A case of mixed germ cell tumor of the ovary composed mainly of choriocarcinoma Naoko UEMURA, Fuminori KOBAYASHI, Daizo KOHRITA, Yukiyoshi ISHIKAWA, Shozo TANADA, Hayato NIwA Department of Obstetrics and Gynecology, Hyogo Amagasaki Hospital Ikuo KONISHI, Takahide MORI Department of Gynecology and Obstetrics, Faculty of Medicine, Kyoto University Synopsis We report a case of malignant mixed germ cell tumor of the ovary, which was composed of choriocarcinoma, embryonal carcinoma, and mature teratoma. A 24-year-old, gravida 4 para 1 woman was found to have a left adnexal mass. Since serum tumor markers, hcg, AFP, and CA19-9 were elevated, the tumor was suspected to be an ovarian mixed germ cell tumor. Exploratory laparotomy revealed a solid tumor of the left ovary with no apparent sign of peritoneal dissemination, and left salpingo-oophorectomy was performed. After the surgery, she received 6 courses of MAC combination chemotherapy, and is well without recurrence. Histopathological examination showed that the main component of the tumor was choriocarcinoma, being associated with embryonal carcinoma and mature teratoma. Immunohistochemically, hcg was localized in choriocarcinoma cells, and AFP was expressed in embryonal carcinoma cells. Clinical management of mixed germ cell tumors of the ovary is discussed. [Adv Obstet Gynecol 47 (6) ; 801 Key words : malignant mixed germ cell tumor, choriocarcinoma, ovary, hcg, AFP, MAC chemotherapy
産 婦 の進 歩 第47巻6号 絨 毛 癌 を 主成 分 とす る卵 巣 混 合 型胚 細 胞 腫 瘍 の1例 802 1993).混 合 型 胚 細 胞 腫 瘍 の な か で も3種 類 以 上 の 年6月18日,開 腹 術 を施 行 した. 成 分 が 認 め ら れ る混 合 型 胚 細 胞 腫 瘍 は まれ で あ る 開腹 時 所 見:腹 が,今 巣 の 前 面 に 大 網 と小 腸 が,ま 回 わ れ わ れ は絨 毛 癌 を主 成 分 と し,胎 芽性 水 は ほ とん ど な く,腫 大 し た 左 卵 た後 面 に はS状 結 腸 癌 お よ び 成 熟 奇 形 腫 も伴 っ た 混 合 型 胚 細 胞 腫 瘍 の が 癒 着 して い た が,播 種 性 転 移 を思 わせ る所 見 は 症 例 を経 験 した.文 献 的 考 察 も含 め,混 認 め られ な か っ た.こ 合型 胚細 例 性,既 性 細 胞 は 認 め られ ず,左 者:24歳,女 主 訴:下 腹 部痛 お よ び不 正 性 器 出 血 家 族歴 既往 歴:特 月経歴:初 等 量,最 婚 周期 終 月経 確 認 した後,右 整,6日 年5月1日 間持 続,中 22歳;妊 を 追 加 し手 術 を 終 了 した. か ら7日 間 1)肉 娠 第2 3ヵ 娠 第8ヵ 月,帝 月,人 工 妊 娠 中絶 然 下 腹 部 痛 が 出現 した た め 他 院 を 受 診 し,骨 盤 腹 膜 炎 の 診 断 に て 治 療 を 受 け,そ の 後,腹 眼 的 所 見:摘 出 した左 卵 巣 腫瘍 の 割 面 は充 実性 弾 性軟 で,乳 白色 赤 色 暗 赤 色 の 部 分 が 入 り混 じ り,出 血 壊 死 も認 め られ た.