1 CKDの 診 断 ステートメント CKD の 診 断 とステージ 分 類 1 CKD の 診 断 CKD は 下 記 の 片 方 または 両 方 が 3 カ 月 以 上 持 続 することにより 診 断 する a). 1 腎 障 害 を 示 唆 する 所 見 ( 検 尿 異 常, 画 像 異 常, 血 液 異 常, 病 理 所 見 など)の 存 在 2 GFR 60 ml/ 分 /1.73 m 2 未 満 2 GFR の 評 価 1 GFR のゴールドスタンダードはイヌリンクリアランスである b). 2 日 常 診 療 に お い て 日 本 人 の GFR は 以 下 の 推 算 式 で 算 出 す る( 推 算 GFR,eGFR) 1, a). egfr(ml/ 分 /1.73 m 2 )=194 Cr -1.094 Age -0.287 ( 女 性 は 0.739) 3 CKD のステージ 分 類 と 診 療 方 針 CKD は 腎 機 能 と 検 査 異 常 によってステージ 分 類 され,ステージごとに 対 策 を 講 じて 診 療 にあ たる a). アルブミン 尿 蛋 白 尿 1 検 体 の 採 取 と 評 価 法 随 時 尿 を 用 いた 試 験 紙 による 定 性 試 験,あるいは 随 時 尿 や 蓄 尿 (1 日 あるいは 時 間 )を 用 いた 定 量 試 験 を 行 う. 随 時 尿 における 定 量 試 験 では, 同 時 に 尿 中 Cr を 測 定 してアルブミン 蛋 白 /Cr 比 を 求 めて 評 価 する(1 g の Cr 当 たりの 量 ) b).アルブミン/cr 比 30~299 mg/gcr であれば 微 量 アルブミン 尿 と 診 断 する c, d). 起 立 性 蛋 白 尿 を 除 外 するために 随 時 尿 では 一 度 は 早 朝 第 一 尿 を 用 いて 検 査 をする. 血 尿 1 検 体 の 採 取 と 評 価 法 1 血 尿 の 検 出 は, 随 時 尿 あるいは 早 朝 尿 の 中 間 尿 を 採 取 し 試 験 紙 法 にて 行 う e.f.g).
エビデンスに 基 づく CKD 診 療 ガイドライン 2009 2 尿 潜 血 反 応 陽 性 の 場 合 には 尿 沈 渣 にて 赤 血 球 の 存 在 を 確 認 し, 赤 血 球 形 態 や 円 柱 により, 血 尿 が 糸 球 体 由 来 かどうか 鑑 別 する h, i, j). 腎 生 検 1 尿 蛋 白 陽 性 である 患 者 :1 日 尿 蛋 白 が 0.5 g 以 上 もしくは 尿 蛋 白 /Cr 比 が 0.5 g/gcr 以 上 が 継 続 する 場 合 は 腎 生 検 の 適 応 がある k, l). 2 尿 蛋 白 尿 潜 血 ともに 陽 性 である 患 者 :1 日 尿 蛋 白 が 0.5 g 以 下 もしくは 0.5 g/gcr 以 下 であっ ても 腎 生 検 を 考 慮 する k, l). 3 尿 潜 血 のみ 陽 性 である 患 者 : 尿 沈 渣 に 変 形 赤 血 球 が 多 く 存 在 する 場 合 や, 病 的 円 柱 を 認 め るなどの 糸 球 体 疾 患 を 積 極 的 に 疑 う 場 合 には 腎 生 検 の 施 行 を 考 慮 する k, l). 4 糖 尿 病 患 者 : 腎 障 害 の 原 因 として 糖 尿 病 以 外 が 疑 われる 場 合 に 腎 生 検 を 考 慮 する 2, m, n, o). CKD の 画 像 診 断 1 CKD 患 者 に 対 して, 腎 臓 の 画 像 検 査 ( 腎 超 音 波 検 査, 腹 部 CT など)を 行 い, 腎 の 形 態 変 化 と 合 併 症 ( 腫 瘍 や 結 石 など)の 有 無 を 検 討 すべきである. 2 核 医 学 的 糸 球 体 濾 過 (GFR) 推 定 法 として, 採 血 採 尿 を 必 要 とする 方 法 と, 体 外 計 測 法 (ガン マカメラ 法 )がある. 体 外 計 測 法 は GFR を 推 定 するには 不 正 確 であるが, 分 腎 機 能 計 測 と 画 像 診 断 が 同 時 に 行 えるという 利 点 を 有 する. 解 説 1 CKD の 診 断 とステージ 分 類 1.CKD の 歴 史, 概 念 CKD 1 2 3 CKD CVD 4 CKD CKD CKD CKD CVD
1.CKD の 診 断 1995 National Kidney Foundation NKF evidence based medicine EBM Dialysis Outcomes Quality Initiative DOQI Kidney Diseases Outcomes Quality Initiative K DOQI a CKD 2004 KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes KDIGO K DOQI CKD p 2.CKD の 定 義 と 診 断 基 準 2002 NKF K DOQI Chronic Kidney Disease Evaluation, Classification, and Stratification a CKD GFR 1 GFR 3 2 GFR 60 ml 1.73 m 2 3 CKD CKD 1 CKD CKD 3. 腎 機 能 の 評 価 1 Cr GFR MDRD Cr GFR 3 Cr Jaffé Cr Cr 0.2 Jaffé Cr 2006 Cr MDRD 4 Jaffé MDRD MDRD 5, 6 MDRD GFR 60 ml 1.73 cm 2 GFR CKD GFR Cin Cr isotope dilution mass spectrometry traceable Cr CCr GFR 1 CKD
