胎 児 治 療 と 医 療 保 険 契 約 に 基 づく 給 付 金 請 求 の 限 界 1 香 川 大 学 肥 塚 肇 雄 Ⅰ はじめに 損 害 保 険 会 社 が 販 売 する 保 険 商 品 において,すでに 周 知 の 通 り, 母 親 が 妊 娠 中 に 自 動 車 事 故 に 遭 遇 しその 後 新 生 児 が 後 遺 障 害 を 負 って 出 生 した 場 合 にその 新 生 児 が 無 保 険 車 傷 害 保 険 金 を 請 求 し 得 るかという 事 案 があり, 最 高 裁 は,この 問 題 に 対 して 積 極 的 判 断 を 示 し た これより 先, 上 記 事 案 と 同 じく 自 動 車 事 故 において, 搭 乗 者 傷 害 保 険 金 を 請 求 し 得 る かという 事 案 があり, 岐 阜 地 裁 は,これを 否 定 した 現 在 のところ, 胎 児 が 母 体 内 にいる ときに 保 険 事 故 が 発 生 し 保 険 金 請 求 し 得 るかという 点 で 訴 訟 が 提 起 されたのは,2 件 であ る 他 方, 生 命 保 険 会 社 が 販 売 する 保 険 商 品 において, 胎 児 治 療 と 医 療 保 険 との 間 で 問 題 が 潜 在 化 しているように 思 える すなわち,ある 生 命 保 険 会 社 ( 以 下 Y 社 という)において, 次 のような 病 名 に 対 する 手 術 が 行 われた 事 案 において, 保 険 契 約 者 兼 被 保 険 者 Xによる 医 療 保 険 契 約 に 基 づく 給 付 金 請 求 がなされたという 2 保 険 契 約 : 特 約 MAX 付 スーパーがん 保 険 契 約 スーパーがん 保 険 契 約 日 : 平 成 5 年 2 月 12 日 保 険 契 約 者 :X 1 本 報 告 は, 佐 々 木 光 信 胎 児 の 地 位 と 保 障 の 範 囲 日 本 保 険 医 学 雑 誌 104 巻 1 号 46 頁 以 下 (2006 年 )に 負 うところが 大 きい また, 本 報 告 については, 同 氏 のほか, 芦 原 一 郎 弁 護 士 および 香 川 大 学 医 学 部 周 産 期 学 婦 人 科 学 講 座 の 柳 原 敏 宏 准 教 授 からも 貴 重 な 示 唆 を 賜 った 本 報 告 内 容 にかかわる 資 料 については, 財 団 法 人 生 命 保 険 文 化 センターの 長 谷 川 仁 彦 氏, 損 保 ジャパンひまわり 生 命 株 式 会 社 の 田 中 秀 明 氏 からご 協 力 いただいた 記 して 謝 意 を 表 する 次 第 である 2 仄 聞 するところによると, 詳 細 は 不 明 であるが,つぎの 事 案 もあり, 給 付 金 受 取 人 から 給 付 金 請 求 がなされたという 病 名 : 妊 娠 25-30 週? 胎 児 尿 路 閉 塞 ( 水 腎 症 ) 手 術 名 : 超 音 波 ガイド 下 経 皮 的 穿 刺 術 - 1/13 -
被 保 険 者 :X 特 約 MAX 中 途 付 加 日 :1999( 平 成 11) 年 7 月 17 日 病 名 : 妊 娠 15 週 胎 児 腹 腔 内 嚢 胞 母 体 年 齢 :39 歳 医 療 機 関 : 某 市 立 病 院 産 婦 人 科 入 院 日 : 平 成 14 年 1 月 22 日 手 術 日 : 同 年 1 月 23 日 手 術 名 : 胎 児 嚢 胞 穿 刺 吸 引 術 退 院 日 : 同 年 1 月 24 日 経 過 : 妊 娠 中 の 定 期 通 院 で 胎 児 異 常 発 見, 諸 検 査 実 施 し 予 定 入 院, 予 定 手 術 後, 母 体 胎 児 とも 異 常 なく 退 院 直 接 的 には, 胎 児 の 疾 病 を 治 療 するためにその 母 親 に 手 術 が 施 された 場 合,Xの 手 術 給 付 金 請 求 に 対 して,Y 社 はその 請 求 に 応 じなければならないのだろうか 3 以 下 では,この 問 題 について 順 次 検 討 を 試 みる Ⅱ 約 款 規 定 の 現 状 - 手 術 給 付 金 の 支 払 事 由 - 当 該 手 術 給 付 金 の 支 払 事 由 は, 次 のとおりである( 特 約 MAX 疾 病 特 約 7 条 ) この 特 約 の 被 保 険 者 が,この 特 約 の 保 険 期 間 中 につぎのすべてを 満 たす 手 術 を 受 けたと き 1 責 任 開 始 期 以 後 に 生 じたつぎのいずれかを 直 接 の 原 因 とする 手 術 (ア) 疾 病 (イ) 不 慮 の 事 故 による 傷 害 (ウ) 不 慮 の 事 故 以 外 の 外 因 による 傷 害 2 治 療 を 直 接 の 目 的 とする 手 術 3 別 表 21 に 定 める 病 院 または 診 療 所 4 における 手 術 保 険 商 品 名 : 特 約 MAX 3 結 論 としては,Y 社 は, 上 記 のXの 請 求 に 対 し, 手 術 給 付 金 を 支 払 ったということである 4 別 表 21 病 院 または 診 療 所 - 2/13 -
