループ7 社 (ANA ANK AJX NXA AKX CRF AJV)
4 ICAO SMS 構 成 要 素 の 運 航 への 適 用 航 空 輸 送 の 安 全 性 全 損 事 故 に 遭 う 確 率 世 界 平 均 : 100 万 回 飛 行 回 数 あたり 約 0.75 件 先 進 地 域 では: 300~400 万 回 飛 行 回 数 あたり1 件 毎 日 1 往 復 した 場 合 世 界 平 均 1800 年 に 一 度 先 進 地 域 4800 年 に 一 度
5 致 命 的 重 大 事 故 を 防 ぐには ヒューマンエラーをなくすことはできない. 事 故 の 背 景 には 多 くのインシデントがある. 1:600ルール(ICAO SMM 4.4.17) 一 方 致 命 的 事 故 の 件 数 は 極 めて 少 なく 事 象 発 生 の 間 隔 は 非 常 に 長 い.( 航 空 機 事 故 の 特 徴 ) 従 前 の 事 後 対 応 型 の 安 全 管 理 の 取 り 組 みだけでは 対 応 できない
6 ICAOのSMS ICAO Safety Management System SMSとは 安 全 をマネージするため 必 要 な 組 織 構 成 説 明 責 任 方 針 及 び 業 務 手 順 を 含 む 系 統 だった 取 り 組 み. ICAOは 系 統 的 事 前 対 応 的 明 示 的 な 安 全 管 理 の 理 念 を 示 し 国 に 対 し 安 全 計 画 及 びSMSの 実 施 に 関 する 要 件 を 満 たす ための 手 引 を 提 供 する. 日 本 では2006 年 10 月 の 航 空 法 改 正 により 航 空 各 社 におけ る 全 社 的 な 安 全 管 理 体 制 の 構 築 が 義 務 付 けられた.
7 ANAにおけるSMSの 構 築 ANAは 過 去 からインシデント 調 査 ハザード 特 定 安 全 監 視 等 の 内 部 手 順 により 安 全 プログラムを 運 用. 2001 年 にSMS 概 念 と 個 別 プログラム 運 用 をまとめた 安 全 マニュアルを 設 定. 安 全 管 理 規 程 2006 年 の 法 改 正 に 合 わせ 安 全 管 理 規 程 を 設 定 し 安 全 管 理 システムを 再 構 築. 全 日 本 空 輸 株 式 会 社
8 ICAO SMS 構 成 要 素 安 全 監 督 と 安 全 能 力 監 視 安 全 管 理 文 書 及 び 情 報 管 理 計 画 立 案 上 級 管 理 者 の コミットメント 組 織 安 全 促 進 及 び 研 修 ハザードの 特 定 安 全 分 析 機 能 調 査 機 能 リスク 管 理
9 安 全 監 督 と 安 全 能 力 監 視 計 画 立 案 上 級 管 理 者 の コミットメント 安 全 管 理 文 書 及 び 情 報 管 理 組 織 安 全 促 進 及 び 研 修 ハザードの 特 定 安 全 分 析 機 能 調 査 機 能 リスク 管 理
10 ハザードの 特 定 (Hazard Identification) ハザード 特 定 のための 系 統 立 った 安 全 評 価 や 安 全 監 査 などが 整 えられ ている 発 生 事 象 報 告 制 度 が 自 発 的 なインシデント 報 告 を 含 め 実 施 されている ハザード 特 定 のために 十 分 なリソースを 管 理 者 が 提 供 している 要 員 がハザード 特 定 プログラムを 支 援 するために 必 要 な 訓 練 を 受 けてい る 能 力 ある 要 員 がプログラムを 管 理 し 自 らを 事 業 活 動 に 密 接 に 関 連 させ ている インシデントに 巻 き 込 まれた 要 員 は 通 常 の 過 失 のために 自 分 が 処 罰 さ れないことを 知 っており 非 懲 罰 的 で 公 正 な 環 境 が 管 理 者 により 育 成 さ れている ハザードデータが 体 系 的 に 記 録 保 存 分 析 されている 取 扱 いに 注 意 を 要 する 事 柄 に 対 する 保 護 措 置 が 整 えられている ICAO SMMより
11 ANAにおけるハザード 特 定 プログラム 機 長 報 告 制 度 ( 義 務 報 告 ) ECHO(Experience Can Help Others ) ( 自 発 報 告 制 度 ) FOQA(Flight Operational Quality Assurance) LOSA(Line Operations Safety Audit) IOSA(IATA Operational Safety Audit) SAFER(Safety Evaluation and Review program)