エビデンスに 基 づく CKD 診 療 ガイドライン 2009 Cr 3 egfr ml 1.73 m 2 194 Cr 1.094 Age 0.287 0.739 egfr 2 Cin CCr GFR Cin 24 CCr GFR Cr GFR 30 CCr ml Cr mg dl ml Cr mg dl Cin CCr CCr GFR egfr 0.719 CCr egfr 1.73 m 2 GFR GFR GFR egfr 1.73 CCr Cockcroft Gault CCr Cockcroft Gault GFR 0.789 GFR 0.789 14072 Cr 0.85 3 C C 13.36 kd 2 Cr GFR 20 3 Cr C C GFR 4.CKD のステージ( 病 期 ) 分 類 とそれに 基 づく 診 療 の 進 め 方 CKD GFR K DOQI GFR 15 30 表 1 2005 10 KDIGO CKD K DOQI p T 5 D CKD 1 2 CVD 3 5
GFR ml 1.73 m 2 1 GFR 2 GFR 表 1 CKD のステージと 診 療 計 画 90 CKD 90 CKD CKD CKD CKD CVD 60 89 3 GFR 30 59 4 GFR 15 29 5 15 1.CKD の 診 断 2 アルブミン 尿 蛋 白 尿 microalbuminuria d CVD 7 9 CVD 1. 検 体 の 採 取 と 評 価 法 Cr Cr mg gcr g gcr b P 24 1 24 1 1 1 1 Maroni CKD 24 1 Cr q 2.アルブミン 尿 蛋 白 尿 による 臨 床 診 断 Cr 表 2 c 8 0.5 g 300 mg 200 g 300 mg gcr d 1 2 3 1
エビデンスに 基 づく CKD 診 療 ガイドライン 2009 表 2 アルブミン(Alb) 尿 の 分 類 24 Alb mg 24 Alb g Alb Cr ACR mg g 15 10 10 15 to 30 10 to 20 10 to 30 30 to 300 20 to 200 30 to 300 300 200 300 0.5 g gcr g 2 0.5 g gcr g b 3.CKD のフォローアップ CKD 1 2 3 6 1 CKD CKD 1 3 CVD 7, 10 12, b 3 血 尿 1. 尿 潜 血 反 応 試 験 紙 法 ( 尿 試 験 紙 法 ) f 0.06 mg dl 1 f, g r 2006 f, g e, f 1.007 f ACEI f 2. 尿 沈 渣 検 査 法 i, j 5 HPF 400 1 h 20 L s 10 ml 500 g 20 cm 1,500 5 0.2 ml 15 L 18 18 mm 20 400 0.2 mm 2 10
1.CKD の 診 断 3 e dysmorphic acanthocyte i, j 3. 血 尿 の 疫 学 3.5 12.3 13 1.2 14 15, e 15, 16, r 4.9 40 8.8 40 14.4 15, 17 4. 血 尿 と 腎 疾 患 13, 18 20 1 10 1.5 1 3 18 10 19 IgA 350 mg dl IgA 80 t 8.7 IgA 300 mg dl u 5. 血 尿 と 泌 尿 器 科 疾 患 r v 15 40 65 r 17 3 21 CT 17, e 3 1 4 3 22 4 腎 生 検 1. 腎 生 検 を 行 う 意 義 ( 表 3) 5.3 w 23 表 3 腎 生 検 の 目 的
エビデンスに 基 づく CKD 診 療 ガイドライン 2009 2. 腎 生 検 の 実 際, 合 併 症 の 頻 度 24, 25 100 2 30,000 2 k 2 3 10 x 3. 腎 生 検 の 適 応 ( 表 4) 2 1 g 7 3 3 g 15.4 14 1 1 g 1 1 g 1 g 75 0.5 g 50 k 0.5 g 表 4 CKD における 腎 生 検 の 適 応 0.5 g 0.5 g g Cr 0.5 g 0.5 g g Cr
1.CKD の 診 断 GFR 2, m, n, o 4. 経 皮 的 腎 生 検 の 禁 忌 ( 表 5), 開 放 腎 生 検, 腹 腔 鏡 下 腎 生 検 の 適 応 PT aptt 表 5 腎 生 検 の 禁 忌 8 cm k y 5 画 像 診 断 1. 画 像 検 査 による 形 態 診 断 CT CKD a a resistance index RI peak systolic velocity end diastolic velocity peak systolic velocity 26, 27 2. 画 像 検 査 による 分 腎 機 能 検 査 1 GFR z GFR 1 1
エビデンスに 基 づく CKD 診 療 ガイドライン 2009 2 1 2 1 1 125 I iothalamate 51 Cr EDTA 99 mtc DTPA MDRD study 125 I iothalamate 28 iothalamate 2 GFR z 99 mtc DTPA 1 GFR 10
