ちいきで 包 む 第 1 0 号 平 成 26 年 5 月 27 日 岩 手 県 長 寿 社 会 課 県 内 2 圏 域 で モデル 事 業 に 取 り 組 みます 入 退 院 調 整 ルール 策 定 支 援 の 巻 1 病 院 とケアマネの 連 携 による 入 退 院 調 整 の 重 要 性 については 第 3 号 で 御 紹 介 したところです 本 県 は 今 年 度 東 日 本 で 唯 一 国 のモデ ル 事 業 である 都 道 府 県 医 療 介 護 連 携 調 整 実 証 事 業 に 参 加 し 盛 岡 及 び 宮 古 の2 圏 域 をモデル 圏 域 として 入 退 院 調 整 のルール 作 りを 支 援 することとしました この 事 業 については 今 後 も 動 きがあり 次 第 皆 様 にお 知 らせする 予 定 です ちいきで 包 む は おかげさまで 10 号 の 節 目 を 迎 えました 本 号 は 平 成 26 年 度 編 集 分 の 第 1 号 でもありますので この4 月 から 当 課 に 着 任 し た 齋 藤 参 事 兼 長 寿 社 会 課 総 括 課 長 から 読 者 の 皆 様 に 巻 頭 の 御 挨 拶 を 申 し 上 げます 岩 手 らしい 地 域 包 括 ケアシステム の 構 築 を 目 指 して 岩 手 県 保 健 福 祉 部 参 事 兼 長 寿 社 会 課 総 括 課 長 齋 藤 昭 彦 本 年 4 月 から 県 長 寿 社 会 課 総 括 課 長 を 務 めております 齋 藤 です 平 成 20~21 年 度 以 来 2 度 目 の 長 寿 社 会 課 勤 務 ( 高 齢 福 祉 担 当 )となります よろしくお 願 いします 私 は 昭 和 50 年 代 後 半 に 県 福 祉 事 務 所 で 老 人 ホーム 入 所 措 置 を 担 当 しましたが この 30 年 を 振 り 返 り 当 時 の 県 福 祉 事 務 所 や 市 町 村 の 老 人 福 祉 担 当 者 の 数 ( 各 1 人 又 は 2 人 程 度 配 置 )と 現 在 の 市 町 村 の 高 齢 者 福 祉 介 護 保 険 担 当 者 や 地 域 包 括 支 援 センター 職 員 相 談 援 助 の 第 一 線 に 立 つケアマネジャーの 数 を 比 較 し ましても 隔 世 の 感 があります 平 成 12 年 の 介 護 保 険 制 度 施 行 以 降 も 介 護 医 療 住 まい 生 活 支 援 介 護 予 防 が 一 体 的 に 提 供 される 地 域 包 括 ケアシステム の 構 築 を 目 指 した 改 正 がなされてきました 平 成 17 年 には 新 予 防 給 付 と 地 域 支 援 事 業 の 創 設 とともに 地 域 密 着 型 サービスと 地 域 包 括 ケア 体 制 の 中 核 機 関 としての 地 域 包 括 支 援 センター が 創 設 されました 平 成 23 年 には 地 域 包 括 ケアシステムに 係 る 理 念 規 定 が 介 護 保 険 法 に 明 記 され 平 成 24 年 には 定 期 巡 回 随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護 などの 新 サービスが 導 入 され 介 護 予 防 日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 が 創 設 されました 併 せて 高 齢 者 居 住 安 定 確 保 法 が 改 正 され 在 宅 生 活 を 継 続 するための 居 住 を 確 保 する 取 組 も 進 められてきました - 1 -
