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2 医療事故情報収集等事業 第 34 回報告書 平成 25 年４月 6 月 個別のテーマの検討状況 ３ 外套が金属内針により破損した状態 金属内針を戻すことでプラスチック製の外套が破損する 可能性がある Ⅲ 拡大図 また ２ ②ⅵ No. ６ 抜針時 カテーテルの外套が残存した事例 で使用された透析用 留置針の添付文書４ を例にすると 次の 警告 が掲載されている 医療機関で使用している 透析用留置針の添付文書をご確認いただきたい 透析用留置針 ハッピーキャスＶ 添付文書より抜粋 警告 使用前及び穿刺中に 外套針の中で金属内針を前後に動かさないこと カテーテルが損傷し カテーテルの破断 外套針からの漏血を生じる恐れがある イ ガイドワイヤーの残存 カテーテルを挿入後 適切な部位のエックス線撮影を行うことは一般的に行われているが エックス線写真を撮っているにもかかわらず ガイドワイヤーの残存に気付かなかった事例が ２件あった その内容は 心電図の電極のリードがエックス線写真に写っており確認しずらかっ - 123 - 血液浄化療法 血液透析 血液透析濾過 血漿交換等 の 医療機器に関連した医療事故 １ ２-１ ２-２ ２-３ ２-４ ３-１ ３-２ ３-３
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