認 知 症 の 人 の 精 神 科 入 院 医 療 と 在 宅 支 援 のあり 方 に 関 する 研 究 会 配 付 資 料 海 上 寮 療 養 所 上 野 秀 樹 (1) 当 院 で 在 宅 生 活 を 送 られている 認 知 症 の 人 に 対 し 実 践 している 精 神 科 医 療 の 具 体 的 な 支 援 内 容 や 実 績 等 当 院 では 平 成 21 年 11 月 から 認 知 症 の 人 に 精 神 科 医 療 をアウトリーチで 届 けるサー ビスを 行 っています これは 次 の 二 つのサービスからなっています 精 神 症 状 のために 精 神 科 外 来 を 受 診 することができない 認 知 症 の 人 のところへ 精 神 科 医 師 が 往 診 するサービス 精 神 科 のない 医 療 機 関 介 護 保 険 施 設 等 へ 精 神 科 医 師 が 往 診 するサービス 当 院 の 訪 問 診 療 は 東 京 都 高 齢 者 精 神 科 医 療 相 談 班 に 診 療 機 能 をプラスしたものです 東 京 都 には 昭 和 60 年 代 に 開 始 された 老 人 性 認 知 症 精 神 科 専 門 医 療 事 業 がありま す この 事 業 では 都 内 9 カ 所 の 精 神 科 病 院 に 認 知 症 精 神 科 専 門 病 棟 が 整 備 され あわ せて 都 内 3 カ 所 の 精 神 保 健 センターに 東 京 都 高 齢 者 精 神 科 医 療 相 談 班 ( 以 下 老 人 班 ) が 設 置 されました 老 人 班 とは 精 神 科 医 師 と 看 護 職 のチームです 地 域 の 担 当 者 とともに 認 知 症 高 齢 者 の 家 庭 を 訪 問 して 診 察 し 今 後 の 対 応 方 法 や 認 知 症 専 門 病 棟 への 入 院 を 含 めた 処 遇 の 相 談 を します ただし 老 人 班 は 診 察 を 行 うのみで 治 療 機 能 はありません 訪 問 の 対 象 は 病 院 嫌 い 医 者 嫌 い 暴 れるなどのために 家 族 や 関 係 機 関 が 認 知 症 高 齢 者 を 病 院 に 連 れて 行 くことができず 困 っているケース 幻 覚 妄 想 焦 燥 易 怒 性 不 安 暴 力 徘 徊 大 声 迷 惑 行 為 などの 認 知 症 に 伴 う 激 しい 精 神 症 状 に 対 して 近 隣 住 民 民 生 委 員 や 関 係 機 関 が 困 っているケース です 実 際 の 訪 問 がどのように 行 われるかご 説 明 しましょう まず 家 族 近 隣 住 民 民 生 委 員 等 の 関 係 者 が 地 域 の 高 齢 者 担 当 相 談 窓 口 ( 各 区 の 保 健 センター 福 祉 事 務 所 区 役 所 保 健 福 祉 センター 地 域 行 政 センター 保 健 所 保 健 相 談 所 地 域 包 括 支 援 センタ ー 等 )に 相 談 します その 後 地 域 の 保 健 師 や 地 域 包 括 支 援 センターの 職 員 が 訪 問 して 問 題 点 を 整 理 した 上 で 老 人 班 に 訪 問 の 依 頼 を 行 います 依 頼 を 受 け 訪 問 した 老 人 班 の 精 神 科 医 師 が 本 人 を 診 察 し 認 知 症 精 神 科 専 門 病 棟 への 入 院 を 含 め 今 後 の 処 遇 を 相 談 することになります 1
< 東 京 都 高 齢 者 精 神 科 医 療 相 談 班 を 利 用 した 専 門 病 棟 への 入 院 の 流 れ> 家 族 近 隣 住 民 民 生 委 員 等 で 認 知 症 のためと 思 われる 問 題 行 動 で 困 っている 方 地 域 の 高 齢 者 相 談 窓 口 に 相 談 に 相 談 保 健 師 地 域 包 括 センター 職 員 の 訪 問 高 齢 者 精 神 医 療 相 談 班 に 訪 問 依 頼 精 神 科 医 看 護 職 が 訪 問 家 族 関 係 者 と 処 遇 相 談 ( 含 入 院 相 談 ) 専 門 病 棟 への 入 院 私 は 東 京 都 立 松 沢 病 院 にて 平 成 16 年 から 3 年 間 認 知 症 精 神 科 専 門 病 棟 (30 床 ) を 担 当 し 約 