今 般 の 介 護 保 険 制 度 改 正 ( 平 成 27 年 度 施 行 予 定 )は 団 塊 の 世 代 が 75 歳 以 上 高 齢 者 に 達 する 2025 年 ( 平 成 37 年 ) を 見 据 えた 地 域 包 括 ケアシステムの 構 築 と 介 護 保 険 制 度 の 持 続 可 能 性 確 保 を 目 的 としています 地 域 包 括 ケアシステムの 構 築 のための 改 正 としては 1 在 宅 医 療 介 護 連 携 の 推 進 2 認 知 症 施 策 の 推 進 3 介 護 サービスの 充 実 4 特 別 養 護 老 人 ホームの 新 規 入 所 要 件 の 見 直 し 5 介 護 予 防 生 活 支 援 の 推 進 などが 行 われることとされています こうした 国 の 動 向 を 踏 まえ 今 年 度 県 では 地 域 包 括 ケア 推 進 のための 事 業 として 1 地 域 包 括 ケアシステムの 構 築 支 援 ( 市 町 村 長 の 方 々を 対 象 とした トップセミナー 等 の 開 催 地 域 ケア 会 議 へのアドバイザー 派 遣 等 ) 2 在 宅 医 療 介 護 の 連 携 推 進 ( 盛 岡 及 び 宮 古 圏 域 での 入 退 院 時 の 連 絡 調 整 ルールづくりのモデル 事 業 実 施 等 ) 3 介 護 人 材 確 保 ( 労 働 環 境 改 善 セミナーの 開 催 働 きながら 介 護 職 の 資 格 が 取 得 できるための 支 援 ) 4 被 災 地 事 業 者 の 新 規 採 用 職 員 用 住 宅 の 確 保 等 の 支 援 に 取 り 組 むことにしております 特 別 養 護 老 人 ホーム 新 規 入 所 要 件 の 見 直 し( 原 則 要 介 護 3 以 上 )については 住 宅 部 門 と 十 分 に 連 携 し 高 齢 者 の 心 身 や 経 済 の 状 況 に 合 った 住 まいの 確 保 と 住 まい 方 への 支 援 を 充 実 させることが 必 要 です また 低 所 得 高 齢 者 対 策 としての 養 護 老 人 ホームや 軽 費 老 人 ホームのあり 方 も 課 題 です また 予 防 給 付 のうち 訪 問 介 護 通 所 介 護 の 地 域 支 援 事 業 への 移 行 については 町 内 会 自 治 会 ボランティア 団 体 NPO などの 地 域 の 多 様 な 主 体 によるサービス 提 供 が 期 待 さ れており 住 民 の 理 解 と 参 加 に 基 づく 地 域 福 祉 と 住 民 と 協 働 した まちづくり と の 一 体 的 な 取 組 が 重 要 と 考 えております 制 度 導 入 時 介 護 保 険 は 地 方 分 権 の 試 金 石 と 言 われ 各 市 町 村 は 創 意 工 夫 による 特 色 あるまちづくり を 実 現 しようと 意 欲 に 燃 えていたことを 思 い 出 します 本 県 は 全 国 より8 年 ほど 早 く 高 齢 化 が 進 展 し 高 齢 者 人 口 も 全 国 より 早 めにピークを 迎 え 加 えて 厳 しい 人 口 減 少 が 予 測 されています 一 方 東 日 本 大 震 災 から 3 年 が 経 過 した 沿 岸 被 災 地 では 復 興 まちづくり が 本 格 的 に 進 められております ちいきで 包 む には 1 支 援 を 必 要 とする 高 齢 者 を 医 療 介 護 等 の 専 門 職 で 包 む 2 地 域 の 住 民 で 包 む そして 3 地 域 の 風 土 で 包 むの 3 つの 視 点 があると 考 えて います 地 域 包 括 ケアシステムの 構 築 は 高 齢 者 福 祉 介 護 を 中 心 に 据 えた まちづくり でも あります 県 では 市 町 村 医 療 保 健 介 護 福 祉 関 係 者 等 の 事 業 者 団 体 そして 県 民 と 一 体 となり 本 県 の 各 地 域 が 長 年 築 いてきた 地 域 医 療 や 高 齢 者 保 健 福 祉 地 域 福 祉 を 学 び 生 かすとともに 新 たな 実 践 にも 積 極 的 に 取 り 組 み 岩 手 らしい 地 域 包 括 ケアシ ステム の 構 築 を 目 指 していきたいと 思 っております - 2 -
