医療法人慶明会 2014 年 1 月号 ( 第 60 号 ) けいめい記念病院 もの忘れ外来 平成 25 年の動向 平成 25 年も多くの方にけいめい記念病院 もの忘れ外来 を受診して頂きました 受診者の中には県外から来られる方もあり 近隣の認知症の専門医を紹介しています また 高齢で認知症以外の病気の治療が必要な方も多く そのような方には当院の他科での治療を勧めたり かかりつけ医に診察の結果を報告するようにしています 1) 平成 25 年度の新患数 : 新たに認知症の検査を受けて頂いた方は 346 名で 男性 121 名 女性 225 名でした 検査は施行せず治療を開始した方もおられますので 400 名程度の新患の方が もの忘れ外来 を受診して頂きました 2) 年齢分布 : 平均年齢は 79.7 歳で もの忘れ外来を始めて以降 平均年齢は 79 歳代を推移しています 80 代が最も多く 60.1% でした 90 歳以上の方は 2.3% でしたが 検査を施行せず治療を開始した方もこの年代では多いですので 90 代の方の受診者も増加しつつあると言うのが実感です 65 歳以下の若年性認知症の方の受診も増えてきています ( 図 1) 初診患者の年齢分布と平均年齢の推移 (2007 年 2 月 ~2013 年 12 月 ) をみると 受診者のおおよそ 4 人に 1 人は 85 歳以上の方です ( 図 2) 3) 認知症の原因 :1 番多いのはアルツハイマー型認知症 (AD) 次にレビー小体型認知症 (DLB/PDD) でした レビー小体型認知症の方が少しずつ増えているのはこの病気の知名度が上がっていることが要因と考えます また 高齢者タウオパチーも増えてきました 85 歳以上の方が多くなり 認知症の原因も 1 つではなく 複数ある場合も少なくありません 個人的には認知症の前駆状態としての軽度認知機能障害 (MCI) が もっと増えてほしいと思っています ( 図 3) 4) 神経心理検査の実施状況 :1 ヶ月の間に約 71 人の方に認知機能検査を実施しています そのうちの 2/3 は再診の方です すなわち治療の効果を診るために検査を行っています 外来数が増えるにつれて 初診のかたの検査の枠が少なくなり検査までの日数が延び 同時に再診の方の検査の間隔が長くなっています 今後の課題です ( 図 4) 図 1 図 2 図 4 図 3 あけましておめでとうございます 本年もよろしくお願いいたします 昨年は各地で 32 回の講演を行いました 特に思い出深いのは木城町の中の又と横浜の脳神経外科学会総会での講演でした 木城町では講演後 参加された方とご一緒に 山の幸 を腹一杯ご馳走になりました 宮崎の山深く 高齢者の安住の地があることを実感しました 横浜では脳神経外科医も認知症に本腰を入れて取り組まねばならない時代になったことを思い そのシンポジストに選ばれた責任を痛感しました 今年は 認知症の方の家族や介護者の認知症への理解を深めて頂けるように 認知症を生きる人の心の世界 について一緒に考えていけたらと思っています 認知症の人の心の内を理解して 誤解や偏見を解き お互いの距離を近くできるような内容にしたいと考えていますのでご期待ください
医療法人慶明会 2014 年 2 月号 ( 第 61 号 ) 抗認知症薬の副作用について 多くの方に認知症のお薬を服用していただいておりますが 中には副作用で服薬の継続が困難になる場合もあります 副作用と気づいて報告していただけるとありがたいですが 副作用と気づかず その副作用の治療を目的にさらにお薬が処方される場合もあるようです 抗認知症薬の主な副作用を図に示します ( 図 1) お薬の副作用には 服用して数時間や数日で出現する副作用 ( たとえば 食欲の低下や吐き気 ふらつき 頻尿など ) と数ヶ月して出現する副作用 ( 怒りっぽさ 不整脈 パーキンソン症候による歩行の不安定など ) があります 服用してすぐに出現する場合には気づかれやすいのですが 時間が経って出てくる副作用の場合には気づかれずに放置され 症状が悪化する場合もありますので注意が必要です もう一つの注意点は お薬の投与量が増えることによって 副作用が出てくる場合もあります 例えば メマリーの場合には量が増えることでめまいやふらつきの副作用が出やすくなりますし AChE 阻害薬 ( アリセプト レミニール リバスタッチ ) では増量によって 易怒性やパーキンソニズムの悪化による歩行の不安定が目立つようになることもあります 認知症の進行を遅くするために開発された薬ですので こうした副作用にも気を配りつつ 安全に長く服用していただく必要があります 抗認知症薬が取り立てて副作用が多いという訳ではありませんのでご安心ください 図 1 認知症の講演会が 2 月に木城町であり 講演会の後に認知症の介護で苦労されている家族の方たちと懇談をする機会がありました 参加者はほとんど女性で お嫁さん 娘さん 奥様でしたが ご努力されている様子や苦労話など貴重な体験を聞かせていただきました ありがとうございました この懇談で心に残ったのは 認知症の家族への愛情があるからこそ 介護に悩み うまく行かないことに苦しみ 認知症の人との埋まらない溝に悲しんでいる姿でした 認知症の人の心の内 認知症の人の不自由への理解が深まれば もっと優しくなれて 介護の負担が減らせるのではと思いました そこで 3 月号からは認知症の人の心の世界を覗きながら BPSD と言われる困った症状や行動をとってしまう理由や 対応の仕方について紹介します
