（別添様式１）

未 承 認 薬 適 応 外 薬 の 要 望 ( 別 添 様 式 1) 1. 要 望 内 容 に 関 連 する 事 項 要 望 者 ( 該 当 するも のにチ ェック する ) 学 会 ( 学 会 名 ; 日 本 神 経 学 会 ) 患 者 団 体 ( 患 者 団 体 名 ; ) 個 人 優 先 順 位 ( 氏 名 ; ) 1 位 ( 全 8 要 望 中 ) 成 分 名 硫 酸 モルヒネ ( 一 般 名 ) 販 売 名 モルペス 要 望 す る 医 薬 品 要 望 内 容 会 社 名 国 内 関 連 学 会 未 承 認 薬 適 応 外 薬 の 分 類 ( 該 当 するものにチェ ックする ) 効 能 効 果 ( 要 望 する 効 能 効 果 に ついて 記 載 する ) 用 法 用 量 ( 要 望 する 用 法 用 量 に ついて 記 載 する ) 藤 本 製 薬 日 本 神 経 治 療 学 会 日 本 緩 和 医 療 学 会 日 本 在 宅 医 学 会 日 本 在 宅 医 療 学 会 ( 選 定 理 由 ) 使 用 対 象 疾 患 をみる 機 会 の 多 い 会 員 がいる 学 会 未 承 認 薬 適 応 外 薬 筋 萎 縮 性 側 索 硬 化 症 等 神 経 筋 疾 患 における 激 し い 疼 痛 時 における 鎮 痛 鎮 静 筋 萎 縮 性 側 索 硬 化 症 等 神 経 筋 疾 患 における 激 し い 呼 吸 困 難 の 改 善 錠 剤 散 剤 1 日 10~120mg 1X~3X 1

( 該 当 する 場 合 はチェ ックする ) 小 児 に 関 する 要 望 ( 特 記 事 項 等 ) 医 療 上 の 必 要 性 に 係 る 基 準 へ の 該 当 性 ( 該 当 するも のにチ ェック し 該 当 すると 考 えた 根 拠 に ついて 記 載 す る ) 1. 適 応 疾 病 の 重 篤 性 ア 生 命 に 重 大 な 影 響 がある 疾 患 ( 致 死 的 な 疾 患 ) イ 病 気 の 進 行 が 不 可 逆 的 で 日 常 生 活 に 著 しい 影 響 を 及 ぼす 疾 患 ウ その 他 日 常 生 活 に 著 しい 影 響 を 及 ぼす 疾 患 ( 上 記 の 基 準 に 該 当 すると 考 えた 根 拠 ) 筋 萎 縮 性 側 索 硬 化 症 や 進 行 性 筋 ジストロフィーなどの 神 経 筋 疾 患 は ほとんどが 不 可 逆 性 に 進 行 性 に 四 肢 麻 痺 が 生 じ 日 常 生 活 にも 介 助 が 必 要 となる また 呼 吸 筋 麻 痺 まできたすと 致 命 的 になる 疾 患 である そのため 上 記 いずれも 該 当 する 最 重 度 の 疾 患 である 2. 医 療 上 の 有 用 性 ア 既 存 の 療 法 が 国 内 にない イ 欧 米 等 の 臨 床 試 験 において 有 効 性 安 全 性 等 が 既 存 の 療 法 と 比 べて 明 らかに 優 れている ウ 欧 米 等 において 標 準 的 療 法 に 位 置 づけられており 国 内 外 の 医 療 環 境 の 違 い 等 を 踏 まえても 国 内 における 有 用 性 が 期 待 できると 考 えられる ( 上 記 の 基 準 に 該 当 すると 考 えた 根 拠 ) 日 本 においては 神 経 筋 疾 患 の 緩 和 療 法 において 診 療 報 酬 上 認 められた 治 療 薬 がない 塩 酸 モルヒネは 神 経 筋 疾 患 であっても 疼 痛 に 対 して 使 用 でき ると 解 釈 できるが 呼 吸 苦 に 対 しては 保 険 適 用 外 である また 神 経 筋 疾 患 患 者 はこれらの 薬 剤 を 用 いる 時 点 で 自 ら 服 薬 できる 状 態 の 患 者 は 少 ないため 介 護 者 による 投 与 が 必 要 となる 塩 酸 モルヒネ を 用 いる 場 合 は 数 時 間 ごとに 投 与 する 必 要 があり 介 護 者 の 負 担 が 著 しい 持 続 的 に 苦 痛 を 緩 和 するために 塩 酸 モルヒネ 注 射 剤 を 持 続 皮 下 注 射 で 使 用 する 場 合 があるが 在 宅 で 用 いる 場 合 はがんでしか 保 険 適 用 はなく 在 宅 で 持 続 的 に 苦 痛 緩 和 する 選 択 肢 がない また 投 与 経 路 としてはほとんどの 患 者 において 経 管 栄 養 チューブ 胃 瘻 チューブからとなる 長 時 間 型 であるオキシコンチンや MS コンチンは 保 険 適 用 外 であり かつ 経 管 投 与 できる 散 剤 や 水 剤 はなく 事 実 上 使 用 でき 2

