旭 川 赤 十 字 病 院 医 療 安 全 指 針 第 1 章 患 者 の 安 全 確 保 を 最 優 先 とする 1. 医 療 事 故 防 止 の 原 則 医 療 事 故 はいつでも 起 こりえるものとして 対 応 していく 必 要 がある 応 対 や 診 療 に 際 して 当 事 者 に 意 識 がなくても 相 手 側 にとって 非 常 に 不 快 や 不 信 に 感 じることがある 医 療 事 故 が 予 測 される 原 因 は 予 め 拾 い 上 げ それについての 対 策 を 考 え 工 夫 することが 医 療 事 故 を 減 らし 最 小 限 にくい 止 めることに 繋 がる このことが 医 療 の 質 の 向 上 にも 反 映 され 医 療 を 受 容 する 側 にとっても 提 供 する 側 にとっても 有 益 となる そのような 観 点 から 常 日 頃 医 療 に 携 わ る 者 としては 患 者 の 安 全 確 保 を 最 優 先 とした 心 構 えが 重 要 である 1) 患 者 の 利 益 を 最 優 先 に 考 えて 行 動 する 2) 患 者 家 族 とは 対 等 な 立 場 で 良 い 信 頼 関 係 を 築 く 努 力 をする 3) 患 者 や 家 族 の 問 いかけには 十 分 に 耳 を 傾 け 誠 意 をもって 応 答 する 4) 患 者 家 族 に 対 する 言 動 には 細 心 の 注 意 を 払 う 5) 患 者 や 家 族 のプライドとプライバシーを 尊 重 する 6) 患 者 に 的 確 なインフォームド コンセントを 書 面 で 実 施 する 7) 医 療 行 為 はきめられた 確 認 作 業 ( 復 唱 確 認 ダブルチェック)を 怠 らないようにする 8) 医 療 行 為 はすべてわかり 易 く 診 療 録 に 記 載 する 9) 患 者 の 診 療 情 報 は 常 に 確 認 する 10) 指 示 は 判 り 易 い 字 で 正 確 に 出 す 指 示 は 解 りやすく 入 力 する 11) 自 分 自 身 の 健 康 管 理 に 注 意 し 不 調 時 は 早 目 に 上 司 に 伝 える 12) 職 員 間 および 職 能 間 の 正 確 かつ 十 分 な 連 絡 連 携 を 常 に 保 つ 2. 安 全 確 保 のための 組 織 体 制 2-1) 組 織 構 成 医 療 事 故 防 止 を 目 的 とする 組 織 として 医 療 安 全 推 進 統 括 責 任 者 医 療 安 全 管 理 室 及 びリスク マネージメント 委 員 会 が 設 置 される これらの 組 織 はインシデントを 含 む 医 療 事 故 の 報 告 を 受 け 事 故 の 初 期 対 応 及 び 調 査 を 行 うと 同 時 に 事 故 防 止 に 向 けた 取 り 組 みを 主 な 目 的 とする 一 方 医 療 事 故 後 の 対 応 及 び 医 事 紛 争 対 応 として 医 事 紛 争 責 任 者 及 び 医 療 事 故 調 査 委 員 会 を 設 置 する これらの 組 織 は 医 療 事 故 の 中 でも 重 大 事 故 で 医 療 従 事 者 に 過 失 がある 可 能 性 がある 事 例 医 事 紛 争 に 発 展 しそうな(もしくは 発 展 した) 事 例 に 関 して 報 告 を 受 け 調 査 し 必 要 な 措 置 を 行 うことを 目 的 とする
2-2) 医 療 安 全 に 係 る 委 員 会 会 議 体 *リスクマネージメント 委 員 会 旭 川 赤 十 字 病 院 における 医 療 事 故 紛 争 の 予 防 対 策 等 の 推 進 を 図 るために 設 置 され 毎 月 委 員 会 を 開 催 し 議 事 録 を 残 す * 医 療 事 故 調 査 委 員 会 旭 川 赤 十 字 病 院 における 医 療 事 故 調 査 及 び 医 療 事 故 対 策 について 必 要 事 項 を 検 討 するため に 設 置 される * 医 療 安 全 推 進 会 議 拡 大 医 療 安 全 推 進 会 議 旭 川 赤 十 字 病 院 における 医 療 安 全 の 最 前 線 の 活 動 組 織 として 医 療 安 全 推 進 会 議 を 設 置 する 医 療 安 全 推 進 会 議 は 事 例 分 析 から 医 療 安 全 の 対 応 を 検 討 するとともに 重 大 事 故 においては 医 療 過 誤 の 評 価 を 行 う 週 1 回 開 催 し 議 事 録 を 残 す また 重 大 事 故 の 調 査 分 析 を 行 う 際 に 必 要 に 応 じて 拡 大 医 療 安 全 推 進 会 議 を 開 催 し 議 事 録 を 残 す *リスクマネージャー 会 議 旭 川 赤 十 字 病 院 における 医 療 安 全 を 各 部 署 に 浸 透 させるためにリスクマネージャー 会 議 を 開 催 する