今 回 のおはなし 全 国 都 道 府 県 担 当 者 アドバイザー 合 同 会 議 都 道 府 県 医 療 介 護 連 携 調 整 実 証 事 業 とは 厚 生 労 働 省 が 地 域 包 括 ケアシステム 構 築 支 援 の 一 環 として 行 うモデル 事 業 の 一 つ モデル 二 次 医 療 圏 域 にお いて モデル 府 県 (9 府 県 )は1 保 健 所 が 退 院 調 整 ルー ルの 策 定 を 支 援 する 事 業 2 市 町 村 や 医 師 会 等 の 理 解 を 得 ながら 在 宅 医 療 介 護 連 携 を 推 進 する 事 業 ( 地 域 資 源 把 握 研 修 普 及 啓 発 等 )を 行 い 国 はこれに 対 し 実 績 のあるアドバイザーを 派 遣 するもの 本 県 は 1の 事 業 に 参 加 する 全 国 都 道 府 県 担 当 者 アドバイザー 合 同 会 議 さる4 月 24 日 東 京 都 内 において 本 モデル 事 業 に 関 する 第 1 回 目 の 担 当 者 会 議 が 開 催 されました 本 県 からは 取 材 班 の ほか 県 アドバイザーとなるいわてリハビリテーションセンタ ーの 大 井 清 文 センター 長 が 出 席 当 日 は 春 の 陽 気 に 恵 まれ 外 にはスカイツリーがよく 見 えるなど これから 延 々8 時 間 会 議 室 内 に 閉 じこもるのがなんとももったいない 感 じです 国 や 都 道 府 県 が 市 町 村 を 支 えていくため アイデアや 取 組 を 共 有 し それを 全 国 展 開 していく 取 組 を 進 める 地 域 差 が 大 きいが 先 進 事 例 を 参 考 に 取 組 を 進 めてほしい 各 アドバイザ ーも 組 織 や 個 人 のネットワークを 駆 使 し 日 本 を 支 えていく 礎 となるようがんばってほしい との 迫 井 老 人 保 健 課 長 の 開 会 挨 拶 があり その 後 行 政 説 明 が 行 われました 県 庁 各 課 と 保 健 所 の 連 携 が 第 一! まず 県 保 健 所 市 区 それぞれの 立 場 から 先 進 的 な 取 組 事 例 の 紹 介 がありました 大 分 県 からは 地 域 包 括 ケアシステムの 推 進 には 本 庁 と 保 健 所 が 両 輪 となって 取 り 組 む 必 要 があることから 毎 月 2 回 関 係 7 室 課 による 庁 内 連 携 検 討 会 を 開 催 し 関 係 各 課 の 事 業 をクロスさせ より 効 率 的 に 実 施 できるよう 調 整 を 図 っているとのことでした 調 整 結 果 は 保 健 所 の 運 営 にも 反 映 されるとのこと 本 県 の 場 合 関 係 課 とは 日 頃 から 担 当 者 間 でのやりと りを 行 っていますが 全 体 的 な 調 整 にまでは 至 っていな いので 参 考 にしたいと 思 います 市 町 村 さんにとって も 特 に 医 療 や 住 まいなどは 従 来 の 介 護 保 険 の 枠 を 超 える 取 組 新 たな まちづくり の 視 点 からの 庁 内 連 携 の 再 構 築 が 必 要 になりそうです - 3 -
二 次 医 療 圏 単 位 の 広 域 調 整 は 不 可 欠! 続 いて 富 山 県 砺 波 (となみ) 厚 生 センター( 保 健 所 )の 大 江 所 長 ( 写 真 )による 事 例 発 表 がありました 二 次 医 療 圏 内 の 医 療 資 源 の 確 保 や 関 係 者 の 連 携 は 市 町 村 単 独 で は 困 難 であり 各 種 所 管 業 務 を 通 じて 圏 域 内 の 全 体 を 見 渡 せる 保 健 所 は その 強 みを 生 かして 調 整 に 取 り 組 むべきであるとのお 話 でし た 特 に 連 携 の 主 力 となるのは 保 健 師 であり 地 域 リハビリや 認 知 症 緩 和 ケアなどの 既 存 事 業 をうまく 活 用 しながら 連 携 に 取 り 組 んでいるとのこと 地 域 で 議 論 するためには 各 病 院 での 退 院 支 援 の 実 態 やケアマネの 思 い 診 療 報 酬 の 連 携 に 関 する 加 算 の 状 況 等 の 実 態 を 把 握 すること がまずは 大 事 といったお 話 を 熱 く 語 