重 症 患 者 における 急 性 期 高 血 糖 急 性 期 重 症 患 者 : 代 謝 亢 進 状 態 インスリン 抵 抗 性 増 大 1)2) ブドウ 糖 輸 液 3) ステロイド 療 法 カテコラミン 使 用 さらにインスリン 抵 抗 性 増 大 ストレス 性 高 血 糖 予 後 の 悪 化

ICUにおける 血 糖 管 理 (CHEST 2011; 140: 212-220) 慈 恵 ICU 勉 強 会

重 症 患 者 における 急 性 期 高 血 糖 急 性 期 重 症 患 者 : 代 謝 亢 進 状 態 インスリン 抵 抗 性 増 大 1)2) ブドウ 糖 輸 液 3) ステロイド 療 法 カテコラミン 使 用 さらにインスリン 抵 抗 性 増 大 ストレス 性 高 血 糖 予 後 の 悪 化 4) 1)Insulin resistance and hyperglycemia in critical illness: role of insulin in glycemic control. 62. AACN Clin Issues. 2004; 15: 45-2)Perioperative hyperglycemia, infection or risk? Curr Opin Clin Nutr Metab.1999; 2: 79-82. 3)Stress-induced hyperglycemia. Crit Care Clin. 2001 ; 17: 107-24. 4)Hyperglycemia in the critically ill patient. AACN Clin Issues.2006; 17: 50-55.

高 血 糖 と 易 感 染 性 1 Impaired granulocyte adherence. A reversible defect in hostdefense in patients with poorly controlled diabetes. Diabetes 1978; 27: 677-81 コントロール 不 良 (mean FBS 293±20mg/dl)の 糖 尿 病 患 者 の 多 核 白 血 球 の 粘 着 能 を 評 価 糖 尿 病 コントロール 良 好 群 の53% 程 度 の 粘 着 能 しかない 2 週 間 の 投 薬 治 療 後 mean FBS 198±19mg/dl 粘 着 能 は 有 意 に 改 善 (p<0.01, 糖 尿 病 コントロール 良 好 群 の73% ) 粘 着 能 低 下 は 血 糖 値 と 相 関 し インスリン 治 療 で 改 善 する 粘 着 能 低 下 により 正 常 炎 症 反 応 に 障 害 をきたす: 高 血 糖 易 感 染

高 血 糖 と 易 感 染 性 2 The association of diabetes and glucose control with surgical site infections among cardiothoracic surgery patients. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22: 607-12 目 的 : 周 術 期 高 血 糖 未 治 療 の 糖 尿 病 が 術 後 創 部 感 染 と 関 連 しているかを 検 討 セッティング デザイン:Single center, Prospective cohort and case-control studies. 対 象 : 心 臓 外 科 手 術 患 者 970 名 そのうち 創 部 感 染 は72 名 結 果 : 女 性 糖 尿 病 周 術 期 高 血 糖 手 術 部 位 2か 所 以 上 術 後 創 部 感 染 と 関 連 あり 結 論 : 周 術 期 高 血 糖 と 未 治 療 の 糖 尿 病 は 術 後 創 部 感 染 と 関 連 している 高 血 糖 / 糖 尿 病 スクリーニング の 重 要 性 が 示 唆 された

高 血 糖 と 易 感 染 性 3 200mg/dl をこえる 高 血 糖 多 核 白 血 球 の 粘 着 能 1) 走 化 能 2) 貪 食 能 3) 殺 菌 能 3) の 低 下 感 染 防 御 能 低 下 目 標 血 糖 値 200~215mg/dlとされていた 1)Impaired granulocyte adherence.a reversible defect in host defense in patients with poorly controlled diabetes. Diabetes 1978;27:677-81 2)Chemotaxis of polymorphonuclear leukocytes from patients with diabetes mellitus. N Engl J Med 1971;284:621-7 3)Bacterial phagocytosis and intracellular killing by alveolar macrophages in BB rats. Diabetes 1988;37:544-