医療法人慶明会 2014 年 3 月号 ( 第 62 号 ) 抗認知症薬の具体的な目に見える効果 前回は抗認知症薬の副作用について解説しました 今回は抗認知症薬の具体的な 目に見える効果についてお話します 抗認知症薬の本来の効果は 認知症の進行を遅らせる ことですが その効果は家族として長く傍にいて実感することは難しいでしょう そこで 服用後早期に認められる 家族の方や介護者が感じられる抗認知症薬の効果について述べてみようと思います もの忘れ外来を受診される方の一番多い訴えは 記憶障害とくに近似記憶の障害です すなわち 昔のことは良く覚えているけれども さっき財布をしまった所を忘れる 同じことを 1 日に何回も聞いてくる といったことです しかしながら 薬での治療が始まってもこうした記憶障害の改善を実感されることは少ないようです 一方で 以前よりも同じことを聞かれる回数が減った これまで出来ていなかった片付けができるようになった というような声はよく聞きます もの忘れにばかり目が行ってしまうと 良くなったことに気づかない場合もあるようです 目に見える効果を感じられると家族や介護者の介護負担は軽くなります 以下の様な点に注意して観察して頂くと治療の効果を感じて頂けると思います 1. アリセプト レミニール リバスタッチを服用している場合 1 表情が明るくなって 会話が増えた 2 閉じこもりがちであったのが よく外出するようになった 3 着替えやトイレの失敗が減ってきた 4 日中ウトウトすることが減って 活動的になってきた 5 興味をなくしていた趣味を再開した 行かなくなっていた集まりに顔を出すようになった 2. メマリーを服用している場合 1 ソワソワして集中力がなかったのが 落ち着いてきた 2 夜間に人を起こしたり 家をうろつくことがなく眠れるようになった 3 イライラして 言葉が荒かったのが優しくなった 認知症の人の心の世界 1. 実行機能の障害 ( 小澤勲 認知症とは何か を参照 ) これまで認知症の症状や原因などを客観的に理解出来るように いわば 外からの見方 で勉強してきました ここでは 認知症をかかえる不自由と その不自由を生きる人たちの心のあり方を つまりは彼らの内側を訪ねることにしましょう そうした内側からの理解が認知症の人の理解を深めてくれるものと確信しています 第 1 回は 実行機能の障害 を取り上げます 実行機能とは 計画を立てる 組織化する 順序立てる 抽象化するといった自らの行動についての計画 実行能力です これが障害されると 日常生活の仕事は 巨大で圧倒するような存在になってしまい 日常生活に一連のつながりがあるという感覚は失われます しかし 一つひとつの作業なら見事にやってのける 例えば お好み焼きをつくろう ということになってキャベツを刻んでいたら かなり重度の認知症の方でさえ見事な包丁さばきを見せてくれます しかし はじめから調理を任せると うまく行かないのです ときには まったく食することができないものになってしまうこともあります 食材や調味料などを使用する順番に並べておき 使用すると必ず元に戻すようにすると良いのでしょうが 準備作業を思いつかない人の方が多いのです だから つなぎ役 を買って出る人が必要になります 上手な合いの手 ( 愛の手?) を入れることで障害された実行機能を補ってあげてください 認知症の人の理解しがたい迷惑な行動や言動 精神症状を BPSD と言います しかし BPSD というのは その人の心の内側から考えると案外 普通の人の心の持ちようと近いところにあると私は考えています 認知症の人の心に私たちの方からもう少し寄り添うことが出来れば 地域や家庭や施設での認知症の人の生活の不自由が軽減されるはずです そのためにはその心を理解し 共感することが必要です
医療法人慶明会 2014 年 4 月号 ( 第 63 号 ) うまくいかない認知症ケア その 1 家族や施設介護者から相談を受けて 薬剤の調節をし 環境について話し合い それを実践してもどうしてもうまくいかない そんなことも認知症の介護では少なくありません それこそが現実と言えるのかもしれません 認知症の本には うまくいった事例 が紹介されるので どんなにケアしてもうまくいかない認知症の人々 をケアする価値は語られません 達成感もなく 褒められることもなく うまくいかない 延々と続く認知症のケア その価値をしっかりと考えることは 認知症のケア では大変重要になります では うまくいかない認知症のケアの意味をどのように考えたら良いのでしょうか 両岸から見ての川 という言葉があります 川も両岸から見ないとその本当の姿は見えてこないという意味です 