4 別 表 26 に 定 めるいずれかの 手 術 5 上 記 事 案 では,Y 社 は 手 術 給 付 金 を 支 払 ったということであるが, 上 記 特 約 7 条 の 規 定 ( 同 種 の 規 定 は 他 社 の 医 療 保 険 約 款 にも 定 められている)に 照 らすと,やや 疑 念 を 抱 く 6 すなわち, 手 術 給 付 金 の 支 払 対 象 となる 手 術 は, 誰 の 2 治 療 を 直 接 の 目 的 とする 手 術 でなければならない かについては 明 記 していないが, 素 直 に 読 めば, 本 特 約 の 被 保 険 者 の 2 治 療 を 直 接 の 目 的 とする 手 術 であると 解 されよう( 入 院 給 付 金 についても 同 様 の 条 件 が 定 められているのが 通 例 である) しかし, 胎 児 腹 腔 内 嚢 胞 という 病 名 に 対 して 行 われた 胎 児 嚢 胞 穿 刺 吸 引 術 は, 医 学 的 には 胎 児 の 疾 病 の 治 療 を 直 接 の 目 的 とする 手 術 であって,その 母 親 である 被 保 険 者 の 治 療 を 直 接 の 目 的 病 院 または 診 療 所 とは,つぎのいずれかに 該 当 するものとします 1. 医 療 法 に 定 める 日 本 国 内 にある 病 院 または 患 者 を 収 容 する 施 設 を 有 する 診 療 所 ( 四 肢 における 骨 折, 脱 臼, 捻 挫 または 打 撲 に 関 し 施 術 を 受 けるため, 会 社 が 特 に 認 めた 柔 道 整 復 師 法 に 定 める 施 術 所 に 収 容 された 場 合 には,その 施 術 所 を 含 みます ) 2. 上 記 1の 場 合 と 同 等 と 会 社 が 認 めた 日 本 国 外 にある 医 療 施 設 5 別 表 26 対 象 となる 手 術 および 給 付 倍 率 表 手 術 とは, 治 療 を 直 接 の 目 的 として, 器 具 を 用 い, 生 体 に 切 断, 摘 除 などの 操 作 を 加 えること をいい, 下 表 の 手 術 番 号 1~88 を 指 します 吸 引, 穿 刺 などの 処 置 および 神 経 系 ブロックは 除 きます 手 術 の 種 類 給 付 倍 率 尿 性 器 の 手 術 45. 子 宮 広 汎 全 摘 除 術 ( 単 純 子 宮 全 摘 などの 子 宮 全 摘 術 は 除 く ) 4 46. 子 宮 頸 管 形 成 術 子 宮 頸 管 縫 縮 術 1 47. 帝 王 切 開 娩 出 術 1 48. 子 宮 外 妊 娠 手 術 2 49. 子 宮 脱 膣 脱 手 術 2 50.その 他 の 子 宮 手 術 ( 子 宮 頸 管 ポリープ 切 除 術 人 口 妊 娠 中 絶 術 を 除 く )2 51. 卵 管 卵 巣 観 血 手 術 ( 経 膣 的 操 作 は 除 く ) 2 52.その 他 の 卵 管 卵 巣 手 術 1 6 胎 児 嚢 胞 穿 刺 吸 引 術 は, 吸 引, 穿 刺 などの 処 置 に 当 たり 別 表 26 の 対 象 となる 手 術 から 除 外 さ れるのではないかとも 考 えられるところであるが, 本 報 告 では, 手 術 が 胎 児 の 治 療 を 直 接 の 目 的 とする 場 合 でも 別 表 26 にいう 手 術 に 当 たるか 否 かに 議 論 を 絞 る - 3/13 -
とする 手 術 であるとはいい 難 いのではないだろうか Ⅲ 母 体 と 胎 児 の 関 係 1 治 療 を 直 接 の 目 的 とする 手 術 と 母 体 胎 児 との 関 係 母 体 の 疾 病 と 胎 児 の 疾 病 との 関 係 は 次 のとおりである 7 1 母 体 の 疾 病 胎 児 の 疾 病,2 母 体 の 疾 病 / 胎 児 の 疾 病 3 胎 児 の 疾 病 母 体 の 疾 病,4 胎 児 の 疾 病 / 母 体 の 疾 病 5 胎 児 の 疾 病 = 母 体 の 疾 病 5つの 関 係 のうち, 医 学 的 に, 母 体 > 胎 児 であると 捉 え 得 る 場 合,つまり, 胎 児 の 疾 病 = 母 体 の 疾 病 に 対 する 治 療 であると 評 価 し 得 る 場 合 は, 厳 密 には,5の 関 係 が 認 められる ときだけではないか 今 度 は 視 点 を 変 えて, 上 記 特 約 7 条 の 規 定 にいう 被 保 険 者 ( 母 親 )が 受 けた 2 治 療 を 直 接 の 目 的 とする 手 術 といえるのは,どの 関 係 がある 場 合 だろうか より 具 体 的 に, 胎 児 の 疾 病 に 対 して 手 術 が 施 された 場 合 に, 上 記 特 約 7 条 の 規 定 にいう 被 保 険 者 ( 母 親 )が 受 けた 2 治 療 を 直 接 の 目 的 とする 手 術 といえるのはどの 関 係 があ る 場 合 かを 検 討 してみよう 8 胎 児 が 疾 病 をもってそのまま 出 生 しても,その 疾 病 が 母 体 の 健 康 疾 病 に 何 ら 影 響 を 及 ばさない 場 合 があるから, 問 題 となる 9 1の( 例 1 母 体 に 疾 病 がありその 疾 病 は 胎 児 の 健 康 疾 病 に 影 響 を 与 えるが, 胎 児 にも 疾 病 があり 胎 児 に 対 し 手 術 が 施 された) 場 合, 胎 児 の 疾 病 が 母 体 の 健 康 疾 病 に 影 響 をもたらさなければ, 胎 児 の 疾 病 に 対 し 手 術 を 施 しても, 母 体 の 疾 病 に 影 響 をもたらさな いのだから, 被 保 険 者 ( 母 親 )の 2 治 療 を 直 接 の 目 的 とする 手 術 と 評 価 し 得 るかは 疑 7 佐 々 木 前 掲 注 (1)51 頁 8 もっとも 法 的 に 胎 児 は 母 体 の 一 部 であると 評 価 し 尽 くせば, 手 術 の 対 象 を 胎 児 と 母 体 とを 分 けて 検 討 することは 合 理 的 ではないといえよう しかし,すべての 事 象 を 法 的 側 面 だけから 評 価 しその 結 論 だけでよしとすることは 問 題 の 本 質 を 見 誤 ることになるだろう 9 胎 児 に 対 する 外 科 手 術 は 母 体 に 侵 害 行 為 を 加 えることが 不 可 避 であるのが 通 例 だから, 母 体 の 健 康 状 態 に 悪 影 響 が 一 時 的 に 及 ぶ しかし 胎 児 の 外 科 手 術 の 影 響 を 考 えるに 当 たっては, 母 体 と 胎 児 との 関 係 では, 母 体 への 侵 害 行 為 それ 自 体 は 問 題 にしない - 4/13 -