強 化 インスリン 療 法 にむけて1 Randomized trial of insulin-glucose infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute myocardial infarction(digami study):effect on mortality at 1 year. J Am Coll Cardiol.1995;26: 57-65 目 的 :AMI 後 にインスリンによる 血 糖 管 理 が 死 亡 率 に 与 える 影 響 を 検 討 セッティング デザイン:スウェーデンのCCU19 施 設 1990~1993 年.RCT. 対 象 方 法 :306 名 ( 発 症 後 24 時 間 標 準 的 治 療 +インスリン グルコース 静 注 療 法 その 後 インスリン 皮 下 注 3カ 月 以 上 :infusion 群 ) VS. 314 名 ( 標 準 的 治 療 :control 群 ) 結 果 : [ 血 糖 ] infusion 群 15.4±4.1 9.6±3.3mmol/L control 群 15.7±4.2 11.7±4.1mmol/L (p<0.0001) 院 内 死 亡 率 (9.1% VS 11.1%)と 3か 月 死 亡 率 (12.4% VS 15.4%) は 有 意 差 なし 一 年 後 死 亡 率 (18.6% VS 26.1%)は 有 意 差 あり(p=0.0273) より 厳 密 な 血 糖 管 理 をすると 患 者 予 後 に 有 益 である

強 化 インスリン 療 法 にむけて2 Prospective randomised study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. DIGAMI (Diabetes Mellitus, Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction) Study Group BMJ. 1997 ; 314 ( 7093 ): 1512-1515 背 景 仮 定 : 糖 尿 病 を 合 併 したAMI 患 者 に 厳 密 なインスリン グルコース 静 注 療 法 を 行 うと 予 後 が 改 善 する 今 度 は 長 期 的 予 後 を 検 討 してみた デザイン: Prospective, randomized control study 対 象 方 法 : 306 名 ( 発 症 後 24 時 間 標 準 的 治 療 +インスリン グルコース 静 注 療 法 その 後 インスリン 皮 下 注 : infusion 群 ) VS. 314 名 ( 標 準 的 治 療 : control 群 ) 結 果 : [ 血 糖 ] infusion 群 15.4±4.1 9.6±3.3mmol/L control 群 15.7±4.2 11.7±4.1mmol/L (p<0.0001) [ 死 亡 率 ] 死 亡 率 33% VS. 44%( 平 均 追 跡 期 間 は3.4 年 (1.6~5.6 年 )) (RR0.72 (95% CI0.55-0.92, P=0.011)) 厳 密 な 血 糖 管 理 は 長 期 的 予 後 にも 有 益 である P=0.011

強 化 インスリン 療 法 高 血 糖 が 死 亡 率 と 関 連 (AACN Clin Issues. 2004; 15: 45-6) 重 症 患 者 において 厳 密 な 血 糖 管 理 は 患 者 予 後 に 有 益 である 重 症 疾 患 で 厳 密 に 血 糖 管 理 を 行 うStudyの 実 施 (Intensive insulin therapy(iit))

Intensive insulin therapy 2つのRCT (Leuven trial)

Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients(Leuven I trial) N Engl J Med 2001; 345: 1359-1367 仮 定 : 重 症 患 者 において 高 血 糖 あるいは 相 対 的 インスリン 欠 乏 状 態 が 重 症 感 染 多 発 神 経 障 害 多 臓 器 不 全 死 亡 と 関 係 ある 血 糖 値 を 正 常 範 囲 内 で 管 理 すると 死 亡 率 罹 患 率 が 低 下 するのではないか? 期 間 デザイン:2000 年 2 月 ~2001 年 1 月 の12か 月 間 prospective, randomized controlled study 対 象 : 単 一 施 設 外 科 系 ICU 患 者 1548 名 方 法 : IIT 群 ( 目 標 血 糖 値 80~110mg/dl) VS. 従 来 型 血 糖 管 理 群 ( 血 糖 値 >215mg/dlでインスリン 使 用 目 標 血 糖 値 180~200mg/dl) 結 果 : ICU 死 亡 率 IIT 群 (4.6%)VS 従 来 型 血 糖 管 理 群 (8.0%) IITは 従 来 型 血 糖 管 理 と 比 較 して 有 意 にICU 死 亡 率 を3.4% 低 下 させた(adjusted p<0.04) 院 内 死 亡 率 IIT 群 (7.2%)VS 従 来 型 血 糖 管 理 群 (10.9%) IITは 従 来 型 血 糖 管 理 と 比 較 して 院 内 死 亡 率 を3.7% 低 下 させた(p=0.01) P<0.04 P=0.01 結 論 :IITは 外 科 系 ICU 患 者 の 死 亡 率 を 低 下 させる