1.CKD の 診 断 アブストラクトテーブル 論 文 コード 対 象 方 法 結 果 1.Matsuo S, Am J Kidney Dis in press 878 CKD 528 350 GFR isotope dilution mass spectrometry IDMS MDRD egfr IDMS MDRD 0.808 egfr 2.Suzuki D, Intern Med 2001 症 例 対 照 研 究 2 109 2 Cr 4 109 29 IgA 45% HbA1c 3.Levey A, Ann Intern Med 1999 横 断 研 究 MDRD 1,682 1,070 training sample 558 GFR training sample stepwise regression validation sample Cr CCr GFR 19% Cockcroft Gault GFR 16% 4.Levey A, Ann Intern Med 2006 横 断 研 究 MDRD CKD 1,628 Cr isotope dilution mass spectrometry GFR 125 I iothalamate 4 MDRD GFR 90 ml 1.73 m 2 CKD egfr 5.Imai E, Clin Exp Nephrol 2007 横 断 研 究 248 CKD 269 CKD Cockcroft Gault abbreviated MDRD egfr Cr MDRD Cr 0.207 egfr 0.881 MDRD GFR 60 ml 1.73 m 2 CKD 3 5 6.Imai E, Am J Kidney Dis 2007 横 断 研 究 egfr 461 CKD 153 GFR isotope dilution mass spectrometry IDMS MDRD 0.881 MDRD IDMS MDRD GFR 0.741 7.Gerstein HC, HOPE Study JAMA 2001 55 CVD 5,545 CVD 1 3,498 1994 1999 4.5 Cr ACR CVD 1,140 32.6% 823 14.8% CVD ACR 0.22 mg mmol 0.22 mg mmol 1 ACR 0.4 mg mmol CVD 5.9% CVD ACR 11
エビデンスに 基 づく CKD 診 療 ガイドライン 2009 論 文 コード 対 象 方 法 結 果 8.Wachtell K, Ann Intern Med 2003 RCT 2 3 8,206 vs. CVD CVD Cr CVD 9.Arnlov J, Circulation 2005 10.Irie F, Kidney Int 2006 CVD 1,568 55 58% 1993 30,764 60,668 40 79 Cr UACR CVD 6 54 20 CVD 49 19 UACR 3.9 g mg 7.5 g mg 6 CVD 3 Cr CVD GFR CVD 95%CI 1.38 1.05 1.79 10 2.15 1.74 2.81 GFR 60 ml 1.73 m 2 1.65 1.25 2.18 1.81 1.39 2.36 CVD 2 4 6 11.Go AS, N Engl J Med 2004 HMO 1,120,295 52 2.84 CV GFR 60 45 59 30 44 15 29 15 1.0 1.2 1.8 3.2 5.9 CV 1.0 1.4 2.0 2.8 3.4 1.0 1.1 1.5 2.1 3.1 12.Keith DS, Arch Intern Med 2004 27,998 CVD 5 CVD CKD 2 4 CVD CKD 2 3 4 % 1.1 1.3 19.9 CVD 19.5 24.3 45.7 % 13.Iseki K, Kidney Int 1996 18 107,192 48% 18 14% 1 1 1983 10 3.5% 12.3% 10 0.2% 4 14.9 2.3 1.4 1.4 14.Iseki K, Kidney Int 2003 20 106,177 48% 17 0.4 1983 17 2.7 1.2 Cr 12
1.CKD の 診 断 論 文 コード 対 象 方 法 結 果 15.Mariani AJ, J Urol 1989 1976 10 2 309 691 1,000 55 IVP Cr CT ASO 3.9% 20.9% 20.7% 57.6% 50 9.1% 6.5% 1.0% 19% 6 16.Woolhandler S, JAMA 1989 システマティック レビュー MEDLINE 20% 17.Grossfeld GD, Urology 2001 システマティック レビュー American Urology Association 2 2 55 40 18.Iseki K, J Am Soc Nephrol 2003 18 107,192 48% 1983 10 1 10 0.2% 1.5% 1 3% 19.Yamagata K, Nephron 2002 50,501 772 2 1 g 100 mg dl 168 61% IgA 6.4 Cr 2.0 mg dl 0.7% 14.7% 23.3% 10 9.5% IgA 143 100 13
エビデンスに 基 づく CKD 診 療 ガイドライン 2009 論 文 コード 対 象 方 法 結 果 20.McGregor DO, Clin Nephrol 1998 1985 10 75 4.5 85 36% IgA 23% IgA 9% 11% 4% 17% 5% 13% 27% 13% 21.Badalament RA, Cancer 1987 70 3 83% 3 40% 60% 22.Murakami S, J Urol 1990 1,034 24 30 421 6 1 3 3 1 23.Iseki K, Kidney Int 2005 症 例 対 照 研 究 1971 2000 5,246 468 4,778 41.8 55.9 67.7 44.9% 9.4 32.9% 5.8 24.Manno C, Kidney Int 2004 471 161 34.1% 6 1.2% 2 3 1 OR 2.05 aptt OR 1.26 OR 0.80 25.Eiro M, Clin Exp Nephrol 2005 394 359 37.8% 7.4% 140 90 mmhg RR 6.7 5 RR 6.4 RR 37.8 26.Sugiura T, Clin Nephrol 2004 横 断 研 究 44 atrophic index renal sinus length/renal length RI atrophic index 0.7 61.9% 100% RI 0.65 57.1% 100% 85.7% 27.Ikee R, Am J Kidney Dis 2005 横 断 研 究 52 RI RI CCr U- 2 MG RI 8 21 RI 28.Perrone RD, Am J Kid Dis 1990 横 断 研 究 44 16 RI RI 14