図 1 認知症を生きる人から見える世界とそれをケアする側の現実 その間に横たわる埋めがたい隔たりが認知症の人のケアの困難さの要因です 認知症のケアを考える際にも 認知症の人と 介護をする側 その両方からみる必要があります 図にケアしている人達に知っておいてほしい認知症の人から見える世界についてまとめましたので 次号の参考にしてください ( 図 1) 毎号紹介している 認知症の人の心の世界 もうまくいかない認知症ケアの解決の糸口になるものと期待しています 認知症の人の心の世界 2. フィードバック機能の障害 ( 小澤勲 認知症とは何か から ) 自家用車で自宅と会社の間の決まった道を トラブル無く通勤していた ところが 妻を助手席に乗せて通院する途中で道を間違え 妻が指摘しても この道でいいのだ とがんとして聞き入れず かなりの距離を走ってようやく U ターンした これは 記憶障害というよりフィードバック機能の障害と考えられます これを逆に考えると フィードバックの必要がない もっと一般的な言い方をすると 判断を要しない決まり切ったプログラムに沿った行為や生活は かなり認知症が深まってもできるということになります たとえば 認知症が中期になっても定まった道筋なら かなり遠方まで迷うことなく行ける人達がいます 長年 妹の店を手伝いに毎日通っていた人が 認知症を発症してかなり進行した時期まで 途中で乗り継ぐ必要のあるバスに乗って通い続けていた ところが このような定常的プログラムが崩れると とたんにつまづきが生じます バス停が何らかの理由で少しでも場所が変わっていたり いつも歩く道が道路工事で通れず迂回する必要が出てきたりすると とたんに迷子になってしまう訳です 認知症の人の暮らす環境を考える上で 大切な示唆であると思います 4 月号と 5 月号で取り上げる内容は で扱ってきた内容の中でも 特に大切で 難しい問題です こうした内容を取り上げることに 私自身も少し躊躇した部分もありますが これまで勉強してきたことのまとめのような気がして取り上げました 認知症のケアを考える上で避けて通ることができない 答えの出ない問題です しかし 認知症のケアでご苦労されている方達が必ずぶつかる疑問でもあると思います 認知症ケア どうしたら上手く出来るでしょうか?
医療法人慶明会 2014 年 5 月号 ( 第 64 号 ) うまくいかない認知症ケア その 2 実例を紹介しましょう いよいよ義母を 一人にはしておけない という状況から兄弟達と家族会議を開き その結果長男夫婦が認知症の義母と 同居すること になった その後長男の嫁は 義母が警察で保護されて 始末書を書かされ警察から しっかり看てくださいね と言われ 他人の庭の花をハサミで切ってきてしまったので菓子折を持って謝りに行けば 呆け老人をひとりにするな! と冷たく注意される こうした世間の視線は認知症高齢者のみならず 家族介護者にも差し向けられ 現状の介護者の苦難に追い打ちをかけ 家族介護者は一層の苦悩と葛藤を経験することになります 図 1 長男の嫁として介護する場合 子供は何人もいるのになぜ私が 夫の親なのになぜ私が 仲のよい娘ではなく なぜ義理の私が となります 特に核家族化が進んだ中では 老親の介護を誰がどこで行うかという規範や制度が揺らいでいるので ある意味では なぜ私が看るのか という問いに直面せざるを得ません つまり 家族介護者はこうした不条理感を抱えながら日々認知症のケアに携わることになる訳です このような家族という 選ぶことが出来ない関係 の中で 日々の介護のやりとりの積み重ねを通じて 認知症のケアの意味づけが行われていくことになります その意味づけをおこなうことで この不条理を克服していく 悲しくもたくましい介護者の姿が立ち上がってくるものと思います ( 図 1) 認知症の人の心の世界 3. 人の手を借りることが上手く出来ない ( 小澤勲 認知症とは何か から ) 施設や家の中で ちょっと困った顔をしてウロウロしている しかし 記録や家事に集中していて ついそのままにしていると 廊下の隅で放尿される えっ どうしたの どうしたの とあわてて声をかけると トイレの場所がわからんようになった と言う じゃあ 声をかけてよ! と言いたくなるでしょうが そのような判断ができなくなるのです だから 私たちの方から困惑している認知症の人をみかけたら どうされたのですか と手を差し伸べる必要があります これらは 認識を行為に結びつけることの困難と呼べるでしょう 逆に言えば 失禁する人のすべてが尿意を失っているわけではありません 放尿や尿失禁は認知症の進行にともない その中核症状として出現する場合もありますが このように尿意がありながらもその処理をどうしてよいか分からず 漏らしてしまう場合もあります 観察と誘導で 認知症の人に恥をかかせることなく その人の求めることを達成させてあげましょう 家族介護にしても 施設介護にしても 日々上手くいかない失敗の連続かもしれませんね そのたびに途方に暮れたり 自分の足りなさを悔やんだり 認知症の人を恨んだり こんな境遇から逃げ出したいと思う そんなやりきれない気持ちを抱えながら介護に奔走されている方 是非 認知症の家族の会 に参加して 今の気持ちを言葉にしてください 人に語ることで見えてくるものがきっとあると思います
