東 邦 看 護 学 会 誌 第 1 2 号 : 1 3 1 7 2 0 1 5 実 践 報 告 慢 性 心 不 全 看 護 認 定 看 護 師 の 活 動 報 告 Activities regarding Certified Nurse of chronic heart failure nursing 根 井 あずさ Azusa NEI 要 旨 慢 性 心 不 全 看 護 認 定 看 護 師 として 行 った 活 動 を 報 告 し 今 後 の 課 題 を 検 討 することを 目 的 とし 平 成 24 年 9 月 より 当 院 にて 行 った 活 動 内 容 をまとめ 報 告 する 入 院 中 の 心 不 全 患 者 やその 家 族 を 対 象 として 退 院 後 の 急 性 増 悪 を 防 ぐための 活 動 を 展 開 しているが 包 括 的 で 継 続 的 な 支 援 をしていくためには 多 職 種 との 協 力 連 携 が 欠 かせない 医 師 と 協 働 し 多 職 種 心 不 全 チームを 立 ち 上 げ 定 期 的 な 患 者 カンファレンスを 実 施 している また 終 末 期 の 心 不 全 患 者 の 自 宅 での 看 取 りに 向 け 在 宅 療 養 部 門 との 調 整 などを 経 験 し 病 院 での 最 期 の 迎 え 方 や 自 宅 での 看 取 りの 可 能 性 を 考 慮 した 緩 和 ケアの 必 要 性 を 感 じている 今 後 は 心 不 全 患 者 への 継 続 的 な 支 援 を 提 供 していくために 関 連 病 棟 外 来 看 護 師 との 連 携 認 定 看 護 師 としての 外 来 での 活 動 ( 健 康 教 室 健 康 相 談 など) 心 臓 リハビリテーション 室 の 開 設 に 向 けた 活 動 を 検 討 している キーワード: 慢 性 心 不 全 看 護 認 定 看 護 師 多 職 種 チームカンファレンス 患 者 教 育 用 パンフレット 症 例 報 告 Ⅰ.はじめに 平 成 24 年 度 に 公 益 社 団 法 人 日 本 看 護 協 会 が 定 める 認 定 看 護 師 制 度 の 新 たな 分 野 として 慢 性 心 不 全 看 護 認 定 看 護 師 が 誕 生 した 循 環 器 看 護 領 域 では これまで 主 に 急 性 期 看 護 がクローズアップされてきたが ただ 急 性 期 を 乗 り 越 えるだけではなく その 後 の 慢 性 期 における 急 性 増 悪 を 予 防 することが 非 常 に 重 要 である また 我 が 国 では 急 速 に 高 齢 化 が 進 み 高 齢 者 に 多 い 疾 患 に 注 目 す ることが 必 要 となっているが 心 不 全 患 者 は 非 常 に 高 齢 者 が 多 いという 特 徴 がある さらに 慢 性 心 不 全 患 者 は 急 性 増 悪 を 繰 り 返 し 徐 々に 状 態 が 悪 化 し 終 末 期 を 迎 え るという 特 徴 もあり 看 護 師 は 個 々の 患 者 の 状 態 をア セスメントした 上 で 増 悪 因 子 が 何 かを 的 確 に 判 断 し そのような 患 者 が 質 の 高 い 生 活 を 送 るために 心 不 全 の 悪 化 を 防 ぐような 支 援 を 展 開 していくことが 望 まれてい る 阿 部 は 1) 特 に 慢 性 心 不 全 看 護 (Chronic Heart Failure Nursing)の 認 定 看 護 師 の 知 識 と 技 術 としては 心 不 全 の 安 定 期 増 悪 期 終 末 期 の 各 病 期 に 応 じた 生 活 調 整 及 びセルフケア 支 援 や 心 不 全 増 悪 因 子 の 評 価 およ びモニタリング 等 が 求 められている と 述 べている こ こでは 私 が 平 成 24 年 9 月 より 慢 性 心 不 全 看 護 認 定 看 護 師 として 実 践 した 活 動 内 容 を 報 告 し 今 後 の 課 題 を 検 討 する Ⅱ. 実 際 の 活 動 内 容 1. 