12 機 長 報 告 制 度 ( 義 務 報 告 ) Captain Report: 法 令 に 基 づく 機 長 報 告 事 項. 事 故 または 異 常 事 態 異 常 接 近 重 大 インシデント イレギュラー 運 航 年 間 報 告 数 :27 件 (2007 年 ) Air Safety Report: 発 生 事 象 把 握 品 質 向 上 目 的 で 会 社 が 求 め また 監 督 官 庁 に 報 告 が 求 められるもの. 運 航 中 の 機 材 故 障 GTB 運 用 限 界 超 過 等 特 定 事 象 :TCAS RA 鳥 衝 突 被 雷 電 磁 干 渉 障 害 等 年 間 報 告 件 数 : 約 2000 件 (2007 年 )
13 ECHO( 自 発 的 報 告 制 度 ) Experience Can Help Others- 報 告 の 義 務 はないがヒヤリハット 体 験 を 自 発 的 に 報 告 し 組 織 で 共 有 することで 不 安 全 要 素 の 排 除 に 役 立 てる 制 度. 投 稿 者 を 特 定 できない 方 法 で WEB 匿 名 メールで 情 報 を 収 集.
14 安 全 監 督 と 安 全 能 力 監 視 計 画 立 案 上 級 管 理 者 の コミットメント 安 全 管 理 文 書 及 び 情 報 管 理 組 織 安 全 促 進 及 び 研 修 ハザードの 特 定 安 全 分 析 機 能 調 査 機 能 リスク 管 理
15 安 全 分 析 機 能 (Investigation Capability) 安 全 管 理 者 は 分 析 方 法 について 経 験 豊 富 であるか もしく はその 訓 練 を 受 けているか または 有 能 な 安 全 分 析 者 を 利 用 することができる 分 析 ツール( 及 び 専 門 家 による 支 援 )が 安 全 分 析 を 支 援 する ために 利 用 できる 信 頼 できる 安 全 データベースが 組 織 により 維 持 されている 他 の 情 報 源 にアクセスすることができる ハザード 情 報 およびパフォーマンス データが 日 常 的 に 監 視 されている( 傾 向 分 析 等 ) ICAO SMMより
分 析 方 法 ツールの 紹 介 その1 16
17 FOQA(フォッカ) (Flight Operational Quality Assurance) FOQA Programとは すべての 運 航 便 の 飛 行 Dataを 分 析 評 価 し その 結 果 を 運 航 乗 務 員 にFeedbackし 組 織 的 な 改 善 措 置 を 講 じていくプログラム (ANA 内 際 計 約 600 便 / 日 解 析 率 約 92%)
FOQAのフロー 概 念 図 FOQA 解 析 装 置 による A, D Level Event の 自 動 抽 出 Dataの 信 頼 性 の 確 認 飛 行 Data 解 析 室 飛 行 Data 約 600 便 / 日 Event Data 自 動 抽 出 A Level FOQA 分 析 担 当 乗 員 による 詳 細 分 析 状 況 確 認 自 動 抽 出 A D Level Event 一 覧 自 動 抽 出 A Level Event 飛 行 Data FOQA 担 当 FOQA Data Base D Level 自 動 抽 出 D Level 分 析 結 果 A Level - CONFIDENTIAL- FOQA REPORT Trend Analysis 2005 年 報 目 次 1. FOQA Dataによる 運 航 の 傾 向 機 種 別 隔 月 号 2. FOQA Dataに 基 づく 運 航 品 質 向 上 のための 提 言 3. FOQA Data- 機 種 別 資 料 - 発 行 : 2006 年 5 月 運 航 本 部 FOQA 担 当 目 次 1. A Level 2. D リクエスト Level 3. FOQA 委 員 会 討 議 内 容 4. 発 生 件 数 発 生 率 -CONFIDENTIAL- FOQA REPORT Trend Analysis 2006.07~08 飛 行 デ タ 発 行 : 2006 年 9 月 運 航 本 部 FOQA 担 当 - - CONFIDENTIAL- CONFIDENTIAL- DSR- DSR- - - - - ANA FOQA PROGRAM DATA SUMMARY REPORT FPG- FPG- FLT FLT OPS OPS 当 該 乗 員 FOQA 委 員 会 ( 隔 月 開 催 ) DRAFT 全 乗 員 IAS - KT 180 160 140 120 100 80 VR=126KT 112 117 126 131 133 141 146 149 4.3 153 5.2 157 0.4 0.4 0.6 提 言 関 係 部 署 AOR REV. REV. - - - - Airplane Operations Reference 2.4 TIME - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 8.0 6.0 4.0 2.0 0.0-2.0 INFORMATION 乗 員 部 安 全 情 報 PCH, CCP - DEG ---- -- 教 育 / 訓 練