医療法人慶明会 2014 年 6 月号 ( 第 65 号 ) 年齢による認知症の症状の特徴その 1 では認知症の症状についてこれまで多くのことに触れてきました その症状は原因となる病気 進行の程度 その人の置かれている環境などによって違ってくるということは理解いただけたと思います 今回は年齢や性別によっても 認知症の症状に違いがあり その対応をどうしたら良いかについて述べたいと思います まずは 60 代と比較的若い方の場合です 1.60 代の女性の場合家事や家計の管理なども自分でやっている方が多いと思います そして この家事やお金の管理などでのミスが続くことが認知症の発症に目を向ける重要なきっかけとなります 患者さんの言葉から語られるのは もの忘れ というよりは 買い物などこれまで普通にできていた家事でのミスを情けなく思うことです しかし 内容をよく聞くと 自宅を出るときに決めたメニューを覚えておけないなど認知機能の低下であり そのメニューを作るために何を買えばいいかという実行機能障害が生じていることが分かります 2.60 代の男性の場合男性では女性の家事のような日常的な行動が少ないので認知機能の低下が見逃されやすいのですが 自動車の運転での失敗など 道具 をうまく使えなくなっているのも認知症による症状の現れです 車以外にライターやひげ剃り 目覚まし時計など これまで当たり前のように使っていた物の使い方を思い出せなくなります 男性は女性が家事をするように家の中での仕事が少なく この部分での目立った失敗は見えにくいかもしれません 逆に活動性が低下し 家の中でじっとしていることが多くなります 口数も少なくなり 一見すると鬱状態に見えます 家の外へ出かける頻度が減るだけでなく 新聞や本を読まなくなるなど 家の中での活動性が低下することもあります 大切なお客さんとの約束を忘れたり 依頼されていた期日に商品を送るのを忘れていたり といった仕事上の失敗から気づかれることもあります 60 代の方の場合 家族も本人も認知症になるにはまだ早すぎると思い違いをして気づきが遅れたり 本人達の自尊心が強く受診を拒んだりする傾向があるようです まずは本人の気持ちに寄り添いながら 受診や治療を無理強いせずにご本人の話を聞いてあげてください ( レミニール.jp から引用 ) 認知症の人の心の世界 4. 自覚できない ( 小澤勲 認知症とは何か から ) 認知症の最もよく認められる症状は もの忘れ すなわち健忘です 健忘は正常の人にも多少は認められることがありますが 認知症の人では進行しかつ質の変化が現れてきます 正常の人に認められるもの忘れを良性健忘 認知症の人に認められる健忘を悪性健忘と呼びます 比較すると 認知症の人では自覚がなく 近時記憶以外の記憶障害があり人の顔や出来事の順番が分からないなどの症状が出現します そのような状態であることに自身が気づかない つまりは病態失認が健忘を認知症特有の障害にすることも以前に述べました 自分がもの忘れをしやすくなっていることを自覚できていれば防衛策がとれますが そうでないと不適応が現れてくるということになります この良性健忘と悪性健忘という概念はカナダの精神科医クラールによって 1962 年に提唱されたものです 現在では認知症の早期には健忘の自覚があり 病識も保たれている場合が少ないこともよく知られるようになりました 徘徊 が新聞やテレビで取り上げられ 話題になっています 認知症やその疑いがあり 徘徊 などで行方不明になったとして警察に届けられた人が 1 年間に全国で延べ 1 万人に上り このうち死亡が確認されたり 行方不明のままだったりする人が 合わせて 550 人を超えることが分かりました 認知症の方が列車にはねられるなどの鉄道事故を起こしてしまうケースもあり 2012 年度までの 8 年間で少なくとも 149 件の事故が発生し 115 人が亡くなったということです 当事者には責任能力がなく 安全対策や損害負担をするべき者は誰なのかと 高齢化社会の新たな課題となっています 個々の例で検討すべき問題もあるでしょうが 私は認知症の 早期発見 早期治療 を含めた早期からの対応で徘徊に至る人は少なくなると思います