右 王切 開 現病 歴:年5月14日,突 卵 巣 楔 状 切 除 術,大 網 部 分 切 除 術 摘 出標 本 の病 理所 見: 妊 娠 歴:G(4)P(1) 16,17,21歳:妊 痛 は軽 減 した.し か し, 2)組 織 学 的 所 見:左 卵 巣 の 病 理 組 織 学 的 検 索 で は,ま ず 腫 瘍 全 域 に わ た って,明 ま た 恥 骨 上 部 の 圧 痛 が持 続 す る た め 精 査 目的 に て 月27日 当 科 へ 紹 介 され た. 初診 時 所 見:外 診 上,特 記 す べ き所 見 は な く,内 診 に て 正 常 大 の 子 宮 の 左 上 方 に 鶏 卵 大,弾 性 軟,可 音波 検 査 で は 子 宮 内膜 筋 層 に 異 常 所 見 は な く,左 附 属 器 部 に63 55 58mmの 1).ま 充 実 性 腫 瘤 像 が 認 め ら れ た(図 た,子 宮 頸 部 細 胞 診 お よび 内 膜 細 胞 診 に は 異 常 を認 め な か っ た. 血液 検 査 で は,末 梢 血,血 清 生化学 には異常 な く,血 清LDH値 も正 常 範 囲 で あ っ た.血 中 腫 瘍 マ ー カ ー で は,α-fetoprotein (AFP)値 が22.8ng/ ml(正 常 10ng/ml),CA19-9値 37U/ml)と が44U/ml(正 軽 度 上 昇 し,CA125値 常 範 囲 で あ っ た.ま gonadotropin た,血 (hcg)値 く高 値 で あ った.な 中human 正 chorionic は48,900mIU/mlと お,胸 部X線 常 は12U/mlと 著 し に は異 常 は認 め られ な か っ た. 充 実 性 卵 巣 腫 瘍 の 存 在 が 疑 わ れ,か つ 血 中AFP 値 お よびhCG値 が と もに 高 値 を 示 した こ と よ り, 胚 細 胞 腫 瘍 の うち で も卵 黄 嚢 腫 瘍,胎 芽 性 癌,絨 毛 癌 な どの 混 在 す る混 合 型 胚 細 胞 腫 瘍 を 疑 い, 卵巣 と 大 網 に は 異 常 は 認 め られ な か っ た(図2). 月16日 か ら26日 まで 少 量 の 不 正 性 器 出血 を認 め, 動 性 不 良 の 腫 瘤 を触 知 した.超 診 上,骨 盤 内 お よ び 腹 部 大 動 脈 リンパ 節 に腫 大 の な い こ と を 記すべ きこ とな し 経16歳,30日 卵 巣 腫瘍 の 術 中 迅 速 病 理 診 断 の 結 果 は成 熟 奇 形 腫 で あ った.触 患 附 属 器切 除 術 を施 行 した.腹 腔 内 洗 浄 細 胞 診 で は悪 胞 腫 瘍 の 臨 床 的取 り扱 い に つ い て 報 告 す る. 症 の癒 着 を剥 離 した 後,左 図1 超 音波 断 層像 る い細 胞 質 を も
803 上村他 1995年11月 ちcytotrophoblastに 類 似 し た 異 型 細 胞 と,エ オ た(図4).腫 瘍 マ ー カ ー の 推 移 で は,術 後3週 ジ ン好 性 の 豊 富 な 細 胞 質 を も ちsyncytiotropho- は 血 中AFP,CA19-9値 blastに 類 似 し た 多 核 細 胞 が 混 在 す る,特 徴 的 な MAC療 two cell patternが 認 め られ た(図3(1)).さ 化 した.そ 免疫 組 織 学 的 に も こ の 部 分 に はhCGが 染 色 され,AFPは 強 陽性 に 陰性 で あ っ た こ とか ら絨 毛 癌 と 診 断 され た(図3(2)).と cell patternを らに こ ろ が,ご く一 部 に はtwo と らず に,腺 腔 を形 成 す るembry- oniccellの 集 団 も観 察 され(図3(3)),こ 免 疫 組 織 学 的 にhCG陰 性 でAFPは お,卵 が 陰 性化 し,術 後11週 の ー ス 終 了 後 に 血 中hCG値 の 後MAC療 強 陽 性で あ 黄 嚢 腫 瘍 を 示 唆 す る 典 型 的 なSchiller認 め られ な か っ た.ま た,腫 瘍 全 域 法 を4コ も陰 性 ー ス 追 加 して 計 6コ ー ス 施 行 し,現 在 外 来 で 経 過 観 察 中 で あ るが, 血 中腫 瘍 マ ー カ ー の 上 昇 もな く再 発 徴 候 は 認 め ら れ て い な い.ま た,月 経 は化 学療 法2コ ース終 了 後 よ り再 開 して い る. の部分 は っ た こ とか ら胎 芽 性 癌 と考 え られ た(図3(4)).な Duval bodyは 法2コ に 考 察 卵 巣 胚 細 胞 腫 瘍 の 組 織 発 生 に 関 して はTeilum の提 唱 した説 が 一般 に 受 け入 れ られ て い る (Talerman,1994).未 熟 な胚 細 胞 が そ の ま ま腫 瘍 化 した もの が 未 分 化 胚 細 胞 腫 で あ るが,種 々の にわ た り,皮 膚 に 類 似 した 扁 平 上 皮 や 成 熟 した 腺 方 向 へ の 分 化 能 を有 す る 腫 瘍 が 発 生 し(胎 芽 性 上 皮 が 観 察 さ れ,成 熟 奇 形 腫 の組 織 像 と考 え られ 癌),さ た(図3(5)).