急性中耳炎の治療 (110208) 急性中耳炎の治療を総復習 日本と欧米のガイドラインを軸に ポイントをまとめてみる 基本的に ガイドラインでは重症度を把握して 軽症であれば抗菌薬を投与せず 経過観察することを推奨している リスクの評価が必要で 発熱や不隠 嘔吐のあるような患者では処方の域値を下げてもいいかもしれない 基本的に アルゴリズムがあるので それを参考にしたい 投与しない場合でも (2~)3 日後に再評価が必要 ガイドライン上の CQ20-7 の質問とも関連するが 幼児や乳児への処方の域値は下げてもいいと思う CQ20-1: 軽症の小児急性中耳炎の治療として 抗菌薬非投与は妥当か 1) 推奨 軽症例に限って 3 日間は抗菌薬の投与を行わず 自然経過を観察することを推奨する ( 推奨度 A) 急性中耳炎にはウイルス性と細菌性があり 細菌性の多くは市中肺炎の原因と同じ すなわち肺炎球菌 インフルエンザ菌 モラクセラ カタラーリス 4) インフルエンザ菌では βラクタマーゼ阻害薬が効かない BLNAR が 47.1% と日本では多くなっている 肺炎球菌では 中等度耐性 (PISP) 耐性(PRSP) が 60% と多いが 2008 年に肺炎球菌のペニシリン感受性ブレイクポイントが大きく変更になり 8μg/ml となった PISP も PRSP も実際にはペニシリンが有効なことが多い 4) 多くの急性中耳炎は 抗菌薬非投与で軽快すると報告されている (van Buchem et al. 1985,Damoiseaux et al. 2000,Rosenfeld et al. 2003 a,b, Jacobs et al. 2001,Glasziou et al. 2000,Wald et al. 2001) Takata ら (2001) は 74 編のランダム化比較試験のメタアナリシスで抗菌薬非投与の単純な急性中耳炎症例では 合併症はほとんど認めず AMPC 投与による治療効果はわずかであったとしている 1) Little ら (2001) は 抗菌薬を直ちに投与する群と改善がみられないとき 72 時間後に投与する多施設ランダム化比較試験を施行し以下の結果を得ている すなわち 高熱 不穏 嘔吐のない例は 直ちに投与した群と遅れて投与した群で有意差は認めていないが 発熱 (37. 5 以上 ) 不穏 嘔吐のあった例は 直ちに抗菌薬を投与した群で 有意に不穏 睡眠障害が減少したと報告している 1) 全身状態が悪くない症例に経過観察を選択することは可能な選択と判断されるが リスク因子を有する症例への抗菌薬非投与は十分な臨床所見の評価が重要である 1) 抗菌薬をあらかじめ親に渡しておいて 親が臨床症状を判断して処方された抗菌薬を投
与するプロトコールで抗菌薬使用は全体の 31%(Siegel et al. 2003) あるいは 34% (McCormick et al. 2005) にとどまったと報告している Rovers ら (2004) も 抗菌薬非投与で軽快する例があるが 発症 2~3 日の観察が重要であるとしている 1) 3A. Option: Observation without use of antibacterial agents in a child with uncomplicated AOM is an option for selected children based on diagnostic certainty, age, illness severity, and assurance of follow-up.2) 3 歳未満では重症化しやすいためすぐ内服抗菌薬を使って治療する 4) ( 参考文献 2 より引用 )
( 参考文献 2 より引用 ) 抗生剤の選択では 軽症ではまず amoxicillin(ampc) が推奨されている より重症であったり AMPC に反応しないケースでは抗生剤を変更する BLNAR や耐性肺炎球菌が疑われるならクラブラン酸 アモキシシリンは選択しない 耐性が多いのでクラリスロマイシンやアジスロマイシンは積極的には使わない CQ20-3: 急性中耳炎に抗菌薬を使用する場合に何を使用するか 1) 推奨 起炎菌 重症度に応じて 経口剤として amoxicillin(ampc) clavulanate/amoxicillin (CVA/AMPC 1:14 製剤 ) cefditoren pivoxil(cdtr-pi) 注射剤として ampicillin(abpc) ceftriaxone(ctrx) が推奨される ( 推奨度 A) 本邦では 肺炎球菌の約 50~65% インフルエンザ菌の約 50~70% は薬剤耐性という現状を把握し 起炎菌の感受性に基づき 急性中耳炎の重症度に応じて上記の抗菌薬選択が推奨される 他の抗菌薬の使用を推奨しないのではなく 現時点での本邦での薬剤感受性を考慮して上記の抗菌薬を推奨する 1) 3B. Recommendation: If a decision is made to treat with an antibacterial agent, the clinician should prescribe amoxicillin for most children. Option: When amoxicillin is used, the dose should be 80 to 90 mg/kg per day.2) 4. Recommendation: If the patient fails to respond to the initial management option