EVENTの 評 価 レベル 評 価 Levelは 次 の 2 種 類 とし 各 EventやLevel 毎 に 具 体 的 な 数 値 状 況 (Event Trigger)を 設 定 A Level: 通 常 の 運 航 の 範 囲 を 大 きく 超 え え 安 全 運 航 の 観 点 から 好 ましくない 事 象 の 可 能 性 も 考 えられる 場 合 D Level: : 通 常 の 運 航 の 範 囲 を 超 えた 場 合 着 陸 A Level D Level D Level 通 常 運 航 範 囲 D Level A Level 離 陸 A = Alert D= Detect
FOQA Feedback - Data Summary Report(DSR) DSR には 数 値 Data グラフ 及 び 動 画 再 生 用 Data を 添 付. FLT DATE FLT No. FROM TO A/C TYPE REG No. FLT PHASE PF EVENT: PEAK VALUE/DURATION TRIGGER GROSS WT FLAP GEAR A/P A/T 状 況 : ANA FOQA PROGRAM DATA SUMMARY REPORT FOQA 担 当 EVENT : T3 RATE : 1 SEC RA PCH CCP ELEV CAS VR V2 AIR/GND RELAY WIND ALT POS NOSE MAIN DIR SPD -8 0.2 0.4 1.5 91.5 122 143 GND GND 234 20-8 0.3 0.3 1.5 97.0 122 143 GND GND 231 18-8 0.4 0.5 1.5 104.0 122 143 GND GND 230 22-8 0.4 0.4 1.5 108.5 122 143 GND GND 233 23-8 0.5 0.3 1.5 113.0 122 143 GND GND 238 25-8 0.8 0.4 1.5 117.5 122 143 GND GND 237 22-6 0.7 0.4 1.3 126.5 122 143 GND GND 235 18 170-4 0.7 0.3 1.3 131.5 122 143 GND GND 242 12 CAS 0 0.9 2.2 4.5 141.5 122160 143 GND GND 246 16 6 2.3 3.3 6.6 140.0 122 143 AIRCCPGND 249 19 150 VR:122 KT 18 4.6 3.2 6.2 145.0 122 143 AIRPCH AIR 252 18 36 6.8 3.8 7.3 151.5 122140 143 AIRELEVAIR 258 14 CAS - KT 130 120 110 100 90 80 -CONFIDENTIAL- B747-400 104.0 108.5 113.0 117.5 126.5 数 値 Data 131.5 141.5 2.2 0.3 0.5 0.8 0.7 0.7 0.9 0.2 0.4 0.4 DRAP V2:143 KT 142.5 145.0 4.6 3.8 3.3 3.2 2.3 グラフ 形 式 6.8 8.0 7.0 6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.4 0.3 0.5 0.4 0.3 0.4 0.4 0.3 RELATIVE TIME 0.0-1.0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12SEC CCP, PCH, ELEV - DEG その 他 : B767は ACARS 装 備 機 のみ 動 画 再 生 用 (DataはFDで 提 供 )
21 DRAP 動 画 再 生 ある 日 の 福 岡 空 港 滑 走 路 16への 進 入 着 陸 の 模 様
分 析 方 法 ツールの 紹 介 その2 23
24 LOSA(ロサ) (Line Operations Safety Audit) 日 常 運 航 をコックピットの 予 備 席 からモニターし スレットや 運 航 乗 務 員 のエラーを 抽 出 し スレット アンド エラーマネジ メントの 観 点 から 分 析 評 価 するツール. 乗 員 のマネジメントの 実 態 を 解 明 し 明 らかになった 弱 点 を 改 善 につなげる. 運 航 の 健 康 診 断 とも 言 われる. 観 察 者 は 壁 の 蠅 に 徹 する.