Intensive insulin therapy in the medical ICU(Leuven II trial) N Engl J Med 2006; 354:449-461 背 景 :2001 年 のStudyで 外 科 系 ICU 患 者 においてIITが 死 亡 率 を 低 下 させることが 分 かった では 内 科 系 ICU 患 者 ではどうか? 期 間 デザイン:2002 年 3 月 ~2005 年 5 月 Prospective, randomized, controlled study 対 象 : 単 一 施 設 内 科 系 ICU 患 者 1200 名 方 法 :IIT 群 ( 目 標 血 糖 値 80~110mg/dl) VS. 従 来 型 血 糖 管 理 群 ( 血 糖 値 >215mg/dlでインスリン 使 用, 目 標 血 糖 値 180~200mg/dl) P=0.40 P=0.02 結 果 : 院 内 死 亡 率 に 有 意 差 なし(IIT40.0% VS 従 来 型 37.3% p=0.33) ただし 3 日 以 上 滞 在 した767 名 においては 院 内 死 亡 率 に 有 意 差 あり(IIT43.0% VS 従 来 型 52.5% p=0.009) 結 論 :IITは 内 科 系 ICU 患 者 の 死 亡 率 を 減 少 させない

IITは 本 当 に 有 益 なのか? CHEST 2011 140; 212-220 Leuven trialsの 問 題 点 1 単 施 設 研 究 である 2 患 者 重 症 度 と 比 較 してコントロール 群 の 死 亡 率 が 高 い 3Leuven Ⅰ trialの 患 者 の60% 以 上 が 開 心 術 後 患 者 であ る 4ICU 入 室 直 後 から 高 カロリー 輸 液 を 使 用 5 低 血 糖 の 発 生 率 が 増 加 ( 低 血 糖 は 予 後 不 良 因 子 であ る) ど などな

Leuven trialsの 問 題 点 4ICU 入 室 直 後 から 高 カロリー 輸 液 を 使 用 高 カロリー 輸 液 とインスリン IITの 有 効 性 が 示 されたLeuven studyでは 実 は 対 象 患 者 のすべてがICU 入 室 直 後 より800~ 1200kcal/dayのブドウ 糖 静 脈 投 与 が 行 われていた Current practice in nutritional support and its association with mortality in septic patients--results from a national, prospective, multicenter study. Crit Care Med.2008; 36: 1762-7 目 的 : 重 症 敗 血 症 患 者 敗 血 症 性 ショック 患 者 における 栄 養 管 理 と 死 亡 率 の 関 係 は? デザイン:Nationwide prospective, observational, cross-sectional, 1-day point-prevalence study セッティング:454 intensive care units from a representative sample of 310 hospitals 対 象 :Severe sepsis またはSeptic shock 患 者 415 名 ( 除 外 後 399 名 ) 方 法 :EN(Enteral Nutrition) 群 vs. PN(Parenteral Nutrition) 群 vs. Mixed(EN+PN) 群 vs. No(No Nutrition) 群

Current practice in nutritional support and its association with mortality in septic patients--results from a national, prospective, multicenter study. Crit Care Med.2008 Jun;36 : 1762-7 結 果 : 全 体 の 院 内 死 亡 率 55.2% PN 群 (62.8%)+Mixed 群 (57.1%) VS. EN 群 (38.9%), p=0.005 多 変 量 解 析 PNが 有 意 に 死 亡 率 が 高 い OR 2.09(95%CI,1.29-3.37) 結 論 : 観 察 研 究 の 結 果 重 症 敗 血 症 患 者 敗 血 症 性 ショック 患 者 において 経 静 脈 栄 養 は 経 腸 栄 養 よ り 死 亡 率 が 高 いことが 判 明 した

Leuven trialsの 問 題 点 5 低 血 糖 は 予 後 不 良 因 子 である The impact of early hypoglycemia and blood glucose variability on outcome in critical illness Crit Care. 2009; 13: R91 背 景 目 的 : 重 症 患 者 における ICU 入 室 後 24 時 間 以 内 の 低 血 糖 血 糖 値 変 動 と 予 後 の 関 係 の 検 討 デザイン: 後 ろ 向 き 観 察 研 究 対 象 と 方 法 : 2000~2005 年 オーストラリアとニュージーランドのICU 患 者 66184 名 ICU 入 室 24 時 間 以 内 の 低 血 糖 (BG<4.5mmol/L)と 血 糖 値 変 動 (BG<4.5かつ 12.0mmol/L)が 死 亡 率 に 与 える 影 響 を 調 べた 結 果 : 低 血 糖 と 血 糖 値 変 動 が 死 亡 率 を 上 昇 させる ( 低 血 糖 エピソードが2 回 あるとさらに 死 亡 率 は 上 昇 ) 厳 密 な 血 糖 管 理 の 必 要 性