1.CKD の 診 断 文 献 1. Matsuo S, Imai E, Horio Y, Yasuda Y, Tomita K, Nitta K, Yamagata K, Tomino Y, Yokoyama H, Hishida A. On behalf of the collaboraters for developing Japanese equation for estimating GFR. The Japanese Equations for Estimating Glomerular Filtration Rate from Serum Creatinine. Am J Kidney Dis, in press 2. Suzuki D, Takano H, Toyoda M, Umezono T, Uehara G, Sakai T, Zhang SY, Mori Y, Yagame M, Endoh M, Sakai H. Evaluation of renal biopsy samples of patients with diabetic nephropathy. Intern Med 2001 40 1077 1084. 3. Levey A, Bosch J, Lewis J, Green T, Rogers N, Roth D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine A new prediction equation. Ann Intern Med 1999 130 461 470. 4. Levey A, Coresh J, Greene T, Lesley A, Zhang Y, Hendriksen S, Kurse J, Van Lente F. Using standardized serum creatinine values in the modification of diet in renal disease study equation for estimating glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2006 145 247 254. 5. Imai E, Horio M, Nitta K, Yamagata K, Iseki K, Hara S, Ura N, Kiyohara Y, Hirakata H, Watanabe T, Moriyama, Ando Y, Inaguma D, Narita I, Iso H, Wakai K, Yasuda Y, Tsukamoto Y, Ito S, Makino H, Matsuo S. Estimation of glomerular filtration rate by the MDRD equation modified for Japanese patients with chronic kidney disease. Clin Exp Nephrol 2007 11 41 50. 6. Imai E, Horio M, Nitta K, Yamagata K, Iseki K, Tsukamoto Y, Ito S, Makino H, Hishida A, Matsuo S. Modification of the Modification of Diet in Renal Disease MDRD Study equation for Japan. Am J Kidney Dis 2007 50 927 937. 7. Gerstein HC, Mann JF, Yi Q, Zinman B, Dinneen SF, Hoogwerf B, Halle JP, Young J, Rashkow A, Joyce C, Nawaz S, Yusuf S HOPE Study Investigators. Albuminuria and risk of cardiovascular events, death, and heart failure in diabetic and nondiabetic individuals. JAMA 2001 286 421 426. 8. Wachtell K, Ibsen H, Olsen MH, Borch Johsen K, Lindholm LH, Mogensen CE, Dahlof B, Devereux RB, Beevers G, de Faire U, Fyhrquist F, Julius S, Kjeldsen SE, Kristianson K, Lederballe Pedersen O, Nieminen MS, Okin PM, Omvik P, Oparil S, Wedel H, Snapinn SM, Aurup P. Albuminuria and cardiovascular risk in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy the LIFE study. Ann Intern Med 2003 139 901 906. 