心 不 全 患 者 へのケア 健 康 教 育 1) 当 院 では 医 師 看 護 師 薬 剤 師 管 理 栄 養 士 理 学 療 法 士 から 成 る 心 不 全 チームを 編 成 している 現 在 週 に 1 回 の 患 者 カンファレンスを 実 施 している( 表 1) 2) 入 退 院 を 繰 り 返 す 難 しいケースや 低 心 機 能 の 為 入 院 中 にも 心 不 全 増 悪 を 繰 り 返 すような 重 症 者 の 受 け 持 ちを 率 先 して 行 っている 3) 心 不 全 患 者 を 対 象 に 心 不 全 増 悪 因 子 のアセスメント 東 邦 大 学 医 療 センター 大 橋 病 院 Toho University Ohasi Medical Center
14 東 邦 看 護 学 会 誌 第 12 号 2015 表 1 心 不 全 カンファレンス 実 施 状 況 ( 平 成 25 年 10 月 ~ 12 月 ) 延 べ 人 数 16 名 内 訳 男 性 11 名 女 性 5 名 平 均 年 齢 74.2 歳 ±12.3 平 均 入 院 日 数 28.9 日 ±21.0 退 院 後 の 状 況 外 来 受 診 心 不 全 増 悪 なし 10 名 再 入 院 3 名 ( 予 定 入 院 ) 転 院 :2 名 死 亡 退 院 :1 名 ( 癌 ) 心 不 全 症 状 と 理 解 度 に 合 わせたセルフモニタリング 方 法 生 活 調 整 の 具 体 的 な 方 法 などを 指 導 している また 患 者 教 育 用 パンフレットの 整 理 改 定 を 行 っている( 図 1 ~ 4 ) 4) 市 民 講 座 を 医 師 と 共 同 開 催 している 心 臓 にやさし い 生 活 というテーマで 行 い 心 不 全 症 状 の 観 察 方 法 食 事 や 運 動 入 浴 など 心 負 荷 をかけない 生 活 調 整 につい て 話 した 受 講 者 は 126 名 であった( 平 成 25 年 1 月 26 日 当 院 にて 実 施 ) 5) 心 不 全 患 者 のアセスメントやケアの 実 践 方 法 内 容 を 詳 細 に 記 録 集 積 している フィジカルアセスメントの 内 容 や 生 活 についての 情 報 収 集 など 文 章 化 し 記 載 する ようにしている 現 在 はそのポイントをまとめ 心 不 全 カンファレンス 用 の 記 録 用 紙 を 作 成 し 他 職 種 で 共 有 でき るようにしている 2. 看 護 職 への 指 導 教 育 1) 循 環 器 病 棟 内 で 家 族 看 護 について 心 不 全 の 病 態 生 理 と 看 護 心 不 全 患 者 の 行 動 変 容 をテーマにした 勉 強 会 を 年 に 3 回 実 施 した また 心 不 全 チームの 看 護 師 と 企 画 した 勉 強 会 パンフレットを 使 用 した 患 者 指 導 も 開 催 している さらに 院 内 で 他 科 の 看 護 師 向 けの 勉 強 会 も 不 定 期 に 行 っている 2) 心 不 全 のチーム 医 療 を 考 える 会 ( 当 院 循 環 器 医 師 勉 強 会 の 企 画 )にて 認 定 看 護 師 の 立 場 から 看 護 師 の 役 割 について 講 義 を 行 っている 3) 日 々の 業 務 の 中 で スタッフナースへの 指 導 を 行 うと ともに 利 尿 剤 の 特 徴 やカフェインの 摂 取 による 影 響 な ど 質 問 の 中 でスタッフ 間 で 共 有 すべき 事 象 について 適 宜 資 料 を 作 成 し 掲 示 周 知 を 行 っている 3.コンサルテーション( 相 談 ) 1) 平 成 24 年 9 月 ~ 平 成 26 年 6 月 までの 期 間 において コンサルテーション 依 頼 は 20 件 であった 循 環 器 病 棟 の みではなく 他 病 棟 から 脳 梗 塞 治 療 中 に 心 不 全 を 発 症 し た 患 者 のリハビリテーションや 呼 吸 疾 患 と 心 不 全 合 併 患 者 のリハビリテーションについて 問 い 合 わせをいただく こともある また 循 環 器 病 棟 以 外 に 入 院 した 心 不 全 患 者 への 指 導 について 循 環 器 科 の 医 師 からのコンサルテー