目 的 : 討 7 5 低 血 糖 は 予 後 不 良 因 子 である Severe hypoglycemia in critically ill patients: risk factors and outcomes. Crit Care Med. 2007 Oct; 35: 2262- 重 症 患 者 における 重 症 低 血 糖 (glucose <40 mg/dl) 発 生 のリスクファクターとその 予 後 を 検 デザイン: Retrospective database review 期 間 対 象 : 1999 年 10 月 ~2006 年 6 月 大 学 附 属 病 院 の 内 科 的 外 科 的 ICU 患 者 5365 名 のうち すくなくとも 一 回 重 症 低 血 糖 をきたした102 名 とコントロール 群 306 名 結 果 : 重 度 低 血 糖 の 死 亡 率 55.9% コントロール 群 の 死 亡 率 39.5%(p=0.0057) 一 回 でも 低 血 糖 エピソードがあると 死 亡 率 が 上 昇 厳 密 な 血 糖 管 理 を 安 全 に 行 うために 低 血 糖 を 来 さないような 適 切 なモニタリングが 必 要 重 度 低 血 糖 発 生 のリスクファクター; 糖 尿 病 Septic shock 人 工 呼 吸 管 理 TGCの 期 間 疾 患 重 症 度

5 低 血 糖 は 予 後 不 良 因 子 である Hypoglycemia and outcome in critically ill patients Mayo Clin Proc. 2010; 85: 217-24 目 的 : 重 症 患 者 における 軽 度 から 中 等 度 の 低 血 糖 は 死 亡 率 上 昇 と 関 連 があるか? 対 象 方 法 : 2000 年 1 月 ~2004 年 10 月 メルボルン シドニーの2 施 設 4946 名 一 回 以 上 低 血 糖 エピソード( 血 糖 <81 mg/dl )のあったICU 患 者 と 死 亡 率 の 関 係 を 検 討 結 果 : 低 血 糖 (+)1109 名 院 内 死 亡 率 36.6% 低 血 糖 (-)3837 名 院 内 死 亡 率 19.7% (P<.001) 最 低 血 糖 値 が72~81 mg/dl でも 死 亡 率 は25.9% vs 19.7%( P=.004) 死 亡 率 は 低 血 糖 の 重 症 度 とともに 有 意 に 上 昇 する(P<.001) 低 血 糖 の 程 度 が 軽 度 から 中 等 度 であっても 死 亡 率 と 関 連 がある インスリン 開 始 後 や 低 血 糖 エピソードがあった 後 は 低 血 糖 の 重 症 度 が 高 いほど 死 亡 率 も 高 くなる

ということで 3つのMulticenter RCTが 行 われた 1VISEP trial 2GLUCONTROL trial 3NICE-SUGAR trial

6022 人 IIT; 3010 人 Control; 3012 人 27.5% 24.9% p=0.02 6.8% 0.5%,p<0.001 静 脈 経 腸 栄 養 2007;22:305-322を 改 変 VISEP: IIT 群 に 軽 度 の 死 亡 率 減 少 を 認 めるものの 有 意 差 なし IIT 群 の 低 血 糖 発 生 率 が 有 意 に 高 い IITは 推 奨 されない GLUCONTROL: IITによって 死 亡 率 が 有 意 ではないが1.9% 上 昇 低 血 糖 は 有 意 に 増 加 IITによって 死 亡 率 が 上 昇 する 可 能 性 を 示 唆 NICE-SUGAR: 後 述

