膵 臓 がんの 症 状 と 治 療 2010 年 4 月 26 日 作 成 医 療 法 人 財 団 神 戸 海 星 病 院
目 次 1 2 3 4 5 膵 臓 の 解 剖 特 徴 診 断 方 法 進 行 度 当 院 での 治 療 法 Ⅰ. 手 術 治 療 Ⅱ. 内 視 鏡 的 ステント 留 置 術 1 2 2 3 4 4 9 Ⅲ. 化 学 療 法 10
手 術 実 績 膵 臓 悪 性 腫 瘍 手 術 H19 年 度 H20 年 度 H21 年 度 11 例 16 例 9 例 1 膵 臓 の 解 剖 膵 臓 は 食 物 の 消 化 を 助 ける 膵 液 を 作 る 働 き( 外 分 泌 )と インスリンやグルカゴンなど 血 糖 値 の 調 整 に 必 要 なホルモンを 産 出 する 働 き( 内 分 泌 )の 二 つの 役 割 をする 臓 器 で 十 二 指 腸 側 から 順 に 膵 頭 部 膵 体 部 膵 尾 部 の3つに 大 別 されます 成 人 で 長 さ 約 15cm 前 後 の 洋 ナシを 横 に したような 形 をしています 1
2 特 徴 膵 臓 がんは 早 い 段 階 では 特 徴 的 な 症 状 はありません 膵 臓 はおなかの 深 いところにあり 胃 や 十 二 指 腸 小 腸 大 腸 肝 臓 胆 嚢 脾 臓 などの 後 ろに 隠 れています 膵 臓 を 意 識 して 検 査 をしなけ れば 発 見 しにくいがんです 進 行 が 早 く 転 移 しやすい 点 進 行 がんになると 手 術 が 難 しい 点 などから やっかいながんの 一 つとされています 最 もがんができやすい 部 位 は 膵 頭 部 で 大 半 を 占 めています 原 因 糖 尿 病 慢 性 膵 炎 遺 伝 性 膵 炎 タバコが 膵 臓 がんのリスクファクターといわれています 特 にタバコ 糖 尿 病 は 影 響 が 大 きいとされています 自 覚 症 状 膵 頭 部 がん 主 な 初 発 症 状 のうち 疼 痛 ( 心 窩 部 痛 )が 7 割 程 度 を 占 め 頻 度 が 最 も 高 いです 黄 疸 ( 皮 膚 や 白 目 が 黄 色 くなる 症 状 ) 白 色 便 皮 膚 掻 痒 発 熱 などがみられます 膵 体 尾 部 がん 持 続 性 の 心 窩 部 痛 や 背 部 痛 がみられます 黄 疸 はみられにくく 体 重 減 少 や 多 飲 多 尿 がみられます 3 診 断 方 法 一 般 的 には 腹 部 エコーやCTを 行 い 質 的 部 位 診 断 を 行 います 膵 臓 がんの 広 がりなどを 調 べ るために 下 記 の 検 査 を 必 要 に 応 じて 行 います EUS( 超 音 波 内 視 鏡 ) 深 達 度 診 断 を 見 るために 使 用 します ERCP( 内 視 鏡 的 逆 行 性 胆 管 膵 管 造 影 ) 深 達 度 診 断 を 見 るために 使 用 します CT リンパ 節 転 移 他 臓 器 浸 潤 の 有 無 を 確 認 します MRI 他 臓 器 浸 潤 の 有 無 を 確 認 します 造 影 剤 を 使 う 場 合 アレルギーが 起 こることがあります MRCP( 磁 気 共 鳴 胆 管 膵 管 撮 影 ) 深 達 度 診 断 を 見 るために 使 用 します 内 視 鏡 や 造 影 剤 を 使 用 しないため 負 担 が 少 ない 検 査 です PET 再 発 治 療 効 果 判 定 のために 使 用 します ( 他 院 での 検 査 となります) 2