180 名 弱 の 精 神 症 状 のある 認 知 症 の 人 を 入 院 加 療 してきました 中 でも この 老 人 班 が 関 与 したケースを 多 く 入 院 させる 中 で 認 知 症 で 精 神 症 状 が 問 題 となるケ ースでは 医 者 嫌 い 病 院 嫌 いが 多 く 家 族 や 関 係 者 が 対 応 に 困 っても 医 療 機 関 に 受 診 困 難 なために 適 切 な 医 療 を 受 けることができない 場 合 が 多 いことを 知 りました 精 神 科 のない 医 療 機 関 からの 転 院 依 頼 松 沢 病 院 時 代 に 精 神 科 のない 医 療 機 関 からの 転 院 の 依 頼 を 数 十 件 受 けましたが 転 院 し て 比 較 的 少 量 の 精 神 科 薬 物 療 法 で 劇 的 に 精 神 症 状 が 改 善 する 方 が 多 かったのです もし 私 が 往 診 することが 出 来 れば そもそも 転 院 させる 必 要 はなかったのではないか と 考 えたのが そもそも 認 知 症 の 人 への 精 神 科 訪 問 診 療 を 考 えたきっかけです 松 沢 病 院 時 代 にも 精 神 科 のない 医 療 機 関 への 往 診 を 検 討 しましたが 時 間 的 に 難 しく 断 念 した 経 緯 があります 入 院 のニーズの 多 さ 精 神 科 の 認 知 症 病 棟 への 入 院 のニーズの 多 さを 身 をもって 体 験 しました 一 人 が 退 院 す るとすぐに 次 の 方 が 入 院 するという 状 況 です どのケースの 入 院 の 希 望 もとても 切 実 な もので 何 とか 早 く 入 院 させてあげたいと 思 ったことを 記 憶 しています 入 院 された 方 のほぼ 7-8 割 は 精 神 科 薬 物 療 法 で 比 較 的 良 好 に 精 神 症 状 が 改 善 され 当 時 は 重 い 精 神 症 状 をもつ 認 知 症 の 人 の 治 療 のために 精 神 科 への 入 院 加 療 が 必 要 であること に 疑 い を 持 っていませんでした その 後 海 上 寮 療 養 所 に 転 職 し 平 成 21 年 4 月 にもの 忘 れ 外 来 をはじめました しか し 当 院 はもともと 結 核 療 養 所 として 開 設 された 精 神 科 病 院 で 受 診 の 敷 居 が 高 く ほ とんど 認 知 症 高 齢 者 の 受 診 がありませんでした そこで はじめたのが 認 知 症 の 人 に 対 する 精 神 科 訪 問 診 療 です 上 記 の 東 京 都 高 齢 者 精 神 科 医 療 相 談 班 に 診 療 機 能 をプラスしたものとして 設 計 しました 2
精 神 科 病 棟 に 入 院 した 場 合 の 治 療 効 果 は かなりの 部 分 が 適 切 な 薬 物 療 法 によるもので す 本 来 その 認 知 症 の 人 が 生 活 する 在 宅 や 施 設 に 往 診 して 適 切 な 薬 物 療 法 を 提 供 するこ とが 出 来 れば 環 境 がより 良 好 で リロケーションダメージなどがないため 入 院 させ る 以 上 に 治 療 効 果 が 上 がるものと 考 えられます これまで 精 神 症 状 のある 認 知 症 の 人 900 名 以 上 を 診 療 しました 精 神 科 病 院 への 入 院 が 必 要 であったケースは 40 名 弱 で その 多 くは 妄 想 性 障 害 うつ 病 アルコール 関 連 障 害 などの 精 神 障 害 の 合 併 のために 入 院 が 必 要 になったケースです 最 も 多 いときで 施 設 等 への 往 診 は 20 カ 所 以 上 に 上 りました 1 定 期 的 に 往 診 一 般 科 療 養 病 棟 1 カ 所 特 別 養 護 老 人 ホーム 6 カ 所 養 護 老 人 ホーム 1 カ 所 有 料 老 人 ホーム 1 カ 所 認 知 症 対 応 GH 10 カ 所 小 規 模 多 機 能 2 カ 所 2 不 定 期 に 往 診 一 般 科 急 性 期 病 棟 2 カ 所 認 知 症 対 応 GH 2 カ 所 ケアハウス 1 カ 所 定 期 的 に 往 診 している 介 護 