問 が 残 る 2の( 例 2 母 体 に 疾 病 がありその 疾 病 は 胎 児 の 健 康 疾 病 に 影 響 を 与 えないが, 胎 児 にも 疾 病 があり 胎 児 に 対 し 手 術 が 施 された) 場 合,1の 場 合 と 同 じように, 被 保 険 者 の 2 治 療 を 直 接 の 目 的 とする 手 術 と 評 価 し 得 るかは 疑 問 が 残 る 3の( 例 3 胎 児 に 疾 病 がありその 疾 病 は 母 体 の 健 康 疾 病 に 影 響 を 与 えるところ, 母 体 にも 疾 病 があるので, 胎 児 の 疾 病 に 対 し 手 術 が 施 された) 場 合, 胎 児 の 疾 病 が 母 体 の 健 康 疾 病 に 影 響 をもたらすので, 胎 児 の 疾 病 に 対 し 手 術 を 施 すことが, 母 体 の 健 康 疾 病 にいい 結 果 をもたらすのだから, 被 保 険 者 の 2 治 療 を 直 接 の 目 的 とする 手 術 と 評 価 し 得 ると 思 われる 4の( 例 3 胎 児 に 疾 病 がありその 疾 病 は 母 体 の 健 康 疾 病 に 影 響 を 与 えないが, 母 体 にも 疾 病 があり, 胎 児 の 疾 病 に 対 し 手 術 が 施 された) 場 合, 胎 児 の 疾 病 が 母 体 の 健 康 疾 病 に 影 響 をもたらさないので, 胎 児 の 疾 病 に 対 し 手 術 を 施 すことが 母 体 の 健 康 疾 病 に いい 結 果 をもたらすことにはならないのだから, 被 保 険 者 の 2 治 療 を 直 接 の 目 的 とする 手 術 と 評 価 し 得 るかには 疑 問 が 残 る このような 検 討 の 結 果, 胎 児 の 疾 病 に 対 して 手 術 を 施 しても, 母 体 の 健 康 疾 病 に 影 響 が 及 ばないのならば,すなわち, 例 124の 場 合 には, 被 保 険 者 の 2 治 療 を 直 接 の 目 的 とする 手 術 と 評 価 し 得 るかは 問 題 がありそうである 10 2 胎 児 手 術 と 画 像 診 断 の 現 状 11 超 音 波 画 像 診 断 の 技 術 の 発 展 により, 出 生 前 に 胎 児 の 先 天 性 異 常 を 発 見 することが 可 能 となった 12 Powerpointへ 10 胎 児 手 術 については, 千 葉 敏 雄 胎 児 外 科 ( 日 本 評 論 社,2007 年 )が 詳 しい 11 夫 律 子 最 新 3D/4D 胎 児 超 音 波 画 像 診 断 (メディカル 出 版,2004 年 ) 2007 年 4 月 9 日 付 読 売 新 聞 によれば, 英 国 の 医 療 機 器 メーカー GEヘルスケアが, 妊 娠 初 期 の 体 長 約 1センチの 胎 児 ( 妊 娠 7 週 )でも, 立 体 的 な 画 像 で 鮮 明 に 映 すことが 可 能 となる 超 音 波 診 断 装 置 を 開 発 したというこ とである この 装 置 によれば, 妊 娠 後 期 になると, 笑 うような 表 情 を 見 せたり, 指 を 動 かしたりする 胎 児 の 様 子 を 鮮 明 に 見 ることが 可 能 となる 12 出 生 前 診 断 の 種 類 には,1 羊 水 検 査 法,2 絨 毛 検 査 法,3 胎 児 血 液 検 査 法,4 母 体 血 清 マーカー, - 5/13 -
Ⅳ 問 題 点 の 明 確 化 1 胎 児 の 被 保 険 者 性 論 上 記 のような 画 像 診 断 技 術 の 発 展 と 胎 児 治 療 の 現 状 に 照 らせば, 外 科 手 術 などの 治 療 を 施 された 胎 児 については,より 直 截 的 にそれに 潜 在 的 に 法 人 格 を 認 める 扱 いをし, 医 療 保 険 契 約 の 被 保 険 者 としての 取 り 扱 いを 認 めるべきではないかという 議 論 が 生 じ 得 るか もしれない しかしながら, 胎 児 の 被 保 険 者 性 が 解 釈 上 問 題 となるのは, 保 険 金 ( 給 付 金 ) 受 取 人 = 被 保 険 者 と 定 めている 約 款 において 一 定 の 支 払 事 由 が 認 められる 事 案 等 においてである このような 事 案 においては, 権 利 能 力 が 認 められない 胎 児 に 保 険 事 故 が 発 生 しそれによって 出 生 後 に 権 利 能 力 を 取 得 した 新 生 児 が 後 遺 障 害 等 の 保 険 金 ( 給 付 金 ) 支 払 事 由 を 充 たし 保 険 金 請 求 権 者 または 給 付 金 請 求 権 者 として 保 険 金 または 給 付 金 を 請 求 