ない 硫 酸 モルヒネであるカディアンは 粒 子 があらいため つまりやすく 経 管 投 与 にはむかない 今 回 要 望 しているモルペスは 国 内 で 入 手 できる 硫 酸 モルヒネとしては 最 も 粒 子 が 細 かく 経 管 投 与 においても 使 用 できるた め 唯 一 使 用 できる 薬 剤 である 貼 付 剤 のフェンタニールは 意 識 障 害 や 呼 吸 抑 制 をきたしやすいことが 知 られており 呼 吸 筋 麻 痺 が 致 命 的 になるこ れらの 疾 患 に 対 しては 安 全 性 から 第 一 選 択 肢 にはならない ALS 等 の 神 経 筋 疾 患 の 終 末 期 ではオピオイドの 保 険 適 用 がないため 積 極 的 な 苦 痛 緩 和 に 用 いることができず 酸 素 投 与 や 抗 不 安 薬 睡 眠 剤 など を 用 いている しかし この 方 法 では 患 者 の 意 識 を 落 としてしまうため 呼 吸 抑 制 もきたしやすく また QOL を 高 める 方 法 とはいえない 欧 米 では 緩 和 ケアの 普 及 のごく 初 期 から 当 然 のこととして 神 経 難 病 も 緩 和 ケアの 対 象 とされ RCT やエビデンスの 概 念 が 出 される 以 前 からがんに 対 すると 同 様 にオピオイドが 使 用 されており 標 準 的 な 治 療 として 行 われ ている そのため 一 般 的 にエビデンスレベルで 上 位 とされる RCT のデータ には 乏 しい 現 在 までに 神 経 筋 疾 患 におけるモルヒネの 使 用 に 関 して 知 りうる 限 り 無 作 為 化 比 較 試 験 は 行 われていないが 終 末 期 の 苦 痛 緩 和 に 用 いられる 治 療 法 を 無 作 為 化 比 較 試 験 を 行 うこと 自 体 倫 理 的 に 許 されるこ とではなく 今 後 もそのような 試 験 が 行 われることはないと 思 われる し かし RCT というエビデンスがなくとも 意 識 を 保 ちながら 苦 痛 が 緩 和 され る 治 療 として 欧 米 では 古 くから 使 用 されており それらの 経 験 から 有 効 性 と 適 切 な 使 用 による 安 全 性 は 確 立 されている 欧 米 においては 古 くから 標 準 治 療 に 位 置 付 けられており 教 科 書 での 記 載 各 種 ガイドラインでも 推 奨 されており 日 本 人 においての 安 全 性 はが んでの 使 用 経 験 から 明 白 であり 国 内 でも 標 準 治 療 として 患 者 の 苦 痛 緩 和 に 有 用 である 2. 要 望 内 容 に 係 る 欧 米 での 承 認 等 の 状 況 欧 米 等 6 か 国 での 承 認 米 国 英 国 独 国 仏 国 加 国 豪 州 状 況 ( 該 当 国 にチ 欧 米 等 6 か 国 での 承 認 内 容 欧 米 各 国 での 承 認 内 容 ( 要 望 内 容 に 関 連 する 箇 所 に 下 線 ) ェックし 該 米 国 販 売 名 ( 企 業 名 ) EMBEDA(King Pharmaceutical) 当 国 の 承 認 内 効 能 効 果 中 等 度 および 重 度 の 疼 痛 容 を 記 載 す る ) 用 法 用 量 1 日 1 回 または 2 回 投 与 3

英 国 独 国 仏 国 加 国 豪 国 神 経 筋 疾 患 や 呼 吸 困 難 と 限 っての 承 認 は 明 文 化 されていないが そもそも 適 用 症 をがん に 限 っていないため 神 経 筋 疾 患 も 適 用 疾 患 に 含 まれる 販 売 名 ( 企 業 名 ) MXL(Napp) 効 能 効 果 急 性 疼 痛 用 法 用 量 24 時 間 ごとの 投 与 30mg~60mg/day から 開 始 神 経 筋 疾 患 や 呼 吸 困 難 と 限 っての 承 認 は 明 文 化 されていないが そもそも 適 用 症 をがん に 限 っていないため 神 経 筋 疾 患 も 適 用 疾 患 に 含 まれる 販 売 名 ( 企 業 名 ) Morphinsulfat AbZ (AbZ-Pharma) 効 能 効 果 強 度 のまたは 極 めて 強 い 疼 痛 を 有 する 患 者 用 法 用 量 通 常 12 時 間 ごとの 投 与 神 経 筋 疾 患 や 呼 吸 困 難 と 限 っての 承 認 は 明 文 化 されていないが そもそも 適 用 症 をがん に 限 っていないため 神 経 筋 疾 患 も 適 用 疾 患 に 含 まれる 販 売 名 ( 企 業 名 ) MOSCONTIN(MUNDIPHARMA) 効 能 効 果 治 療 抵 抗 性 の 激 しい 痛 み 又 は 鎮 痛 薬 抵 抗 性 の 弱 い 痛 み 用 法 用 量 12 時 間 ごとの 投 与 神 経 筋 疾 患 や 呼 吸 困 難 と 限 っての 承 認 は 明 文 化 されていないが そもそも 適 用 症 をがん に 限 っていないため 神 経 筋 疾 患 も 適 用 疾 患 に 含 まれる 販 売 名 ( 企 業 名 ) KADIAN Capsules(MAYNE PHARMA) 効 能 効 果 徐 放 性 経 口 オピオイド 製 剤 を 必 要 とする 重 度 の 慢 性 疼 痛 用 法 用 量 1 日 1 回 投 与 (24 時 間 ごとの 投 与 ) 神 経 筋 疾 患 や 呼 吸 困 難 と 限 っての 承 認 は 明 文 化 されていないが そもそも 適 用 症 をがん に 限 っていないため 神 経 筋 疾 患 も 適 用 疾 患 に 含 まれる 販 売 名 ( 企 業 名 ) MS CONTIN(Mundipharma) 効 能 効 果 オピオイド 反 応 性 重 度 慢 性 疼 痛 用 法 用 量 12 時 間 ごとの 投 与 30mg から 開 始 4