9. Arnlov J, Evans JC, Meigs JB, Wang TJ, Fox CS, Levy D, Benjamin EJ, D'Agostino RB, Vasan RS. Low grade albuminuria and incidence of cardiovascular disease events in nonhypertensive and nondiabetic individuals the Framingham Heart Study. Circulation 2005 112 969 975. 10. Irie F, Iso H, Sairenchi T, Fukasawa N, Yamagishi K, Ikehara S, Kanashiki M, Saito Y, Ota H, Nose T. The relationships of proteinuria, serum creatinine, glomerular filtration rate with cardiovascular disease mortality in Japanese general population. Kidney Int 2006 69 1264 1271. 11. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med 2004 351 1296 1305. 12. Keith DS, Nichols GA, Gullion CM, Brown JB, Smith DH. Longitudinal follow up and outcomes among a population with chronic kidney disease in a large managed care organization. Arch Intern Med 2004 164 659 663. 13. Iseki K, Iseki C, Ikemiya Y, Fukiyama K. Risk of developing end stage renal disease in a cohort of mass screening. Kidney Int 1996 49 800 805. 14. Iseki K, Ikemiya Y, Iseki C, Takishita S. Proteinuria and the risk of developing end stage renal disease. Kidney Int 2003 63 1468 1474. 15. Mariani AJ, Mariani MC, Macchioni C, Stams UK, Hariharan A, Moriera A. The significance of adult hematuria 1,000 hematuria evaluations including a risk benefit and cost effectiveness analysis. J Urol 1989 141 350 355. 16. Woolhandler S, Pels RJ, Bor DH, Himmelstein DU, Lawrence RS. 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Badalament RA, Hermansen DK, Kimmel M, Gay H, Herr HW, Fair WR, Whitmore WF Jr, Melamed MR. The sensitivity of bladder wash flow cytometry, bladder wash cytology, and voided cytology in the detection of bladder carcinoma. Cancer 1987 60 1423 1427. 22. Murakami S, Igarashi T, Hara S, Shimazaki J. Strategies for asymptomatic microscopic hematuria a prospective study of 1,034 patients. J Urol 1990 144 99 101. 23. Iseki K, Miyasato F, Uehara H, Tokuyama K, Toma S, Nishime K, Yoshi S, Shiohira Y, Oura T, Tozawa M, Fukiyama K. Outcome study of renal biopsy patients in Okinawa, Japan. Kidney Int 2004 66 914 919. 24. Manno C, Strippoli GF, Arnesano L, Bonifati C, Campobasso N, Gesualdo L, Schena FP. Predictors of bleeding complications in percutaneous ultrasound guided renal biopsy. Kidney Int 2004 66 1570 1577. 25. Eiro M, Katoh T, Watanabe T. Risk factors for bleeding complications in percutaneous renal biopsy. Clin Exp Nephrol 2005 9 40 45. 26. Sugiura T, Nakamori A, Wada A, Fukuhara Y. Evaluation of tubu- 15