することになる たとえば 傷 害 保 険 契 約 であれば, 約 款 上 保 険 金 受 取 人 は 被 保 険 者 と 定 められているのが 通 例 である( 死 亡 保 険 金 は 除 く)から, 保 険 事 故 発 生 時 に 被 保 険 者 が 存 在 しその 被 保 険 者 でもある 保 険 金 受 取 人 (または 給 付 金 受 取 人 )が 保 険 金 または 給 付 金 を 請 求 するのが 原 則 である この 原 則 からすれば, 死 亡 保 険 金 を 除 いて, 保 険 事 故 時 に 被 保 険 者 = 保 険 金 受 取 人 (または 給 付 金 受 取 人 )が 存 在 していることが 必 要 である ところが, 胎 児 のために 治 療 した 場 合 については, 医 療 保 険 契 約 では, 約 款 上 生 きて 出 生 した 胎 児 が 保 険 金 受 取 人 または 給 付 金 受 取 人 として 保 険 金 または 給 付 金 を 請 求 すること を 想 定 していない たとえば, 胎 児 外 科 手 術 がなされたとき, 手 術 給 付 金 支 払 事 由 はすで に 発 生 しており,その 時 点 では, 手 術 給 付 金 受 取 人 として 胎 児 は 問 題 とならずまたそれが 出 生 した 後 の 新 生 児 も 問 題 とはならない 前 述 のように 被 保 険 者 に 対 する 治 療 目 的 の 手 術 といえるかという 点 について 疑 義 が 残 るが, 約 款 上 は, 胎 児 手 術 の 場 合 の 手 術 給 付 金 受 取 人 は 被 保 険 者 である 母 親 である このように, 傷 害 保 険 契 約 で 議 論 された 胎 児 が 出 生 後 に 保 険 金 請 求 または 給 付 金 請 求 が 5 超 音 波 診 断 法,6 着 床 前 診 断 がある 出 生 前 診 断 について 法 的 に 論 じた 近 時 の 文 献 として, 丸 山 英 - 6/13 -
できるかという 問 題 と, 医 療 保 険 契 約 において, 胎 児 が 母 体 に 存 在 するときに 胎 児 手 術 が 行 われた 場 合 にはたして 被 保 険 者 に 対 する 治 療 目 的 の 手 術 であるかという 問 題 とは 次 元 が 異 なる 問 題 なのである この 点 を, 従 来 の 判 決 例 を 検 討 することにより 確 認 する 2 判 決 例 2-1 搭 乗 者 傷 害 保 険 事 案 岐 阜 地 裁 大 垣 支 判 平 成 6 年 7 月 29 日 判 タ 872 号 281 頁 妊 娠 中 のX1が, 助 手 席 に 子 供 を 乗 せ 現 場 を 走 行 中 歩 行 者 を 避 けようとして ハンドルを 左 に 切 ったところ 助 手 席 の 子 供 が 座 席 から 滑 り 落 ちたので それに 気 を 奪 われ ハンドル 操 作 を 誤 り 道 路 左 側 の 自 動 販 売 機 に 衝 突 し, 腹 部 を 強 打 したが 当 夜 容 態 が 急 変 し 前 置 胎 盤 早 期 剥 離 が 発 症 した ため 早 急 な 帝 王 切 開 手 術 を 受 けAを 出 産 したが 超 未 熟 児 のため 死 亡 するに 至 った そこ で,X1の 夫 X2がY 社 との 間 で 締 結 した 自 動 車 総 合 保 険 契 約 の 搭 乗 者 傷 害 条 項 に 基 づき X1らが 保 険 金 受 取 人 として 死 亡 保 険 金 を 請 求 した 争 点 は, 本 件 事 故 当 時 権 利 能 力 のな かった 胎 児 が その 後 出 生 により 権 利 能 力 を 取 得 した 場 合 胎 児 の 権 利 能 力 を 擬 制 する までもなく 保 険 契 約 上 胎 児 の 固 有 の 権 利 として 保 険 金 請 求 権 を 有 するかに 絞 られた 岐 阜 地 裁 大 垣 支 部 は, 一 私 権 の 発 生 は, 出 生 による したがって 胎 児 には, 特 別 な 規 定 がない 限 り, 権 利 能 力 を 有 しない これが 民 法 の 大 原 則 である これらの 規 定 は, 権 利 の 発 生 に 関 するものであるから, 強 行 法 規 であって, 契 約 自 由 の 原 則 の 範 疇 に 入 らない そうすると 本 件 において, 事 故 当 時,Aが 被 保 険 者 である 地 位 にないかぎり 保 険 契 約 上 固 有 の 権 利 主 体 として 保 険 金 を 請 求 することはできない 二 ところで 本 件 保 険 契 約 の 約 款 第 四 章 一 条 に 被 保 険 者 とは 搭 乗 中 の 者 と 明 記 し ( 略 ) 法 人 格 を 前 提 にし たものではないとか,まして 法 人 格 がなくてもよいことまでを 規 定 したものとは 到 底 解 せ られない 三 そして 同 条 によれば, 保 険 金 給 付 債 務 の 発 生 事 由,つまり 条 件 は, 被 保 険 者 が 傷 害 を 被 ったときである( 括 弧 内 略 ) ここに 傷 害 とは, 自 然 人 たる 身 体 の 完 全 性 を 害 する 概 念 であり そこには 当 然 自 然 人 を 前 提 としたものである 四 次 に 搭 乗 者 傷 害 保 険 は, 保 険 法 学 上, 傷 害 保 険 であり, ( 略 ) 被 保 険 者 とは, 保 険 者 二 編 出 生 前 診 断 の 法 律 問 題 (2008 年 )がある - 7/13 -