3. 安 全 確 保 のためのシステム 改 革 を 実 行 する 人 間 は 誰 でも 過 ちを 犯 すものである 小 さな 失 敗 を 恥 ずかしいと 隠 すのではなく 貴 重 な 経 験 として 病 院 全 体 で 共 有 し 病 院 の 財 産 として 蓄 積 していく インシデント ア クシデントレポートは 背 景 要 因 を 検 討 し 病 院 のシステムに 問 題 がある 場 合 は 直 ちにそ れを 修 正 することにより 患 者 様 に 安 全 で 質 の 高 い 医 療 を 提 供 するための 病 院 全 体 の 共 通 の 財 産 として 生 かしていく -インシデント アクシデントレポートコンセプト- 安 全 な 医 療 を 提 供 するためには 個 々の 努 力 だけではなく 各 部 門 多 職 種 の 連 携 が 必 要 であり チーム 医 療 の 推 進 が 基 本 となります さらに コミュニケーションエラー 防 止 のためにメンタルモデルを 共 有 し 職 種 や 年 代 の 垣 根 を 越 えて 良 好 なチームワーク による 安 全 な 病 院 を 目 指 して 一 丸 となって 取 り 組 んでいく 全 ての 職 員 は 積 極 的 に 以 下 の 報 告 を 行 う インシデントレポート( 事 故 レベル 0) 事 故 に 至 る 以 前 の 未 然 防 止 事 例 を 収 集 分 析 し 適 切 な 対 応 を 行 うことにより 事 故 発 生 を 防 止 しようとする 取 り 組 みである インシデントレポートは 数 多 くの 事 故 に 至 る 可 能 性 のあっ た 事 例 を 収 集 すると 言 う 観 点 から 報 告 者 は 当 事 者 に 限 定 しない 事 故 が 起 きそうだと 感 じた 人 が 報 告 する 当 然 報 告 者 の 責 任 はいっさい 問 われない アクシデントレポート( 事 故 レベル 1 以 上 ) 実 際 に 事 故 に 至 った 場 合 にその 報 告 として 行 うものである 事 例 を 収 集 分 析 し 再 発 防 止 対 策 を 検 討 実 施 する 事 を 目 的 としている 報 告 者 は 当 事 者 もしくはその 部 署 の 責 任 者 となる オカレンスレポート 治 療 経 過 上 で 発 生 した 出 来 事 ( 医 療 事 故 のみならず 合 併 症 を 含 む 有 害 事 象 )を 報 告 するも ので 報 告 基 準 を 定 めている この 制 度 は 個 人 の 責 任 追 及 ではなくその 出 来 事 に 影 響 を 及 ぼ したシステム 的 な 背 景 要 因 を 洗 い 出 し 改 善 を 目 指 すことを 目 的 としている 医 療 事 故 報 告 書 ( 事 故 レベル3b 以 上 ) 事 故 レベル 3b 以 上 の 医 療 事 故 で 規 定 に 定 める 基 準 に 沿 って 報 告 するものである この 報 告 書 に 基 づき 病 院 として 行 うべき 事 故 後 対 応 を 検 討 するとともに 今 後 の 事 故 防 止 にも 役 立 てることを 目 的 とする
