甲状腺疾患の診療

明日からの診療に役立つ 甲状腺診療のノウハウ すみれ甲状腺グループすみれクリニック院長 岡本泰之 www.thyroid.jp

一般外来に潜む 治療の必要な 甲状腺疾患の頻度は?

一般内科外来で遭遇する 甲状腺疾患の頻度を調査 すみれ病院内科外来 ( ごく普通の地域の一般内科外来 ) を受診した患者のうち 甲状腺疾患として紹介されてきた患者 除外 自覚症状から甲状腺疾患を自分で疑ってって受診した患者 除外 上記を除外した一般内科患者 1489 名 病歴 理学所見で甲状腺疾患の存在が疑われた患者に甲状腺関連の検査を実施

196 名 (13%) に甲状腺疾患を認めた 甲状腺機能別にみた内訳 (n=1489) 甲状腺中毒症 4% 甲状腺機能低下症 ( 潜在性含む ) 15% 甲状腺機能正常 81%

甲状腺疾患患者 196 名の疾患別内訳 治療の必要な疾患 19 名 80 人に一人 バセドウ病 4 名合わせると 甲状腺機能低下症 9 名 40 人に一人 甲状腺乳頭癌 6 名 ケースにより治療の必要な疾患 22 名 潜在性甲状腺機能低下症 直ちには治療の必要のない疾患 155 名 甲状腺機能正常の橋本病 良性甲状腺結節

甲状腺疾患を疑う 3つのパターン 甲状腺腫を触れたとき頚動脈エコーで偶然発見したとき 甲状腺機能異常を疑うとき 前頚部の痛み 発熱を訴えるとき

甲状腺腫を触れたとき 結節性 超音波検査 甲状腺腫 触診 びまん性 甲状腺機能自己抗体 触診の判断に自信はありますか びまん性甲状腺腫に結節性が合併していることもある 結節性甲状腺腫でも機能異常を伴うことがある 穿刺吸引細胞診 超音波検査

びまん性 結節性にかかわらず 性 結節性にかかわらず 甲状腺腫を触れた時 エコーで発見した時に時 エコーで発見した時に必要な検査 血液検査 FT4 TSH サイログロブリン抗体 どうしてこの抗体を測定するのか? 病名として 橋本病疑い をつけてください 超音波検査 体表検査用の高周波用の高周波プロープローブ 超音波検査が出来ないときどうするか? CTCT MRI でびまん性か結節性かの区別は可能 ただし 質的診断には役立たない

甲状腺機能正常の結節性 甲状腺腫の場合のアプローチ 専門医に紹介したほうがいい結節とそうでない結節の見分け方

超音波検査による 結節性甲状腺腫の発見頻度 男性 :7.9: 7.9~19.5% 女性 :20.6: 20.6~72.0% 最も多いのは腺腫様甲状腺腫 ( 過形成 ) 全体の約 80% 甲状腺乳頭癌の頻度 超音波検査で検診をすると 30 歳以上の女性の 3.5% に発見される その多くは 1 cm 以下の微小乳頭癌

腺腫様結節 結節 腺腫様甲状腺腫 頚動脈エコーで引っかかってくる腫瘤で最も多い 結節が多発し のう胞性結節や充実性結節が混在し多彩な超音波所見 組織学的には過形成 手術適応 癌を合併あるいは 否定できないとき 甲状腺ホルモンの分泌が過剰になったとき 縦郭内まで進展しているとき 巨大になって気管や食道などの周囲組織への圧迫症状が強いとき

濾胞腺腫 濾胞癌濾胞癌 超音波検査と細胞診を行っても濾胞腺腫濾胞腺腫と濾胞癌の鑑別は困難 さらに濾胞腺腫濾胞腺腫と腺腫様腺腫様結節結節の鑑別の鑑別も困難困難なことが多い 腺腫様結節 結節 濾胞腺腫濾胞腺腫 濾胞癌濾胞癌の3つを合わせて濾胞濾胞性腫瘍 ( 結節 ) と一まとめにしている

腺腫様甲状腺腫

濾胞腺腫 (adenoma) 腺腫様甲状腺腫 ( 過形成 )

濾胞性腫瘍の診断 確定診断は手術しないとつかない 濾胞癌の可能性が否定できないとすると では濾胞性腫瘍は全例手術するのか? 女性の 20~70% もの頻度の腫瘍を全例手術するわけにゆかない ではどうするか?

