現 在 不 整 脈 専 門 医 により 行 われる 治 療 としては 抗 不 整 脈 薬 などでの 内 服 のコントロ ールだけではなく 1) カテーテルを 使 い 不 整 脈 を 直 接 治 すカテーテルアブレーション(=RFCA) 2) 徐 脈 に 対 してのペースメーカー(=PPM) 3) 致 死 的 不 整 脈 を 生 じた 際 に 突 然 死 の 予 防 する 植 込 型 除 細 動 器 (=ICD) 埋 め 込 み 4) 重 症 心 不 全 の 方 に 対 して 画 期 的 な 治 療 となっている 心 臓 再 同 期 療 法 (=CRT-P) や 両 室 ペーシング 機 能 付 植 込 型 除 細 動 器 (=CRT-D) 埋 め 込 み などがあります 1. 心 臓 の 正 常 な 働 きと 刺 激 伝 導 系 について 心 臓 は 全 身 に 血 液 を 送 りだすポンプの 働 きをしています 心 臓 は 4 つの 部 屋 ( 右 心 房 左 心 房 右 心 室 左 心 室 )に 分 かれており それぞれの 部 屋 が 収 縮 と 拡 張 を 繰 り 返 すことによって 全 身 の 血 液 を 循 環 させています 心 臓 にはそれぞれの 部 屋 が 適 切 なタイミングで 収 縮 拡 張 し 血 液 を 効 率 よく 循 環 させるための 電 気 信 号 を 出 すシステムがあります これを 刺 激 伝 導 系 と 呼 んでいます 正 常 の 状 態 では 右 心 房 の 上 部 にある 洞 結 節 と 呼 ばれる 司 令 塔 から 心 臓 全 体 に 電 気 信 号 が 出 されます 洞 結 節 から 発 せられた 電 気 信 号 は 心 房 全 体 に 広 がり つづいて 心 房 と 心 室 の 間 にある 房 室 結 節 と 呼 ばれる 中 継 点 に 電 気 信 号 が 伝 わります 房 室 結 節 は 電 気 信 号 を 心 室 に 伝 えます この 電 気 信 号 によって 心 房 心 室 がタイミングよく 収 縮 拡 張 することかできます
2. 不 整 脈 とは 刺 激 伝 導 系 を 流 れる 電 気 信 号 の 発 生 や 伝 達 が 正 常 でなくなった 状 態 を 不 整 脈 と 呼 びます 不 整 脈 には 様 々な 種 類 が 存 在 し 全 く 自 覚 症 状 を 伴 わない 不 整 脈 もありますが 動 悸 息 切 れなどの 自 覚 症 状 の 出 現 や 失 神 や 心 不 全 の 合 併 なかには 突 然 死 を 生 ずるものもあります 不 整 脈 の 種 類 としては 大 き く 分 けると 脈 が 遅 くなる 徐 脈 性 不 整 脈 脈 が 速 くなる 頻 脈 性 不 整 脈 脈 が 飛 ぶ 期 外 収 縮 などがあります 不 整 脈 患 者 さんにおける 外 来 での 検 査 としては 心 電 図 検 査 運 動 負 荷 心 電 図 検 査 や 携 帯 型 の 24 時 間 心 電 図 検 査 に 加 え 胸 部 レントゲン 心 エコーなど で 心 機 能 の 評 価 を 行 い また 血 液 検 査 で 電 解 質 やホルモン 異 常 などのチェッ クを 行 う 必 要 があります 3. 徐 脈 性 不 整 脈 徐 脈 とは 脈 拍 数 が 1 分 間 に 50 回 以 下 のものをいいます 明 らかな 理 由 がな く 徐 脈 を 生 じた 場 合 は 刺 激 伝 導 系 に 異 常 があるためであり しばしばペースメ ーカー 植 え 込 みの 適 応 となります 症 状 は 全 身 倦 怠 感 脱 力 感 めまい ふ らつき 失 神 息 切 れなどです
