小児科 担当者 : 江口純治 # 抗菌薬療法の基本 原因菌に対して 抗菌力がある薬剤を十分量 副作用の出現なく投与する 実際には 予測した原因菌に対して抗菌力のある抗菌薬を選択し 原因菌が判明したら 最 も安全な抗菌薬に変更する 原因菌の同定に関して 抗菌薬投与前には可能な限り微生物検 査を実施し 迅速診断キットのあるものは それを活用する 病巣への移行が良好なものを使用する 安全性 服用性 経済性なども考慮する # 各疾患における抗菌薬の選択 Ⅰ. 上気道炎 1. 普通感冒 普通感冒 即ち 鼻汁と鼻閉が主症状のウイルス性疾患で 筋肉痛などの全身症状がなく 熱 はないか あっても軽度なもの に対しては抗菌薬の適応はないとする報告が多く 抗菌薬を投 与せずに経過観察する 2 週間以上症状が続く場合は その他の疾患の可能性を考える 2. 咽頭 扁桃炎 咽頭炎の大部分を占めるウイルス性咽頭炎では 抗菌薬は不要で対症療法が主体となる A 群溶血性連鎖球感染症は 細菌性咽頭炎の主体であり 本感染症では 基本的にはペニ シリン系薬が第一選択で AMPC amoxicillin 30~50mg/kg/ 日 分 2~3 10 日間投与する 投与期間を短縮する方法としてのセフェム系薬による治療 (CFDN cefdinir CDTR-PI cefditoren pivoxil CFPN-PI cefcapene pivoxil あるいは CFTM-PI cefteram pivoxil の 5 日 間投与 ) は 除菌効果に優れるとの報告があるが 異論もある ペニシリンアレルギーがある 場合は セフェム系薬かマクロライド系薬を用いるが ペニシリンアレルギーがある場合には セフェム系薬にも約 15% がアレルギーを有していること また わが国では マクロラ イド耐性 A 群溶血性連鎖球菌の分離頻度が高いことに 注意を要する 3. クループ症候群 クループ症候群は 大きく感染性とアレルギー性などの非感染性とに分けられる 感染性 の中では多くがウイルス性である 細菌性としては 急性喉頭蓋炎 喉頭ジフテリア 細菌 性気管炎が重要で 死亡する危険性が高い疾患であり 決して見逃してはならない ウイルス性クループに対しては対症療法のみでよく 原則として抗菌薬は必要ない 高熱 を伴うとき 重症例 遷延例など 細菌の関与が疑われる場合に抗菌薬を投与する 急性喉頭蓋炎のほとんどがインフルエンザ菌 b 型 (Hib) による 治療は 第一に気道確保を 行い 重篤度とインフルエンザ菌の耐性状況を考慮して CTRX ceftriaxone 20~30mg/kg/ 回静注 1 日 2 回 CTX cefotaxime 20~30mg/kg/ 回静注 1 日 3 回 MEPM meropenem 20mg/kg/ 回点滴静注 1 日 3 回 TAZ/PIPC tazobactam piperacillin 112.5mg/kg/ 回点滴静注 静注 1 日 3 回などの注射薬を用いる 細菌性気管炎の大部分は黄色ブドウ球菌が原因であり 抗菌薬としては 黄色ブドウ球菌 を念頭に置いて選択する 細菌性肺炎の治療に準じ メチシリン感受性であれば Ⅺ-26
ABPC/MCIPC ampicillin cloxacillin 30~40mg/kg/ 回静注 1 日 3 回 CEZ cefazolin 15~30mg/kg/ 回静注 1 日 3 回 CMZ cefmetazole 30~40mg/kg/ 回静注 1 日 3 回を用いる メチシリン耐性であれば VCM vancomycin 20mg/kg/ 回点滴静注 1 日 2 回 TEIC teicoplanin 10mg/kg/ 回点滴静注 12 時間毎に 3 回以降 24 時間毎 ABK arbekacin 4~6mg/kg/ 回点滴静注 1 日 1 回から選択する Ⅱ. 気管支炎 肺炎 1. 