エビデンスに 基 づく CKD 診 療 ガイドライン 2009 lointerstitial injury by Doppler ultrasonography in glomerular diseases. Clin Nephrol 2004 61 119 126. 27. Ikee R, Kobayashi S, Hemmi N, Imakiire T, Kikuchi Y, Moriya H, Suzuki S, Miura S. Correlation between the resistive index by Doppler ultrasound and kidney function and histology. Am J Kidney Dis 2005 46 603 609. 28. Perrone RD, Steinman TI, Beck GJ, Skibinski CI, Royal HD, Lawlow M, Hunsicker LG. Utility of radioisotopic filtration markers in chronic renal insufficiency simultaneous comparison of 125 I iothalamate, 16 Yb DTPA,, 99 mtc DTPA, and inulin. The modification of diet in renal disease study. Am J Kidney Dis 1990 16 224 235. 参 考 にしたガイドラインなど a. National Kidney Foundation. K DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease Evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002 39 2 Suppl 1 S1 S266. b. CKD. 2007 49 755 870. c. De Jong PE, Curhan GC. Screening, monitoring, and treatment of albuminuria public health perspectives. J Am Soc Nephrol 2006 17 2120 2126. d.. 2005 48 757 759. e. 2006 f. JCCLS JCCLS GP3 P1 2001 16 33 55. g. JCCLS JCCLS 2004 19 53 65. h.. Nephrology Frontier 2004 3 38 41. i. Birch DF, Fairley KF. Hematuria Glomerular or non Glomerular? Lancet 1979 2 845 846. j. Köhler H, Wandel E, Brunck B. Acanthocyturia a characteristic marker for glomerular bleeding. Kidney Int 1991 40 115 120. k. 2004.. Fuiano G, Mazza G, Comi N, Caqlioti A, DeNicola L, Iodice C, Andreucci M, Andreucci VE. Current indications for renal biopsy a questionnaire based survey. Am J Kidney Dis 2000 35 448 457. m. 2 2007 n. American Diabetes Association. Nephropathy in Diabetes. Diabetes Care 2007 27 S79 S83. o. National Kidney Foundation. K DOQI clinical guidelines and clinical practice recommendation for diabetes and chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2007 49 Suppl 2. p. Levey AS, Eckardt KW, Tsukamoto Y, Levin A, Coresh J, Rossert J, DeZeeuw D, Hostetter TH, Lameire N, Eknoyan G. Definition and classification of chronic kidney disease A position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes KDIGO. Kidney Int 2005 67 2089 2100. q. GFR 2003 r. Cohen RA, Brown RS. Clinical practice. Microscopic hematuria. N Engl J Med 2003 348 2330 2338. s. 2000. t. IgA 1997 95 98. u. 2 1999 53 39 43. v. Messing EM, Catalona W. Urothelial tumors of the urinary tract. In Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ eds Campbell's Urology, Philadelphia WB Saunders, 1997 2327 2410. w. 2000 12 31 2001. x. IgA 2 2002 44 487 493. y. Gimenez LF, Micali S, Chen RN, Moore RG, Kavoussi LR, Scheel PJ Jr. Laparoscopic renal biopsy. Kidney Int 1998 54 525 529. z. GFR GFR 2003 66 70 16