25 LOSAのプロセス 社 内 観 察 員 外 部 観 察 員 社 内 準 備 会 議 3~5 年 毎 に 再 実 施 の 判 断 オブザーブ( 約 2ヶ 月 ) 通 常 フライトの オブザーブ エラーが 発 見 されても 個 人 の 不 利 益 とはし ない 訓 練 手 順 規 程 等 の 見 直 し 対 策 の 検 討 と 実 施 データの 分 析
26 LOSAプログラムの 実 施 概 要 2006 年 8~10 月 国 際 線 も 含 め316 便 でLOSA のオブザーブ(データ 収 集 )を 実 施. 分 析 を 通 じて 悪 天 候 タイムプレッシャー 等 何 点 かのスレットが 判 明. 分 析 結 果 をもとに 各 種 対 策 を 検 討 実 施 中. 3~5 年 後 に 再 実 施 し PDCAサイクルを 回 す.
27 LOSAの 成 果 の 一 例 ~TEMチェックシート~ フライト 前 フライト 後
28 安 全 監 督 と 安 全 能 力 監 視 計 画 立 案 上 級 管 理 者 の コミットメント 安 全 管 理 文 書 及 び 情 報 管 理 組 織 安 全 促 進 及 び 研 修 ハザードの 特 定 安 全 分 析 機 能 調 査 機 能 リスク 管 理
29 安 全 監 督 と 安 全 能 力 監 視 安 全 性 指 標 が 承 認 され 現 実 的 な 安 全 目 標 が 定 められている 安 全 監 督 及 び 安 全 能 力 監 視 機 能 に 適 切 なリソースが 割 り 当 てられてい る 要 員 からのインプットが 求 められ 悪 影 響 の 懸 念 がない 環 境 で 提 供 され ている 定 期 的 な 安 全 監 査 が 組 織 のすべての 業 務 範 囲 ( 契 約 業 者 の 業 務 を 含 む)について 実 施 されている 安 全 監 督 は 例 えば 安 全 評 価 品 質 保 証 プログラムの 結 果 安 全 傾 向 分 析 安 全 調 査 及 び 安 全 監 督 といった 全 ての 入 手 可 能 なフィードバッ クによる 体 系 的 な 検 討 を 含 んでいる 結 果 が 要 員 に 伝 達 され 改 善 策 が 体 制 を 強 化 するために 必 要 に 応 じて 実 施 されている ICAO SMMより
30 SAFER( 内 部 安 全 監 査 ) (Safety Evaluation and Review program) -ANA 内 部 安 全 監 査 グループ 安 全 評 価 プログラム 規 則 に 則 り 安 全 管 理 体 制 の 適 合 性 と 有 効 性 を 検 証 定 例 内 部 安 全 監 査 ; ANA 内 部 安 全 監 査 組 織 により 定 期 的 に 実 施 その 他 ; 臨 時 内 部 安 全 監 査 /フォローアップ 安 全 監 査
31 FINDINGとRECOMMENDATION 評 価 ; F1; 安 全 性 に 著 しく 影 響 があり 直 ちに 一 次 処 理 が 必 要 な 項 目 F2; F1 以 外 のFinding Recommendation; 改 善 が 望 ましい 項 目 是 正 と 完 了 確 認 ; F1 F2に 対 する 是 正 計 画 は2 週 間 以 内 に 提 出. 是 正 処 理 完 了 確 認 は 監 査 員 と 行 いCLOSE.
32 IOSA (IATA Operational Safety Audit) 国 際 的 に 認 知 された 安 全 監 査 プログラム ANAは2004 年 11 月 に 日 本 の 航 空 会 社 としては 初 めてIOSA 登 録 される. 2007 年 12 月 3 回 目 の 受 審 2 年 毎 の 更 新 が 必 要 IATA 加 盟 の 条 件 アライアンス 加 盟 の 条 件
33 ICAO SMS 構 成 要 素 安 全 監 督 と 安 全 能 力 監 視 安 全 管 理 文 書 及 び 情 報 管 理 計 画 立 案 上 級 管 理 者 の コミットメント 組 織 安 全 促 進 及 び 研 修 ハザードの 特 定 安 全 分 析 機 能 調 査 機 能 リスク 管 理
次 期 新 鋭 機 ボーイング787 34