様 入 院 当 日 このパンフレットを 忘 れずに 持 参 してくださいね! 0
胃 ESD( 内 視 鏡 的 粘 膜 下 層 剥 離 術 )にあたって 1 胃 がんの 治 療 方 法 最 近 では 検 査 方 法 の 進 歩 により 早 期 のうちにみつかる 胃 がんが 多 く なってきました 胃 がんの 治 療 方 法 は 外 科 手 術 腹 腔 鏡 下 手 術 抗 が ん 剤 治 療 をはじめとして さまざまな 方 法 があります 中 でもリンパ 節 に 転 移 している 可 能 性 が 極 めて 低 い 早 期 胃 がんに 対 して は おなかを 切 らずに 内 視 鏡 でがんを 含 む 粘 膜 病 変 部 だけを 切 り 取 る 内 視 鏡 的 治 療 が 用 いられます 内 視 鏡 的 治 療 は 外 科 手 術 に 比 べ おなかに 傷 がつかず 胃 の 機 能 が 保 てる 上 に 入 院 日 数 も 比 較 的 短 期 間 で 退 院 できます 内 視 鏡 的 治 療 外 科 手 術 抗 がん 剤 3 腹 腔 鏡 下 手 術 内 視 鏡 的 治 療 の 対 象 早 期 胃 がん 患 者 さんが 対 象 おなかに 傷 がつかない 外 科 手 術 に 比 べ 短 期 間 で 退 院 できる 内 視 鏡 治 療 の 対 象 となる 胃 がんは ほぼ 粘 膜 内 にとどまっていると 診 断 された 早 期 胃 がんになります 早 期 胃 がんと 進 行 胃 がん がん 組 織 粘 膜 層 (m) 粘 膜 筋 板 (mm) 粘 膜 下 層 (sm) 固 有 筋 層 (mp) 漿 膜 下 組 織 (ss) 漿 膜 (s) 粘 膜 層 粘 膜 下 層 固 有 筋 層 漿 膜 下 層 漿 膜 層 表 面 早 期 胃 がん 進 行 胃 がん 1
日 本 胃 癌 学 会 の 治 療 ガイドラインでは 下 記 2 点 が 内 視 鏡 的 治 療 の 基 本 要 件 となっています 病 変 が 一 括 で 取 れる 部 位 と 大 きさであること リンパ 節 転 移 の 可 能 性 がほとんどないこと 具 体 的 には 下 記 4つの 条 件 を 満 たすものが 対 象 となっています 1 粘 膜 内 癌 ( 胃 の 表 層 ( 粘 膜 内 )にがん 細 胞 がとどまっているもの) 2 病 変 の 大 きさが2cm 以 下 のもの 3 分 化 型 癌 (がん 細 胞 の 形 や 並 び 方 が 胃 の 粘 膜 の 構 造 を 残 しているもの) 4 潰 瘍 を 併 発 していないもの 患 者 様 の 病 変 部 位 は さらに ESDの 手 技 によって 病 変 の 大 きさや 潰 瘍 瘢 痕 の 有 無 に 関 わらず 腫 瘍 の 一 括 完 全 切 除 が 可 能 となり 内 視 鏡 的 治 療 の 適 応 はガイドライン 病 変 から 適 応 拡 大 病 変 適 応 外 病 変 へ 広 げられつつあります 適 応 拡 大 病 変 とは 1 潰 瘍 性 変 化 を 伴 わない 分 化 型 粘 膜 内 癌 で 大 きさが2cm 以 上 2 潰 瘍 性 変 化 を 伴 う 分 化 型 粘 膜 内 癌 で 大 きさが3cm 以 下 3 分 化 型 粘 膜 下 層 微 小 浸 潤 癌 (SM1 癌 )で 大 きさが3cm 以 下 4 潰 瘍 性 変 化 を 伴 わない 未 分 化 型 粘 膜 内 癌 で 大 きさが2cm 以 下 上 記 以 外 は 適 応 外 病 変 として 原 則 的 には 内 視 鏡 治 療 の 適 応 外 ですが 患 者 様 の 状 態 や 希 望 により 医 師 との 十 分 なインフォームドコンセントの 上 選 択 されることもあります 2