保 険 施 設 のショートステイベッドを 認 知 症 の 人 の 精 神 症 状 の 治 療 目 的 で 利 用 することもありました 精 神 症 状 が 激 しくて 在 宅 で 生 活 を 支 えるこ とが 困 難 になった 人 をショートステイさせてもらい その 施 設 に 私 が 往 診 して 精 神 科 的 治 療 を 行 い 再 び 在 宅 で 生 活 を 可 能 にするのです 適 切 な 精 神 科 医 師 の 往 診 があると 精 神 症 状 があるケースの 介 護 保 険 施 設 での 受 け 入 れ 能 力 があがります (3) 精 神 科 医 等 による 在 宅 療 養 の 支 援 があっても 症 状 の 悪 化 等 により 在 宅 生 活 が 一 時 的 に 困 難 で 精 神 科 病 院 への 入 院 が 必 要 となる 認 知 症 の 人 の 状 態 とは 具 体 的 にどのような 状 態 か 日 本 の 現 状 に 基 づいて 述 べます 認 知 症 の 人 の 一 部 に 精 神 症 状 を 生 じることがあり 増 悪 してしまうことがあります そ うした 精 神 症 状 のために どうしても 在 宅 でその 生 活 を 支 えることが 出 来 ない 場 合 には 施 設 への 入 所 もしくは 精 神 科 病 院 への 入 院 の 二 つの 対 応 方 法 があります 残 念 ながら 現 在 精 神 症 状 のある 認 知 症 の 人 に 対 する 施 設 の 対 応 能 力 は 不 十 分 です そ のため 施 設 での 対 応 を 断 られ 精 神 科 病 院 への 入 院 が 選 択 されてしまうケースが 多 く なっています 現 在 の 日 本 では 認 知 症 の 人 の 精 神 症 状 のために 身 も 心 も 疲 弊 し 大 変 な 思 いをして 介 護 しているご 家 族 がたくさんいます そして 精 神 症 状 への 対 応 能 力 の 低 い 施 設 から 対 応 3
を 断 られ 仕 方 なく 精 神 科 病 院 しか 頼 ることが 出 来 ない 場 合 も 多 いのです 精 神 科 病 院 への 入 院 が 必 要 な 認 知 症 の 人 の 状 態 とは 激 しい 精 神 症 状 のため 在 宅 でそ の 生 活 を 支 えることが 出 来 ず 施 設 での 対 応 も 断 られてしまったケース になるかと 思 います 大 切 なのは こうした 状 態 になってしまう 認 知 症 の 人 を 減 らすことです これはこれか らの 私 たちの 努 力 で 十 二 分 に 可 能 なことです 認 知 症 に 伴 う 行 動 心 理 症 状 を 含 めた 精 神 症 状 は もの 忘 れや 判 断 力 の 低 下 のある 認 知 症 の 人 が 周 囲 の 環 境 で 混 乱 したり 言 葉 で 表 現 するのが 苦 手 な 認 知 症 の 人 の 言 葉 に ならないメッセージ の 可 能 性 があります 認 知 症 の 人 が 安 心 して 暮 らせるような 地 域 社 会 認 知 症 の 人 が 活 躍 できる 地 域 社 会 をを つくることで 認 知 症 の 人 の 精 神 症 状 の 発 生 を 予 防 することが 可 能 です また 万 一 発 生 してしまった 場 合 でも 認 知 症 の 人 が 混 乱 しないような 環 境 を 調 整 し ケアや 対 応 の 工 夫 を 行 い 行 動 心 理 症 状 に 込 められた 認 知 症 の 人 の 言 葉 にならないメッセージ を 読 み 取 ることが 出 来 れば 精 神 症 状 を 改 善 することも 可 能 になります 認 知 症 は 高 齢 者 の 割 合 が 圧 倒 的 に 高 いですが 高 齢 の 認 知 症 では 従 来 の 分 類 の 三 障 害 すべてが 出 現 する 可 能 性 があります 高 齢 化 による 身 体 機 能 障 害 認 知 機 能 障 害 知 的 障 害 一 部 の 認 知 症 の 人 には 行 動 心 理 症 状 という 精 神 障 害 このように 認 知 症 を 障 害 として 捉 えて 考 えてみましょう 精 神 症 状 は 本 人 の 要 因 ( 認 知 機 能 障 害 の 存 在 