徐 脈 性 不 整 脈 は 大 きく 分 けて 3 種 類 あり 下 記 のとおりです 1. 洞 不 全 症 候 群 : 洞 結 節 の 障 害 で 一 時 的 に 電 気 信 号 が 送 られなくなっ たり 少 なくなったりする 不 整 脈 2. 房 室 ブロック: 拍 動 の 電 気 信 号 が 心 臓 上 部 の 心 房 から 下 部 の 心 室 へ 伝 わらなかったり 伝 わりにくかったりする 不 整 脈 3. 徐 脈 性 心 房 細 動 粗 動 : 房 室 結 節 の 心 房 から 心 室 への 脈 拍 の 伝 わり 具 合 が 極 端 に 低 下 した 不 整 脈 徐 脈 性 不 整 脈 の 治 療 法 は 現 在 のところ 植 込 式 ペースメーカーの 埋 め 込 みの みです この 治 療 は 1 徐 脈 に 伴 う 症 状 (めまい 失 神 )の 改 善 2 突 然 死 の 予 防 3 心 機 能 低 下 心 不 全 の 予 防 や 改 善 などを 目 的 としています ペース メーカーには Single-Chamber Pacemaker( 心 室 (もしくは 心 房 )にのみ 1 本 リ ードを 留 置 するもので 徐 脈 性 心 房 細 動 粗 動 (や 洞 不 全 症 候 群 )が 適 応 )と Dual-Chamber Pacemaker( 心 房 と 心 室 にリードの 2 本 を 留 置 するもので 洞 不 全 症 候 群 や 房 室 ブロックが 適 応 )があります 退 院 後 は ペースメーカー 外 来 で 定 期 的 にペースメーカーチェックを 行 わせていただきます 4. 頻 脈 性 不 整 脈 頻 拍 には ある 狭 い 範 囲 の 異 常 な 心 筋 の 興 奮 により 生 じているもの(Focal)と 特 定 の 回 路 を 電 気 信 号 が 旋 回 するもの(reentry)があります
下 記 のような 種 類 があり 体 表 面 12 誘 導 心 電 図 では 完 全 に 診 断 することは 困 難 です 心 臓 内 に 電 極 カテーテルを 挿 入 し 心 臓 電 気 生 理 学 的 検 査 を 行 い 適 確 に 診 断 し 治 療 を 行 います カテーテルアブレーションは 頻 拍 性 不 整 脈 のカテーテル 的 治 療 法 です カテ ーテル 先 端 の 電 極 から 高 周 波 電 流 を 流 すことで 温 度 を 60 度 位 まで 上 昇 さ せ 心 臓 の 筋 肉 の 一 部 を 焼 灼 します 異 常 な 電 気 信 号 を 出 している 部 分 や 電 気 信 号 が 旋 回 する 異 常 な 電 気 回 路 を 直 接 焼 灼 (アブレーション)することで 頻 拍 を 治 すことができます 上 室 性 頻 脈 上 室 性 頻 脈 には WPW 症 候 群 房 室 結 節 リエントリー 性 頻 拍 心 房 頻 拍 心 房 粗 動 心 房 細 動 があります ほとんどのものはカテーテルアブレーションで 治 療 が 可 能 です 1. WPW 症 候 群 正 常 な 人 では 心 房 と 心 室 を 結 ぶ 刺 激 伝 導 系 は 1 本 のみ( 正 常 伝 導 路 )ですが WPW 症 候 群 の 人 では 生 まれつき 余 分 な 電 線 ( 副 伝 導 路 主 にはケント 束 )が 存 在 します 電 気 信 号 が 正 常 伝 導 路 と 副 伝 導 路
の 間 を 旋 回 (リエントリー)することで 頻 拍 を 起 こしたり 心 房 細 動 とい う 不 整 脈 を 生 じた 際 には 脈 拍 が 200 回 / 分 以 上 となったりすることが あります 治 療 は 副 伝 導 路 のアブレーションです 2. 房 室 結 節 リエントリー 性 頻 拍 房 室 結 節 内 に 伝 導 性 の 違 う 2 本 以 上 の 電 線 ( 速 伝 導 路 と 遅 伝 導 路 ) が 存 在 します ほとんどの 人 でこの 伝 導 は 存 在 しますが 一 部 の 方 で 速 伝 導 路 と 遅 伝 導 路 の 間 で 電 気 がぐるぐる 回 り 頻 脈 を 生 じます 治 療 は 遅 伝 導 路 のアブレーションです