濾胞性腫瘍 現在の取り扱い方針 4 cm 以上 ( 増大傾向あれば特に ) 単発性 US class Ⅲ(= 充実性腫瘤 ) 以上穿刺吸引細胞診 class Ⅲ 以上 以上が揃っていたら手術を勧める これらの所見が揃っていても 70% は腺腫様甲状腺腫 残りが濾胞腺腫 濾胞癌は少ない

甲状腺乳頭癌の超音波診断 形状 境界 明瞭性 性状 境界部低エコー 輝度 内部エコー 性状 石灰化 良性整明瞭平滑整高 ~ 低均一 悪性不整不明瞭粗雑不整低不均一 粗大 単発微細 多発 乳頭癌診断感度 93% 特異度 92%

乳頭癌

乳頭癌の治療方針 当然手術 ただし 1 cm 以下の乳頭癌 ( 女性の 30 人に一人が持っている ) については経過観察の選択もある

微小乳頭癌 (11 cm 以下の乳頭癌 ) ハイリスク所見を伴わない微小癌は手術をせず経過観察も選択肢 ハイリスク所見 気管に接している 反回神経に浸潤する可能性のある背側表面にあるもの 所属リンパ節に転移所見のあるもの 遠隔転移のあるもの ( まれ ) 甲状腺内に多発しているもの 経過観察中に大きくなるもの

A therapeutic strategy for incidentally detected papillary microcarcinoma of the thyroid. Yasuhiro Ito and Akira Miyauchi; NATURE CLINICAL PRACTICE ENDOCRINOLOGY & METABOLISM 2007

専門医に紹介したほうが良い結節 5 mm 以下 経過観察 6 10 mm 乳頭癌を疑う形状不整 境界粗雑 低エコー結節は専門医へ ハイリスク所見のない場合は経過観察でも良い 特に高齢者 乳頭癌を疑う所見なしは経過観察 11 20 mm 乳頭癌を疑う場合 および濾胞腺腫が疑われる充実性結節は専門医へ のう胞および明らかな腺腫様結節は経過観察 21 mm 以上 専門医へ

びまん性甲状腺腫を 見つけたときのアプローチ バセドウ病や橋本病など 甲状腺機能異常を伴う疾患をチェック

ここで 甲状腺機能の 評価について

FT4 とTSH の関係 TSH(μU/mL) 1,000 FT4 基準値内 100 10 3.5~5.0 1 0.4~0.6 0.1 0.01 TSH 基準値内 TSH 測定感度以下 0.7~1.0 1.5~1.9 FT4(ng/dL)

甲状腺機能評価のポイント TSH 値が正常なら甲状腺機能は正常 スクリーニング目的なら TSH だけで十分 FT3 FT4 値は機能異常の重症度の評価のために測定 ただし 中枢性 ( 視床下部性あるいは下垂体性 ) は TSH では評価できない 甲状腺機能が変動する疾患では合わないときがあるが その頻度はごくわずか

TgAb vs サイロイドテスト TPOAb vs マイクロゾームテスト サイログロブリン 高感度ラジオアッセイ : サイログロブリン抗体 (TgAb( TgAb) 間接凝集法 : サイロイドテスト 甲状腺ペルオキダーゼ 高感度ラジオアッセイ : 甲状腺ペルオキダーゼ抗体 (TPOAb( TPOAb) 間接凝集法 : マイクロゾームテスト