4 治 療 中 に 伴 うリスク( 偶 発 症 ) ESDは 従 来 のEMRに 比 べ 病 変 の 大 きさや 潰 瘍 瘢 痕 ( 潰 瘍 のあと)の 有 無 に 関 わらず 腫 瘍 病 変 の 一 括 切 除 が 可 能 である 反 面 手 技 が 煩 雑 で 偶 発 症 が 多 いという 欠 点 を 有 しています 治 療 の 際 に 起 きる 可 能 性 があること * 出 血 する 場 合 があります せん こう * 胃 に 穴 があく 場 合 があります( 穿 孔 ) * 鎮 静 剤 鎮 痛 剤 など 治 療 に 使 う 薬 によって 副 作 用 が 起 きる 場 合 が あります 上 記 の 偶 発 症 が 発 生 した 場 合 は 適 切 迅 速 な 処 置 を 行 います 出 血 や 穿 孔 は 多 くの 場 合 内 視 鏡 的 な 処 置 で 対 応 できますが まれに 外 科 的 処 置 や 輸 血 が 必 要 になるケースもあります 偶 発 症 については 必 ず 事 前 に 主 治 医 から 十 分 な 説 明 を 受 けてください 当 院 で 最 近 治 療 した100 病 変 の 結 果 は 下 記 の 表 のようになります 年 齢 43~92 歳 74.1 歳 ガイドライン 病 変 63 病 変 31.7 分 適 応 拡 大 病 変 30 病 変 切 除 時 間 平 均 値 93.2 分 適 応 外 病 変 7 病 変 129.7 分 ガイドライン 病 変 であれば 約 30 分 で 切 除 可 能 です また 入 院 期 間 も1 週 間 前 後 です 適 応 拡 大 病 変 にも 積 極 的 に 取 り 組 んでいます 後 出 血 * 穿 孔 4 病 変 3 病 変 * 後 出 血 とは 治 療 が 終 わって 時 間 が 経 過 してから 切 除 部 から 出 血 すること 大 半 は1 週 間 以 内 偶 発 症 は 予 想 ができませんが 万 一 起 こっても 迅 速 に 対 応 しているため 輸 血 や 緊 急 手 術 はありません 常 に 安 全 で 質 の 高 い 内 視 鏡 治 療 を 心 がけて いるため 偶 発 症 の 割 合 が 少 ないのが 特 徴 です 病 理 検 査 の 結 果 残 念 ながら 癌 が 深 くもぐっていた 場 合 や 切 除 した 切 れ 端 に 癌 が 存 在 していた 場 合 は 追 加 の 外 科 手 術 が 必 要 になる 場 合 もあります その 際 は できるだけ 早 い 時 期 に 腹 腔 鏡 下 手 術 あるいは 開 腹 手 術 も 可 能 です 遺 残 再 発 2 病 変 追 加 手 術 3 病 変 3
5 ESDの 手 順 内 視 鏡 挿 入 後 下 記 の 手 順 で 行 われます 1 マーキング 2 切 開 3 粘 膜 下 層 に 薬 剤 を 注 入 内 視 鏡 を 胃 の 中 に 入 れ 病 変 の 周 辺 に 切 り 取 る 範 囲 の 目 印 を 付 けてい きます して 浮 かせた 状 態 にし ます マーキングを 取 り 囲 むようにナイフで 病 変 部 の 周 囲 の 粘 膜 を 切 っ ていきます 粘 膜 下 層 のはく 離 専 用 ナイフで 病 変 を 少 し ずつ 慎 重 にはく 離 してい きます 4 切 除 完 了 5 ナイフを 使 って 最 後 まで はく 離 して 切 り 取 ること で 病 変 部 の 切 除 が 完 了 します 切 除 された 病 変 切 り 取 り 回 収 された 病 変 です この 病 変 を 組 織 検 査 に 出 します ESD 後 の 顕 微 鏡 による 組 織 検 査 切 り 取 った 病 変 は 顕 微 鏡 による 組 織 検 査 を 行 います 組 織 検 査 の 結 果 で 根 治 し ているかどうかを 判 断 し 必 要 があれば 追 加 治 療 が 行 われます 治 療 前 に リンパ 節 転 移 の 可 能 性 が 極 めて 低 い と 診 断 されていても 顕 微 鏡 によ る 検 査 で 病 変 が 粘 膜 層 より 深 い 層 にまで 達 していたり 血 管 やリンパ 管 にがん 細 胞 が 入 っていることがわかった 場 合 は 追 加 治 療 ( 外 科 治 療 )が 必 要 となります 4