NICE-SUGAR Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients N Engl J Med 2009; 360: 1283-1297 仮 説 : IITによって90 日 死 亡 率 が 低 下 する 対 象 方 法 : 2004 年 12 月 ~2008 年 11 月 オーストラリア ニュージーランド カナダを 中 心 とした42の ICU 施 設 内 科 系 および 外 科 系 ICU 患 者 6022 名 IIT(81~110mg/dl)VS. 従 来 型 インスリン 療 法 (<180mg/dl) 結 果 : 28 日 死 亡 率 IIT 群 (22.3%) VS. 従 来 型 インスリン 療 法 群 (20.8%), p=0.17 IITの 死 亡 率 が 高 いも 有 意 差 なし 90 日 死 亡 率 27.5% VS 24.9%, p=0.02 IIT 群 で 死 亡 率 が 上 昇 IITが 否 定 された

3つのメタアナリシス Wienerら 1) 2008 年 29trials 8432 名 Griesdaleら 2) 2009 年 26trials 13567 名 Marik ら 3) 2010 年 7trials 11425 名 TGC did not reduce the 28-day mortality (OR 0.95; 95% CI, 0.87-1.05) The incidence of hypoglycemia was significantly higher in patients randomized to tight glycemic control (OR 7.7; 95% CI, 6.0-9.9, P <0.001) 重 症 患 者 でIITは 有 効 ではない IITは 重 篤 な 低 血 糖 のリスクを 増 加 させる 1) Benefits and risks of tight glucose control in critically ill adults: a meta-analysis. JAMA.2008 ; 300: 933-944. 2) Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients :a meta-analysis including NICE-SUGAR study data. CMAJ.2009 ; 180 : 821-827. 3) Toward understanding tight glycemic control in the ICU:a systematic review and meta-analysis. Chest. 2010 ; 137: 544-551.

血 糖 値 の 変 動 も 予 後 不 良 因 子? 最 近 の 話 題

血 糖 値 の 変 動 1 血 糖 値 の 変 動 はなぜ 有 害 なのか? Intermittent high glucose enhances apoptosis related to oxidative stress in human umbilical vein endothelial cells: the role of protein kinase C and NAD(P)H-oxidase activation. Diabetes.2003; 52: 2795-804 臍 帯 静 脈 細 胞 を 使 用 した 研 究 で 酸 化 ストレスの 指 標 であるプロテインキナーゼC-βは 高 血 糖 が 持 続 するよりも 高 血 糖 から 正 常 血 糖 に 低 下 するときに 上 昇 する Activation of oxidative stress by acute glucose fluctuations compared with sustained chronic hyperglycemia in patients with type 2 diabetes. JAMA. 2006; 295 : 1681-1687 2 型 糖 尿 病 患 者 において 血 糖 変 動 の 指 標 であるMAGE(mean amplitude of glycemic excursion)が 酸 化 ストレスの 指 標 である 尿 中 8-isoprostaglandin F2αと 有 意 に 関 係 血 糖 変 動 によって 酸 化 ストレスが 上 昇 血 管 内 皮 傷 害 を 引 き 起 こし 臓 器 障 害 に 関 与 重 症 患 者 にとって 有 害 事 象 となる

血 糖 値 の 変 動 2 Variability of blood glucose concentration and short-term mortality in critically ill patients Anesthesiology. 2006; 105: 244-52 背 景 : 重 症 患 者 における 血 糖 変 動 と 患 者 予 後 を 研 究 したものはなかった 仮 定 : 血 糖 値 の 標 準 偏 差 で 重 症 患 者 の 死 亡 率 を 予 測 できるか? デザイン: multicenter retrospective observational study 対 象 方 法 : ICU 4 施 設 7049 名 の 重 症 患 者 データベース 上 から 血 糖 値 と 患 者 データを 抽 出 し 血 糖 変 動 の 指 標 として 血 糖 値 の 標 準 偏 差 を 用 いて ICU 死 亡 率 との 関 係 を 調 べた 結 果 :ICU 死 亡 者 の 血 糖 値 SD(41mg/dl [2.3mmol/L]) VS. ICU 生 存 者 の 血 糖 値 SD(31 mg/dl [1.7mmol/L] ) 血 糖 値 の 変 動 が 大 きいと 死 亡 率 が 上 昇 する p<0.001 血 糖 値 の 変 動 は 患 者 予 後 に 影 響 を 与 える 高 血 糖 低 血 糖 を 避 けるのと 同 様 に 血 糖 値 の 変 動 を 少 なくすることが 大 切