橋本病診断における 感度 特異度 正診率 感度 (%) 特異度 (%) 正診率 (%) サイロイドテスト 44.0 97.0 60.2 TgAb 97.3 93.9 96.3 マイクロゾームテスト 67.7 97.0 73.1 TPOAb 74.7 93.9 80.6 (Kasagi et al. Thyroid 6:445,1996)

抗体測定のポイント 自己抗体はまず TgAb を測定する TgAb 陰性の場合 TPOAb を追加検査する

びまん性甲状腺腫 TSH 正常,FT4, 正常 ( 甲状腺機能正常 ) TgAb or TPOAb 超音波検査 (+) (-) 橋本病 腺腫様甲状腺腫 単純性甲状腺腫 低エコ - 不均一 多発結節のう胞性 充実性多彩 内部エコー正常 正常甲状腺 甲状腺腫なし

甲状腺疾患を疑う 3つのパターン 甲状腺腫を触れたとき頚動脈エコーで偶然発見したとき 甲状腺機能異常を疑うとき 前頚部の痛み 発熱を訴えるとき

甲状腺機能異常を疑う症状を訴える 患者における甲状腺疾患の頻度 近年 インターネット マスコミ等を通じて一般市民が甲状腺疾患に関する情報を容易に得られるようになり 自覚症状から甲状腺専門外来を直接受診する者が増えている このような患者における実際の甲状腺疾患の頻度を調べた

対象と方法 平成 20 年 2 月から 6 月に当院の甲状腺専門外来を初めて受診した 566 人の内 自分自身で甲状腺疾患を疑い 直接受診した 73 人 15~79 歳の女性 58 人 21~66 歳の男性 15 人 全例に甲状腺機能検査 自己抗体検査 超音波検査を行い 主訴と甲状腺機能 診断との関係について分析した

主訴 前頚部疼痛, 2 前頚部以外の腫瘤, 3 家族歴, 5 前頚部腫瘤 腫脹, 11 頚部の違和感, 11 機能異常症状, 41 全身倦怠感, 16 発汗過多, 7 手指振戦, 3 動悸 頻脈, 3 浮腫, 2 体重増 減, 2 その他, 8

機能異常症状を主訴とした患者 41 人 ( 女性 28 人 ) の診断 機能低下を伴う橋本病 (2)( バセドウ病 (2)( 良性結節 (2)( 単純性甲状腺腫 (2)( 潜在性機能低下 (3)( 機能正常橋本病 (7)( 正常甲状腺 (23( 23) 症状と診断が関連していたのは バセドウ病の 2 人 全体の 4.9% 男性 筋力低下甲状腺 26 g 女性 頻脈 甲状腺 52 g 機能低下症の橋本病 2 人の主訴と甲状腺機能 手指振戦 発汗過多

甲状腺機能異常症に見られる症状を 主訴とする患者では 甲状腺疾患の頻度は高くない (5%( 5%) 実際に甲状腺疾患のある患者では 甲状腺腫が必ずある 触診で全く甲状腺腫が触れない場合は 甲状腺機能異常症の可能性は非常に低い

甲状腺中毒症を疑うときのアプローチ 疑う疾患 バセドウ病 無痛性甲状腺炎 妊娠期一過性甲状腺機能亢進症 機能性結節性甲状腺腫 行うべき検査 FT3 FT4 TSH TSH レセプター抗体 (TRAb( TRAb) 超音波検査

甲状腺中毒症 病歴 理学所見検査所見診断 下記の所見認めず甲状腺眼症妊娠中結節性甲状腺腫 TRAb(-) TRAb(+) TRAb(+) TRAb(+) TRAb(-), hcg 高値 > 60,000 IU/L US で結節シンチで hot nodule 無痛性甲状腺炎 バセドウ病 妊娠期一過性甲状腺機能亢進症 機能性結節性甲状腺腫