4. 医 療 事 故 発 生 時 の 対 応 (1) 医 療 上 の 処 置 1 医 療 事 故 が 発 生 した 場 合 は 患 者 の 生 命 および 安 全 を 最 優 先 に 考 え 最 善 の 処 置 を 行 うことに 全 力 を 尽 くすとともに 直 ちに 主 治 医 当 該 事 故 が 発 生 した 診 療 科 の 部 長 や 看 護 師 長 等 上 司 に 連 絡 し 医 療 上 の 指 示 と 応 援 を 仰 ぐ 2 救 命 救 急 処 置 が 必 要 な 際 にはドクターコールを 行 う ( 平 日 8:20~20:00 迄 対 応 ) 夜 間 休 日 においては 救 命 救 急 センター 当 直 医 師 病 院 当 直 医 師 の 応 援 を 仰 ぐ 3 夜 間 休 日 において 医 師 が 事 故 発 生 部 署 にいない 時 には ただちに 当 該 診 療 科 の 待 機 医 師 に 連 絡 を 取 る 4 夜 間 休 日 において 診 療 科 の 部 長 に 連 絡 が 取 れないときには 副 部 長 どちらにも 連 絡 が 取 れないときには 当 該 診 療 科 で 最 も 経 験 のある 連 絡 可 能 な 医 師 に 連 絡 を 行 い 指 示 と 応 援 を 仰 ぐ また 看 護 部 門 に 関 しては 当 直 ( 日 直 ) 師 長 および 当 該 部 門 の 師 長 に 連 絡 を 行 い 他 部 門 は 部 署 責 任 者 に 連 絡 し 指 示 と 応 援 を 仰 ぐ (2) 緊 急 報 告 および 対 応 1 事 故 発 生 時 は 連 絡 フローチャートに 則 って 医 療 事 故 発 生 の 事 実 を 伝 える 2 報 告 を 受 けた 上 司 は 重 大 事 故 であると 判 断 した 場 合 には 直 ちに 医 療 事 故 調 査 委 員 会 委 員 長 ( 担 当 副 院 長 )に 連 絡 する 看 護 部 門 においてはまず 看 護 部 長 に 連 絡 し 看 護 部 長 から 医 療 事 故 調 査 委 員 会 委 員 長 ( 担 当 副 院 長 )に 連 絡 する 3 担 当 副 院 長 不 在 時 はリスクマネージメント 委 員 長 ( 担 当 副 院 長 )もしくは 院 長 に 連 絡 する 4 緊 急 報 告 の 必 要 ない 事 故 に 関 してはすみやかに 医 療 安 全 管 理 室 に 医 療 事 故 報 告 書 及 び インシデント アクシデントレポート を 提 出 する (3) 当 事 者 への 対 処 (4) 証 拠 物 件 の 保 存 保 管 (5) 患 者 家 族 への 対 応 (6) 事 実 経 過 の 記 録
5. 病 院 職 員 委 託 職 員 等 に 対 する 医 療 安 全 研 修 医 療 安 全 に 関 する 知 識 の 普 及 を 目 的 に 研 修 を 企 画 し 実 施 する 職 員 に 対 する 研 修 は 入 職 時 研 修 中 途 採 用 者 研 修 研 修 医 研 修 医 療 安 全 講 習 会 等 を 行 うほ か 必 要 に 応 じて 部 署 別 研 修 テーマ 別 研 修 等 を 行 う 医 療 安 全 講 習 会 は 全 職 員 が 2 回 は 受 講 できるように 年 6~9 回 企 画 し 参 加 率 を 記 録 する また リスクマネージャー 養 成 宿 泊 研 修 を 企 画 し( 年 1 回 ) リスクマネージャー 及 び 中 堅 職 員 の 知 識 態 度 資 質 の 向 上 を 図 る 6. 患 者 家 族 と 一 緒 に 事 故 防 止 に 取 り 組 む(パートナーシップ) 対 話 と 患 者 参 加 患 者 と 職 員 の 対 話 によって 医 療 内 容 に 対 する 患 者 様 の 理 解 が 進 むとともに 相 互 信 頼 は 深 まっていく 一 方 的 な 説 明 ではなく 患 者 との 対 話 に 心 がける さらに 投 書 箱 の 意 見 も 取 り 入 れていく 患 者 とのパートナーシップを 意 識 し 様 々な 場 面 での 説 明 納 得 同 意 のプロセ スを 大 事 にする 7. 患 者 相 談 対 応 について 入 院 患 者 の 相 談 窓 口 は 1 階 患 者 相 談 窓 口 にて 医 療 ソーシャルワーカー(MSW)が 相 談 に 応 じる 心 配 なこと 分 からないこと 困 っていることなどがある 場 合 は 患 者 相 談 窓 口 を 紹 介 する