な embryoid らにembryonicな 方 向 へ の 分 化 を示 し, bodyに 類 似 した構 造 を多数 認 め る も 未 熟 奇 形 腫 成 分 は 同 定 され な か っ た.以 上 よ り, の が 多 胎 芽 腫,未 熟 な 胎 児 性 成 分 を認 め る もの が 本 腫 瘍 は,絨 毛 癌 を主 た る構 成 成 分 と し,そ の 他 未 熟 奇 形 腫,も に 胎 芽 性 癌,成 形 腫 で あ る.一 方extraembryonicの お,未 熟 な 神 経 組 織 な ど明 らか な 熟 奇 形 腫 も混 在 す る混 合 型 胚 細 胞 腫 瘍 と診 断 され た. な お,右 っ と もよ く分 化 した もの が 成 熟 奇 方 向へ の分 化 を示 す と絨 毛 癌 や 卵 黄 嚢 腫 瘍 と な る と さ れ る. 卵 巣 お よ び大 網 に は悪 性 所 見 は 認 め ら 本 症 例 は,胎 芽 性 癌 の 成 分 と と も に そ のembry- れ な か っ た.以 上 の 所 見 よ り,本 腫 瘍 の 臨 床 進 行 onic(奇 期 はla期 の 両 方 向 へ の 分 化 が観 察 され る混 合 型 胚 細 胞 腫 瘍 と診 断 さ れ た. 術 後経 過:MAC (Methotrexate, Cyclophosphamide)療 Actinomycin D, 法 に よ る化 学 療 法 を 行 っ 形 腫)お と 考 え られ,胚 Teilumの よびextraembryonic(絨 毛 癌) 細 胞腫瘍 の組 織発 生 に関す る 説 を裏 付 け る もの と い え る. 混 合 型 胚 細 胞 腫 瘍 に お け る各 腫 瘍 成 分 の 出現 頻 度 は,未 分 化 胚 細 胞 腫 が69 80%と 次 に卵 黄 嚢 腫 瘍70%,奇 胎 芽 性癌16%で 形 腫53%,絨 もっ と も高 く, 毛 癌20%, あ り,こ の な か で も未 分 化 胚 細 胞 腫 と卵 黄 嚢 腫 瘍,お よ び卵 黄 嚢 腫 瘍 と未 熟 奇 形 腫 の 組 み 合 わ せ が 多 い(Kurman&Norris,1976; Gershenson et al.,1984).し か し,本 症 例 で は, 詳 細 な組 織 学 的検 索 に よ っ て も未 分 化 胚 細 胞 腫 の 部 分 は認 め られ ず,絨 毛 癌 胎 芽 性癌 成 熟 奇 形 腫 の3成 分 か らな る混 合 型 胚 細 胞 腫 瘍 で あ っ た こ の よ う に3種 類 以 上 の 成 分 が 混 在 す る もの は 比 較 的 ま れ で,検 索 し え た範 囲 で は34例 が 報 告 され て い る(有 澤 他,1980;浅 1991;藤 図2 手 術 摘 出 標 本(A:左 部,C:大 網) 卵 巣 腫瘍,B:右 卵 巣の一 野 他,1989;江 森 他,1982;名 方 他,1991;Kurman& Norris,1976;Gershenson et al,1984).ま 本 他, た, 絨 毛 癌 に つ い て は妊 娠 性 絨 毛 癌 との 鑑 別 診 断 が 重
絨毛 癌 を主成分 とする卵巣混合型胚細胞腫瘍 の1例 804 図3(1) 図3(2) 絨 毛 癌(H&E染 絨 毛 癌(免 色; 200) 疫 染 色(上 段:hCG,下 段:AFP); 図3(3) 胎 芽 性癌(H&E染 図3(4) 胎 芽 性 癌(免 疫 染色(上 段:hCG,下 AFP); 200) 200) 図3(5) 成 熟 奇 形 腫(H&E染 産 婦 の 進 歩 第47巻6号 色: 40) 色; 100) 段:
上村他 1995年11月 図4 要 で あ るが,卵 化 学 療法 お よび血 中腫 瘍 マ ー カ ーの 推 移 巣 原 発 の 絨 毛 癌 の 多 くは本 症 例 と 同 様 に他 の 胚 細 胞 腫 瘍 成 分 を合 併 し,こ れ ら と混 在 して い る場 合 に は,通 常,卵 805 巣 妊 娠 に続 発 した 妊 娠 性 絨 毛 癌 や 妊 娠 性 絨 毛 癌 の 卵 巣 転 移 との 鑑 別 が 可 能 と さ れ て い る(Talerman,1994). 悪 性 胚 細 胞 腫 瘍 の 臨 床 診 断 に は,血 の 温 存 を 考 慮 す る こ と が 重 要 で あ る.手 し て は,近 stage 年 の 化 学 療 法 が 導 入 さ れ る以 前 は Iと 考 え ら れ る症 例 で も そ の 約50%が し て い た た め,両 術 が 推 奨 中腫 瘍 マ ー 術 療法 と Actinomycin 死 亡 側 附属 器 切 除 術 お よ び 子 宮 全 摘 さ れ た が,VAC (Vincristine, D, Cyclophosphamide)療 法 な どの カ ー の検 索 が きわ め て 重 要 で あ り,超 音 波 やMRI 導 入 以 降 は 約80%の な どの 画 像 診 断 も併 用 す れ ば そ の ほ とん どが 術 前 sel & に診 断 可 能 で あ る(小 西,1992).