4 進 行 度 ス テ ー ジ 膵 臓 がんの 治 療 法 を 決 めたり また 治 療 によりどの 程 度 治 る 可 能 性 があるかを 推 定 したりする 場 合 病 気 の 進 行 の 程 度 をあらわす 分 類 法 で ステージ とも 呼 ばれます I 期 :がんの 大 きさが 2cm 以 下 で 膵 臓 の 内 部 にとどまっており リンパ 節 他 の 臓 器 胸 膜 腹 膜 ( 体 腔 の 内 面 をおおう 膜 )にがんが 認 められないものです いわゆる 早 期 がん 初 期 がんと 呼 ばれているがんです Ⅱ 期 :がんの 大 きさが 2cm 以 下 で 膵 臓 の 内 部 にとどまっているが 第 1 群 のリンパ 節 に がんの 転 移 があるものです もしくは がんの 大 きさが 2cm 以 上 で 膵 臓 の 内 部 にとどまっており リンパ 節 他 の 臓 器 胸 膜 腹 膜 ( 体 腔 の 内 面 をおおう 膜 )にがんが 認 められないものです Ⅲ 期 :がんの 大 きさが 2cm 以 下 で 膵 臓 の 内 部 にとどまっているが 第 2 群 のリンパ 節 に がんの 転 移 があるものです もしくは がんの 大 きさが 2cm 以 上 で 膵 臓 の 内 部 にとどまっており 第 1 群 の リンパ 節 に 転 移 があるものです または 膵 臓 の 外 へ 少 し 出 ており リンパ 節 転 移 はないか 第 1 群 までのリンパ 節 に 限 られているものです Ⅳa 期 :がんが 膵 臓 の 外 へ 少 しでており 第 2 群 のリンパ 節 に 転 移 があるものです または がんが 膵 臓 周 囲 の 血 管 におよんでいるが リンパ 節 転 移 はないか 第 1 群 までのリンパ 節 に 限 られているものです Ⅳb 期 :がんが 膵 臓 周 囲 の 血 管 におよんでおり 第 2 群 のリンパ 節 に 転 移 があるものです または 第 3 群 のリンパ 節 転 移 があるか 離 れた 臓 器 に 転 移 があるものです 3
5 当 院 での 治 療 法 日 本 膵 臓 学 会 膵 癌 診 療 ガイドラン に 基 づき 治 療 方 針 を 決 定 しております 日 本 膵 臓 学 会 科 学 的 根 拠 に 基 づく 膵 癌 診 療 ガイドライン 2006 年 版 ( 金 原 出 版 )より 一 部 改 変 I 手 術 治 療 膵 臓 がんでは 手 術 治 療 が 最 も 一 般 的 な 治 療 方 法 になっています 手 術 は がんを 含 めて 膵 臓 と 周 囲 のリンパ 節 臓 器 などを 切 除 します 手 術 対 象 となるのは 1) 肝 臓 や 肺 などにがんが 転 移 していない 場 合 2) 腹 膜 播 種 (お 腹 の 中 にがんが 種 をまいたように 飛 び 散 っていない)がない 場 合 3) 重 要 な 臓 器 に 栄 養 を 運 ぶ 大 きな 血 管 ( 上 腸 間 膜 動 脈 腹 腔 動 脈 肝 動 脈 )にがんが 広 が っていない 場 合 になります 当 院 での 手 術 時 間 は 約 10 時 間 です 通 常 出 血 量 は 800mlと 多 く 輸 血 を 行 うケースが 多 いで すが 出 血 量 は 平 均 380mlで 輸 血 を 一 切 行 っておりません (H21 年 度 実 績 より) また 臓 器 を 吻 合 する 際 器 械 をなるべく 使 用 せず 手 縫 いをおこなっており 合 併 症 として 起 こ りうる 縫 合 不 全 が 極 めて 少 ないです 次 に 当 院 で 可 能 な 膵 臓 がんの 代 表 的 な 5 つの 手 術 について 御 案 内 します 4
1. 幽 門 輪 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (PPPD) 膵 頭 部 を 中 心 にがんがある 場 合 に 行 われます 十 二 指 腸 総 胆 管 胆 嚢 を 含 めて 膵 頭 部 を 切 除 します 切 除 後 には 膵 臓 胆 管 消 化 管 の 再 建 が 必 要 になります 2.