気管支炎 気管支炎の病因の多くはウイルスで 肺炎マイコプラズマや肺炎クラミジアも認められる 一 般細菌としては インフルエンザ菌 肺炎球菌 モラクセラ カタラリスなどが関与している 原則的には鎮咳去痰剤などの対症療法で経過を見るが 高熱時 湿性咳嗽 膿性痰がある場合に は痰を採取して原因菌検査後にインフルエンザ菌 肺炎球菌に対する抗菌薬を 乾性咳嗽ならば 肺炎マイコプラズマ クラミジアを念頭に置いて抗菌薬を選択することが望ましい 具体的には 原因菌不明時は AMPC 30~40mg/kg/ 日 分 3~4 CDTR-PI 9mg/kg/ 日 分 3 CFPN-PI 9mg/kg/ 日 分 3 CFPN-PI 9~18mg/kg/ 日 分 3~4 EM erythromycin 40mg/kg/ 日 分 4 CAM clarithromycin 10~15mg/kg/ 日 分 3 AZM azithromycin 10mg/kg/ 日 分 1 3 日間などから選択する 原因菌判明時には 適切な抗菌薬に変更する 2. 肺炎 肺炎では 年齢によって原因微生物の占める割合が異なる 3 歳以下では 細菌性肺炎の頻度 は高いものの ウイルス性 > 細菌性 > 肺炎マイコプラズマ性 であり 4~6 歳では 細菌性 > ウイルス性 肺炎マイコプラズマ性 7 歳以上では 肺炎マイコプラズマ性 > ウイルス性 細 菌性 である 肺炎クラミジアによる肺炎も年長児例が多い 患児の治療を外来あるいは入院で行うか 抗菌薬が必要かどうか 必要なら抗菌薬を経口また は経静脈的に行うかなどを判断する上で 肺炎の重症度を判定することは必要である 国内外で 小児肺炎の重症度分類のコンセンサスはなく 今後の検討課題の一つであるが 以下に一つの案 を示す 小児市中肺炎 - 身体所見 検査所見による重症度判定 軽症 中等症 重症 全身状態 良好 不良 チアノーゼ なし あり 呼吸数 1 正常 多呼吸 努力呼吸 ( 呻吟 鼻翼呼吸 陥没呼吸 ) なし あり 胸部 X 線での陰影 一側肺の 1/3 以下 一側肺の 2/3 以上 胸水 なし あり SpO2 >96% <90% 2 循環不全 なし あり 2 人工呼吸管理 不要 必要 2 判定基準 上記全てを満たす 軽症でも重症でもない場合 1: 年齢別呼吸数 ( 回 / 分 ): 新生児 <60 乳児 <50 幼児 <40 学童 <30 2: いずれか一つを満たす 尚 WHO では 小児を対象とした感染症において まず全身状態から生命に危険な徴候とし Ⅺ-27
て 1 活気がなく傾眠傾向 2 母乳が飲めないなど食欲不振 3 嘔吐 4 痙攣 5 多呼吸 陥没呼吸を伴う呼吸困難など の 5 項目を挙げ これがあれば即入院を勧めるように指導している 小児肺炎の多くの場合 原因がまだ特定できていない状態で治療を開始しなければならない 年齢別に原因微生物を見ると 新生児期では B 群溶血性連鎖球菌や大腸菌をはじめとする腸内細菌 乳児期 ~5 歳ではウイルス インフルエンザ菌 肺炎球菌 6 歳以上では肺炎マイコプラズマ 肺炎クラミジア インフルエンザ菌 肺炎球菌が重要である 年齢群別に原因微生物不明時の初期治療に推奨される抗菌薬を示す 原因微生物不明時の小児肺炎初期抗菌薬療法重症度 2 ヶ月 ~5 歳 6 歳以上 外来 軽症 AMPC 内服 SBTPC 内服 あるいは広域セフェム内服 耐性菌感染が疑われる場合 1AMPC 増量内服 CVA/AMPC 内服あるいは広域セフェム増量内服 2 他の経口抗菌薬による治療効果が期待できない時は TBPM-PI 内服あるいは TFLX 内服 マクロライド内服あるいはテトラサイクリン内服 (8 歳未満の小児には 多剤が使用できないか無効の場合に限る ) 入院 中等症 ~ 重症 ABPC 静注 SBT/ABPC 静注 PIPC 静注あるいは広域セフェム静注 1ABPC 静注 SBT/ABPC 静注 PIPC 静注あるいは広域セフェム静注 2 マクロライド内服 / 