と 保 険 契 約 者 との 間 の 契 約 により, 被 保 険 利 益 の 帰 属 主 体 として, 保 険 事 故 が 発 生 した 場 合 に 保 険 金 を 受 け 取 る 権 利 を 与 えられた 者 を 言 い, ( 略 ) このような 観 点 からも, 被 保 険 者 は, 自 然 人 を 指 すと 言 わなければならない 五 そして 仮 に 本 件 において, 出 生 によって 権 利 能 力 が 発 生 したとすれば, 停 止 条 件 によるか, 解 除 条 件 によるかはともか く,Aは( 正 確 な 意 味 での 保 険 の 対 象 となる 事 故 であるかはともかく) 保 険 事 故 のときに 搭 乗 者 傷 害 保 険 の 傷 害 についての 保 険 金 請 求 権 を 取 得 する(そしてその 後 の 死 亡 によ り, 給 付 の 内 容 が 死 亡 保 険 金 になる)ことになるが,それはとりもなおさず,X1らも 否 定 している, 民 法 の 大 原 則 に 反 して, 特 別 の 法 規 なくして, 胎 児 に 権 利 能 力 を 認 めること になり, 不 合 理 であろう と 述 べ,X1らの 請 求 を 棄 却 した 2-2 無 保 険 車 傷 害 保 険 事 案 X1が 運 転 する 被 保 険 自 動 車 をシートベルトをしないで 運 転 中 にY1 運 転 の 加 害 車 と 衝 突 する 事 故 に 遭 い, 救 急 車 で 病 院 に 搬 送 され 診 察 後 緊 急 帝 王 切 開 手 術 を 受 けX2が 重 度 仮 死 状 態 で 出 生 した 上, 難 治 性 てんかんの 一 種 である 天 頭 てんかんを 主 症 状 とするウエスト 症 候 群 を 合 併 するなどして, 痙 性 四 肢 麻 痺 等 重 症 の 心 身 障 害 を 抱 えて 症 状 固 定 となり, 身 体 障 害 者 等 級 1 級 とする 身 体 障 害 者 手 帳 の 交 付 を 受 けた Y1 運 転 の 加 害 車 には 自 賠 責 保 険 以 外 に 任 意 自 動 車 保 険 は 付 保 されていなかった そこで,X1の 夫 X3が 自 家 用 自 動 車 総 合 保 険 契 約 を 締 結 した 相 手 方 であるY2 社 に 対 し 無 保 険 車 条 項 に 基 づき 保 険 金 を 請 求 す る 等 した 第 一 審 ( 富 山 地 裁 高 岡 支 判 平 成 15 年 3 月 31 日 判 時 1841 号 135 頁, 交 民 集 38 巻 3 号 660 頁 )は, 賠 償 責 任 条 項 にいう 法 律 上 の 損 害 賠 償 責 任 には 民 法 上 の 不 法 行 為 に 基 づく 損 害 賠 償 責 任 が 含 まれるので, 同 条 項 の 他 人 には 胎 児 が 含 まれ,したがって, 賠 償 責 任 条 項 と 無 保 険 車 傷 害 条 項 の 規 定 の 仕 方 を 対 比 すれば, 保 険 事 故 については 基 本 的 に 両 者 同 一 のものを 想 定 していると 考 えられ, 賠 償 責 任 条 項 第 1 条 第 1 項 にいう 他 人 に 胎 児 が 含 まれるのと 同 様, 無 保 険 車 傷 害 条 項 第 2 条 の 被 保 険 者 にも 胎 児 が 含 まれると 解 するのが 相 当 である と 述 べ,X2は 同 条 項 の 被 保 険 者 であり, 保 険 金 支 払 いの 対 象 とな るものと 認 められると 判 示 した 原 審 ( 名 古 屋 高 裁 金 沢 支 判 平 成 17 年 5 月 30 日 民 集 60 巻 3 号 911 頁 )も, 本 件 事 故 発 生 当 時,X2は, 胎 児 としてX1の 胎 内 にあって,その 身 体 の 一 部 を 構 成 していたところ, ( 略 ), 本 件 事 故 により,X1の 胎 内 にあったX2-8/13 -
について 本 件 後 遺 障 害 の 原 因 事 実 が 発 生 したのであり,X2の 本 件 後 遺 障 害 は, 母 胎 であ るX1Cの 身 体 に 対 する 本 件 事 故 による 侵 襲 の 直 接 の 結 果 にほかなら ず, X2は, 本 件 事 故 発 生 時 において,X1の 身 体 の 一 部 として2 号 被 保 険 者 としてのX1に 包 摂 されて いたのであるが,その 出 生 により,X1から 分 離 して 独 立 の 法 的 人 格 を 取 得 し,そのこと で,X1の 被 保 険 者 としての 地 位 を 承 継 しつつ,X1の 子 として3 号 被 保 険 者 の 地 位 を 取 得 するに 至 るものと 解 するのが 相 当 であ り, 無 保 険 車 傷 害 保 険 の 被 保 険 者 と 認 められ るX2は, 後 遺 障 害 が 残 存 することが 確 定 し,これをもって, 無 保 険 車 事 故 が 完 成 した 時 点 では, 既 に 自 然 人 として 権 利 能 力 を 有 し, 同 保 険 金 請 求 権 の 帰 属 主 体 となると 解 するこ とができる と 判 示 した 上 告 審 ( 最 三 小 判 平 成 18 年 3 月 28 日 民 集 民 集 60 巻 3 号 875 頁 ) 13 は, 民 法 721 条 により 胎 児 である 間 に 受 けた 不 法 行 為 によって 出 生 後 に 傷 害 が 生 じ, 後 遺 障 害 が 