もともとの 精 神 障 害 等 々)+ 本 人 と 環 境 の 相 互 作 用 によって 生 じてきます 障 害 の 社 会 モデルの 考 え 方 からは 周 囲 が 合 理 的 な 配 慮 を 行 うことで 精 神 症 状 を 改 善 す ることが 基 本 となります 精 神 科 医 療 精 神 科 薬 物 療 法 は 本 人 側 の 要 因 を 変 えること で 精 神 症 状 を 改 善 する 方 法 であり こうした 精 神 科 医 療 的 なアプローチは 認 知 症 に 伴 う 行 動 心 理 症 状 への 対 応 としては 最 後 の 手 段 ということになります 最 後 の 手 段 の 精 神 科 医 療 的 アプローチは 以 下 の 2 種 類 の 提 供 方 法 があります アウトリーチサービスを 含 む 精 神 科 外 来 医 療 精 神 科 入 院 医 療 4
統 合 失 調 症 などの 一 般 的 な 精 神 疾 患 では 社 会 的 な 刺 激 で 幻 覚 や 妄 想 などの 精 神 症 状 が 悪 化 することが 多 く 社 会 からの 隔 離 自 体 に 治 療 的 な 効 果 があります 精 神 科 入 院 医 療 に 一 定 の 効 果 が 期 待 できるのです しかし 精 神 症 状 が 激 しい 認 知 症 の 人 では 認 知 機 能 障 害 が 軽 度 ~ 中 等 度 の 人 が 多 く 自 分 がどこにいるのか 理 解 できる 場 合 も 多 いのです 認 知 症 の 人 は 自 分 が 精 神 科 病 院 に 入 院 させられた ということに 反 応 して 入 院 した ことにより 精 神 症 状 がかえって 増 悪 してしまうということもあります また 精 神 科 入 院 医 療 にはリロケーションダメージなども 伴 います 最 後 の 手 段 の 精 神 科 医 療 の 提 供 は 可 能 な 限 りアウトリーチサービスを 含 む 精 神 科 外 来 医 療 の 形 で 行 うべきなのです 内 科 や 外 科 などの 一 般 科 医 療 では 医 療 の 必 要 性 が 高 まった 場 合 例 えば 内 科 的 な 病 気 で 昏 睡 状 態 にあるとか 大 けがをしているような 場 合 には 医 療 機 関 に 搬 送 することが 出 来 れば 医 療 へのアクセスは 容 易 です 精 神 科 医 療 の 場 合 には 医 療 の 必 要 性 が 高 まれ ば 高 まるほど 病 識 が 失 われ 通 常 の 形 での 医 療 へのアクセスが 困 難 になります 精 神 科 医 療 の 場 合 には 精 神 症 状 故 に 通 常 の 外 来 受 診 が 困 難 な 人 へのアウトリーチサービスの 提 供 が 必 要 なのです 現 在 の 日 本 では 認 知 症 の 人 が 安 心 して 暮 らせる 社 会 的 な 支 援 が 不 十 分 なために 精 神 症 状 が 激 しくなってしまうケースが 散 見 されます しかし 私 たちが 認 知 症 の 人 が 暮 らしやすい 社 会 をつくることで こうしたケースを 減 らすことが 可 能 になります また 万 一 精 神 症 状 を 生 じてしまった 場 合 でも 環 境 の 調 整 や 適 切 な 対 応 を 支 援 し 最 後 の 手 段 としての 精 神 科 医 療 のアウトリーチサービスを 提 供 する 体 制 を 整 備 することで 精 神 症 状 を 改 善 することが 出 来 るようになります 認 知 症 の 人 の 精 神 症 状 では 認 知 機 能 障 害 による 心 因 反 応 的 な 要 素 が 大 きく 統 合 失 調 症 などの 一 般 精 神 疾 患 に 比 較 して 精 神 科 薬 物 療 法 の 必 要 性 は 低 いことが 多 いのです 認 知 症 の 人 のための 精 神 科 医 療 の 提 供 は 一 定 の 訓 練 を 受 けたかかりつけ 医 でも 十 分 可 能 な 場 合 が 多 いと 考 えられます 精 神 科 医 の 関 与 が 必 須 となるのは 妄 想 性 障 害 うつ 病 アルコール 関 連 疾 患 などの 精 神 疾 患 を 合 併 している 場 合 などであると 考 えられます 5