ションも 増 えている また 入 退 院 を 繰 り 返 す 患 者 など 指 導 が 難 しいと 感 じている 受 け 持 ち 看 護 師 からの 相 談 を 受 け 助 言 をしている 2) 消 化 器 疾 患 の 術 後 心 不 全 の 観 察 と 治 療 について 現 在 勉 強 会 の 依 頼 がきている 3) 心 大 血 管 リハビリテーションを 立 ち 上 げている 段 階 に ある 心 大 血 管 リハビリテーションの 具 体 的 な 実 施 方 法 記 録 用 紙 の 開 発 などについて 医 師 理 学 療 法 士 看 護 管 理 者 と 協 議 を 行 っている 4) 訪 問 診 療 訪 問 看 護 師 利 用 患 者 について 退 院 調 整 会 議 への 参 加 や 看 護 サマリーに 生 活 調 整 方 法 や 受 診 の 目 安 となる 症 状 についての 記 載 電 話 を 利 用 し 連 絡 相 談 を 実 施 している Ⅲ. 症 例 報 告 現 在 慢 性 心 不 全 看 護 認 定 看 護 師 として 主 に 入 院 中 の 患 者 やその 家 族 を 対 象 に 退 院 後 の 急 性 増 悪 を 防 ぐた めの 介 入 を 展 開 している その 中 で 実 施 した 再 入 院 を 繰 り 返 す 終 末 期 の 心 不 全 患 者 の 事 例 を 2 件 報 告 する なお 事 例 報 告 に 関 しては 東 邦 大 学 医 療 センター 大 橋 病 院 の 個 人 情 報 保 護 方 針 に 基 づき 行 っており 対 象 者 の 個 人 情 報 保 護 には 細 心 の 注 意 を 払 っている 1. 不 適 切 な 筋 肉 トレーニングをしていた 症 例 A 氏 90 歳 代 女 性 原 因 疾 患 : 大 動 脈 弁 狭 窄 症 家 族 背 景 : 子 どもと 同 居 認 知 症 があり 日 中 は 毎 日 デ イケアを 利 用 している 心 不 全 増 悪 因 子 のアセスメント: 飲 水 及 び 内 服 は 子 ども が 管 理 している 食 事 は 宅 配 食 を 利 用 しているため 塩 分 過 剰 は 考 えにくい 当 初 は 心 不 全 増 悪 因 子 の 特 定 ができ ず 退 院 支 援 看 護 師 に 相 談 したところ ケアマネージャー と 直 接 連 絡 を 取 ることができた デイケアでのリハビリ テーション 内 容 を 確 認 した 結 果 心 負 荷 になる 筋 肉 ト レーニング 運 動 を 実 施 していることが 判 明 し それが 心
東 邦 看 護 学 会 誌 第 12 号 2015 15 図 1 循 環 器 疾 患 患 者 様 用 パンフレット Part1 図 3 循 環 器 疾 患 患 者 様 用 パンフレット Part3 図 2 循 環 器 疾 患 患 者 様 用 パンフレット Part2 図 4 循 環 器 疾 患 患 者 様 用 パンフレット Part4
16 東 邦 看 護 学 会 誌 第 12 号 2015 不 全 増 悪 因 子 であると 判 断 した 看 護 介 入 :A 氏 に 合 った 適 切 な 運 動 量 内 容 を 提 示 した また ベッドやポータブルトイレの 設 置 など 自 宅 にお ける 環 境 を 整 える 介 入 を 実 施 した その 結 果 現 在 のと ころ 再 入 院 することなく 外 来 通 院 にて 経 過 しており 自 宅 で 生 活 を 続 けることができている 2. 帰 宅 願 望 の 強 い 症 例 B 氏 60 歳 代 男 性 原 因 疾 患 : 心 筋 梗 塞 糖 尿 病 家 族 背 景 : 認 知 症 の 母 と 同 居 していたが B 氏 の 心 不 全 再 入 院 により 母 は 施 設 入 所 した 心 不 全 増 悪 因 子 のアセスメント: 食 事 による 塩 分 過 剰 と 介 護 による 過 負 荷 により 心 不 全 増 悪 を 繰 り 返 し 心 機 能 が 低 下 していた 今 回 の 入 院 では 僧 房 弁 逆 流 悪 化 の 所 見 が 認 められた 入 院 後 せん 妄 症 状 が 出 現 し 低 心 拍 