欧 米 等 6 か 国 での 標 準 的 使 用 状 況 ( 欧 米 等 6 か 国 で 要 望 内 容 に 関 する 承 認 がない 適 応 外 薬 についての み 該 当 国 に チェックし 該 当 国 の 標 準 的 使 用 内 容 を 記 載 する ) 神 経 筋 疾 患 や 呼 吸 困 難 と 限 っての 承 認 は 明 文 化 されていないが そもそも 適 用 症 をがん に 限 っていないため 神 経 筋 疾 患 も 適 用 疾 患 に 含 まれる 米 国 英 国 独 国 仏 国 加 国 豪 州 欧 米 等 6 か 国 での 標 準 的 使 用 内 容 欧 米 各 国 での 標 準 的 使 用 内 容 ( 要 望 内 容 に 関 連 する 箇 所 に 下 線 ) 米 国 ガイドライ Practice parameter : the care of the patients ン 名 with amyotrophic lateral sclerosis (an evidence-based review) 効 能 効 果 For pain management, treating dyspnea. (または 効 能 A retrospective analysis of hospice chart data 効 果 に 関 連 のあ showed that 94% of patients with motor neuron る 記 載 箇 所 ) disease were judged to be peaceful and settled at death in hospice. 用 法 用 量 Morphine, start with 2.5mg IV/ subcutaneously / (または 用 法 transdermally, or oral equivalent every 4 hous 用 量 に 関 連 のあ る 記 載 箇 所 ) 英 国 ガイドライン の 根 拠 論 文 ガイドライ ン 名 1) Motor neuron disease: a hospice perspective. BMJ. 1992, 304:471-473. 2) Position statement: certain aspects of the care and management of profoundly and irreversibly paralyzed patients with retained consciousness and cognition. Report of the Ethics and Humanities Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 1993, 43:222-223. 3) Palliative care in neurology. The American Academy of Neurology Ethics and Humanities Subcommittee. Neurology. 1996, 46:870-872 論 文 1)オピオイドはホスピスに 入 院 している ALS 患 者 の 呼 吸 困 難 の 軽 減 に 81%で 良 好 EFNS task force on management of amyotrophic lateral sclerosis: guidelines for diagnosing and clinical care of patients and relatives. An evidence-based review with good practice points. 5

効 能 効 果 (または 効 能 効 果 に 関 連 のあ る 記 載 箇 所 ) 用 法 用 量 (または 用 法 用 量 に 関 連 のあ る 記 載 箇 所 ) ガイドライン の 根 拠 論 文 Dyspnea and/or pain Titrating the dosages against the clinical symptoms. 1) The use of opioids and sedatives at the end of life. Lancet Oncol. 2003, 4:312-318 独 国 仏 国 ガイドライ ン 名 効 能 効 果 (または 効 能 効 果 に 関 連 のあ る 記 載 箇 所 ) 用 法 用 量 (または 用 法 用 量 に 関 連 のあ る 記 載 箇 所 ) ガイドライン の 根 拠 論 文 ガイドライ ン 名 2) Practice parameter : the care of the patients with amyotrophic lateral sclerosis (an evidence-based review). Neurology 1999, 52:1311-1323 3) Examining the evidence about treatment in ALS/MND. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord. 2001, 2:3-7. 4) Cancer pain relief. Report of the WHO expert committee. Technical report series 804. Geneva: World Health Organization. 1990 6