3. 心 房 頻 拍 心 房 に 異 常 な 興 奮 性 を 有 する 心 筋 細 胞 が 存 在 し これが 洞 結 節 を 上 回 る 頻 度 で 心 臓 を 興 奮 させることにより 頻 拍 を 生 じます 重 症 な 方 で は 数 ヶ 月 以 上 頻 拍 が 持 続 し 心 機 能 が 低 下 する 人 もいます 治 療 は
異 常 興 奮 部 位 のアブレーションです 4. 心 房 粗 動 右 心 房 もしくは 左 心 房 の 中 に 大 きく 旋 回 する(リエントリー 性 の) 回 路 が 存 在 します この 回 路 をカテーテル 的 に 離 断 (アブレーション)する ことで 治 療 を 行 います
5. 心 房 細 動 心 房 細 動 が 起 こると 心 房 の 電 気 の 伝 わり 方 が 無 秩 序 になります その 結 果 心 房 はけいれんしたような 状 態 となります ( 心 房 の 拍 動 数 は 300~600 回 / 分 )このような 状 態 では 心 房 内 の 血 液 がスムーズ に 流 れないため 心 房 内 ( 特 に 左 心 房 )に 血 の 塊 ( 血 栓 )を 生 じる 可 能 性 があります この 血 栓 が 飛 ぶと 脳 梗 塞 で 代 表 される 全 身 の 血 栓 塞 栓 症 を 引 き 起 こします また 頻 脈 性 心 房 細 動 や 心 房 の 収 縮 の 消 失 が 心 臓 に 負 担 をかけることで 心 臓 の 機 能 が 低 下 し 心 不 全 をき たすことがあります 心 房 細 動 は 一 般 人 口 において 極 めて 罹 患 率 が 高 く 特 に 60 歳 を 過 ぎると 著 しく 増 加 の 一 途 をたどります これには 心 房 筋 の 変 性 ( 線 維 化 など)の 関 与 が 証 明 されてきています 米 国 で は 約 220 万 人 本 邦 でも 100 万 人 の 患 者 が 存 在 すると 推 定 されます 臨 床 的 には 発 作 性 心 房 細 動 にはじまった 患 者 は 徐 々にその 頻 度 を 増 し 薬 剤 も 最 初 のうちは 効 いていても 次 第 に 効 かなくなり 心 房 細 動 の 持 続 時 間 が 長 くなり また 様 々な 薬 剤 をもってしても 効 果 がな く ついには 慢 性 化 する ということをしばしば 経 験 します 心 房 細 動 の 治 療 としては 高 血 圧 や 虚 血 性 心 疾 患 の 治 療 に 加 え 抗 凝 固 療 法 や 抗 不 整 脈 薬 の 投 与 などの 薬 物 治 療 に 始 まり 外 科 的 手 術 現 在 はカテーテルアブレーションによる 治 療 も 可 能 となっていま す 心 房 細 動 は 最 近 Thoracic Vein Arrhythmias と 呼 ばれているように 心 臓 とつながっている 静 脈 からの 異 常 電 気 信 号 が 原 因 となっていること がわかってきています その 90%が 肺 静 脈 起 源 とも 言 われています 薬 剤 抵 抗 性 の 心 房 細 動 の 方 や 症 状 の 強 い 方 に 対 しては 将 来 的 な 心 機 能 低 下 の 予 防 や 心 原 性 塞 栓 症 の 予 防 の 目 的 でカテーテルア ブレーションを 行 っております 一 般 的 には 肺 静 脈 入 口 部 の 左 心 房 側 を 環 状 に 焼 灼 する 方 法 ( 電 気 的 肺 静 脈 隔 離 術 )が 主 流 です ( 下 の 絵 は 肺 静 脈 隔 離 術 のイメージと 実 際 のレントゲン 写 真 です )