の 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (PD)との 大 きな 違 いは 幽 門 輪 を 残 し 胃 を 大 きく 切 除 しない 術 式 にな ります この 術 式 は 現 在 膵 臓 癌 の 標 準 術 式 となっています また 胃 を 少 しだけ 切 除 する 亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (SSPPD)も 行 われています メリット 胃 が 残 るため 術 後 食 事 摂 取 が 可 能 です また 体 重 減 少 もあまり 見 られません デメリット 胃 酸 が 多 く 出 るところを 残 すため 吻 合 部 ( 小 腸 ) 潰 瘍 ができやすくなります その ため 術 後 より 胃 酸 を 抑 える 薬 を 飲 んでいただくようになります また リンパ 節 転 移 が ある 広 範 囲 な 症 例 には 適 応 となりません 切 切 除 切 範 囲 除 幽 門 輪 切 除 線 再 建 方 法 膵 臓 胆 管 胃 の 順 に 吻 合 します 5
2. 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術 (PD) 膵 頭 部 を 中 心 にがんがある 場 合 に 行 われます 胃 ( 広 範 囲 又 は 幽 門 洞 ) 十 二 指 腸 総 胆 管 胆 嚢 を 含 めて 膵 頭 部 を 切 除 します 切 除 後 には 膵 臓 胆 管 消 化 管 の 再 建 が 必 要 になります 切 除 範 囲 切 除 線 再 建 方 法 胆 管 胆 管 胆 管 膵 臓 膵 臓 胃 膵 臓 胃 胃 小 腸 小 腸 小 腸 Child 法 (チャイルド 法 ) 膵 臓 胆 管 胃 の 順 に 吻 合 します 当 院 でよく 行 われている 再 建 方 法 です Whipple 法 (ウイップル 法 ) 胆 管 膵 臓 胃 の 順 に 吻 合 します Cattel 法 (キャトル 法 ) 胃 膵 臓 胆 管 の 順 に 吻 合 します 一 般 的 によく 行 われているのも Child 法 です Child 法 の 場 合 膵 臓 と 小 腸 の 吻 合 部 分 で 万 一 縫 合 不 全 が 起 きた 際 にも 食 事 摂 取 が 可 能 です 6
3. 膵 全 摘 術 がんが 膵 臓 全 体 に 広 がっている 場 合 に 行 われます 多 くの 場 合 は 十 二 指 腸 胆 管 胆 嚢 脾 臓 も 切 除 します 切 除 後 は 胆 管 と 空 腸 胃 または 十 二 指 腸 と 空 腸 を 吻 合 します この 手 術 を 行 うと 膵 液 を分 泌 する 機 能 やインスリンを 分 泌 する 機 能 が 無 くなってしまうので イン スリン 注 射 消 化 酵 素 剤 の 内 服 が 必 要 になります 切 除 範 囲 切 除 線 再 建 方 法 7
4. 膵 体 尾 部 切 除 術 膵 体 尾 部 にがんがある 場 合 に 行 われます 膵 臓 の 体 部 と 尾 部 を 切 除 します 通 常 は 脾 臓 も 摘 出 を 行 います 切 除 後 の 消 化 管 再 建 は 必 要 ありません 切 除 範 囲 切 除 線 5. バイパス 手 術 ( 胃 空 腸 吻 合 胆 管 空 腸 吻 合 ) 切 除 不 能 の 進 行 がんに 対 して 行 いますが 最 近 では 非 手 術 的 治 療 として II にあります 内 視 鏡 に よるステント 留 置 術 が 当 院 でも 行 われています a: 胃 空 腸 吻 合 :がんによって 十 二 指 腸 が 閉 塞 している 場 合 に 行 われ 食 事 が 通 るように 道 (バイパス)を 作 る 手 術 です b: 胆 管 空 腸 吻 合 : 膵 頭 部 のがんによって 胆 管 閉 塞 狭 窄 のため 黄 疸 が 出 る 場 合 に 行 われ 胆 汁 が 流 れるように 道 (バイパス)を 作 る 手 術 です a b 胆 管 胃 胆 嚢 胃 十 二 指 腸 空 腸 空 腸 8