医療法人慶明会 2014 年 7 月号 ( 第 66 号 ) 年齢による認知症の症状の特徴その 2 私達の外来を受診される認知症の方の中で 現在最も多いのは80 代の方です その中で受診に抵抗される デイサービスなどの利用を拒否される傾向が最も強いのは80 代の男性です 今回は家族がその対応に苦労されることが多い80 代の男性の認知症の症状や対応の仕方を取り上げました 本人の思いと家族を含めた周囲とのズレが一番大きいのがこの年代の男性ではないかと思います 1. 本人の思い散歩に出かけるのが億劫だ : 以前は散歩や図書館に行っていたが 億劫になってきた 何度も行っている道なのに 迷って帰れなくなったことがあり それから怖くて行くのが嫌になってきた 感情のコントロールができない : イライラして感情をコントロールできない 頑固 強情 がひどくなったと息子に指摘されたが 自分の性格だからどうしようもない 嫌なら もう自分と関わらなければよい 2. ご家族の見方会話しにくくなった : すぐ怒るので会話できない 以前から頑固だったが ひどくなった気がする 前は口だけだったが 最近は物を投げたりする 今まで自分でやっていたことをやらなくなった : 食後に服用していた薬を飲まなくなったり 今までなら自分でやっていたようなちょっとしたことを全くやらなくなった 寒い冬に靴下も履かずに 素足でいることがあり 今までなら気候に合わせた衣服の調整は自分でしていた 3. 対応の仕方この年代の男性は 認知症の可能性があるから病院へ行こう という説得が一番難しいタイプで 状態が悪化してしまい 患者さんやご家族が望む環境で生活を続けることができなくなるケースも稀ではありません かかりつけ医へのちょっとした相談からでも 認知症医療への入り口を少しでも早く作る必要があります かかりつけ医の先生もいらっしゃらない時には身近にある地域包括支援センターに相談されることをお勧めします 具体的な対応の仕方を表にしましたので 参考にしてください ( レミニール.jp を参照 ) 認知症の人の心の世界 5. 人格の変化 ( 小澤勲 認知症とは何か から ) 認知症の目立たない当初にまず気づかれることは その人が長年にわたって磨き上げ獲得した個性的な知的特徴 つまり知性的なものが衰退してくることです これはその人の持ち味になっている繊細な感情反応 道徳的態度 対人関係の配慮 情熱的あるいは冷静な関心や努力が平凡化してくることで気づかれます これは微妙に融合して その人の態度となって日常化している特性なので その変化は身近な人の接触によって分かりますが それだけに年をとったからといって容認され 自然なものとして看過されてしまうことも多いようです 今月号で取り上げた 80 代の男性の心情には自身の能力低下への困惑や焦り それを受け入れられないプライド 家族へ心配をかけまいとする父親としての配慮など共感できる部分が多くあります 私も父親として懸命に家族を支えて今を生きている身ですが いつかは自身の能力の低下に思い悩み 家族へ迷惑をかけるようになり介護を受けるようになる時を迎えるのでしょうから ご家族の方 特に息子さんや娘さんにお願いがあります 認知症を発症した 困った人 ではなく 困惑し立ちすくみ自分なりに対応しようとしている父親として接して上げてください
医療法人慶明会 2014 年 8 月号 ( 第 67 号 ) せん妄について - その原因と見極め方 - 日中機嫌良く過ごしていたのに夕方から夜になると 急に怒りっぽくなって 興奮したり 大きな声で家族に食ってかかる 妄想や幻視が出現して 夜中も寝ずに家の中をうろついたり 外に出てゆこうとするなどの困った行動が認められることがあります こうした行動の急激な変容を起こす原因の一つに せん妄 があります 特に脳血管性認知症やレビー小体型認知症で出現頻度が高いようです 今回は見逃されやすい せん妄 の症状と原因について説明し 次回にはその治療法 対処法について解説します せん妄の症状の特徴は 4つあります 図 1 1. 急性に発症し症状が変動する 2. 注意力障害を認める 3. 思考の混乱がある 4. 覚醒レベルの変化を認める つまり 急に起こって 意識レベルの低下があり 現実を認識する力が低下し おかしな行動をします これを止めようと説得すると本人が興奮し手がつけられないほど暴れる場合がありますので注意が必要です せん妄は夕方から夜間に起こることが多く これを 夜間せん妄 と呼びます 家庭で起こる夜間せん妄は気付かれずに 間違った治療が行われさらに悪化する場合があり注意が必要です せん妄は様々な原因で出現します ( 図 1) 急な体調の不良や環境の変化 薬物の変更などの後に出現しやすいので注意が必要です 認知症の人の心の世界 6. 知的 私 が壊れてゆく ( 小澤勲 認知症とは何か から ) 部分部分は認識できるのだが全体を把握できず 流れが読めないのである これらの困難の中核にある問題をどう表現したらよいのだろうか 認知症という病は記憶 見当識 言葉 数などの知的道具に侵襲が加わるのだが それ以上に それらを統括する知的 私 が壊れるというところに最大の問題がある ということになるだろう 複数の知的道具あるいは要素的知能を組み合わせて使いこなすには 何か がなければならないはずである それを知的主体あるいは知的 私 と呼ぶことにすると そこに障害が及ぶのである だから 認知症を病む人は いろいろなことができなくなるという以上に 私が壊れる! と正しく感じとるのである 台風 11 号による豪雨で各地に被害が出ていますが 皆様の周囲は大丈夫でしたか? この台風の襲来で 今月の国富町認知症勉強会 虹の会 は中止となりました 国富町や宮崎市以外の地域から来ていただいている方も多く 安全に配慮した結果ですのでどうぞご理解ください 次回は 9 月 5 日 ( 金 ) に 18 時 30 分から当院で開催致します 内容は うまくゆかない BPSD の症例検討です BPSD で困った方でも入院せずに自宅や施設で過ごせるように 知恵をしぼり出来る限りの支援を行っているつもりですが 残念ながらうまくゆかない症例もあります そうした方を少しでも減らせるように みんなで知恵を絞ることが今後に繋がる そう考えています