第 2 章 患 者 家 族 の 皆 様 へ 医 療 安 全 への 患 者 家 族 の 参 加 について 旭 川 赤 十 字 病 院 では 患 者 家 族 の 皆 様 に 医 療 安 全 に 参 加 していただき パートナーシ ップの 強 化 に 努 めたいと 考 えております 患 者 家 族 の 皆 様 へ 医 療 安 全 への 参 加 について 患 者 家 族 の 安 全 対 策 10 ヶ 条 を 掲 載 いたしました お 読 みいただきご 協 力 下 さいますようお 願 いいたします 当 院 は 以 下 の 3 点 を 指 針 として 医 療 安 全 に 取 り 組 んでいます 1. 患 者 の 安 全 確 保 を 最 優 先 とする 2. 安 全 確 保 のためにシステム 改 革 を 実 行 する 3. 患 者 家 族 の 方 と 一 緒 に 事 故 防 止 に 努 める 患 者 家 族 の 安 全 対 策 10 ヶ 条 1 条 医 師 から 病 状 や 治 療 などの 説 明 を 受 けるとき ( 説 明 - 納 得 - 同 意 ) 医 師 から 説 明 を 受 ける 場 合 は できれば 患 者 さん 一 人 ではなく 家 族 の 方 も 一 緒 にお 聞 き 下 さい 説 明 を 希 望 される 日 時 は 主 治 医 もしくは 看 護 師 にご 連 絡 下 さい 説 明 の 日 時 の 予 約 を 調 整 させていただきます 医 師 の 説 明 で 不 十 分 なことや 納 得 できないことがある 時 は 職 員 へお 申 し 出 下 さい 補 足 説 明 または 再 度 ご 説 明 する 機 会 を 設 けます 十 分 に 理 解 納 得 した 上 で 治 療 や 検 査 を 選 択 していただき ともに 医 療 と 取 り 組 みま しょう 2 条 回 診 時 間 とその 利 用 方 法 について 回 診 時 間 は 診 療 科 により 異 なりますので 入 院 の 際 にご 案 内 いたします 科 によって この 時 間 を 利 用 し 検 査 手 術 退 院 などの 簡 単 な 打 ち 合 わせをすることも 可 能 です 3 条 入 院 中 に 他 の 科 の 受 診 を 希 望 される 場 合 について 基 本 的 には 主 治 医 の 判 断 で 他 の 専 門 科 と 連 携 し 診 療 いたしますが 自 ら 希 望 される 場 合 は 主 治 医 または 看 護 師 にお 話 ください 主 治 医 が 当 該 科 に 受 診 依 頼 を 行 います 4 条 面 会 について 面 会 される 前 に まずナースステーションへお 寄 り 下 さい 面 会 制 限 や 注 意 事 項 などがある 時 は ご 説 明 させていただきますのでご 協 力 をお 願 い 致 します
インフルエンザや 流 行 性 感 冒 風 疹 などで 治 療 中 の 方 や 腹 痛 や 下 痢 吐 き 気 やおう 吐 (ノロウィルス 感 染 症 症 状 )のある 方 の 面 会 はお 断 り 致 します 病 室 へ 入 られる 時 は アルコールジェルを 両 手 にまんべんなく 擦 り 込 んでからお 入 り 下 さい またお 帰 りになる 時 もアルコールジェルをご 使 用 下 さい 5 条 誤 認 誤 薬 輸 血 間 違 い 防 止 について 小 児 を 除 く 全 ての 入 院 患 者 さんに リストバンドを 着 用 していただきます 注 射 や 採 血 検 査 薬 等 を 受 け 取 る 時 は お 名 前 をフルネームで 名 乗 って 下 さいますよ うお 願 い 致 します 必 要 に 応 じて 生 年 月 日 もお 聞 きする 事 があります 同 姓 同 名 は 良 くある 事 なので 患 者 誤 認 防 止 のためご 協 力 をお 願 い 致 します 点 滴 や 注 射 器 のラベルに 書 かれた 患 者 氏 名 を 看 護 師 と 一 緒 にご 確 認 ください 採 血 の 時 は 検 体 容 器 ラベルの 患 者 氏 名 を 看 護 師 と 一 緒 にご 確 認 下 さい 輸 血 の 際 は 血 液 型 の 確 認 もお 願 いしています 血 液 型 をご 存 じの 場 合 はお 答 え 下 さい 名 前 を 確 認 されない 時 がございましたら 名 前 を 確 認 するように 職 員 へお 伝 え 下 さいま すようお 願 い 致 します 6 条 転 倒 転 落 などの 危 険 防 止 について 入 院 による 