Ⅱ 内 視 鏡 的 ステント 留 置 術 主 として 黄 疸 のある 切 除 不 能 の 膵 臓 がんが 対 象 となります がんによって 胆 管 閉 塞 がおこると 胆 汁 の 流 れが 悪 くなり 黄 疸 ( 閉 塞 性 黄 疸 )がでます 閉 塞 性 黄 疸 や 胆 管 炎 ( 胆 管 の 感 染 )が 起 こると 大 きな 手 術 や 抗 がん 剤 治 療 などができなくなる 場 合 があります 内 視 鏡 ステント 留 置 術 は 内 視 鏡 を 用 いてステントと 呼 ばれる 細 い 網 目 状 の 金 属 の 管 を 閉 塞 し ている 部 分 に 入 れ 胆 管 の 幅 を 広 げることにより 胆 汁 の 流 れを 改 善 させる 目 的 で 行 われます 胆 汁 の 流 れが 改 善 され 黄 疸 がなくなってくると 手 術 や 抗 がん 剤 治 療 を 行 うことができます 9
Ⅲ 化 学 療 法 1. 抗 がん 剤 治 療 当 院 では 外 来 通 院 で 行 っております ( 初 回 のみ 入 院 が 必 要 なケースもあります) 治 療 は がん 細 胞 を 殺 す 薬 を 注 射 します 抗 がん 剤 は 血 液 の 流 れに 乗 って 手 術 では 切 り 取 れない ところや 放 射 線 を 当 てられないところにも 全 身 に 行 き 渡 ります 多 くは 他 の 臓 器 にがんが 転 移 してい るときに 行 われる 治 療 ですが 単 独 で 行 われる 場 合 と 放 射 線 療 法 や 外 科 療 法 との 併 用 で 行 われ る 場 合 とがあります 抗 がん 剤 の 副 作 用 について 抗 がん 剤 は がん 細 胞 だけでなく 正 常 な 細 胞 にも 影 響 を 及 ぼします 特 に 髪 の 毛 口 や 消 化 管 などの 粘 膜 骨 髄 など 新 陳 代 謝 の 盛 んな 細 胞 が 影 響 を 受 けやすく 脱 毛 口 内 炎 下 痢 が 起 こったり 白 血 球 や 血 小 板 の 数 が 少 なくなることがあります その 他 だるさ 吐 き 気 手 足 のしびれや 感 覚 の 低 下 心 臓 への 影 響 として 動 悸 や 不 整 脈 が また 肝 臓 や 腎 臓 に 障 害 がでることもあります 現 在 では 抗 がん 剤 の 副 作 用 による 苦 痛 を 軽 くする 方 法 が 進 んでいますし 副 作 用 が 著 しい 場 合 には 治 療 薬 の 変 更 や 治 療 の 休 止 中 断 などを 検 討 することもあります 国 立 がんセンター がん 情 報 サービス より 引 用 2. 化 学 放 射 線 療 法 化 学 療 法 と 放 射 線 療 法 を同 時 併 用 し 手 術 のできない 患 者 様 や 手 術 を 希 望 されない 患 者 様 に 対 して 治 療 効 果 を 高 めます 当 院 では 放 射 線 治 療 設 備 は 備 えておりませんので 近 隣 の 提 携 医 療 機 関 を 受 診 していただくことになります 放 射 線 治 療 の 副 作 用 について 主 として 放 射 線 が 照 射 されている(された) 部 位 に 起 こります 症 状 は 部 位 や 照 射 量 によって 異 なります 一 般 的 な 副 作 用 としては 吐 き 気 嘔 吐 食 欲 不 振 血 液 中 の 白 血 球 の 減 少 などです まれに 胃 や 腸 の 粘 膜 が 荒 れて 出 血 し 黒 色 便 が 出 たり 下 血 することもあります 最 近 はコンピュータによって 照 射 部 位 を 限 定 して 放 射 線 をかけられる 技 術 が 進 歩 しており 腸 などの 消 化 管 への 副 作 用 を 減 らすことができるようになりました 国 立 がんセンター がん 情 報 サービス より 引 用 10