本 挙 児 希 望 の あ る場 合 に は ま ず 患 側 附 属 器 摘 除 術 と お よびhCGが 術 前 予 測 が 可 能 で あ り,さ 色 を 行 う こ とで,hCG産 よびAFP産 症 例 で もAFP 上 昇 して い た こ とか ら腫 瘍 成 分 の らに摘 出標 本 の 免 疫 染 生 部 位 で あ る絨 毛 癌,お 生 部 位 と考 え られ る胎 芽 性 癌 の 存 在 が確 認 で きた.な お,本 症 例 の術 中迅 速 標 本 で は 成熟 奇 形 腫 と い う診 断 とな っ た が,胚 細胞腫瘍 の 生 存 率 が 得 ら れ て い る(Rus- Bannatye,1989).し た が っ て,stage Iで 転 移 に 関 す る 十 分 な 検 索 を 行 い(Gershenson al., 1984; occult Creasman & metastasesを Soper, 1985),術 et 後 には 考 慮 して 必 ず 化 学 療 法 を 追 加 す る 必 要 が あ る. 悪 性 胚 細 胞 腫 瘍 の 化 学 療 法 レ ジ メ ン に つ い て は, VAC療 法 の 後,Einhorn & Donohue(1977)に 多 くは部 位 に よ り組 織 像 が 著 し く異 な る こ とか ら よ りPVB 迅 速 病 理 診 断 の 結 果 に つ い て は慎 重 に 評 価 す る必 療 法 が 提 唱 さ れ,こ 要 が あ り,ま た最 終 病 理 診 断 に は摘 出 標 本 か ら数 例 に も有 効 な 場 合 が あ る こ と か ら,現 在,PVB療 多 くの 組 織 切 片 を作 成 し な け れ ば な ら な い. 法 を 選 択 し て い る 施 設 も 多 い.最 近 で は,Vinblas- 混 合 型 胚 細 胞 腫 瘍 も若 年 者 に好 発 し,ほ 全例 が30歳 未 満,平 al.,1984),手 とん ど 均16歳 で あ り(Gershenson et 術 に際 して は根 治 性 と と もに 妊 孕 性 (Cisplatin, tineをetoposideに て 有 効 で あ り,か Vinblastine, Bleomycin) の レ ジ メ ン はVAC療 変 更 し たBEP療 法 無効 法 もきわ め つ 残 存 卵 巣 に 与 え る影 響 が 少 な い と さ れ(Gershenson,1988),し だ い に悪 性 胚 細
and other ovarian tumors. In : Clinical gynecologic oncology, p426, Mosby Year Book, St. Louis, 1993. 12) Einhorn, L.H., Donohue, J. : Cis-diamminedichloroplatinum, vinblastine, and bleomycin combination chemotherapy in disseminated testicular cancer. 8) Axe, S.R. et al. : Choriocarcinoma of the ovary. Obstet. Gynecol., 66 : 111, 1985. 9) Creasman, W.T. et al.: Germ cell malignancies of the ovary. Obstet. Gynecol., 53 : 226, 1979. 10) Creasman, W.T., Soper, J.T. : Assessment of contemporary management of germ cell malignancies of the ovary. Am. J. Obstet. Gynecol., 153 : 828, 1985. 11) Disaia, P.J., Creasman, W. : Germ cell, stromal, Ann. Intern. Med., 87 : 293, 1977. 13) Gershenson, D.M. et al.: Mixed germ cell tumors of the ovary. Obstet. Gynecol., 64 : 200, 1984. 14) Gershenson, D. M. : Menstrual and reproductive function after treatment with combination chemotherapy for malignant ovarian germ cell tumors. J. Clin. Oncol., 6 : 270, 1988. 15) Jacobs, A. J. et al. : Pure choriocarcinoma of the ovary. Obstet. Gynecol. Surv., 37 : 603, 1982.
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