血 糖 値 モニタリング 低 血 糖 になりやすいのは 糖 尿 病 敗 血 症 性 ショック 腎 不 全 人 工 呼 吸 管 理 強 心 薬 の 使 用 IIT 1)2)3) などがあげられ るが 重 症 疾 患 患 者 にインスリンを 用 いる 際 はすべて 低 血 糖 のリスクがあると 考 えるべき で 厳 重 にモニタリングされるべきである 1)Severe hypoglycemia in critically ill patients: risk factors and outcomes. 2267 Crit Care Med. 2007 ; 35 : 2262-2)Hypoglycemia with intensive insulin therapy in critically ill patients: predisposing factors and association with mortality. Crit Care Med. 2009 ; 37 : 2536-2544. 3)Predisposing factors for hypoglycemia in the intensive care unit.. Crit Care Med. 2006 ; 34 : 96-101

高 血 糖 低 血 糖 血 糖 値 の 変 動 測 定 エラー1 血 糖 値 を 正 確 にモニタリングすることの 重 要 性 Approved IFCC recommendation on reporting results for blood glucose : International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine Scientific Division, Working Group on Selective Electrodes and Point-of-Care Testing (IFCC-SD-WG- SEPOCT) Clin Chem Lab Med. 2006; 44: 1486- グルコースの 90 生 理 学 的 活 性 はその 血 漿 濃 度 に 依 存 しているため ヘマトクリットで 変 動 する 血 漿 での 測 定 値 は 全 血 で 測 定 されたものより 約 11% 高 値 となる( 全 血 では 赤 血 球 でvolumeが 占 められている から) 血 糖 値 は 血 漿 で 測 定 することが 推 奨 される 簡 易 血 糖 測 定 器 は 全 血 で 測 定 するのでその 値 は 本 来 はヘマトクリット 値 を 用 いて 補 正 されなくてはならない 貧 血 では 実 際 より 高 値 となる 多 血 症 患 者 では 実 際 より 低 値 となる PaO 2 >100( 酸 素 化 された 検 体 ) PaO 2 <44( 低 酸 素 の 検 体 ) で 正 確 に 測 定 されないことがある 低 酸 素 血 症 患 者 では 実 際 より 高 値 となる 高 酸 素 血 症 患 者 では 実 際 より 低 値 となる

測 定 エラー2 血 糖 測 定 を 正 しく 理 解 することが 有 害 な 測 定 エラーを 最 小 限 にする ICUで 適 切 な 血 糖 管 理 をするために Fingerstickにて 行 う 簡 易 血 糖 測 定 器 は 使 用 すべきではない( 貧 血 低 酸 素 血 症 血 管 収 縮 浮 腫 等 によ り 実 際 より 高 い 測 定 値 が 出 やすい(Crit Care Med 2005; 33:2778 2785)) 動 脈 血 検 体 を 用 いて 簡 易 血 糖 測 定 器 で 測 定 した 場 合 はどうなるか 調 べ きれなかった 血 糖 の 測 定 は 動 脈 血 を 検 体 として 血 ガス 測 定 器 や 中 央 検 査 室 の 機 械 を 使 って 行 うべきである

糖 尿 病 患 者 の 急 性 期 血 糖 管 理 糖 尿 病 の 既 往 がなくても 重 症 患 者 では 血 糖 値 が 上 昇 している ICU 入 室 時 に 測 定 されるHbA1c 値 は 糖 尿 病 を 除 外 する 上 で 最 も 役 立 つ 指 標 最 近 では プロトコール 型 の 血 糖 管 理 ( 目 標 値 を 定 めてそれを 目 指 す 血 糖 管 理 )が 国 際 的 なコン センサスを 得 られたガイドラインでも 推 奨 されている (Intensive Care Med.2008 ; 34: 17-60.) Blood glucose concentration and outcome of critical illness: the impact of diabetes. Crit Care Med. 2008; 36: 2249-55 目 的 : 重 症 患 者 における 血 糖 と 死 亡 率 の 関 係 に 対 する 糖 尿 病 の 影 響 は? デザイン: Retrospective observational study. 対 象 方 法 : 2 施 設 大 学 病 院 のICU 患 者 4946 名 (そのうち 糖 尿 病 患 者 728 名 ) 一 日 平 均 5 回 血 糖 測 定 し 糖 尿 病 の 有 無 と 血 糖 と 死 亡 率 の 関 係 を 調 べた 結 果 : 非 糖 尿 病 患 者 ICU 死 亡 率 は 平 均 血 糖 値 の 上 昇 とともに 有 意 に 上 昇 糖 尿 病 患 者 では 有 意 差 なし 高 血 糖 と 予 後 の 関 係 は 糖 尿 病 合 併 があるかどうかで 変 わる 糖 尿 病 患 者 は 非 糖 尿 病 患 者 と 比 較 して どの 血 糖 値 であっても 死 亡 に 対 するオッズ 比 が 低 い = 同 じ 高 血 糖 なら 糖 尿 病 患 者 のほうが 死 ににくい? ICUにおいて 安 全 とされている 血 糖 値 は 糖 尿 病 患 者 では 低 すぎる? 糖 尿 病 合 併 重 症 患 者 で 最 適 とされる 血 糖 値 はもっと 高 いのではないか? 糖 尿 病 を 合 併 した 重 症 患 者 にIITは 有 益 ではないと 示 唆 された