また 最 近 ではレントゲン 透 視 撮 影 以 外 に コンピュータを 用 いた3D カ ラーマッピング 法 と 呼 ばれる 方 法 で 心 房 の 立 体 画 像 を 作 り 出 し 心 房 内 の 異 常 電 気 回 路 や 心 筋 の 変 性 部 位 を 詳 しく 調 べることができる ようになりました ( 下 の 絵 は 実 際 の 左 心 房 と 肺 静 脈 の 画 像 です ) 当 院 での 心 房 細 動 の 治 療 成 績 ( 洞 調 律 維 持 率 )は 初 回 治 療 で 発 作 性 心 房 細 動 =87% 慢 性 心 房 細 動 =59%です 一 般 的 に 慢 性 心 房 細 動 の 場 合 心 房 の 広 範 囲 で 心 筋 の 変 性 が 起 こっているため 初 回 治 療 の 成 績 は 高 くありません 複 数 回 の 治 療 が 必 要 になる 場 合 があり ますが 2~3 回 の 治 療 で 約 9 割 近 くは 心 房 細 動 を 治 すことができま す 慢 性 心 房 細 動 の 中 には 洞 結 節 ( 心 臓 の 司 令 塔 )の 機 能 が 低 下 している 場 合 があり 心 房 細 動 治 療 後 に 洞 結 節 からの 電 気 信 号 が 出 ない( 洞 不 全 症 候 群 の 合 併 )ことがあります この 場 合 心 臓 の 正 常 な 調 律 を 維 持 するために ペースメーカーの 植 え 込 みが 必 要 になるこ とがあります
心 室 性 頻 脈 心 室 性 頻 脈 には 心 室 頻 拍 と 心 室 細 動 ( 心 室 粗 動 )があります カテーテルア ブレーションで 根 治 可 能 なものもあれば 特 殊 なペースメーカー 治 療 (ICD, CRTD)の 適 応 となるものもあります 6. 心 室 頻 拍 (1) 心 室 に 異 常 な 興 奮 性 を 有 する 心 筋 細 胞 が 存 在 して 心 臓 を 興 奮 さ せることにより 頻 拍 を 生 ずる 場 合 と (2) 心 筋 梗 塞 後 などの 障 害 心 筋 の 周 りを 興 奮 が 旋 回 (リエントリー)して 頻 拍 を 生 じる 場 合 があります 致 死 的 な 不 整 脈 である 心 室 細 動 に 移 行 したり 心 機 能 が 低 下 したり することがあります 治 療 は 異 常 興 奮 部 位 のアブレーション もしく はリエントリー 回 路 のアブレーションでの 離 断 です 心 機 能 の 悪 い 方 は 特 殊 なペースメーカー(ICD, CRTD) 埋 め 込 みを 要 することがありま す 7. 心 室 細 動 ( 心 室 粗 動 ) 心 室 細 動 ( 心 室 粗 動 )が 起 こると 心 室 は 秩 序 なく 興 奮 し 心 臓 がけいれ んしてしまいます 血 液 は 送 り 出 されず たちまち 体 内 の 酸 素 が 欠 乏 します 心 室 細 動 になると 通 常 数 秒 以 内 に 意 識 を 失 います このよ うな 状 況 では 致 死 的 であり 心 停 止 と 呼 ばれています 心 房 細 動 と 言 葉 は 似 ていますが 心 房 はサブポンプであり 血 圧 にさほど 影 響 を 与 えないのに 対 し 心 室 はメインポンプであるため 症 状 は 全 く 異 なり 危 険 度 が 増 すことになります 心 室 細 動 を 生 じうる 可 能 性 のある 方 と しては 心 筋 症 や 心 筋 梗 塞 後 などの 心 機 能 の 低 下 した 方 や ブルガ ダ 症 候 群 や QT 延 長 症 候 群 などで 生 じる 場 合 もあります 心 室 細 動 を 生 じる 可 能 性 のある 方 の 治 療 として1 原 因 となる 疾 患 の 治 療 2 発 作 時 の 突 然 死 予 防 のため 植 込 型 除 細 動 器 (ICD) 埋 め 込 み 3 場 合 に