加 国 豪 州 効 能 効 果 (または 効 能 効 果 に 関 連 のあ る 記 載 箇 所 ) 用 法 用 量 (または 用 法 用 量 に 関 連 のあ る 記 載 箇 所 ) ガイドライン の 根 拠 論 文 ガイドライ ン 名 効 能 効 果 (または 効 能 効 果 に 関 連 のある 記 載 箇 所 ) 用 法 用 量 (または 用 法 用 量 に 関 連 のある 記 載 箇 所 ) ガイドライ ンの 根 拠 論 文 ガイドライ ン 名 効 能 効 果 (または 効 能 効 果 に 関 連 のある 記 載 箇 所 ) 用 法 用 量 (または 用 法 用 量 に 関 連 のある 記 載 箇 所 ) 7

ガイドライ ンの 根 拠 論 文 3. 要 望 内 容 に 係 る 国 内 外 の 公 表 文 献 成 書 等 について (1) 無 作 為 化 比 較 試 験 薬 物 動 態 試 験 等 に 係 る 公 表 文 献 としての 報 告 状 況 < 文 献 の 検 索 方 法 ( 検 索 式 や 検 索 時 期 等 ) 検 索 結 果 文 献 成 書 等 の 選 定 理 由 の 概 略 等 > 1 ) OVID MEDILINE(1966 か ら 今 日 ),OVID Excerpta Medica(EMBASE;1974 から 今 日 ), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature(CINAHL;1982 から 今 日 ) OVID Current Contents ( weeks27to46,1997), OVID BIOETHICSLINE(1973 から 今 日 ), OVID International Pharmaceutical Abstracts(IPAB;1970 から 今 日 )を 検 索 対 象 と した (アメリカ 神 経 学 会 がエビデンスベイスドレビューを 行 った 方 法 ) < 海 外 における 臨 床 試 験 等 > 1)Motor neurone disease:a hospice perspective. Tony O'Brien, Moira Kelly, Cicely Saunders. BMJ 1992;304:471-3 2)Practice Parameter update:the care of the patient with amyotrophic lateral sclerosis:multidisciplinary care, symptom management, and cognitive/behavioral impairment ( an evidence-based review) Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. NEUROLOGY 2009;73:1227-1233 ( 欧 米 においては 1960 年 代 の 近 代 ホスピス 誕 生 のときから 神 経 筋 疾 患 は 対 象 となっていた そのため 無 作 為 化 比 較 試 験 という 概 念 が 確 立 する 以 前 から 神 経 筋 疾 患 に 対 する 終 末 期 の 疼 痛 や 呼 吸 苦 にモルヒネ(オピオイド)が 使 用 さ れていた がんに 対 する 使 用 と 同 様 に 有 効 性 は 明 らかであるため 標 準 治 療 とし て 用 いられており 米 国 神 経 内 科 医 の 94%が 苦 痛 を 除 去 するために 緩 和 ケアと してモルヒネの 静 脈 注 射 を 行 うと 答 えている (Carver et al Neurology 1999) 現 在 までに 神 経 筋 疾 患 におけるモルヒネの 使 用 に 関 して 知 りうる 限 り 無 作 為 化 比 較 試 験 は 行 われていないが 終 末 期 の 苦 痛 緩 和 に 用 いられる 治 療 法 を 無 作 為 化 比 較 試 験 を 行 うこと 自 体 倫 理 的 に 許 されることではなく 今 後 もそのよ うな 試 験 が 行 われることは 困 難 である) < 日 本 における 臨 床 試 験 等 > 8

