循 環 器 内 科 が 最 強 の 臨 床 医 を 育 てる 循 環 器 内 科 のイメージ 虚 血 性 心 疾 患 とカテーテル 治 療 急 性 心 不 全 への 迅 速 な 対 応 鋭 い 心 電 図 の 読 影 慶 應 義 塾 大 学 内 科 第 一 三 共 心 血 管 炎 症 学 寄 附 講 座 香 坂 俊 解 剖 から 機 能 的 評 価 へ ここから 一 歩 先 へ FFR の 測 定 でインターベンションの 適 応 を 決 める 2012 年 4 月 の 診 療 報 酬 改 訂 でFFR ( 圧 センサー 付 き ワイヤー) の 加 算 が 認 められるようになる 心 カテ 検 査 入 院 (2 泊 3 日 )のDPC 点 数 FFR 計 測 なし 14,057 点 プラス 心 カテ 検 査 5,400 点 FFR 計 測 あり 44,700 点 プラス 心 カテ 検 査 5,800 点 FFR と CT/MPI の 関 係 CT で FFR を 計 測 できる 時 代 が? MPI 異 常 MPI 正 常 CT 狭 窄 あり MPI 異 常 MPI 正 常 CT 狭 窄 なし The FFR is lowest in patients who have both stenosis 50% and MPI abnormalities and highest in patients with no significant stenosis and no MPI defects Among patients with discrepant results, FFR correlates better with MPI abnormalities then with angiographic stenosis FFR measured noninvasively from coronary CTA Vessel portions in blue have the highest FFR, green shading denotes intermediate FFR Myocardial Perfusion Imaging; シンチのこと Ko BS Eur Heart J 2012 33 67-77 Koo BK J Am Coll Cardiol 2011 58 1989-1997 1
安 定 狭 心 症 Stable Angina? Stable Ischemic Heart Disease SIHD Stable Ischemic Heart Disease In the 3825 patients with stable symptomatic CAD in the ACTION trial there were only 1.5 deaths per 100 patient years (and 1.4 MI) There is poor appreciation among clinicians and among patients about the relatively benign prognosis in stable CAD 現 行 の 米 国 診 断 アルゴリズム 現 行 の 米 国 治 療 アルゴリズム まず 負 荷 試 験 心 電 図 負 荷 が1st Choice 男 性 でも 女 性 でも ハイリスク 所 見 ならカテ Duke Treadmill Score 等 低 ~ 中 等 度 リスク 情 報 不 十 分 なら 画 像 負 荷 情 報 が 十 分 ならば 治 療 開 始 MPI を 使 った 虚 血 評 価 の 戦 略 Risk of Cardiac Death and Inducible Ischemia Role of Post SPECT Therapy log Hazard Ratio 0 1 2 3 4 5 6 10,627 pts 146 CD 492 ACD Medical Rx Revasc *p<0.001 0 12.5% 25% 32.5% 50% % Total Myocardium Ischemic Hachamovitch et al, Circulation 2003 2
虚 血 領 域 10% 以 上 International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches ISCHEMIA 安 定 狭 心 症 例 虚 血 領 域 10% 以 上 ブラインドされた CT 造 影 左 主 管 部 病 変 と 有 意 狭 窄 無 例 (False Positive)を 除 外 ランダム 化 OMT ( 至 適 薬 物 療 法 )のみ OMT&カテ (PCI/CABG 目 的 ) この MPI の 使 用 は 適 切 か? 無 症 状 だが PCI 後 に Follow up の 代 わりに MPI を 行 った CABG 後 心 臓 リハビリ の 前 に MPI を 行 った 高 齢 の 失 神 患 者 に 対 して 念 のため MPI を 行 った 術 前 評 価 として MPI を 行 った PCI や CABG が 無 事 に 終 わった 後 外 来 で 負 荷 をかけますか? 半 数 以 上 の 方 が はい と 答 えました Shah BR J Am Coll Cardiol 2010 56 1328 34 3
場 所 によって 差 はあるものの 頻 度 はどんどんと 増 えていく しかし 実 は 失 神 評 価 に 対 する MPI の 役 割 Stress MPI for evaluation of syncope in patients without known CAD has a low diagnostic and minimal prognostic yield among low risk patients in whom such testing is indeed inappropriate. Circulation: Cardiovascular Imaging. 2013; 6: 384 391 MPI そのものへの 挑 戦 WOMAN ランダム 化 試 験 (What Is the Optimal Method for IschemiA Evaluation in WomeN) Kaplan-Meier plot showing major adverse cardiovascular event-free survival, according to initial randomized assignment to ETT or exercise MPI. There was no difference in the percentage of women who were angina-free during follow-up between the 2 strategies. Most importantly, the cumulative diagnostic cost savings for ETT compared with SPECT was 48%. Shaw LJ Circulation 2011 124 1239-1249 4