点滴静注あるいはテトラサイクリン内服 / 点滴静注 1 または 2 単独あるいは 12 併用 ICU 最重症カルバペネム点滴静注あるいは TAZ/PIPC 静注 / 点滴静注 SBTPC sultamicillin TBPM-PI tebipenem pivoxil ABPC ampicillin PIPC piperacillin CVA/AMPC clavulanate amoxicillin TFLX tosufloxacin SBT/ABPC sulbactam ampicillin TAZ/PIPC tazobactam piperacillin 原因菌判明時に適切な抗菌薬に変更する 抗菌薬投与の効果判定は2~3 日後 ( 年少児や重症例は2 日目 ) に行う 抗菌薬の投与期間について 画一的な基準は存在しない 一般細菌では 概ね解熱後 3 日を目安に抗菌薬投与を中止することが可能であるが 黄色ブドウ球菌の肺炎ではさらなる期間の抗菌薬投与が必要である 肺炎マイコプラズマと肺炎クラミジアの治療期間は EM で2~3 週間 CAM で1 0 日間 AZM で3 日間である Ⅺ-28
Ⅲ. 尿路感染症小児では 急性腎盂腎炎と膀胱炎の区別は困難であり 発熱と膿尿が認められた場合には 腎 盂腎炎と考え 経静脈的に抗菌薬投与を行う 原因菌としては上行性感染が多いことから 腸内 細菌科のグラム陰性桿菌 特に大腸菌が主体となる 治療にはセフェム系薬を選択する ESBL(extended-spectrum β-lactamase) 産生株が増加傾向にあり 注意が必要である ESBL 産生菌に対しては アミノグリコシド系薬 カルバペネム系薬が有効である なお 膀胱尿管逆 流現象などの尿路系に基礎疾患を有する場合には 腸球菌 緑膿菌などが原因微生物となること がある 腸球菌はセフェム系薬に自然耐性を示すので ペニシリン系薬を使用する 緑膿菌に対 しては 抗緑膿菌作用のある抗菌薬を選択する Ⅳ. 腸管感染症小児の腸管感染症の主要な原因微生物は サルモネラ属 カンピロバクター属 病原大腸菌 などであるが 成人の場合と同様 腸管感染症に対してすべての症例が抗菌薬投与の対象と なるわけではない 基本的には 赤痢菌 チフス菌 パラチフス菌などの三類感染症は抗菌薬投与の対象となるが その他の菌については相対的な適応となる 小児の場合は 1 日 6 回以上の頻回の下痢とともに 血便か 38 以上の発熱を認める場合を抗菌薬投与の目安とす る 便の塗抹検査からカンピロバクター感染が疑われ 症状が重篤な場合には マクロライ ド系を投与する なお 腸管出血性大腸菌感染症に対しては 抗菌薬投与の是非に関する結 論は出ていない しかし 本邦での調査で早期に経口抗菌薬を投与した患者ほど溶血性尿毒 症症候群の発症率が低かったことから 病初期であれば FOM fosfomycin KM kanamycin NFLX norfloxacin を 3~5 日間経口投与してもよいとされている Ⅴ. 髄膜炎細菌性髄膜炎は 抗菌薬療法の発達した現在でも 死亡例や重篤な後遺症を残す例が多く 小 児科領域では最も重篤な感染症である 年齢的には新生児期から乳幼児期に多く 3 歳以下の症 例が 85% 程度を占める 乳幼児においては 項部硬直がはっきりしないこともあり また成人と 異なり頭痛などの症状も訴えることもできないため 傾眠傾向や不機嫌を契機に発見されること が多い 髄膜炎においては年齢により原因微生物が異なり 生後 3 ヶ月未満では E.coli や S.agalactiae (B 群レンサ球菌 ) が主体であり 生後 3 ヶ月以後は H.influenzae b 型 (Hib) が最も多 く ついで S.pneumoniae でこの 2 菌種が 75% を占める 髄液のグラム染色は細菌の有無を迅速 に確認できるうえ 染色性や形態からある程度原因微生物が推定可能なため必ず行う また 髄 液の迅速抗原検査は