これからのICUにおける 血 糖 管 理 Leuven I II trial ; BS80-110mg/dlを 目 標 とした 血 糖 管 理 あやしい!! NICE-SUGAR study ;BS144-180mg/dlを 目 標 とした 血 糖 管 理 Best evidence!! メタアナリシスで IITに 有 効 性 はなく 低 血 糖 のリスクが 増 えることがはっきりした アメリカ 糖 尿 病 協 会 のRecommendations 1 重 症 患 者 において 血 糖 値 は 正 確 にモニタリングされるべきである 2インスリンは 血 糖 値 >180mg/dlで 使 用 されるべきである 3インスリン 療 法 が 始 まったら 血 糖 値 は144~180mg/dlを 目 標 とする さらには 4 最 近 血 糖 値 の 揺 らぎも 予 後 不 良 因 子 であるとされている これらを 達 成 するために さらになにが 必 要 か??

血 糖 管 理 に 関 するさらなるStudy 急 性 期 の 血 糖 管 理 が 推 奨 されているが それは manual な 血 糖 管 理 (= 看 護 師 により 採 血 され 検 査 室 で 血 糖 測 定 をし プロトコールどおりにインスリンを 投 与 する)である このようなシステムはコストがかかるし 操 作 者 のミスを 生 じやすい Closed loop system( 持 続 血 糖 測 定 +インスリン 投 与 量 自 動 調 整 )は 全 自 動 式 に 血 糖 管 理 が 可 能 であり プロトコール 型 血 糖 管 理 の 欠 点 を 補 うことが 出 来 る 血 糖 値 の 変 動 が 低 下 したり 低 血 糖 の 発 生 数 を 低 下 させたりできるようになる?? 今 後 は 低 血 糖 をさけ 目 標 血 糖 値 を 高 い 精 度 で 達 成 できる 持 続 血 糖 測 定 機 器 を 使 用 した 研 究 に 移 行 していくだろう

人 工 膵 臓 ( 血 糖 管 理 装 置 ) 国 内 で 唯 一 のベッドサイド 型 人 工 膵 臓 血 糖 値 の 連 続 測 定 が 可 能 その 結 果 に 基 づき インスリンとグルコース を 自 動 的 に 注 入 して 血 糖 値 を 調 節 する 低 血 糖 血 糖 値 変 動 を 回 避 予 後 改 善? 今 後 の 研 究 が 期 待 される 日 機 装 STG-22

結 論 プロトコール 型 IIT( 少 なくともBS80-110mg/dlを 目 標 とした)は 低 血 糖 の 発 生 をさけられず 患 者 予 後 の 悪 化 が 示 唆 された 持 続 血 糖 測 定 機 器 のないICUでは 血 糖 値 は144~180mg/dlを 目 標 とし た 血 糖 管 理 が 現 在 推 奨 される 高 血 糖 低 血 糖 の 弊 害 とともに 最 近 は 血 糖 値 のゆらぎも 予 後 不 良 因 子 として 注 目 されている 自 動 持 続 的 血 糖 測 定 システム(Closed loop system )が 確 立 されれば よりタイトな 血 糖 管 理 が 推 奨 されるようになるかもしれない Closed loop IITは 患 者 予 後 を 改 善 する 可 能 性 が 示 唆 され 今 後 多 くの 研 究 が 期 待 される