1 手 術 準 備 ~ 当 日 の 流 れ 手 術 当 日 の 注 意 1 手 術 当 日 の 食 事 : 朝 食 昼 食 とも 絶 食 です 手 術 開 始 の 時 間 :その 日 の 検 査 室 の 状 況 で 決 定 します ご 家 族 の 方 は 手 術 が 終 わるまで 待 合 室 でお 待 ちください 手 術 に 要 する 時 間 は 病 変 の 大 きさなどで 決 まり 一 定 ではありません 手 術 が 終 了 したら 医 師 より 結 果 説 明 があります 2 手 術 当 日 の 服 装 について ゆったりめ 寝 衣 の 上 病 院 の 検 査 着 を 着 ていただきます 寝 衣 の 下 パジャマのズボンを 用 意 してください ジッパーやスナップなど 金 属 のついた ものは 避 けてください 下 着 ゆったりめのパンツをはいてきてくだ さい 女 性 の 方 はブラジャーやガード ルはとってきてください その 他 メイク マニキュアやコンタクトも 忘 れ ずはずしてきてください 手 術 前 に 取 りはずしてきてもらうもの 手 術 には 電 気 メスのような 高 周 波 装 置 を 使 用 しますので 必 ず 貴 金 属 類 は 取 り はずしてきてください 入 れ 歯 ピアス 指 輪 などの 装 飾 品 時 計 カイロ ロッカーの 鍵 5
3 手 術 当 日 の 内 視 鏡 センターでの 流 れ 1 まず 治 療 室 にて 前 処 置 を 行 います 胃 の 中 をきれいにするため 泡 を 消 す 薬 を 飲 んでいただきます ( 胃 内 視 鏡 検 査 時 と 同 じ 方 法 です ) 2 治 療 室 にご 案 内 します 安 全 に 治 療 するために 手 術 中 はモニター 管 理 のもとに 全 身 状 態 を 管 理 します 静 脈 麻 酔 を 使 用 し うとうと 眠 っている 状 態 で 行 います そのため 鼻 からは 酸 素 吸 入 を 行 います 3 手 術 中 の 姿 勢 について 左 側 臥 位 ( 胃 内 視 鏡 検 査 時 と 同 じ)で 行 います 場 合 によっては 体 位 変 換 をしま す 仰 向 けになると 唾 液 などの 誤 嚥 に より 肺 炎 の 危 険 性 が 高 くなります 4 治 療 中 の 患 者 様 の 状 態 医 師 1 名 が 手 術 にあたり 内 視 鏡 技 師 担 当 看 護 師 と 助 手 がそばについて 介 助 します また 手 術 の 途 中 1~2 時 間 ごとに 頭 から 足 までマッサージをします 6
4 現 在 飲 んでいる 薬 について 手 術 を 受 けるにあたって 中 止 してほしい 薬 手 術 当 日 も 飲 んできてほしい 薬 に 注 意 してください 手 術 当 日 までに 中 止 してほしい 薬 * 抗 凝 固 剤 を 月 日 から 中 止 してください を 月 日 から 中 止 してください * 血 糖 を 下 げる 薬 を 飲 んでいる 方 は 当 日 中 止 してきてください 説 明 医 師 サイン 手 術 当 日 も 飲 まなければいけない 薬 血 圧 を 下 げる 薬 心 臓 病 の 薬 喘 息 の 薬 は 当 日 も 飲 んできてください * 血 圧 を 下 げる 薬 * 心 臓 病 の 薬 * 喘 息 の 薬 *その 他 今 飲 まれている 飲 み 薬 自 宅 で 記 入 してきてください この 欄 は 医 師 が 記 入 し 中 止 薬 のない 患 者 様 は 記 入 しません 入 院 後 病 棟 の 看 護 師 が 確 認 をしますので 現 在 飲 まれている 飲 み 薬 と 外 用 薬 は 全 て 持 参 してください 7
ご 自 由 にお 使 い 下 さい 8
手 術 後 の 流 れ 1 手 術 後 の 合 併 症 予 防 について ESD 手 術 をした 部 位 は 手 術 後 潰 瘍 を 形 成 した 状 態 になります そのため せん こう 潰 瘍 から 出 血 したり 穿 孔 が 起 こることがあります せん こう 出 血 穿 孔 が 起 こると 腹 痛 吐 血 下 血 吐 き 気 が 出 現 します 出 血 穿 孔 を 予 防 するためには * 安 静 * 水 分 摂 取 の 制 限 * 手 術 前 後 の 点 滴 飲 み 薬 が 重 要 です 9