っておられました また 住 民 への 普 及 啓 発 については 事 業 ごとにそれぞれが 行 っていますが お 互 いが 何 をしているか 全 体 を 把 握 できていないところ 相 互 の 情 報 共 有 と 一 元 的 なコントロールが 必 要 とのお 話 もあり 非 常 に 耳 の 痛 いところです なお 同 様 に 都 市 部 の 事 例 として 発 表 のあっ た 東 京 都 世 田 谷 区 では 区 内 の 医 療 機 関 で 入 院 する 割 合 は 44%と 意 外 に 低 く 近 隣 の 区 や 多 摩 川 崎 方 面 での 入 院 が 多 いそうです 連 携 のため 区 では 共 通 のフォーマットを 作 成 し 医 療 介 護 関 係 者 間 の 連 絡 に 用 いていますが 圏 域 を 超 えた 広 域 的 な 調 整 が 今 後 の 課 題 と のことでした 疾 患 を 問 わないルールづくりのために 次 の 事 例 発 表 は 兵 庫 県 中 播 磨 圏 域 の 取 組 について 姫 路 市 役 所 の 兼 子 さんからの 事 例 発 表 がありました 大 河 ドラマの 舞 台 でもある 姫 路 市 を 中 心 としたこの 圏 域 では もともと 脳 卒 中 など 疾 患 別 のネットワークはいくつかありました しかし 医 師 は 専 門 性 が 強 いため 疾 患 を 問 わ ない 協 議 となると 医 師 の 参 加 割 合 は 低 くなり MSWも 全 ての 案 件 について 調 整 に 携 わ っているわけでもありません このことから 退 院 支 援 については MSWは 難 易 度 の 高 い 案 件 のみを 扱 うこととし 比 較 的 調 整 が 容 易 な 案 件 については 市 保 健 所 が 看 護 協 会 に 協 力 要 請 し 病 棟 看 護 師 が 担 当 することにしたそうです その 後 病 院 の 看 護 師 とケアマネとの 間 で 相 互 の 役 割 について 理 解 を 深 めながら 圏 域 内 の 退 院 調 整 ルール を 構 築 することになったのでした( その 具 体 的 な 流 れに ついては ちいきで 包 む 第 3 号 で 御 紹 介 しておりますので - 4 -
ここでは 省 略 します) モデル 各 県 の 事 業 計 画 と 今 後 の 課 題 事 例 発 表 後 今 回 のモデル 事 業 に 手 を 挙 げた 9 府 県 から 今 後 の 事 業 展 開 について 報 告 後 担 当 者 アドバイザー 間 の 意 見 交 換 が 行 われました 今 後 9 府 県 ではモデルとなる 圏 域 ( 原 則 1 圏 域 岩 手 県 のみ 特 例 で 盛 岡 と 宮 古 の 2 圏 域 )において 国 などから 派 遣 されるア ドバイザーの 支 援 を 受 けながら 入 退 院 調 整 ルールの 策 定 や 在 宅 医 療 介 護 連 携 のモデル 的 な 取 組 を 進 めていきます 9 府 県 の 担 当 者 と 各 アドバイザーは 事 業 の 進 み 具 合 や 悩 み どころなどについて 専 用 の 電 子 掲 示 板 で 相 互 に 連 絡 を 取 り 合 いながら 進 めていく 予 定 で す ちなみに 岩 手 県 のモデル 事 業 を 支 援 する 国 の 担 当 ア ドバイザーは ちいきで 包 む 第 3 号 でもおなじみの 逢 坂 悟 郎 先 生 ( 厚 生 労 働 省 老 健 局 老 人 保 健 課 ) 吉 村 信 恵 保 健 師 ( 兵 庫 県 明 石 健 康 福 祉 事 務 所 )のお 二 方 このほか 県 アドバイザーとして 大 井 清 文 先 生 (いわてリハビリテー ションセンター)が 加 わり モデル2 圏 域 ( 盛 岡 宮 古 ) の 入 退 院 調 整 ルールの 策 定 について 今 後 アドバイスを いただくことになります 各 府 県 では 様 々な 課 題 を 抱 えており 後 半 は 担 当 者 間 で 濃 密 な 意 見 交 換 が 行 われました 各 地 にほぼ 共 通 する 課 