Hib S.pneumoniae S.agalactiae Neisseria meningitis( 髄膜炎菌 ) 一 部の E.coli に関して可能である 髄膜炎の治療に際しては 髄液移行の良い薬剤を通常投与量の 2~3 倍量投与することが原則である 抗菌薬治療に関して Hib においては薬剤耐性株が多く 現時点で薬剤感受性の面から推奨される薬剤としては CTRX と MEPM である S.pneumoniae に関しても PCG 低感受性株が多く 薬剤感受性の面からカルバペネム系薬が推奨され そのな かで現在最も感受性が良好なものは PAPM/BP panipenem/betamipron である また 米国では PRSP(penicillin resistant Streptococcus pneumoniae ペニシリン耐性肺炎球菌 ) による髄膜炎に 対し CTX( ないしは CTRX) と VCM の併用が推奨されている この他 E.coli に関しては CTX CTRX などにより S.agalactiae については ABPC により基本的には治療が可能である 原因微 生物が明らかでない場合の初期治療選択薬としては 主要な原因微生物をカバーできる治療が望 Ⅺ-29
ましく 生後 2 ヶ月未満では ABPC と CTX の併用でよいが 2 ヶ月以降では 薬剤感受性の面からは CTRX と PAPM/BP の併用を推奨する意見がある また Hib 髄膜炎などに対しては 抗菌薬開始時に dexamethasone(0.15mg/kg/ 回 1 日 4 回 2 日間 ) を併用することが 難聴などの後遺症を軽減させるとして推奨されている Ⅵ. 急性中耳炎急性中耳炎と診断された場合 抗菌薬の使用を判定するために 鼓膜所見と臨床症状をス コア化し 軽症 中等症 重症の 3 段階に重症度分類を行う 重症度分類に用いる症状と所 見のスコアは以下の通りである 耳痛 0( なし ) 1( 痛みあり ) 2( 持続性の高度疼痛 ) 発熱 0(37 未満 ) 1(37 ~38 未満 ) 2(38 以上 ) 啼泣 不機嫌 0( なし ) 1( あり ) 鼓膜発赤 0( なし ) 2( ツチ骨柄あるいは 4( 鼓膜全体の発赤 ) 鼓膜の一部の発赤 ) 鼓膜の膨隆 0( なし ) 4( 部分的な膨隆 ) 8( 鼓膜全体の膨隆 ) 耳漏 0( なし ) 4( 外耳道に膿汁あるが鼓膜観察可能 ) 8( 鼓膜が膿汁のため観察できない ) 年齢 0(3 歳以上 ) 3(3 歳未満 ) スコアによる評価は 軽症 :5 点以下 中等症 :6~11 点 重症 :12 点以上である 軽症では抗菌薬を投与せず 3 日間経過観察を行い 3 日後に改善がなければ AMPC を常用 量で 3 日間投与し 改善していれば同量をさらに 2 日間投与するが 改善がなければ 1AMPC 高用量 2CVA/AMPC (1:14 製剤 ) 3CDTR-PI 高用量のいずれかを 3 日間投与して効果判 定を行う 中等症では 高度の鼓膜所見があれば鼓膜切開 細菌検査を行う 抗菌薬としては AMPC 常 用量を 3 日間投与する 改善が認められればさらに 2 日間投与するが 改善がなければ 感 受性を考慮して 1CVA/AMPC(1:14 製剤 ) 2CDTR-PI 高用量 3 鼓膜切開 +AMPC 高用量の いずれかを 3 日間投与して効果判定を行う 重症では 鼓膜切開を行った上で 1AMPC 高用量 2CVA/AMPC(1:14 製剤 ) 3CDTR-PI 高用量のいずれかを 3 日間投与する 改善が認められればさらに 2 日間投与するが 改善が なければ 感受性を考慮して 1 鼓膜切開 +CVA/AMPC(1:14 製剤 ) 2 鼓膜切開 +CDTR-PI 高 用量 3TBPM-PI 常用量 4TFLX 常用量のいずれかを 3 日間投与して効果判定を行う 尚 抗菌薬投与時には成人量を超えないとし 