出 血 穿 孔 を 予 防 するために 安 静 手 術 後 2 時 間 ベッドで 安 静 に 手 術 の 直 後 は 少 しの 運 動 でも 出 血 しやすくなって います 治 療 後 はストレッチャーで 病 室 に 戻 ります 最 低 2 時 間 はベッド 上 で 安 静 にしてください また 治 療 中 の 麻 酔 が 覚 めていないとふらつくこと があるので 無 理 せずにナースコールで 看 護 師 を 呼 んでください 水 分 摂 取 の 制 限 控 えめに 水 分 摂 取 は 控 えめに 手 術 の 直 後 は 水 分 摂 取 の 刺 激 により 出 血 しやす くなっています 水 分 摂 取 は2 時 間 後 より 可 能 となり ますが 控 えめにしておいてください 水 分 はお 茶 やスポーツドリンクとし 炭 酸 や 熱 いも のは 避 けてください 手 術 前 後 の 点 滴 飲 み 薬 点 滴 飲 み 薬 の 服 用 は 指 示 通 りに 手 術 前 から 点 滴 をします 約 2~5 日 間 は24 時 間 持 続 的 に 投 与 します 手 術 後 から 潰 瘍 治 療 薬 の 飲 み 薬 が 始 まります 薬 剤 の 内 容 は 次 のページを 参 考 にしてください 合 併 症 の 予 防 には 上 記 のことを 守 ってもらうことが 大 切 です 入 院 時 に 担 当 看 護 師 から 説 明 があります 10
2 入 院 中 の 薬 について 手 術 中 に 使 用 する 薬 剤 オピスタン 35mg 1ml 鎮 痛 剤 ホリゾン10mg 2ml 鎮 静 剤 ブスコパン20mg 1ml 鎮 痙 剤 薬 の 作 用 内 視 鏡 がのどを 通 る 際 の 痛 みを 除 去 し 治 療 中 の 苦 痛 をとる 作 用 が あります 楽 に 治 療 できるよう に 眠 るためのお 薬 です 胃 腸 の 運 動 を 抑 えて 治 療 をしやすくする お 薬 です 注 意 事 項 気 持 ち 悪 くなったり 吐 いたりすること があります 投 与 後 2 時 間 以 上 は 薬 が 残 ってふ らつくことがありま す 前 立 腺 肥 大 や 緑 内 障 重 い 心 臓 病 の 方 には 使 用 でき ません いずれも 過 量 投 与 にならないよう 状 態 を みながら 投 与 していきます 入 院 中 の 内 服 薬 *オメプラール 錠 20 消 化 性 潰 瘍 治 療 薬 プロトンポンプ インヒビター 1 日 1 回 朝 食 後 (1 回 1 錠 ) サンメール 内 服 液 消 化 性 潰 瘍 治 療 薬 1 日 4 回 食 前 (1 回 10ml) マグテクトU 消 化 性 潰 瘍 治 療 薬 1 日 4 回 食 前 (1 回 1 本 ) レバミピド 胃 粘 膜 保 護 薬 1 日 3 回 食 後 (1 回 1 錠 ) 薬 の 作 用 胃 酸 の 分 泌 を 強 力 に おさえ 潰 瘍 を 治 しま す 胃 潰 瘍 からの 出 血 を おさえ 治 りをよくしま す 胃 酸 を 中 和 して 胃 粘 膜 を 保 護 し 出 血 をお さえ 治 りをよくします 胃 粘 膜 の 血 流 量 や 胃 粘 液 の 分 泌 を 増 加 させ 胃 粘 膜 を 保 護 修 復 します 注 意 事 項 腸 で 溶 けて 作 用 する ので かまずにその まま 飲 んでください 胃 腸 からほとんど 吸 収 されませんが 下 痢 や 便 秘 をおこす ことがあります 長 期 に 服 用 すると 高 マグネシウム 血 症 をおこすことがありま す 発 疹 かゆみ 薬 疹 様 湿 疹 などの 過 敏 症 状 蕁 麻 疹 な どが 起 こる 場 合 が あります 患 者 様 の 病 気 の 状 態 によって 使 用 しない 薬 剤 もあります 薬 は 直 射 日 光 熱 湿 気 を 避 けて 保 存 してください 薬 の 作 用 は 一 般 的 なものであって 症 状 によって 異 なる 使 われ 方 もあります 11