環 境 の 変 化 によって 特 に 高 齢 の 方 は 転 倒 転 落 の 危 険 性 が 高 まります スリッパやサンダルのご 使 用 は 転 倒 の 危 険 性 が 高 くなります 履 きなれた 靴 や 介 護 靴 などの 使 用 をお 願 い 致 します 入 院 後 患 者 さん 並 びにご 家 族 の 方 は 床 頭 台 テレビで 転 倒 転 落 予 防 ビデオ をご 視 聴 いただき 転 倒 しやすい 履 物 や 動 作 の 確 認 などのご 理 解 をお 願 い 致 します ピクトグラムには 転 倒 転 落 しやすい 状 況 を 信 号 機 に 見 立 てて 色 分 けで 表 示 しています 赤 = 転 倒 転 落 を 起 こしやすい よく 起 こる 黄 = 転 倒 転 落 を 起 こす 危 険 性 がある 青 = 転 倒 転 落 を 起 こす 危 険 性 は 少 ない 転 倒 転 落 防 止 案 内 転 倒 転 落 を 防 ぎ 安 全 で 快 適 な 入 院 生 活 を 過 ごしていただくために も 是 非 お 読 み 下 さい 7 条 薬 について 普 段 から 服 用 されている 薬 や 薬 のアレルギーなどがあれば 教 えてください 薬 をお 渡 しする 時 薬 剤 師 や 看 護 師 はお 名 前 を 確 認 しますのでご 協 力 下 さい 8 条 意 思 表 示 は 明 確 に 救 命 医 療 が 最 優 先 されます 患 者 自 身 の 意 思 表 示 が 明 確 かつ 有 効 な 場 合 はその 意 志 を 尊 重 いたします 本 人 の 意 思 表 示 が 不 明 な 時 は ご 家 族 の 希 望 をお 聞 きします 輸 血 に 関 する 希 望 宗 教 的 なこと ドナーカード 人 工 呼 吸 器 の 使 用 など 意 思 表 示 があ る 場 合 は 明 確 に 表 示 してください
9 条 感 染 対 策 について 医 療 従 事 者 は 院 内 の 感 染 防 止 マニュアルにしたがって 医 療 行 為 をしています 自 然 環 境 内 にはいろいろな 病 原 菌 が 存 在 しています 病 院 内 も 同 じ 事 がいえます また 重 症 患 者 様 や 抵 抗 力 の 弱 い 患 者 さんは 感 染 しやすい 状 態 になっていますので 以 下 ご 協 力 を お 願 い 致 します 1 感 染 防 止 は 手 洗 いが 重 要 です 食 事 の 前 には 手 洗 いをお 願 い 致 します 洗 面 所 での 石 鹸 手 洗 いができない 場 合 は 各 ベッドテーブルに 備 えてある アルコールジェル をご 使 用 下 さい 2トイレ 使 用 後 は 石 鹸 と 流 水 で 両 手 全 体 をしっかり 洗 ってください 3 病 室 に 出 入 りされる 時 には 洗 面 所 にてまず 石 鹸 手 洗 いをされてからお 入 り 下 さい ご 家 族 やご 友 人 を 守 るためにご 協 力 をお 願 い 致 します また お 帰 りになる 時 にも 手 洗 い または アルコールジェルを 両 手 にまんべんなく 擦 り 込 んでからお 帰 り 下 さい 4 感 染 防 止 のために 大 勢 での 面 会 や 小 さなお 子 様 連 れ ペット 同 伴 での 面 会 はご 遠 慮 願 い ます 5 感 染 症 ( 例 :インフルエンザや 流 行 性 感 冒 風 疹 など)で 治 療 中 の 方 や 腹 痛 や 下 痢 激 しい 吐 き 気 やおう 吐 (ノロウィルス 感 染 症 症 状 )のある 方 の 面 会 はお 断 り 致 します 10 条 その 他 病 室 に 貴 重 品 はなるべく 持 ち 込 まないようお 願 い 致 します 病 状 やその 他 にも 疑 問 に 思 ったことは 遠 慮 なくお 尋 ねください 治 療 や 投 薬 を 始 めたあとに 体 に 何 か 変 化 がありましたら 医 療 者 へ 詳 細 にお 伝 え 下 さ い 入 院 中 になにかご 心 配 なことやお 分 かりにならないこと お 困 りのことがございま したら 1 階 患 者 相 談 窓 口 で 医 療 ソーシャルワーカー(MSW)がご 相 談 に 応 じ ます お 気 軽 にご 相 談 下 さい