残 存 した 場 合 には,それらによる 損 害 については, 加 害 者 に 対 して 損 害 賠 償 請 求 をすることができると 解 されるから,X2らは, 本 件 傷 害 等 による 損 害 について, 加 害 者 に 対 して 損 害 賠 償 請 求 をすることができるものと 解 される また, 無 保 険 車 傷 害 条 項 に 13 最 高 裁 判 決 に 対 する 評 釈 として, 岡 田 豊 基 判 評 判 例 評 論 575 号 ( 判 時 1947 号 )195 頁 以 下 (2007 年 ), 加 瀬 幸 喜 判 批 法 律 のひろば 60 巻 1 号 63 頁 以 下 (2007 年 ), 山 野 嘉 朗 判 批 民 商 法 雑 誌 135 巻 3 号 78 頁 以 下 (2006 年 ), 渋 谷 元 宏 判 解 判 例 速 報 43 巻 7 号 2 頁 (2006 年 ), 森 義 之 判 批 ジュリスト 1330 号 141 頁 以 下 (2007 年 ), 石 田 清 彦 判 研 損 保 研 究 68 巻 4 号 165 頁 以 下 (2007 年 ), 本 山 敦 胎 児 の 法 的 地 位 月 報 司 法 書 士 415 号 40 頁 以 下 (2006 年 ), 本 山 敦 判 批 法 律 のひろば 59 巻 11 号 58 頁 以 下 (2006 年 ), 肥 塚 肇 雄 判 解 私 法 判 例 リマークス( 法 律 時 報 別 冊 )34 号 90 頁 以 下 (2007 年 ), 森 義 之 時 の 判 例 ジュリスト 1330 号 141 頁 以 下 (2007 年 ), 野 澤 正 充 判 批 法 学 セミナー 増 刊 ( 速 報 判 例 解 説 Vol. 1) 97 頁 (2007 年 ), 西 原 慎 治 判 解 平 成 18 年 度 重 要 判 例 解 説 (ジュリスト 臨 時 増 刊 1332 号 )114 頁 以 下 (2007 年 ), 森 義 之 判 解 法 曹 時 報 59 巻 9 号 334 頁 以 下 (2007 年 )がある 無 保 険 車 傷 害 保 険 契 約 の 被 保 険 者 性 胎 児 についての 論 稿 として, 肥 塚 肇 雄 無 保 険 車 傷 害 保 険 の 保 険 事 故 と 被 保 険 者 の 意 義 - 自 動 車 傷 害 保 険 という 視 点 からの 一 考 察 - 損 保 研 究 69 巻 1 号 1 頁 以 下 (2007 年 ), 石 田 清 彦 胎 児 と 保 険 ( 一 ) 自 動 車 保 険 契 約 における 裁 判 例 の 検 討 を 中 心 として 東 海 法 学 39 号 29 頁 (2007 年 ), 河 上 正 二 胎 児 の 法 的 地 位 と 損 害 賠 償 請 求 近 時 の 最 高 裁 判 決 を 機 縁 として 円 谷 峻 = 松 尾 弘 編 集 代 表 損 害 賠 償 法 の 軌 跡 と 展 望 ( 山 田 卓 生 先 生 古 希 記 念 論 文 集 ) 3 頁 以 下 (2008 年 )がある - 9/13 -
基 づいて 支 払 われる 保 険 金 は, 法 律 上 損 害 賠 償 の 請 求 権 があるが, 相 手 自 動 車 が 無 保 険 自 動 車 であって, 十 分 な 損 害 のてん 補 を 受 けることができないおそれがある 場 合 に 支 払 われ るものであって, 賠 償 義 務 者 に 代 わって 損 害 をてん 補 するという 性 格 を 有 するものという べきであるから, 本 件 保 険 契 約 は, 賠 償 義 務 者 が 賠 償 義 務 を 負 う 損 害 はすべて 保 険 金 によ るてん 補 の 対 象 となる(ただし, 免 責 事 由 があるときはてん 補 されない )との 意 思 で 締 結 されたものと 解 するのが 相 当 であ り, X2は, 本 件 保 険 契 約 の 記 名 被 保 険 者 の 子 で あり, 上 記 のとおり, 被 上 告 人 らは, 本 件 傷 害 等 による 損 害 について, 加 害 者 に 対 して 損 害 賠 償 請 求 をすることができるのであるから,X2らは, 本 件 傷 害 等 による 損 害 について, 記 名 被 保 険 者 の 同 居 の 親 族 ( 略 )に 生 じた 傷 害 及 び 後 遺 障 害 による 損 害 に 準 ずるものとし て, 本 件 約 款 の 無 保 険 車 傷 害 条 項 に 基 づく 保 険 金 を 請 求 できると 解 するのが 相 当 である と 述 べ, 上 告 を 棄 却 した 3 他 の 保 険 約 款 3-1 新 妊 産 婦 保 険 約 款 新 妊 産 婦 保 険 はA 生 命 保 険 会 社 が 平 成 20 年 3 月 末 まで 販 売 していた 保 険 である 本 保 険 普 通 保 険 約 款 によれば, 妊 婦 を 被 保 険 者 として 定 め,かつその 被 保 険 者 から 生 まれた 子 も 被 保 険 者 と 定 めている(3 条 ) 妊 婦 については, 入 院, 手 術, 死 亡 したときおよび 妊 15 16 婦 が 高 度 障 害 状 態 になったとき, 子 については, 重 度 先 天 異 常 または 先 天 異 常 と 診 断 14 14 被 保 険 者 から 子 は, 本 保 険 契 約 締 結 の 際, 被 保 険 者 が 妊 娠 していた 子 に 限 られる( 新 妊 産 婦 保 険 普 通 保 険 約 款 3 条 ) 15 