within 48 to 72 hours, the clinician must reassess the patient to confirm AOM and exclude other causes of illness. If AOM is confirmed in the patient initially managed with observation, the clinician should begin antibacterial therapy. If the patient was initially managed with an antibacterial agent, the clinician should change the antibacterial agent.2) アモキシシリン :2 歳以上では 1 日 40~45mg/kg( 最大 750mg) を 1 日 2~3 回 5~7 日間投与 2 歳未満でも同様 ( 北米では耐性肺炎球菌を考慮して 倍量投与 :1 日 90mg/kg 最大 1500mg が推奨されるが これを支持する質の高いエビデンスは見つからなかった )3) 原則はアモキシシリン ( サワシリン ) の高用量 ( 例 :80mg/kg/ 日 ) が推奨される しばしばアモキシシリン クラブラン酸 ( クラバモックスやオーグメンチン ) が選択されるが βラクタマーゼを作らない BLNAR には効果は無い 肺炎球菌耐性株もβラクタマーゼ産生をしないので その効果は限定的 ( 成人の急性中耳炎ではβラクタマーゼを作らない耐性菌が多い )4) 肺炎球菌耐性菌も多いので クラリスロマイシン ( クラリス ) やアジスロマイシン ( ジスロマック ) は急性中耳炎の治療では積極的には使わない 4) ( 成人の急性中耳炎に ) 抗菌薬を用いるなら サワシリン ( アモキシシリン )500mg 1 日 3 回 5~10 日間 バクタ (ST 合剤 ) 2~4 錠分 2 5~10 日間 4) ( 小児の急性中耳炎に ) 使用する抗菌薬はアモキシシリンが第一選択で 日本では常用量 (40mg/kg/ 日 ) から開始し 改善が無ければ高用量に (80~90mg/kg/ 日 ) に変更する 4) PRSP は 実際にはペニシリン耐性というよりも 第 1~2 セフェム耐性 というほうがあっている ペニシリンの喀痰移行は良い 通常の呼吸器感染症であれば PRSP であってもペニシリンで十分に治療が可能である ただし 中耳は薬剤移行が不良なため 中耳炎では高用量のペニシリンを要する 5) H. influenzae は薬剤感受性によって 3 分類すると理解しやすい 5) 非耐性 ABPC( ) SBT/ABPC,CTM( ) CTX( ) β-l(+) H. influenza ABPC( ) SBT/ABPC,CTM( ) CTX( ) BLNAR ABPC( ) SBT/ABPC,CTM( ) CTX( ) M. catarrhalis は約 70% がβラクタマーゼ産生で ABPC 第一世代セフェムに耐性 マクロライド系 第 2 世代セフェム系の感受性は 90% 以上 5) AMPC: アモキシシリン ( サワシリン パセトシン ) CVA/AMPC: クラブラン酸 アモキシシリン ( オーグメンチン クラバモックス ) CDTR-PI: セフジトレンピボジル ( メイアクト ) ABPC: アンピシリン ( ビクシリン )
CTRX: セフトリアキソン ( ロセフィン ) 抗菌薬の投与は 5~10 日間 2 歳未満の乳児では標準的な 10 日間投与で 2~5 歳でも基 本的には 10 日間投与 それ以上の年齢では 重症でなければ 5~7 日間でいいと思う CQ20-4: 抗菌薬の投与期間はどのくらいが適切か 1) 推奨 中等症 重症例において 5 日間投与するが 3~4 日目に病態の推移を観察することを推奨する ( 推奨度 A) 抗菌薬の投与期間は 5 7 日間 あるいは 10 日間投与されることが多いが 起炎菌 投与された抗菌薬の効果に応じた投与期間が推奨される 1) The results favoring standard 10-day therapy have been most significant in children younger than 2 years and suggestive of increased efficacy in those 2 to 5 years of age. Thus, for younger children and for children with