1) 日 本 では ALS 等 神 経 筋 疾 患 に 対 しての 臨 床 試 験 は 行 われていない (2)Peer-reviewed journal の 総 説 メタ アナリシス 等 の 報 告 状 況 1)Borasio GD and Voltz R. Palliative care in amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol 244 (suppl 4) S11-S17, 1997. S15 終 末 期 において 呼 吸 困 難 や 不 快 感 の 症 状 が 出 たときにはモルヒネ 投 与 など 適 切 な 投 薬 をすべきである 2)Neudert C, Oliver D, Wasner M and Borasio GD. The course of the terminal phase in patients with amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol 248:612-616, 2001. P614 UK とドイツにて ALS 終 末 期 の 現 状 について 研 究 したところモルヒ ネの 使 用 は 呼 吸 困 難 に 対 してドイツ 21% UK40%, 痛 みに 対 して 同 様 に 7% 42%であった これらの 治 療 は 安 らかな 最 後 を 迎 えることに 役 立 っていた 3)David Oliver. Ethical issues in palliative care - an overview. Palliative Medicine 1993;7(suppl 2):15-20 (3) 教 科 書 等 への 標 準 的 治 療 としての 記 載 状 況 < 海 外 における 教 科 書 等 > 1)Palliative Care in Amyotrophic Lateral Sclerosis from diagnosisi to bereavement second edition. edited by David Oliver, Gian Domenico Borasio, Dewclan Walsh. OXFORD university press 1 st edition 2000, 2 nd edition 2006. P295 End of life care の 呼 吸 困 難 等 の 症 状 コントロールの 標 準 治 療 として オピオイドの 使 用 があげられ 呼 吸 困 難 に 用 いたとしても 死 期 を 早 めるエビデ ンスはなく 適 切 な 時 期 に 使 用 開 始 するように 記 載 されている また このよ うな 治 療 は 患 者 自 身 に 対 する 苦 痛 緩 和 だけでなく 残 される 家 族 に 対 しても 安 楽 な 状 態 の 本 人 と 十 分 なコミュニケーションをとった 上 で 看 取 れるというこ とが 公 衆 衛 生 上 重 要 であると 述 べられている 2)Palliative Neurology. Ian Maddocks, Bruce Brew, Heather Waddy and Ian Williams. OXFORD university press 2004. ( 邦 訳 神 経 内 科 の 緩 和 ケア - 神 経 筋 疾 患 への 包 括 的 緩 和 アプローチの 導 入 - 監 訳 葛 原 茂 樹 大 西 和 子 メディカルレビュー 社 2007) 邦 訳 P76 呼 吸 器 症 状 呼 吸 困 難 に 対 して 治 療 可 能 な 要 因 の 軽 減 に 努 めて も 解 消 されない 呼 吸 困 難 については 少 用 量 のモルヒネを 開 始 することで 呼 吸 困 難 に 伴 う 苦 痛 と 不 安 発 作 を 取 り 去 ることができ 呼 吸 困 難 が 持 続 する 場 合 は 9

オピオイドとベンゾジアゼピンの 経 口 または 筋 肉 注 射 持 続 点 滴 などが 推 奨 さ れている 少 用 量 では 呼 吸 抑 制 の 心 配 はなく 快 適 さと 呼 吸 機 能 の 両 立 が 可 能 で あり (これまで 日 本 で 広 く 行 われている) 酸 素 投 与 については 低 酸 素 の 改 善 がないかぎり 偽 薬 にすぎず むしろ 呼 吸 抑 制 を 招 く 危 険 があると 記 載 されてい る 3)PALLIATIVE CARE in NEUROLOGY. R Voltz, J L Bernat, G D Borasio, IMaddocks, D Oliver, R K Portenoy. Contemporary Neurology Series 69. OXFORD university press 2004. P82 MND/ALS の 85%に 呼 吸 困 難 が 生 じ ベンゾジアゼピンとオピオイド を 用 いることで 緩 和 できると 記 載 あり 4)PAIN AND PALLIATIVE CARE. CONTINUUM lifelong learning in Neurology vol. 11, 6, 2005. The American Board of Psychiatry and Neurology. P46 呼 吸 困 難 に 対 してオピオイドとベンゾジアゼピンを 用 いることが 推 奨 され 注 意 しながら 増 量 していけば 呼 吸 抑 制 の 危 険 性 は 少 ない 90% 以 上 の 患 者 が 安 楽 な 死 を 迎 えていると 報 告 されている(Ganzini et al,2002)が オ ピオイドやベンゾジアゼピンを 用 いて 治 療 