題 は まず 中 核 市 の 問 題 のようです 中 核 市 は 二 次 医 療 圏 の 中 心 であり 周 辺 市 町 村 から 患 者 が 流 入 する 大 病 院 をいくつ も 抱 えています その 点 で 入 退 院 調 整 のルール 作 りや 今 後 の 連 携 には 欠 かせない 存 在 ですが 保 健 所 の 管 轄 が 異 なるため 考 え 方 の 違 いが 顕 在 化 しやすいところです うまく 連 携 を 図 りながら 隣 接 する 圏 域 では 極 力 ルールの 共 通 化 を 進 める ことが 大 事 かもしれません また 数 値 上 の 調 整 漏 れ 率 が 低 く ても 実 際 の 連 携 のレベルが 高 いとは 限 らないことに 留 意 する 必 要 があるようで す 形 の 上 では 調 整 がされていても 直 前 の 引 継 ぎであったり 調 整 に 必 要 な 項 目 が 抜 けていたり 双 方 の 理 解 不 足 によ り 病 院 ケアマネ 双 方 が 不 満 を 抱 えなが ら 業 務 を 行 っているなど 連 携 の 質 の 問 題 もあります 今 後 連 携 ルールを 作 る - 5 -
にあたっては そのような 点 についても 目 配 りが 必 要 でしょう 医 療 介 護 連 携 に 取 り 組 む 際 には 何 か 特 別 新 しいことをしなければならないような 感 覚 に 陥 りがちですが モデル 県 の 中 では 認 知 症 や 地 域 リハビリなど 既 存 事 業 の 枠 組 みを 活 用 している 既 存 の 協 議 会 で 当 初 の 意 義 が 薄 れているものがあり ミッションの 再 構 築 が 必 要 といった 意 見 もあり 大 いに 参 考 になりました 全 国 会 議 は 今 年 度 はあと2 回 開 催 される 予 定 です 県 では モデル 県 の 立 場 を 生 かし ながら 事 例 の 収 集 に 努 めるとともに これから 本 格 的 な 調 整 が 始 まる 盛 岡 宮 古 圏 域 での 入 退 院 ルールの 構 築 支 援 などに そのエッセンスを 生 かしていきたいと 考 えています < 盛 岡 宮 古 圏 域 において 今 後 進 められる 取 組 のイメージ> 病 院 関 係 者 ( 看 護 師 など) 相 互 に 話 し 合 い 入 退 院 調 整 ルールを 決 定 介 護 関 係 者 (ケアマネなど) 保 健 所 市 町 村 地 域 包 括 支 援 センター 中 立 的 な 立 場 から 相 互 の 話 合 いを 支 援 各 自 の 役 割 1 病 院 関 係 者 ( 看 護 師 など) 院 内 の 実 態 把 握 ( 退 院 調 整 の 有 無 退 院 患 者 の 予 後 等 ) 院 内 調 整 ( 病 院 長 医 師 や 病 棟 との 調 整 ルールの 徹 底 ) 退 院 時 にケアマネに 提 供 する 情 報 項 目 及 び 様 式 の 検 討 入 院 時 にケアマネから 提 供 を 求 める 情 報 項 目 及 び 様 式 の 検 討 2 介 護 関 係 者 (ケアマネなど) 退 院 調 整 漏 れに 関 する 事 例 の 集 約 退 院 時 に 病 院 から 提 供 を 求 める 情 報 項 目 及 び 様 式 の 検 討 入 院 時 に 病 院 へ 提 供 する 情 報 項 目 及 び 様 式 の 検 討 ケアマネ 間 でのルールの 徹 底 3 市 町 村 地 域 包 括 支 援 センター 両 者 の 話 合 いが 円 滑 に 進 むようフォロー ルールの 普 及 支 援 ( 開 始 時 ) 4 保 健 所 地 元 医 師 会 や 看 護 協 会 等 関 係 団 体 との 事 前 調 整 会 議 の 開 催 圏 域 内 のコーディネート 発 言 者 が 不 利 にならないよう 安 全 保 障 を 約 束 ルールの 圏 域 内 への 普 及 ( 開 始 時 ) メンテナンス( 半 年 に 一 度 ) - 6 -