甲状腺中毒症で一番重要なのは バセドウ病と無痛性甲状腺炎の鑑別 バセドウ病 甲状腺ホルモンの合成 分泌が亢進し ( 甲状腺機能亢進症 ) 甲状腺中毒症をきたす TSH レセプター抗体による 無痛性甲状腺炎 甲状腺破壊のため甲状腺ホルモンが血中に流出し 甲状腺中毒症をきたす ( 破壊性甲状腺中毒症 ) 多くのケースは 3ヶ月以内に自然経過で正常化する リンパ球性甲状腺炎を基礎として生じる一過性の甲状腺破壊

無痛性甲状腺炎の経過 中毒症期正常低下症期回復期 FT4 FT3 TSH 放射性ヨード摂取率 高値 正常 低値 発症 2 3 4 5 経過月数

無痛性甲状腺炎をバセドウ病と判断して 重症の機能低下症となった 43 歳の女性 9 月ごろから急激に体重が減少し 動悸を強く感じるようになった 12 月末に近医受診し 甲状腺ホルモン高値を指摘 バセドウ病の診断にてメルカゾール 1 錠を開始された 翌年 2 月の検査では甲状腺機能は正常になっていた その後もメルカゾール 1 錠を継続していた 3 月ごろから顔のむくみ 頚部の圧迫感が出現し 主治医に相談したが メルカゾールの継続を指示された 5 月になり さらに症状が増強し すみれクリニックを受診

すみれクリニック受診までの治療経過 FT3 (2.0~4.9) FT4 (0.82~1.63) TSH (0.41~4.01) メルカゾール 12/24 21.30 7.59 <0.010 1 錠開始 1/11 4.69 1.52 <0.010 1 錠 2/18 2.69 1.02 <0.010 1 錠 5/21 1.19 <0.10 87.225 すみれ受診 TRAb <1.0 IU/L, TgAb 540.78 IU/mL ml 超音波検査びまん性腫大 70mL

すみれクリニック受診後の経過 未治療時の機能亢進の程度が強いわりに メルカゾール 1 錠約 2ヶ月で正常化 バセドウ病にしては改善が早すぎる TRAb 陰性 無痛性甲状腺炎の可能性が高い 医原性甲状腺機能低下症の状態に対してメルカゾール中止し チラーヂン S 補充を開始 その後投薬なしで機能正常

バセドウ病と無痛性甲状腺炎の鑑別 バセドウ病に特徴的な理学所見 眼球突出や眼瞼浮腫 眼球運動障害による複視などのバセドウ病眼症の所見 甲状腺の血管雑音 TSH レセプター抗体 (TRAb)) で鑑別する

甲状腺中毒症を呈する疾患における TRAb 値 100 (%) 80 60 40 20 0-20 機能性結節無痛性甲状腺亜急性甲状腺バセドウ病

妊娠期一過性甲状腺機能亢進症 胎盤由来の hcg による甲状腺刺激作用のために起こる甲状腺機能亢進症 妊娠 8~13 週にみられる TRAb は陰性 治療は不要 自然経過で正常に戻る

甲状腺ホルモン高値の場合のポイント 甲状腺中毒症 = バセドウ病ではない 必ず TRAb 測定 陽性 バセドウ病 陰性 無痛性甲状腺炎 (or 妊娠期一過性 or 機能性結節 ) ただし 弱陽性 ( カットオフ値 +10% or +1.0 IU/L) のときはバセドウ病とバセドウ病と無痛性甲状腺炎の両方の可能性

バセドウ病か無痛性甲状腺炎か迷った らどうするか 確実に診断するには 放射性ヨード摂取率を測定 テクネシウムシンチグラムでも良い シンチグラムができないとき 症状が軽いときは 投薬無しまたは βブロッカーだけ出して 4 週間後に甲状腺機能を再検 FT4 が低下傾向にあれば無痛性甲状腺炎の可能性が高い 通常は 3ヶ月以内で機能は正常化する 症状が強い場合や病歴で中毒症の期間が 2~3ヶ月を超えていると推測される場合は治療を開始 その後は慎重にフォロー