下記の用量を超えないようにする AMPC:1 回 500mg 1 日 3 回 1500mg CDTR-PI:1 回 200mg 1 日 3 回 600mg TBPM-PI:1 回 300mg 1 日 600mg TFLX:1 回 180mg 1 日 360mg また 推奨された抗菌薬にピボキシル基を含む抗菌薬があるが 他院や他疾患でピボキシル (pivoxil) 基を含む抗菌薬が何種類も長期間にわたり使用されている可能性があることから 二 次性カルニチン欠乏症に注意する必要がある Ⅺ-30
抗菌薬略語一覧 ABK arbekacin アルベカシン ABPC ampicillin アンピシリン ( ヒ クシリン ) ABPC/MCIPC ampicillin cloxacillin アンピシリン クロキサシリン AMPC amoxicillin アモキシシリン ( サワシリン ) AZM azithromycin アジスロマイシン ( シ スロマック ) CAM clarithromycin クラリスロマイシン ( クラリス ) CDTR-PI cefditoren pivoxil セフジトレンピボキシル ( メイアクト ) CEZ cefazolin セファゾリン ( セファソ リン ) CFDN cefdinir セフジニル ( セフソ ン ) CFPN-PI cefcapene pivoxil セフカペンピボキシル ( フロモックス ) CFTM-PI cefteram pivoxil セフテラムピボキシル CMZ cefmetazole セフメタゾール ( セフメタソ ール ) CTRX ceftriaxone セフトリアキソン ( セフトリアキソン ) CTX cefotaxime セフォタキシム ( セフォタックス ) CVA/AMPC clavulanate amoxicillin クラブラン酸 アモキシシリン EM erythromycin エリスロマイシン ( エリスロマイシン エリスロシン ) FOM fosfomycin ホスホマイシン ( ホスミシン ) KM kanamycin カナマイシン ( カナマイシン ) MEPM meropenem メロペネム ( メロヘ ネム ) NFLX norfloxacin ノルフロキサシン PAPM/BP panipenem/betamipron パニペネム ベタミプロン PIPC piperacillin ピペラシリン ( ヘ ントシリン ) SBT/ABPC sulbactam ampicillin スルバクタム アンピシリン ( ユーシオン ) SBTPC sultamicillin スルタミシリン ( ユナシン ) TAZ/PIPC tazobactam piperacillin ピペラシリン タゾバクタム ( ソ シン ) TBPM-PI tebipenem pivoxil テビペメムピボキシル TEIC teicoplanin テイコプラニン ( テイコフ ラニン ) TFLX tosufloxacin トスフロキサシン ( オセ ックス ) VCM vancomycin バンコマイシン ( ハ ンコマイシン ) 当院採用薬については () 内に製品名を記載しています 参考文献 日本感染症学会 日本化学療法学会 : 抗菌薬使用の手引き 協和企画 2001. 日本感染症学会 日本化学療法学会 :JAID/JSC 感染症治療ガイド 2011 ライフサイエンス 出版 2012. 日本化学療法学会 : 抗菌薬適正使用生涯教育テキスト 2008. 日本小児呼吸器疾患学会 日本小児感染症学会 : 小児呼吸器感染症診療ガイドライン 2011 協和企画 2011. 日本耳科学会 日本小児耳鼻咽喉科学会 日本耳鼻咽喉科感染症 エアロゾル学会編 : 小児 急性中耳炎診療ガイドライン 2013 年版 金原出版 東京 2013. 2013 年 12 月 6 日作成 Ⅺ-31