重 度 先 天 異 常 とは, 無 脳 症, 脊 椎 披 裂 ( 二 分 脊 椎 ), 脳 ヘルニア 瘤, 小 頭 症, 先 天 性 水 頭 症, 無 眼 球 症, 上 肢 の 減 数 異 常 のうち 両 上 肢 の 無 肢 症, 下 肢 の 減 数 異 常 のうち 両 下 肢 の 無 肢 症,ダウン 症 候 群 をいう( 同 別 表 4) 16 先 天 異 常 とは, 無 脳 症 および 類 似 異 常, 脊 椎 披 裂 ( 二 分 脊 椎 ), 神 経 系 のその 他 の 先 天 性 異 常, 眼 の 先 天 性 異 常, 耳 顔 及 び 頚 の 先 天 異 常, 心 臓 球 の 異 常 及 び 心 中 隔 閉 鎖 異 常, 心 臓 のその 多 の 先 天 異 常, 循 環 器 系 のその 他 の 先 天 異 常, 呼 吸 系 の 先 天 異 常, 口 蓋 裂 及 び 唇 裂, 上 部 消 化 管 その 他 の 先 天 異 常, 消 化 系 その 他 の 先 天 異 常, 生 殖 器 の 先 天 異 常, 泌 尿 器 の 先 天 異 常, 主 要 先 天 性 筋 骨 格 異 常, 四 肢 のその 他 の 先 天 異 常,その 他 の 筋 骨 格 先 天 異 常, 外 皮 の 先 天 異 常, 染 色 体 異 常,その 他 及 び 詳 細 不 明 の 先 天 異 常 - 10/13 -
されたその 子 が 出 生 日 からその 日 を 含 めて15 日 以 上 生 存 したとき 等 を 中 心 に, 所 定 の 給 付 金 が 支 払 われる(3 条 ) 17 被 保 険 者 となる 子 に 上 記 支 払 事 由 が 発 生 した 場 合, 給 付 金 受 取 人 は, 被 保 険 者 と 定 められている(3 条 ) このように, 新 妊 産 婦 保 険 契 約 は, 胎 児 については, 胎 児 を 被 保 険 者 と 定 めて 所 定 の 給 付 金 を 支 払 うものではなく, 胎 児 が 重 度 先 天 異 常 または 先 天 異 常 と 診 断 されたときでも 出 生 して 初 めて 被 保 険 者 となるのである 3-2 出 生 前 加 入 特 則 出 生 前 加 入 特 則 とは, 被 保 険 者 である 子 が 出 生 予 定 日 前 140 日 以 内 であれば, 出 生 前 加 入 できるとする 特 約 であって, 学 資 保 険 やこども 保 険 などに 付 加 される 注 意 すべきは, 出 生 前 加 入 特 則 の 保 険 契 約 者 は 被 保 険 者 となるべき 胎 児 の 父 親 に 限 られているということ である 出 生 前 加 入 特 則 によっても, 胎 児 は 出 生 した 時 から 被 保 険 者 になるのであって, 胎 児 が 流 産 または 死 産 等 のために 出 生 しなかったときは, 契 約 日 にさかのぼって 無 効 とな る 4 小 括 - 胎 児 治 療 との 相 違 点 - 上 記 の 判 決 例 は,いずれも 胎 児 であった 時 に 保 険 事 故 が 生 じ 出 生 後 にその 新 生 児 が 保 険 金 受 取 人 として 保 険 金 を 請 求 し 得 るかという 文 脈 で 争 われた 事 案 について 裁 判 所 の 判 断 が 示 されたものである すなわち, 上 記 いずれの 約 款 においても, 被 保 険 者 が 保 険 金 受 取 人 であると 定 められているので, 素 直 に 解 釈 すれば, 保 険 事 故 時 に 被 保 険 者 = 保 険 金 受 取 人 であると 読 むことになるだろう そのため, 被 保 険 者 に 権 利 能 力 が 必 要 ではないかが 議 論 されることになった ところが, 本 報 告 の 対 象 である 医 療 保 険 契 約 の 手 術 給 付 金 受 取 人 が 胎 児 治 療 を 支 払 事 由 として 給 付 金 を 請 求 し 得 るかという 問 題 では, 手 術 給 付 金 請 求 者 は 手 術 給 付 金 受 取 人 であって, 手 術 の 客 体 である 胎 児 ではないのである したがって, 少 なくとも 本 報 告 のテーマに 限 っては, 胎 児 に 権 利 能 力 が 必 要 かという 問 題 は 生 じない 新 妊 産 婦 保 険 も 出 生 前 加 入 特 則 もまた 胎 児 が 被 保 険 者 となることは 想 定 していない 17 子 については, 支 払 われるべき 給 付 金 は, 重 度 先 天 障 害 給 付 金 または 障 害 治 療 給 付 金 である( 同 3 条 ) 被 保 険 者 が 保 険 期 間 の 満 了 時 に 生 存 し,かつ, 保 険 期 間 中 に 所 定 の 給 付 金 の 支 払 い 事 由 が 発 生 しなかった 場 合 には, 保 険 契 約 者 に 無 事 故 給 付 金 が 支 払 われる( 同 3 条 ) - 11/13 -