取 材 を 終 えて 今 回 の ちいきで 包 む の 舞 台 は 東 京 です これまでは 入 退 院 調 整 に 関 しては 講 師 に 岩 手 に 講 演 に 来 てもらい 個 別 にお 話 を 伺 う 形 でしたが 今 回 は 全 国 各 地 から 様 々な 思 いや 悩 みを 秘 めた 担 当 者 やアドバイザーが 初 めて 一 堂 に 会 する 場 各 地 のいろいろな 話 を 聞 くことができ 大 いに 刺 激 を 受 けたところです 特 に 富 山 県 砺 波 保 健 所 の 大 江 所 長 さ んの 熱 い 語 りぶりが 強 く 印 象 に 残 りました これから 県 央 と 宮 古 の2 保 健 所 が 中 心 となって 圏 域 内 の 入 退 院 調 整 ルールの 策 定 を 支 援 する 取 組 が 本 格 化 します 先 進 事 例 の 様 々な 教 訓 を 生 かしながらも 単 純 に 直 輸 入 するのではなく どこかに 岩 手 らしさや 岩 手 の 人 の 気 質 に 合 った 味 付 けができればいい なと 思 っています さて 1 月 から3 月 まで ちいきで 包 む の 編 集 を 担 っていた 北 の 助 っ 人 お は 第 9 号 の 編 集 を9 割 方 終 えた 段 階 で 低 気 圧 に 乗 って 北 へ 帰 ってしまいました 機 会 があれ ば 北 の 国 の 包 括 ケア 事 情 なども 書 いてくれればなぁと 個 人 的 には 思 っていますが どう なることやら 代 わって 次 号 以 降 の 編 集 は 菜 の 花 の 県 から 着 任 した 南 の 助 っ 人 に が 担 当 しま す 一 見 ちょい 悪 的 な 雰 囲 気 を 漂 わせるニューフェイスが 包 む にどのようなブ ラックな 味 付 けをしていくのか 請 うご 期 待! (なんでも 取 材 班 ふ ) こんにちは はじめまして 600kmを 北 上 して4 月 に 着 任 しました に です 岩 手 の 自 然 ( 特 に 山!)に 囲 まれた 生 活 や 新 しい 責 任 ある 仕 事 を 与 えていただいた 喜 び の 半 面 自 分 がここにいるに 至 る 理 由 の 重 さも 忘 れずに 少 しでも 役 に 立 てるよう 頑 張 り たいと 思 います さてさて 地 域 包 括 ケアシステム のことです かつてこの 国 には 地 域 というも のがあったということを 岩 手 に 来 て 教 わりました 地 域 というのは 同 じ 思 いとか そこ から 生 まれる 人 の 繋 がりというようなものだったのではないかと それが 個 人 主 義 とか 経 済 優 先 とか 一 つの 価 値 観 を 信 じて 進 んできて 壊 れ 今 また 地 域 ということが 盛 ん に 言 われるようになったというのは 皮 肉 です 地 域 という 考 え 方 は 賛 成 です ただ それを システム という 言 葉 で 表 現 することを 2か 月 間 で 消 化 することができず 悶 々とする 日 々です そこで その 答 えを 包 む の 取 材 を 通 して 見 つけたいと 思 いました 皆 さん いろいろ 教 えてください よろしくお 願 いします どんとはれ (なんでも 取 材 班 に ) がんばる 地 域 の 情 報 大 募 集! ちいきで 包 む 編 集 部 では 住 み 慣 れた 地 域 で 暮 らし 続 けたいお 年 寄 りを 地 域 ぐる みで 支 える 取 組 について 情 報 を 募 集 しています 下 記 までお 寄 せください ちいきで 包 む は 岩 手 県 内 市 町 村 の 地 域 包 括 ケアシステム 構 築 をアシストするため 各 地 の 特 色 ある 取 組 や 関 係 する 情 報 を 発 信 する 情 報 紙 です 企 画 発 行 ( 問 合 せ 先 ) 岩 手 県 保 健 福 祉 部 長 寿 社 会 課 ( 本 号 担 当 : 藤 原 西 川 ) 平 成 26 年 5 月 27 日 発 行 TEL:019-629-5436 FAX:019-629-5439 E-mail:AD0005@pref.iwate.jp - 7 -