医療法人慶明会 2014 年 9 月号 ( 第 68 号 ) せん妄の治療と認知症への影響 せん妄は認知症以外の人でも発症します 入院や急な環境の変化 体調の不良 内服薬の影響など多くの要因がせん妄の原因となることは前月号で説明しました 高齢者ほどその発症頻度が高く 認知症もせん妄の原因となります ですから認知症高齢者では入院や施設への入所といった急な環境の変化が せん妄を発症させることが多くなります せん妄の治療はまずはこうした環境の変化や 発熱や痛みなどの体調の不良を改善することが第一です 不必要な入院は避ける 入所する場合も慣らしの期間を作るなどの工夫が必要です けいめい記念病院で採用している せん妄に対する薬物療法を図に示します ( 図 1) 実は せん妄に対する治療は病院や施設で違っており 統一されたものはありません 高齢者の入院が多い当院では 抗精神病薬の副作用で本人の活動能力やリハビリテーションに支障が出ないことを最優先にせん妄の治療を行っています 物忘れ外来を受診される方の家族には 自分の親が入院治療を受けている最中に急に認知症様の症状が出現し ( 自分の部屋がわからなくなる 昼と夜がわからなくなる 何度説得しても帰ると言って部屋から出てゆこうとするなど ) 困惑された経験をお持ちの方も多いかと思います あるいは退院は出来たが 認知症が進んだ 精神的に落ち着かなくて困ったという事例も少なくありません 入院やせん妄が認知症の方にどのような影響を及ぼしたかという研究を紹介します ( 図 2) 入院は出来る限り避ける それが出来ない場合には入院期間を短くする せん妄が出現しないように環境や体調の不良に配慮して せん妄の出現を予測し対応することが大切です 図 1 せん妄の薬物療法 クエチアピン ( セロクエル ) 12.5mg~ 25mg 1~2 回 抑肝散 5g~7.5g 1 日 2~3 回 ロヒプノール 1A 1ml ( 2mg ) を 10 倍希釈して 0.2~0.4mg 静注 図 2 23_Feb 09 page-10 アルツハイマー病患者の入院とせん妄 (Fong TG et al.,2012) 1. AD 患者約 800 例のうち 約半数が来院から 18 ヵ月以内に入院した この入院患者の約半数がせん 妄を発症した 2. せん妄のない AD 患者について 入院した患者は 入院しなかった患者と比べ死亡リスクは 4.7 倍 施 設への入所のリスクは 6.9 倍であった 3. 入院中にせん妄を発症した患者では 入院しなかっ た患者と比べ死亡リスクは 5.4 倍 施設への入所の リスクは 9.3 倍であった せん妄の存在は 入院後 1 年以内の認知機能低下症 例の 5 例中 1 例を説明できると推定された 認知症の人の心の世界 7. 知的 私 感情的 私 ( 小澤勲 認知症とは何か から ) 情動の世界は自分の情動の世界というよりも むしろ人と人とのつながりのなかに あるいは自然のなかに溶け込んで行くものではないか それはどこまでも自分の認知としか感じない世界とは違っているのではないだろうか 認知症を病む人とともに生きていると 人の生は個を超えていると感じる そのせいだろうか 私自身も わたし へのこだわりが若い頃に比較して格段に少なくなっている むしろつながりの結び目としての自分という感覚の方が強くなっている といったらよいだろうか そのつながりは 病を得てからとても強くなっていて 私の残された生を支え 充実したものにしてくれている ( 小沢勲先生は 2008 年に癌で他界されています ) 月に 1 回 けいめい病院で行っている認知症勉強会 虹の会 をご存知でしょうか この会でいつも一緒に勉強している仲間たちと 地域で暮らす認知症の人達のこれからの治療に活かすために 今まで生活の状況や治療の内容をまとめたノート ( 認知症の地域連携パス ) を作成することにしました 来年早々にはみなさんのお手元に届けて治療や介護に活かせるようにしたいと考えています もう少しお待ちください