甲状腺機能低下症 医原性を除くと成人の甲状腺機能低下症のほとんどは橋本病である 行うべき検査は 機能低下症の確認と橋本病の有無の確認のための検査 FT4 TSH TgAb 超音波検査 ヨードの過剰摂取が無いかどうか必ず聴取

昆布により甲状腺機能低下症を来たした 62 歳女性 3 年前から高脂血症の治療を受けている 先月 友人から首が腫れているといわれたので 主治医に相談した 主治医が甲状腺機能を調べたところ FT4 0.8 ng/dl( ( 基準値 0.9~1.8 1.8) ) TSH 32.01μU/mL ( 基準値 0.4~4.0 4.0) ) と 機能低下症を認めたため すみれクリニックに紹介

当院初診時 びまん性甲状腺腫を認めた 便秘予防のため 10 年前から昆布 めかぶをめかぶを毎日大量に摂取しているとの情報 方針 : 昆布などの過剰ヨード摂取を制限して経過観察とした

ヨード制限後の甲状腺機能の経過 TSH(μU/mL) 35 30 25 20 15 10 5 0 初診時 1 ヵ月後 3 ヵ月後 TSH 32.01 7.688 3.037 FT4 0.8 1.1 1.06 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 FT4(ng/dL)

甲状腺機能低下症におけるポイント ヨード制限だけで正常に戻る甲状腺機能低下症がある 根昆布 イソジンガーグルには要注意

甲状腺疾患を疑う 3つのパターン 甲状腺腫を触れたとき頚動脈エコーで偶然発見した 甲状腺機能異常を疑うとき 前頚部の痛み 発熱を訴えるとき

前頚部の痛み 発熱を訴える 39 歳女性 病歴 : 1 週間前から軽いの軽いのどの痛みと微熱が出現 かぜと思い経過を見ていた その後前頚部右寄りに強い痛みが出現するとともに 発熱は 38.5 まで上昇 全身倦怠感が強い 今朝から前頚部の痛みは左寄りに移動してきた 咳は無い 咽頭 扁桃には目立った炎症 感染所見なし 頚部リンパ節腫大は目立たず 前頚部に癌を思わせる硬い平坦な平坦なしこりを触れ 圧痛が著明 同部位の皮膚には発赤なし

この段階で診断は 亜急性甲 状腺炎でほとんど間違いない

診断の確定に必要な検査 血液検査所見 白血球数正常 (~ 軽度高値 ) CRP 高値 FT3 高値 FT4 高値 TSH 測定感度以下 超音波検査 圧痛部位に一致した甲状腺内に低エコー域に低エコー域 追加検査 TSH レセプター抗体陰性 微妙なケース 甲状腺シンチグラム ( めったに行うことはない )

超音波検査

治療経過 プレドニン 5mg 4 錠分 2を処方 翌日には発熱および疼痛は消失し 全身倦怠感も徐々に軽快した プレドニンを 2 週ごとに減量し 2ヶ月で投与終了 甲状腺機能の推移 正常 中毒症 低下症 FT4 FT3

前頚部の痛み 発熱を訴える患者を診 たときのポイント 亜急性甲状腺炎を上気道炎と誤診しないよう注意! 頚部の痛みを伴う発熱患者には必ず甲状腺の触診を! 禁忌となる合併症が無ければ プレドニンを積極的に投与 効果は劇的

本日のまとめ 腫瘤 専門医に紹介する腫瘤 6 mm 以上の乳頭癌の疑われる低エコー腫瘤 11 mm 以上の腺腫の疑われる充実性腫瘤 20 mm 以上の全ての腫瘤 甲状腺ホルモン高値をみたら TRAb を忘れずに測定 甲状腺機能亢進症 = バセドウ病ではない無痛性甲状腺炎を忘れずに 甲状腺ホルモン低値をみたら ヨードの過剰摂取が無いかどうか確認 前頚部の痛みを訴える患者を診たら 甲状腺の触診をを! 亜急性甲状腺炎を見逃さない