いま 焦 点 が 当 てられているのは? シンチや CT を 行 った 後 で MPI か CTA を 行 った 1,703 名 (intermediate to high likelihood of coronary artery disease) 画 像 検 査 が moderately or severely abnormal であっても 約 半 数 の 患 者 がカテや 投 薬 の 変 更 がなされない 20% to 30% were not receiving aspirin 35% to 40% were not receiving a beta blocker 20% to 25% were not receiving a lipid lowering agent J Am Coll Cardiol. 2013;61(24):2471-2483. Japanese Cardiovascular Database (JCD KICS) Large, ongoing, prospective multicenter registry Data of approximately 200 variables Over 3,000 entries of PCI procedures Common Format University of Tokyo Healthcare Quality Assessment Hiroaki Miyata, PhD Quality Assurance Statistical Analysis National Cardiovascular Data Registry (NCDR) sponsored by American College of Cardiology (ACC) Over 1,000,000 entries of CAD from over 500 institutions Elective Procedure における 術 前 評 価 日 本 55.7% CTA 33% Double Master 10% MPI 39% Stress ECG 18% 循 環 器 内 科 のイメージ Emergency Admissions (2009 Data from Tokyo CCU Network) 虚 血 性 心 疾 患 とカテーテル 治 療 急 性 心 不 全 への 迅 速 な 対 応 鋭 い 心 電 図 の 読 影 Arrhythmia 1,368 Mortality 1.9% AA 190 Mortality 23.2% AAD 774 Mortality 8.7% PE 333 Mortality 4.8% Myocarditis 66 Mortality 10.6% CPAOA 229 Mortality 56.3% AHF 4,798 AMI 4,309 Mortality 6.6% Mortality 6.3% Angina 2,954 Mortality 0.7% 5
叩 くより ゆっくり 休 ませたら? Individual impact of ACE/ARB and BB Survival Plot Survival Plot 1.000 1.000 Event-free Survival On RASi 0.750 0.500 Not On RASi 0.250 P<0.001 Event-free Survival Survival On BB 0.750 0.500 Not On BB 0.250 P=0.61 0.000 0.000 0.0 300.0 600.0 900.0 1200.0 0.0 300.0 600.0 900.0 1200.0 Days to DtoCompositeEnd Point Days to DtoComposite End Point Oshima K, Kohsaka S, et al WJCD in press ACEの 導 入 時 期 は? βの 導 入 時 期 は? 急 いてはことを 仕 損 じる There is little evidence regarding the safety and efficacy of initiating new ACE inhibitor or ARB therapy in the early phase of therapy of acute decompensated HF (ie, the first 12 to 24 hours) 急 いてはことを 仕 損 じる No initiation of a beta blocker in the early management of acute HF Prior to initiation of therapy, the patient should have No or minimal evidence of fluid retention Should not have required IV inotropic therapy 誰 が 重 症 か? 最 後 に 肺 水 腫 の 患 者 さんが 亡 くなったのはいつですか? N=2220 そりゃ 肺 水 腫 の 患 者 でしょ CCUへ! 院 内 死 亡 率 154 (6.9%) 6
最 後 に 肺 水 腫 の 患 者 さんが 亡 くなったのはいつですか? EFが30を 切 ってるよ! 30% 20% 10% 0% 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 190 Circulation 2000; 102:203 HFpEF(ヘフペフ) ALL HFpEF HFrEF P value In Hospital Mortality 6.9% 6.0% 7.6% 0.194 NEJM 2006 ;355:251-9 心 筋 の 歪 み 循 環 器 内 科 のイメージ 虚 血 性 心 疾 患 とカテーテル 治 療 急 性 心 不 全 への 迅 速 な 対 応 鋭 い 心 電 図 の 読 影 7
例 えば 左 脚 ブロックの 心 電 図 脚 ブロックについて 脚 ブロックについて 脚 ブロックの 方 の 予 後 QRS は 中 隔 の 左 脚 から 右 脚 への ちょっとした 興 奮 で 始 まる LBBB ではその 左 脚 から 右 脚 への ちょっとした 興 奮 もなくなる Am J Cardiol. 2011 June 1; 107(11): 1565 1570. これは 見 た 目 通 りなのか? 統 計 の 世 界 に 深 入 りする 死 亡 を 予 測 する 単 回 帰 分 析 死 亡 の 確 率 = αx + Β 死 亡 の 確 率 脚 ブロックのひどさ 8
他 の 例 身 長 と 体 重 の 相 関 関 係 ここで 問 題 が かならずしも 連 続 変 数 ばかりではない 身 長 とか 体 重 とか 脚 ブロックのひどさ(QRS 幅 )は 連 続 変 数 高 血 圧 の ありなし とか 左 脚 ブロック ありなし は カテゴリ 変 数 自 然 界 では 直 線 関 係 はむしろ 少 ない 確 率 は できれば 0から1 の 間 でおさめたい 死 亡 の 確 率 脚 ブロックのひどさ ロジスティック 単 回 帰 分 析 死 亡 を 予 測 する log(p/(1 p)) = αx + Β S 字 型 曲 線 が 作 成 される ( 自 然 現 象 に 近 い) 曲 線 が 0 ~ 1 の 範 囲 をこえていない ロジスティック 重 回 帰 分 析 死 亡 を 予 測 する log(p/(1 p)) =B 0 +B 1 X 1 +B 2 X 2 +...+BpXp S 字 型 曲 線 が 作 成 される ( 自 然 現 象 に 近 い) 曲 線 が 0 ~ 1 の 範 囲 をこえていない 2500 年 参 考 文 献 慶 応 義 塾 大 学 循 環 器 プロ 大 学 院 慶 応 義 塾 大 学 では 平 成 24 年 より 従 来 の 基 礎 研 究 を 主 体 とした 大 学 院 の 他 に 臨 床 研 究 を 中 心 に 据 えた 医 療 科 学 系 の 大 学 院 循 環 器 コースを 設 置 しました やる 気 ある 若 手 医 師 を 募 集 しております( 若 干 名 4 月 入 学 ) Course Director 香 坂 俊 cadet32@gmail.com 9