より 抗 不 整 脈 薬 の 投 与 が 必 須 となります 特 に 植 込 み 型 除 細 動 器 (ICD)は 生 命 予 後 を 改 善 しており 有 用 なものと 考 えます ブルガダ 症 候 群 昔 からいうポックリ 病 の 方 の 大 部 分 がこの 病 気 ではないかと 言 われています 特 徴 的 な 心 電 図 の 形 ( 右 側 胸 部 誘 導 V1-2 で 特 徴 的 な ST 上 昇 )を 認 める 場 合 が 多 く 中 には 日 によって 心 電 図 が 変 化 する 方 もおられます 遺 伝 子 の 異 常 が 20% 程 度 の 方 で 認 められますが 孤 発 例 も 多 く 存 在 します QT 延 長 症 候 群 QT 延 長 症 候 群 は 様 々な 病 態 から 成 り 立 ち, 多 形 性 心 室 頻 拍 や 心 室 細 動 な どの 重 症 な 不 整 脈 をきたし, 死 亡 の 原 因 ともなりえる 病 態 です QT 延 長 症 候 群 は, 電 解 質 異 常 など 後 天 性 のものから 遺 伝 子 異 常 まで 様 々な 原 因 で 起 こ します 5. 期 外 収 縮 瞬 間 的 に 脈 が 飛 ぶものを 言 います 症 状 としては 脈 が 抜 ける 瞬 間 的 にドキ ッとするなどの 症 状 を 呈 することがあります 良 性 のものもありますが 心 機 能 に 障 害 があり 生 じるものがあります 心 臓 に 病 気 を 持 たず 運 動 負 荷 試 験 にても 増 悪 しない 期 外 収 縮 は まず 生 命 へ 危 険 を 及 ぼすことはありません
しかし 心 筋 症 弁 膜 症 や 心 不 全 心 筋 梗 塞 後 など 心 機 能 が 低 下 している 場 合 には 原 疾 患 の 治 療 を 含 め 加 療 を 要 することがあります 6. 特 殊 なペースメーカー 治 療 (ICD, CRT, CRTD) 現 在 薬 の 治 療 によって 症 状 の 改 善 しない 重 症 心 不 全 に 対 しては 心 臓 移 植 といった 治 療 手 段 もありますが 臓 器 提 供 者 の 慢 性 的 な 不 足 等 により 進 んで いなのが 現 状 です また 補 助 人 工 心 臓 も 開 発 されておりますが 装 置 の 性 能 に 改 善 の 余 地 があります このような 状 況 下 で 重 症 心 不 全 症 状 を 改 善 する 治 療 として 心 臓 再 同 期 療 法 (CRT=Cardiac Resynchronization Therapy) があり ます この 治 療 は ( 右 心 房 と) 右 心 室 に 加 え 全 身 に 血 液 を 送 り 出 す 左 心 室 にも ほぼ 同 時 に 電 気 刺 激 を 与 えて 心 臓 の 機 能 を 高 めることで 1 心 不 全 の 予 防 や 改 善 2 生 命 予 後 の 改 善 3 生 活 の 質 (QOL)の 改 善 を 目 的 としており 7 割 くらいの 方 で 心 機 能 の 改 善 がみられます 更 にこの 様 な 心 機 能 が 高 度 に 低 下 した 患 者 様 は 心 室 性 不 整 脈 を 併 せ 持 っ ておられることが 多 く また 致 死 的 な 心 室 性 不 整 脈 が 出 現 することがあります 2006 年 8 月 より 本 邦 でも 両 者 の 機 能 を 持 ち 併 せた 両 心 室 ペーシング 機 能 付
埋 込 型 除 細 動 器 (CRTD) の 使 用 が 可 能 となりました 本 体 は 数 センチ 大 で ( 重 さ 約 75g) 電 池 とマイクロコンピューターが 搭 載 されたチタンでできていま す それにつながるリード 線 が 血 管 ( 静 脈 )を 通 って 心 臓 内 にその 先 端 が 置 か れ 心 臓 が 発 する 電 気 情 報 を 絶 え 間 なく 本 体 に 送 り 致 死 的 不 整 脈 の 発 作 が 起 きたときには 本 体 からの 電 気 刺 激 を 心 臓 内 に 伝 え 治 療 を 行 います そし て 正 常 な 拍 動 を 取 り 戻 させる 働 きをします