3 入 院 中 の 食 事 について 手 術 後 の 胃 粘 膜 の 修 復 を 促 進 するため エネルギー たんぱく 質 ビタミン ミネラルなどの 栄 養 素 は 十 分 にとりましょう 食 事 のすすめ 方 一 般 的 に 術 後 排 ガスがあり 腸 のぜん 動 運 動 が 確 認 されると 食 事 が 開 始 されます 治 療 後 の 食 事 流 動 食 術 後 の 食 事 は 刺 激 の 少 ない 流 動 食 から 開 始 になります 冷 たいもの 熱 いものを 一 気 に 飲 まずに 一 口 ずつ 口 の 中 で 噛 むようにしてゆっくり 飲 みましょう また 胃 の 働 きを 助 ける 為 に 食 後 の 安 静 が 大 切 です 潰 瘍 食 5 分 粥 主 食 は3 分 5 分 粥 で 流 動 食 の 重 湯 に 少 し ずつ 粥 の 量 が 増 えていきます 副 食 は 柔 らかく 煮 た 野 菜 や 魚 豆 腐 卵 などです 潰 瘍 食 全 粥 主 食 は 全 粥 となります 副 食 は 揚 げ 物 などの 油 料 理 ではなく 焼 く 蒸 すなどの 料 理 が 中 心 となります 消 化 に 時 間 のかかる 海 藻 こんにゃくなど は 控 えていますが よく 噛 んで 食 べましょ う 12
4 ESD 後 の 結 果 手 術 翌 日 と4~7 日 目 に 治 療 した 部 分 の 状 態 を 見 るために 胃 カメラを 実 施 します 患 者 様 の 胃 カメラの 結 果 治 療 後 の 潰 瘍 の 状 態 チェック チェック A B 治 療 した 部 分 の 潰 瘍 は 治 ってきていますが まだ 出 血 しやすい 状 態 です 治 療 した 部 分 の 潰 瘍 に 止 血 の 処 置 を 要 したので 退 院 は 延 期 です Aの 方 は 退 院 後 の 生 活 について 次 ページ 以 降 を 参 考 にしてください Bの 方 は 医 師 看 護 師 から 説 明 があります 13
退 院 にあたって 1 退 院 後 の 食 事 について 退 院 までに 栄 養 士 が 退 院 後 の 栄 養 指 導 に 病 室 へうかがいます 日 時 は 事 前 に 看 護 師 より 連 絡 があります 家 族 の 方 も 同 席 していただき たいので 都 合 のよい 時 間 をおっしゃってください 患 者 様 の 栄 養 指 導 日 月 日 時 分 からです 調 理 法 について 煮 る 蒸 す ゆでる など 消 化 しやすい 調 理 法 での 食 事 が 適 しています 油 料 理 は 控 えましょう 煮 る 蒸 す 適 ゆでる 焼 く 揚 げる 不 適 食 事 のポイント 1 栄 養 のバランスを 考 える 2 ゆっくりよくかんで 食 べる 3 硬 すぎないものにする 4 辛 すぎないものにする 5 熱 すぎない 冷 たすぎないものにする 6 塩 辛 すぎない 酸 っぱすぎないものにする 7 食 後 は 安 静 にする 8 コーヒー 炭 酸 飲 料 アルコール タバコは 避 ける 14
ご 自 由 にお 使 い 下 さい 15
潰 瘍 食 の 一 日 食 事 量 の 目 安 *エネルギー:1,800~2,000kcal *タンパク 質 :80~90g * 脂 肪 :50~60g エ ネ ル ギ ー 体 温 の も と 血 液 筋 肉 の も と 食 品 名 重 量 (g) 目 安 量 ご は ん 450~600 婦 人 用 茶 碗 に 軽 く1 杯 120g 食 パ ン ごはん100g 食 パン1 枚 60g は 同 じ い も 類 60 砂 糖 10 油 脂 類 10 牛 乳 400 卵 30 魚 80 肉 60 大 豆 製 品 65 食 パン(1 斤 6 枚 切 り)1 枚 60g じゃがいも 中 1 個 100g 大 さじ1 杯 は10g 植 物 油 大 さじ1 杯 は10g 牛 乳 1 