Ⅴ 約 款 改 定 論 1 改 訂 の 必 要 性 日 本 で 初 めて 胎 児 を 専 門 に 診 療 する 胎 児 診 療 科 が 設 けられた 国 立 成 育 医 療 センター( 東 京 都 )における 2002( 平 成 14) 年 2 月 から 2007( 平 成 18) 年 6 月 30 日 までの 胎 児 治 療 件 数 は, 次 のとおりである 1 双 胎 間 輸 血 症 候 群 のレーザー 手 術 :79 例,2 無 心 体 双 胎 のラ ジオ 波 凝 固 術 :11 例,3 胎 児 胸 水 のシャント 術 :14 例,4 胎 児 輸 血 :5 例,5 胎 児 不 整 脈 の 薬 剤 治 療 :10 例,6 胎 児 卵 巣 嚢 腫 の 穿 刺 術 :6 例,7 胎 児 尿 路 閉 塞 症 のシャント 術 :2 例,8EXIT( 分 娩 時 子 宮 外 治 療 ):1 例 である 18 このように, 現 在 のところ, 胎 児 治 療 件 数 は 多 いとはいえない まして, 医 療 保 険 約 款 が 作 成 された 当 時 には, 胎 児 治 療 は 社 会 的 に 必 ずしも 認 知 されておらず, 被 保 険 者 である 妊 婦 が 胎 児 治 療 を 受 けることも 極 めて 希 であったと 思 われる 法 律 上 も, 胎 児 は 権 利 能 力 を 有 しないのが 原 則 であり( 民 法 3 条 1 項 ), 胎 児 は 母 体 の 一 部 であると 評 価 されていたので, 近 年 になるまで, 保 険 会 社 側 にも 胎 児 治 療 による 手 術 給 付 金 請 求 は 想 定 外 であったとも 思 われる しかし 報 道 によれば, 米 国 の 国 立 衛 生 研 究 所 (NIH)は,2020 年 までに, 胎 児 の 診 断 および 治 療 が 日 常 的 医 療 になるものと 予 測 しているということである 19 わが 国 において も, 近 い 将 来 この 予 測 通 りになるとすれば, 保 険 約 款 上 胎 児 と 母 体 との 関 係 を 明 確 に 取 り 決 めないままでいることが 胎 児 治 療 に 関 する 給 付 金 請 求 件 数 を 増 加 させる 契 機 の 1 つとな り, 保 険 会 社 は 医 療 保 険 契 約 に 基 づく 給 付 金 支 払 請 求 に 対 して 相 当 苦 しい 立 場 に 追 い 込 ま れるのではないかと 懸 念 される とはいえ, 各 保 険 会 社 がこのような 懸 念 を 認 めて 約 款 を 改 定 するか 否 かは, 各 社 の 判 断 に 委 ねられるべきことはもとより 当 然 であろうが,わが 国 においても, 社 会 の 医 療 技 術 の さらなる 発 展 に 伴 い, 保 険 会 社 に 対 し, 胎 児 治 療 に 対 する 給 付 金 請 求 に 対 する 対 応 を 考 え ざるを 得 ない,すなわち, 手 術 について, 胎 児 と 母 体 との 関 係 を 規 律 すべきとする 社 会 的 18 http://www.ncchd.go.jp/hospital/section/perinatal/taiji.html - 12/13 -
要 請 が 高 まってくるのではないかと 思 われる そのときに 約 款 に 求 められる 重 要 な 点 は, 胎 児 と 母 体 との 関 係 を 規 律 するため, 胎 児 治 療 を 担 保 するか 否 かを 保 険 消 費 者 が 選 択 を 可 能 にするということではないだろうか 2 改 訂 の 方 法 ( 試 案 ) 医 療 保 険 約 款 上, 手 術 給 付 金 支 払 事 由 について, 胎 児 手 術 が 被 保 険 者 の 2 治 療 を 直 接 の 目 的 とする 手 術 と 評 価 し 得 るかは 問 題 がありそうな 場 合 が 認 められることは 前 述 した この 約 款 の 規 定 に 手 を 加 え, 被 保 険 者 の 2 治 療 を 直 接 の 目 的 とする 手 術 の 直 接 を 削 除 するという 方 法 もあろうが, 手 を 加 えず 運 用 でそのように 対 応 するとしても, 次 の 主 契 約 と 特 約 を 用 意 するのが 妥 当 であろう 医 療 保 険 約 款 においては, 特 定 の 部 位 に 生 ずる 疾 病 を 担 保 範 囲 から 排 除 することが 行 わ れている そのような 方 法 は 特 定 部 位 不 担 保 法 と 呼 ばれている 20 胎 児 に 対 して 手 術 が 行 われた 場 合, 妊 婦 の 子 宮 という 特 定 部 位 に 対 しての 手 術 であると 捉 えて, 特 定 部 位 不 担 保 法 を 適 用 し 胎 児 治 療 に 対 して 手 術 給 付 金 を 支 払 わないとする 約 款 条 項 を, 主 契 約 かあるい は 特 約 の 形 で 創 設 し 組 み 込 むことが 考 えられる 一 試 案 であるが, 主 契 約 において, 胎 児 治 療 は 子 宮 に 対 する 治 療 であると 捉 えて 特 定 部 位 不 担 保 法 に 則 り 胎 児 手 術 に 対 する 手 術 給 付 金 を 支 払 わないと 定 めるとともに, 特 約 にお いては, 胎 児 手 術 に 対 して 手 術 給 付 金 を 支 払 う 条 項 を 定 める 方 法 があり 得 る 21 3 法 的 問 題 点 Powerpoint へ Ⅵ 結 びにかえて 19 http://www.libraryindex.com/pages/3114/seriously-ill-children-birth-defects.html 20 特 定 の 疾 病 を 担 保 範 囲 から 排 除 する 特 定 疾 病 不 担 保 法 もある 21 逆 に, 主 契 約 において, 胎 児 手 術 に 対 して 手 術 給 付 金 を 支 払 うと 定 め, 特 約 で 不 担 保 とすること も 可 能 ではないかと 思 われる - 13/13 -