したことによるだろうと 記 載 され ている 5)AMYOTROPHIC LATERAL SCLEROSIS Hiroshi Mitsumoto, Serge prezedborski, Paul H Gordon. Taylor & Francis 2006 P792 モルヒネは 終 末 期 以 前 から 痛 み 呼 吸 困 難 感 夜 間 の 不 快 に 有 効 である 投 与 量 は 通 常 多 くなく 中 央 値 は 60mg/day と 報 告 されている 呼 吸 困 難 に 使 用 しても 生 命 の 短 縮 は 起 こらないと 報 告 されているが 終 末 期 には 投 与 量 は 増 量 されていく < 日 本 における 教 科 書 等 > 1) 荻 野 美 恵 子 神 経 難 病 ( 特 に ALS)の 症 状 コントロール 非 悪 性 疾 患 の 緩 和 ケア ターミナルケア vol. 14 suppl. Nov. p106-112, 2004 P110 従 来 の 方 法 で 呼 吸 困 難 の 症 状 コントロールがつかないときにはクロル プロマジンやモルヒネを 用 いることもある 2) 荻 野 美 恵 子 日 本 における ALS 終 末 期. 臨 床 神 経 48:973-975,2008 P974 ALS 終 末 期 にモルヒネを 用 いた 症 例 は 40%であり がんに 比 して 投 与 量 は 少 量 で 有 効 であり 88%で 呼 吸 苦 の 改 善 を 認 めた 約 4 割 はむしろ 呼 吸 状 態 が 改 善 し 副 作 用 も 便 秘 程 度 であった 意 識 がありながら 楽 になるため 10

家 族 と 十 分 コミュニケーションが 可 能 になるなど QOL の 改 善 に 寄 与 してい る (4) 学 会 又 は 組 織 等 の 診 療 ガイドラインへの 記 載 状 況 < 海 外 におけるガイドライン 等 > 1)Miller RG, Rosenberg JA, Gelinas DF, et al.: Practice parameter : the care of the patients with amyotrophic lateral sclerosis (an evidence-based review) : report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology, Neurology 1999;52:1311-132 米 国 神 経 学 会 の ALS ケアに 関 するガイドラインであり 緩 和 ケアについて モルヒネを 中 心 としたオピオイドおよびベンゾジアゼピンによる 鎮 静 につい て 推 奨 している 2)Andersen PM, Borasio GD, Dengler R, et al: EFNS task force on management of amyotrophic lateral sclerosis:guideline for diagnosing and clinical care of patients and relatives. An evidence-based review with good practice points. Eur J Neurol 2005;12:921-38 欧 州 神 経 学 会 の ALS マネジメントのガイドラインであり 緩 和 ケアについ てモルヒネを 中 心 としたオピオイドおよびベンゾジアゼピンによる 鎮 静 につ いて 推 奨 している 3)Position statement:certain aspects of the care and management of profoundly and irreversibly paralyzed patients with retained consciousness and cognition. Report of the Ethics and Humanities Subcommittee of the American Academy of Neurology. NEUROLOGY 1993;43:222-223 4)Palliative care in neurology. The American Academy of Neurology Ethics and Humanities Subcommittee. NEUROLOGY 1996;46:870-872 < 日 本 におけるガイドライン 等 > 1) 日 本 神 経 学 会 治 療 ガイドライン Ad Hoc 委 員 会 :ALS 治 療 ガイドライン 2002. 臨 床 神 経 学 2002;42:678-719 日 本 神 経 学 会 の ALS 治 療 ガイドラインであり 緩 和 ケアについて 保 険 適 応 外 ながらモルヒネを 中 心 としたオピオイドおよびベンゾジアゼピンによる 鎮 静 について 推 奨 している 11