医療法人慶明会 2014 年 10 月号 ( 第 69 号 ) 認知症と飲酒の関係 晩酌 を楽しみにしている高齢者は 大勢いらっしゃると思います そこで今回は年をとってからの飲酒と健康 認知機能 脳の萎縮との関係についてお話しましょう 飲酒と健康との関係を調査した多くの研究で 1 日 2ドリンク ( エタノール換算で 20g 具体的にはビールでは 500ml 日本酒では 1 合に相当 ) 程度までの飲酒で 死亡率が最も低く飲酒量とは J カーブの関係を取る つまり全く飲まない人よりも少しは飲む人のほうが長生きをする確率は高いが 飲み過ぎると死亡率は高くなるという結果が出ています さらに飲酒と認知症との関係を調べた研究では 約 5900 人を平均 6 年追跡し 1 週間あたり 2 12 ドリンクの飲酒者で最も認知症になる危険性が低く 認知症になる確率は飲まない人の約半分であったと報告しています (Mukamal KI, et al., 2003) 一方で 過多の飲酒は喫煙 肥満と並び防ぐことができる死亡原因に関与する 3 大原因であり 健康被害を増大させることも事実です さらにアルコール摂取量に比例して脳の萎縮が進行します 高齢者では 少しずつではあるが毎日飲んでしまうという習慣飲酒も問題になります 高齢者において習慣飲酒 ( 週に3 日以上 1 日あたり 2ドリンク以上 ) は脳血管障害の危険が高まるという報告があります (Matsui T, et al., 2001) アルコールとうまく付き合うと身体健康にも脳の働きにも良い 図 1 結果を期待できるが 飲み過ぎると反対に悪い影響が出るということです では 認知症の高齢者はアルコールとどう付き合ったらよいでしょうか 飲んだあとに家族への暴言や暴力がある場合には アルコール性脳障害の可能性が高いので飲酒を飲まないようにしましょう 習慣飲酒がある人には 2 3 週間程度の禁酒の後に週に 2 3 日は飲まない日を作るように指導します 長年の習慣で晩酌を楽しみにしている人にとっては耳の痛い話かもしれませんし 家族も意地悪をしているように感じるかもしれませんが 認知症の高齢者にとってアルコールも認知症の悪化の原因になります 図 1 に高齢者の飲酒と生活環境について考えるべき問題を取り上げましたので 本人と家族でよく話をしてみてください 認知症の人の心の世界 8. 健忘症と認知症の物忘れ ( 小澤勲 認知症とは何か から ) 博士の愛した数式 という映画をご存知でしょうか? この映画には事故で健忘症になった数学の博士が出てきます この博士は健忘症ではあるが認知症ではありません では 何がもの忘れを認知症の記憶障害にするのでしょうか それは記憶障害自体に特異なパターンがあるというより 彼らの記憶障害に対する態度と言うべき 何か です 認知症の人には自らの記憶障害に対する防衛策を講じないと うまく暮らしてゆけないという認識が抜け落ちてしまうのです 確かに ぼけてしまった もの忘れが激しくなって ぼけたなあ と周囲に言われると傷つき すまないという気持ちになるという認知症の人もいます しかし このような人でも自分の引き起こした 一つひとつのつまずきに対しては自らの責任ととらえることが難しく 失敗を指摘しても あっけらかんとしていると映るような態度をとることが多い 中には かなり激しい記憶障害があっても 何も問題はない もの忘れ? いえ 大丈夫ですよ という人さえいます しかし 彼らは決してしらばっくれているのではありません 自らの病状を認識できないようになって もの忘れは認知症特有の記憶障害になると考えられます 高齢になるほど 脳の働きは体の状態に左右されます 熱が出たり 食事が出来ない時には集中力や覚醒レベルが低下して認知機能が悪くなります せん妄もそのような状態の一つです そんな急性の変化でなくても 習慣飲酒 喫煙などの生活習慣 糖尿病 慢性腎不全 慢性閉塞性肺疾患などの呼吸障害も認知症の悪化や認知機能の低下の原因になります 脳の働きと体の健康は一体として考える必要があり その傾向は高齢であるほど 認知機能が低下している方ほど強まると考えられます 今月号では飲酒と認知症の関係について説明しました 次回は腎臓の機能と認知症との関係について取り上げます
医療法人慶明会 2014 年 11 月号 ( 第 70 号 ) 腎臓の機能と認知症の関係 私達は齢を重ねるに連れ 体の機能も衰えてきます 図は年齢による各臓器の生理的な衰えを示しています 病気ではないものの加齢によって私達の体は若い頃に比べて その機能は低下しているわけです これを 予備 能力の低下 と言い換えることもできます ですから呼吸機能や腎臓の予備能力が低下しているところに さら に病的な負荷がかかると それまでは健康なお年寄りと見えていた人が急に呼吸不全になったり腎不全になった りすることは少なくありません その意味では脳の生理的な老化による衰えは他の臓器に比べて少ないと言えま す しかし 一方で全身の臓器の機能の障害を反映するのもまた脳の特徴です そこで今回は腎臓障害と脳障害の関係についてお話しましょう 現在日本の慢性腎臓病 (CKD) の患者は 約 1330 万人 ( 成人人口の約 13%) と言われており 年齢とともに 腎臓病の有病率は増加します その発症には糖尿病や高血圧症が関与している場合が多く 現在では CKD 自体 も高齢者によく見られる病気の一つと考えられています 腎臓の働きを表す糸球体濾過量 ( 簡単に言うと 1 分間に腎臓を流れる血液量のことで 少ないほど腎機能悪い ) でみると egfr が 60ml/min 以下になると 認知機能障害のリスクが約 20% 高まり egfr が 10ml/min 低下する毎にそのリスクが約 10% 高まる (Kurella TM, et al., 2008) と言われます 透析患者と一般高齢者を比較すると アルツハイマー病の年間発症率に有意差はありませんが 多発性脳梗塞などに起因する脳血管性認知症の発症頻度は約 7 倍も高い (Fukunishi I, et al., 2002) ことがわかっています 80 歳を超えて認知症になる高齢者の多くは 呼吸機能 視機能 聴力など全身の機能の低下の積み重ねを反映して脳の予備能力が低下し これに認知症を引き起こす脳組織の変化が加わって発症してきます 図 認知症の人の心の世界 9.. ケアの異なり ( 小澤勲 認知症とは何か か ケアも アルツハイマー型認知症 (AD) と脳血管性認知症 (VaD) ではかなり違っている AD については 説得より納得 が必要で 論理的なことばによってというより むしろ馴染みの人間関係をつくって安心してもらうことに主眼をおくべきである それが虚構の世界であろうと ケアスタッフはそこに同化してケアに当たるのがよい 彼らは 今 に生きているので その時々の日課を提供すべきで 馴染みの仲間 に代表されるような小集団の形成が彼らの安住を助ける それに対して VaD には個別的に対応すべきで 気分の変動が激しいから ケアスタッフは十分に彼らの言うことを聞き 理にかなった論理で現実的な対応をすることが必要になる 全身的な高齢者の体の弱りを指して フレイル という概念が日本老年医学会から提案され 今年 10 月に京都で第 1 回の サルコペニア フレイル研究会 が開催されました サルコペニアとは 栄養障害による老人の筋肉量の低下や活動性の低下を意味する言葉です 老化による生活の中での活動性の低下が認知症や生活機能の低下につながることから 病気の悪化がなくても早期に生活支援を行い 健康ないきいきとした生活を取り戻すことが重要であるとの認識が拡がっています 毎日の生活のリズムが大切です
医療法人慶明会 2014 年 12 月号 ( 第 71 号 ) フレイル という考え方 高齢者の 虚弱 が 認知症を誘発しその悪化を招くことが問題になっています 前回は加齢による全身の臓器の予備能力の低下 特に腎臓の機能の低下と認知症の関係についてお話しました 今回はもっと全身的な問題を取り上げます 今年 5 月に日本老年医学会は高齢者の筋力や活動が低下している状態 ( 虚弱 ) を フレイル (Frailty) と呼ぶことを提唱しました これまでは 老化現象 として見過ごされてきた高齢者の体の弱り生活の不活性化を統一した名称をつくることで 医療や介護の現場の人たちが治療の対象とするように 意識を改革することを目的に提唱されました フレイルは健康と病気の 中間的な段階 で 提言では 75 歳以上の多くはこの段階を経て要介護状態に陥るとされています 愛知県のある都市で行われた調査では 65 歳以上で脳卒中などの持病が無い方のうち 11% がフレイルでした これを全国に当てはめると およそ 300 万人 フレイルの方がいるという計算になります フレイルの状態に至る運動器の障害としては 日本整形外科学会が 2007 年 ( 平成 19 年 ) に ロコモティブシンドローム ( 以下 ロコモ )(locomotive syndrome) を提唱しています 加齢による筋肉量の減少や筋量の低下を基盤に 明らかな病気がなくても生活の中で運動能力が衰えてくる状態を指します 栄養障害 ( サルコペニア ) もそれを更に悪化させることになり 高齢者の日常生活から活動性や活力を奪ってゆくことになります このフレイルというサイクルの中では 認知症はその原因でもあり結果でもあるということになります この悪循環から抜け 図 1 出すことで 認知症や運動機能の改善が期待できます 認知症の人の心の世界 10. 認知症の介護の先に ( 小澤勲 認知症とは何か から 一部改変 ) 家族は闇をかかえて生きていることもある 私達の目が届かないところで追い詰められているのかもしれないと考えてかかわることを私はスタッフに求めてきた 私は 冷たい 家族を非難の目に晒してはならないと考えてきた ( 中略 ) 認知症をかかえることになった家人を 砂を噛む思いで介護してきた人達が 長年の苦闘の果てに 今までかかえてきた家族の あるいは自分の心の奥底に潜む闇をようやく乗り越え それまでにない清楚な世界に辿り着かれることがある そのような人達に何人も私は出会ってきた その旅に同道させていただいたことに私は心から感謝している 10 回にわたって 小澤勲先生の書かれた 認知症とは何か ( 岩波新書 ) を一部ではありますが 紹介してきました 先生は認知症が社会の中で偏見を持って 痴呆 と呼ばれ 治療法もなく打ち捨てられていた時代から 病気として研究されただけでなく認知症の人とその家族に真摯に向き合われた先達です その言葉の重みを感じながらそのご努力に敬意を表するとともに 認知症に対する治療薬が開発されその恩恵に浴する時代になっても 認知症の人の心の世界 その周囲の家族の問題は現在も変わらずにあることを忘れずに診療に励みたいと思います