出 による 失 見 当 識 不 明 言 動 と 予 測 されるものの 認 知 症 症 状 との 鑑 別 がつかなかった 看 護 介 入 : 心 不 全 チームによるカンファレンスを 実 施 し た 同 時 に 認 知 症 認 定 看 護 師 にコンサルテーションを 依 頼 した 対 応 に 苦 慮 している 間 に 本 人 の 帰 宅 願 望 が 強 くなり 訪 問 診 療 医 訪 問 看 護 師 ケアマネージャー 家 族 と 相 談 し 自 宅 退 院 できるよう 調 整 を 行 った 現 在 は 自 宅 での 看 取 りの 希 望 があり 緩 和 ケアを 受 けてい る Ⅳ. 今 後 の 展 望 と 課 題 1. 他 職 種 外 来 との 協 力 連 携 について 慢 性 心 不 全 治 療 ガイドライン 2) に 多 職 種 がチームを 組 み 慢 性 心 不 全 患 者 の 疾 患 管 理 をする 必 要 性 が 明 記 され ているように 今 後 心 不 全 患 者 に 対 して 認 定 看 護 師 と して 包 括 的 で 継 続 的 な 支 援 をしていくためには 他 職 種 との 協 力 連 携 が 欠 かせない その 中 でも 一 人 一 人 の 心 不 全 患 者 に 合 った 支 援 を 提 供 していくためには 病 棟 と 外 来 の 連 携 が 必 要 である 現 状 では 病 棟 と 外 来 の 連 携 はとれていないため 病 棟 看 護 師 と 外 来 看 護 師 の 連 携 認 定 看 護 師 として 外 来 での 活 動 ( 健 康 教 室 健 康 相 談 など) を 検 討 している そのために 看 護 スタッフの 知 識 のボ トムアップを 目 指 した 勉 強 会 の 実 施 心 不 全 の 増 悪 因 子 を 簡 易 にアセスメントするための 情 報 収 集 ツールの 作 成 も 検 討 している 2. 慢 性 心 不 全 患 者 の 緩 和 ケアの 在 り 方 症 例 報 告 を 通 して 考 えるのは 慢 性 心 不 全 患 者 への 緩 和 ケアの 在 り 方 である 前 田 3) は 慢 性 心 不 全 患 者 は 緩 解 と 増 悪 を 繰 り 返 す 中 で 末 期 から 終 末 期 へと 移 行 するた め 終 末 期 を 同 定 する 根 拠 となる 指 標 がなく 予 後 の 特 定 が 非 常 に 困 難 である と 述 べている 終 末 期 の 心 不 全 患 者 の 自 宅 での 看 取 りに 向 け 在 宅 療 養 部 門 との 調 整 な どを 経 験 し 病 院 での 最 期 の 迎 え 方 や 自 宅 での 看 取 り の 可 能 性 を 考 慮 した 関 わりの 必 要 性 を 感 じている 末 期 の 時 期 から 予 後 についての 説 明 をし 心 不 全 患 者 および 家 族 がその 先 にある 死 という 最 悪 の 事 態 に 備 えてどのよ うな 治 療 を 望 むのか 意 思 決 定 支 援 を 行 うとともに 残 さ れた 家 族 の 喪 失 への 衝 撃 を 最 小 限 にするため 精 神 的 な 支 援 を 行 うことが 終 末 期 へ 向 かうプロセスにおいて 重 要 な 看 護 援 助 であるといわれている 3) 心 不 全 患 者 に 対 して 具 体 的 にどのような 緩 和 ケアを 実 践 できるのか 担 当 部 署 や 必 要 機 関 との 連 携 も 含 めて 今 後 の 検 討 が 必 要 である 3. 心 不 全 チームの 活 動 の 継 続 と 充 実 心 不 全 チームとしての 活 動 の 継 続 と 充 実 を 図 り 病 院 内 外 に 心 不 全 チームの 活 動 内 容 を 周 知 していく 必 要 があ ると 考 える 多 職 種 が 心 不 全 患 者 の 疾 患 管 理 を 遂 行 して いくためには 医 療 者 が 職 種 を 越 えて 共 通 認 識 を 持 つこ とが 重 要 だといわれている 4) カンファレンスのための 情 報 は 別 紙 作 成 し 電 子 カルテ 上 への 記 載 は 看 護 師 が 行 っ ており 記 録 方 法 が 統 