severe disease, a standard 10-day course is recommended.106 For children 6 years of age and older with mild to moderate disease, a 5- to 7-day course is appropriate.2) アモキシシリン :2 歳以上では 1 日 40~45mg/kg( 最大 750mg) を 1 日 2~3 回 5~7 日間投与 2 歳未満でも同様 3) 投与期間としては 5 日間が推奨されているが 治癒 改善 再発率で 10 日間の治療の方がよいというスタディもあり 議論の余地がある 4) 疼痛を認める場合 それを緩和するための治療は必ず必要 抗ヒスタミン薬 充血緩和薬 鼻処置はルーチンでは行う必要はないと思うが 他の症状や合併症と合わせて判断したいと 思う CQ20-7: 治療上注意すべき点 抗菌薬 鎮痛薬以外に用いる薬剤 治療法について 1) 推奨 低年齢 保育園児は重症化しやすいので治療上注意が必要である ( 推奨度 A) 鼻疾患を合併している例では 鼻治療も併せて行うことが選択肢となる ( 推奨度 Ⅰ) Flynn ら (2002) は 13 編のランダム化比較試験のメタアナリシスで 抗ヒスタミン薬ある いは消炎薬と placebo の比較 さらに抗ヒスタミン薬と消炎薬両者の投与と placebo を 比較して 抗ヒスタミン薬ならびに消炎薬には有意な効果はみられないとしている さら
に Flynn らは 2007 年にも 15 編のランダム化比較試験のメタアナリシスで 充血緩和薬と抗ヒスタミン薬の両者投与が急性中耳炎に有効かを検証して有効性を認めず 充血緩和薬の投与は推奨できず 抗ヒスタミン薬の標準投与も推奨していない 1) 鼻処置が急性中耳炎の治癒に有意であるか否かの検討は十分にはなされていない 1) 2. Strong recommendation: The management of AOM should include an assessment of pain. If pain is present, the clinician should recommend treatment to reduce pain.2) アセトアミノフェン :1 回 10mg/kg を必要に応じて 6~8 時間毎に投与 3) 母乳栄養は AOM を減らす 家族の禁煙は通常推奨されるが 相反するエビデンスあり 鼓膜チューブ留置は留置後 6 ヵ月は急性中耳炎の平均回数を低下させたが 18 ヶ月では低下させないと言うエビデンスあり キシリトール入りのチューイングガムとシロップは AOM 罹患率を減少させたが 腹痛が多かった 3) ( 予防 )23 価の肺炎球菌ワクチンは 中耳炎には有効でないとされる ( 別の 7 価のワクチンで有効性を示したものはある )5) ( 予防 ) インフルエンザ菌 b 型ワクチンは中耳炎予防には無効 ( 中耳炎のほとんどは無莢膜型によるから )5)
表 11 急性中耳炎診療スコアシート (2009 年版 )
軽症 ( スコア 0~9 点 )
中等症 ( スコア 10~15 点 )
重症 ( スコア 16 点以上 ) 鼓膜切開と点耳薬については以前の勉強の項目を参照を 急性中耳炎に対する鼓膜切開 http://rockymuku.sakura.ne.jp/zibika/kyuuseityuuziennnitaisurukomakusekkai.pdf 点耳薬の使い方の基本 http://rockymuku.sakura.ne.jp/zibika/tennziyakunotukaikatanokihonn.pdf
抗生剤 + ステロイドの点耳薬の効果 http://rockymuku.sakura.ne.jp/zibika/kouseizai+suteroidonotennziyakunokouka.pdf 鎮痛薬の点耳薬の効果 http://rockymuku.sakura.ne.jp/zibika/tinntuuyakunotennziyakunokouka.pdf キシリトールの予防効果については以下の項目を参照を キシリトールで中耳炎予防 http://rockymuku.sakura.ne.jp/zibika/kisirito-rudetyuuziennyobou.pdf 参考文献 1. 日本耳科学会, 日本小児耳鼻咽喉科学会, 日本耳鼻咽喉科感染症研究会. 小児急性中耳炎 診療ガイドライン 2009 年版 http://minds.jcqhc.or.jp/stc/0040/1/0040_g0000233_gl.html 2. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2004 May;113(5):1451-65. 3. 葛西龍樹. 家庭医療マニュアル. 大阪. 永井書店.2005. 4. 岩田健太郎ら. 感染症外来の帰還. 東京, 医学書院,2010. 5. 藤本卓司. 感染症レジデントマニュアル. 医学書院, 東京,2004.