本 は200ml Mサイズ1 個 は50g 切 身 中 1 杯 は80g ささみ 肉 1 本 は30g 脂 身 は 控 える 豆 腐 1 丁 は300~350g 体 の 調 子 を 整 え る み そ 15 有 色 野 菜 100 その 他 の 野 菜 250 海 草 こんにゃく 果 物 100 みそ 汁 約 1 杯 分 基 本 的 に 海 草 こんにゃく 類 は 控 える りんご 中 1 個 (200g) うんしゅうみかん 中 3 個 (200g) 食 塩 10g 以 下 塩 1g=しょうゆ 小 さじ1 杯 (5ml) 16
2 退 院 後 の 生 活 について の 方 の 生 活 治 療 した 部 分 の 潰 瘍 は 順 調 に 治 癒 しています しかし 完 全 に 治 癒 する までに2ヵ 月 程 かかります 次 回 受 診 までの2 週 間 は 以 下 のことに 注 意 してください 入 浴 退 院 後 1 週 間 はシャワー 浴 のみに してください それ 以 降 は 入 浴 し ていただいて 構 い ませんが 長 湯 を 避 けてください 活 動 退 院 後 1 週 間 は 安 静 にしてください それ 以 降 は 適 度 な 運 動 は 可 能 です ( 散 歩 など) 重 いものを 持 ったり 無 理 な 運 動 (ゴ ルフ ジョギング 水 泳 など) 出 張 や 旅 行 などの 遠 出 は 控 えてください 仕 事 できれば 休 んでください 無 理 なようであれば デスクワーク の 仕 事 でも 体 を 休 めながら 最 小 限 にしておいて ください 嗜 好 品 酒 タバコ 香 辛 料 は やめておきましょう memo 質 問 などがあれば 記 入 してくださいね 17
3 退 院 後 の 注 意 事 項 次 回 受 診 日 月 日 です 次 のような 症 状 があるときは なるべく 早 く 受 診 しましょう * 黒 色 便 ( 黒 い 色 の 便 )が 何 度 も 出 る *めまい ふらつき( 貧 血 様 の 症 状 ) * 急 激 な 腹 痛 * 腹 部 膨 満 感 ( 急 激 なおなかの 張 り 感 ) * 吐 き 気 嘔 吐 ( 吐 いたものの 内 容 を 確 認 してください) 緊 急 時 お 問 い 合 わせ 0942-72-2236 担 当 : 内 視 鏡 センター ( 昼 ) 嶋 田 病 院 救 急 外 来 ( 夜 ) 退 院 おめでとうございます 退 院 後 もこのパンフレットを 参 考 にしてくださいね また 過 労 や 精 神 的 な 緊 張 は 潰 瘍 の 治 癒 を 遅 らせます 心 身 の 安 静 を 心 がけ 十 分 な 睡 眠 をとり 規 則 正 しい 生 活 を 送 りましょう 次 回 の 受 診 日 に このパンフレットを 持 ってきてくださいね!! 18
4 退 院 後 の 服 薬 カレンダー 退 院 時 に 処 方 された 薬 を 飲 んだ 日 にちに 印 をつけましょう 1 日 目 2 日 目 3 日 目 4 日 目 5 日 目 6 日 目 7 日 目 / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) 8 日 目 9 日 目 10 日 目 11 日 目 12 日 目 13 日 目 14 日 目 / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) / ( ) 処 方 されたお 薬 について 何 か 不 明 な 点 がありましたら 医 師 薬 剤 師 に ご 連 絡 ください 5 フォローアップの 内 視 鏡 検 査 治 療 後 の 潰 瘍 の 治 り 具 合 癌 の 取 り 残 しや 再 発 がないかどうかを 確 認 する ための 大 切 な 検 査 です 指 定 された 日 時 に 必 ず 検 査 を 受 けてください 日 時 施 行 の 有 無 1ヶ 月 後 3か 月 後 6ヶ 月 後 / / / 1 年 後 / 19
ご 自 由 にお 使 い 下 さい 20
21