一 できていないため 当 面 はカン ファレンスの 記 録 用 紙 を 作 成 するなど 病 棟 看 護 師 や 他 職 種 に 心 不 全 チームのカンファレンスの 内 容 が 伝 わるよ うにすることが 課 題 である 鷲 田 5) は 心 不 全 医 療 を 患 者 の 生 活 につなげていくためには チーム 医 療 を 院 内 で 完 結 させるのではなく 在 宅 を 視 野 に 入 れた 地 域 完 結 型 のチーム 医 療 を 目 指 すことが 必 要 だ と 述 べている 将 来 的 には 心 不 全 チーム 内 で 開 始 している 勉 強 会 を 病 院 内 外 の 看 護 スタッフも 受 講 できるように 時 間 場 所 内 容 を 調 整 していく 予 定 である 新 たな 取 り 組 みとしては 心 大 血 管 リハビリテーショ ンのシステム 化 に 向 けた 活 動 を 開 始 している これは 循 環 器 内 科 の 患 者 を 対 象 に 開 始 し 心 臓 血 管 外 科 術 後 患 者 や 外 来 患 者 にまで 対 象 に 拡 げたいと 考 えている 慢 性 心 不 全 看 護 認 定 看 護 師 は その 誕 生 によって 個 々 の 患 者 への 責 任 の 明 確 化 や 個 別 性 に 応 じた 生 活 管 理 への 介 在 を 可 能 とし 当 該 領 域 における 医 療 の 質 向 上 をはか るための 評 価 が 期 待 されている 6) 個 人 の 達 成 目 標 として は 慢 性 心 不 全 看 護 認 定 看 護 師 としての 活 動 の 成 果 を 明 示 できるように 学 会 発 表 や 論 文 発 表 を 積 極 的 に 行 って いきたいと 考 える
東 邦 看 護 学 会 誌 第 12 号 2015 17 謝 辞 今 回 の 報 告 に 際 して 終 始 ご 指 導 ご 鞭 撻 を 頂 きました 東 邦 大 学 看 護 学 部 の 山 田 緑 准 教 授 に 心 より 感 謝 致 します なお 本 内 容 は 第 13 回 東 邦 看 護 学 会 学 術 集 会 賞 受 賞 演 題 に 加 筆 修 正 したものである 引 用 文 献 1) 阿 部 隼 人 : 看 護 管 理 者 に 伝 えたい 認 定 看 護 師 の 知 識 と 技 弱 った 心 臓 を 抱 えながらもその 人 らしい 生 活 を 慢 性 心 不 全 看 護 認 定 看 護 師. 看 護,65(13):94 99,2013. 2) 慢 性 心 不 全 治 療 ガイドライン(2010 年 改 訂 版 ). 循 環 器 病 の 診 断 と 治 療 に 関 するガイドライン(2009 年 度 合 同 研 究 班 報 告 ).2010(www. j-circ.or.jp/guideline/pdf/jcs2010_matsuzaki_h.pdf,2013.7.1) 3) 前 田 靖 子 : 心 不 全 患 者 の 末 期 医 療 における 看 護 師 の 役 割 意 思 決 定 支 援 の 現 状 と 課 題. 移 植,48 臨 :170,2013. 4) 鷲 田 幸 一 : 正 しい 知 識 を 身 に 付 け チーム 医 療 のカギになろう 心 不 全 治 療 看 護 の 必 修 キーワード 21&63 のオキテ チーム 医 療 の キーワード 心 不 全 手 帳 患 者 さんと 医 療 者 をつなぐ 心 不 全 手 帳. ハートナーシング,26(8),802 805,2013. 5) 鷲 田 幸 一 : 正 しい 知 識 を 身 に 付 け チーム 医 療 のカギになろう 心 不 全 治 療 看 護 の 必 修 キーワード 21&63 のオキテ チーム 医 療 の キーワード 多 職 種 チームカンファレンスの 立 ち 上 げ face to face から 生 まれるコンセンサス.ハートナーシング,26(8),800 801, 2013. 6) 中 村 惠 子 : 認 定 看 護 分 野 のトゥデイズ ケア 慢 性 心 不 全 看 護 新 たな 認 定 看 護 分 野 慢 性 心 不 全 看 護.ナーシング トゥデイ,25(8): 6 8,2010.