(5) 要 望 内 容 に 係 る 本 邦 での 臨 床 試 験 成 績 及 び 臨 床 使 用 実 態 ( 上 記 (1) 以 外 )について 1) 本 邦 では 保 険 適 用 外 のため 汎 用 されていないが 全 神 経 内 科 専 門 医 を 対 象 としたアンケート 調 査 では 21%が ALS にモルヒネを 使 用 したことがあると 回 答 し 47%が 今 後 必 要 と 思 われるときには 保 険 適 用 がなくとも 処 方 すると 回 答 している 荻 野 美 恵 子 神 経 内 科 74(2): 170-175,2011 2)ALS を 専 門 的 に 診 療 している 医 師 では 40%が 使 用 経 験 があると 回 答 して いる 土 井 静 樹 南 尚 哉 藤 木 直 人 他 : 医 療 60:644-647 2006 (6) 上 記 の(1)から(5)を 踏 まえた 要 望 の 妥 当 性 について < 要 望 効 能 効 果 について> 1) 現 在 の 硫 酸 モルヒネの 適 用 症 ががんに 限 られていることが 問 題 であるた め がん 以 外 の 疾 患 でも 緩 和 ケアとして 必 要 な 場 合 には 使 用 できるにすべきで ある 特 に ALS 等 神 経 筋 疾 患 について 死 の 直 前 の 疼 痛 および 呼 吸 苦 は 筆 舌 に しがたいものがあり 意 識 を 持 って 尊 厳 のある 状 態 で 最 後 を 迎 えるためには 早 急 に 認 可 が 必 要 である < 要 望 用 法 用 量 について> 1)これまでの 海 外 の 経 験 および 当 院 の 経 験 から1 日 10~120mg 1X~3X と した 当 初 は 少 量 で 十 分 であるが 死 の 直 前 には 増 量 せざるを 得 ない 状 況 とな るため この 範 囲 とした さらに 適 宜 増 減 と 但 し 書 きするのが 適 当 と 考 える < 臨 床 的 位 置 づけについて> 1) 神 経 筋 疾 患 の 終 末 期 の 痛 みや 呼 吸 苦 に 対 して 明 らかな 効 果 を 有 し 欧 米 の 標 準 的 治 療 であり 先 進 国 においてこのような 緩 和 ケアががんと AIDS しか 認 められていないのは 我 が 国 のみである 神 経 筋 疾 患 の 終 末 期 においてモルヒネを 用 いないで 苦 しみをとるとしたら 酸 素 投 与 や 鎮 静 をかけることになるが モルヒネ 以 上 に 生 命 の 危 険 に 直 結 する 治 療 となるため モルヒネの 使 用 はこれらの 既 存 の 治 療 法 に 比 べ 明 らかに 優 れ ている 4. 実 施 すべき 試 験 の 種 類 とその 方 法 案 1)プラセボを 置 いた 無 作 為 比 較 試 験 を 施 行 することは 倫 理 的 に 許 されないと 考 える 塩 酸 モルヒネと 硫 酸 モルヒネの 比 較 同 一 症 例 で 硫 酸 モルヒネ 使 用 前 と 使 用 後 の 比 較 などは 施 行 可 能 と 考 える 12

5. <その 他 > 1) 6. 参 考 文 献 一 覧 1)Miller RG, Rosenberg JA, Gelinas DF, et al.: Practice parameter : the care of the patients with amyotrophic lateral sclerosis (an evidence-based review) : report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology, Neurology 1999;52:1311-132 2)Motor neurone disease:a hospice perspective. Tony O'Brien, Moira Kelly, Cicely Saunders. BMJ 1992;304:471-3 3) Position statement:certain aspects of the care and management of profoundly and irreversibly paralyzed patients with retained consciousness and cognition. Report of the Ethics and Humanities Subcommittee of the American Academy of Neurology. NEUROLOGY 1993;43:222-223 4) Palliative care in neurology. The American Academy of Neurology Ethics and Humanities Subcommittee. NEUROLOGY 1996;46:870-872 5) Andersen PM, Borasio GD, Dengler R, et al: EFNS task force on management of amyotrophic lateral sclerosis:guideline for diagnosing and clinical care of patients and relatives. An evidence-based review with good practice points. Eur J Neurol 2005;12:921-38 6) The use of opioids and sedatives at the end of life. Lancet Oncol. 2003, 4:312-318 7) Examining the evidence about treatment in ALS/MND. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord. 2001, 2:3-7. 8) Cancer pain relief. Report of the WHO expert committee. Technical report series 804. Geneva: World Health Organization. 1990 9) Practice Parameter update:the care of the patient with amyotrophic lateral sclerosis : Multidisciplinary care, symptom management, and cognitive/behavioral impairment ( an evidence-based review) Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. NEUROLOGY 2009;73:1227-1233 10)Borasio GD and Voltz R. Palliative care in amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol 244 (suppl 4) S11-S17, 1997. 11)Neudert C, Oliver D, Wasner M and Borasio GD. The course of the terminal phase in patients with amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol 248:612-616, 2001. 13

12)David Oliver. Ethical issues in palliative care - an overview. Palliative Medicine 1993;7(suppl 2):15-20 13)Palliative Care in Amyotrophic Lateral Sclerosis from diagnosisi to bereavement second edition. edited by David Oliver, Gian Domenico Borasio, Dewclan Walsh. OXFORD university press 1 st edition 2000, 2 nd edition 2006. 14)Palliative Neurology. Ian Maddocks, Bruce Brew, Heather Waddy and Ian Williams. OXFORD university press 2004. 15)PALLIATIVE CARE in NEUROLOGY. R Voltz, J L Bernat, G D Borasio, IMaddocks, D Oliver, R K Portenoy. Contemporary Neurology Series 69. OXFORD university press 2004. 16)PAIN AND PALLIATIVE CARE. CONTINUUM lifelong learning in Neurology vol. 11, 6, 2005. The American Board of Psychiatry and Neurology. 17)AMYOTROPHIC LATERAL SCLEROSIS Hiroshi Mitsumoto, Serge prezedborski, Paul H Gordon. Taylor & Francis 2006 18) 荻 野 美 恵 子 神 経 難 病 ( 特 に ALS)の 症 状 コントロール 非 悪 性 疾 患 の 緩 和 ケア ターミナルケア vol. 14 suppl. Nov. p106-112, 2004 P110 従 来 の 方 法 で 呼 吸 困 難 の 症 状 コントロールがつかないときにはクロル プロマジンやモルヒネを 用 いることもある 19) 荻 野 美 恵 子 日 本 における ALS 終 末 期. 臨 床 神 経 48:973-975,2008 20) 日 本 神 経 学 会 治 療 ガイドライン Ad Hoc 委 員 会 :ALS 治 療 ガイドライン 2002. 臨 床 神 経 学 2002;42:678-719 21) 荻 野 美 恵 子 神 経 内 科 74(2): 170-175,2011 22) 土 井 静 樹 南 尚 哉 藤 木 直 人 他 : 医 療 60:644-647 2006 14