がん化学療法とレジメン管理 国立がんセンター中央病院薬剤部 加藤 裕久 2008.3. 6 平成 19 年度がん化学療法医療チーム養成研修
Today s s Contents 国立がんセンター中央病院の概況 レジメンの概略 レジメン管理の実際 標準療法の理解 レジメン管理の展望
国立がんセンター中央病院の概況
国立がんセンター中央病院 National Cancer Center Hospital 病床数診療科病床利用率平均在院日数診療部門薬剤部門看護部門外来患者数 通院治療センター 600 床 24 科 89.7% 14.6 日医師 270 名薬剤師 40 名看護師 435 名 1 日 1,074 名 36 床
院内滞在 186 分 (184 分 ) 患者待ち時間調査 (2006) 480 420 360 300 240 180 通治滞在 125 分 (131 分 ) 待ち合計 135 分 (145 分 ) ( ) 内は 2005 年 4 月 ~9 月の平均値 検査待ち 40 分 (33 分 ) 医師確定待ち 65 分 (65 分 ) 調製待ち + 調製時間 34 分 (52 分 ) 120 60 30 0 stayhosp staynet waitall waitlab waitdr waitpharm 時間分布 ( 分 )
レジメンの概略
レジメンとは? 抗がん剤 輸液 支持療法薬 ( 制吐 剤など ) の投与に関する時系列的な 治療計画
レジメンとは? 抗がん剤 輸液 支持療法薬 ( 制吐 剤など ) の投与に関する時系列的な 治療計画 プロトコールとの混同に注意! 一般に 治験実施計画書 を指し 治験目的 デザイン 方法 統計学的考察及び組織について記述した文書
regimen:a treatment plan that specifies the dosage, the schedule, and the duration of treatment. protocol: An action plan for a clinical trial. The plan states what the study will do, how, and why. It explains how many people will be in it, who is eligible to participate, what study agents or other interventions they will be given, what tests they will receive and how often, and what information will be gathered. ( National Cancer Institute ; NCI より )
CPT-11+CDDP 療法 ( 胃がん ) CPT-11 70mg/m 2 点滴靜注 (day1, day15) CDDP 80mg/m 2 (day1) 4 週間毎 薬品名 手技 標準投与量 day1 day15 day1 CPT-11 点滴靜注 70mg/m 2 CDDP 点滴靜注 80mg/m 2 day1 からのインターバル 4 週間 投与間隔 休薬期間 インターバル
レジメン管理
レジメン管理の目的 医療安全の確保 がん薬物療法の標準化 院内業務の効率化
医療エラー Dana-Farber 事件 (1994 年 11 月 ) 進行性乳がん患者 2 名 2 年目のフェローが処方 別の医師が確認 薬剤師が調製 シクロフォスファミド 4g/m 2 /4 日のところその 4 倍量を処方 看護師が点滴 1 名は死亡 もう 1 名は不可逆性の重篤な心不全を発症
抗がん剤の関わる国内医療過誤報道 ( 抜粋 ) 平成 11 年 12 月平成 12 年 6 月平成 12 年 10 月平成 14 年 4 月平成 15 年 9 月平成 15 年 9 月 シスプラチン注 120mg を 1 日投与後 3 週間以上の休薬のところ 3 日連続投与 11 日後多臓器不全と敗血症で死亡 ビンブラスチン注 5mg を 50mg と注射箋に誤処方 多臓器不全で死亡 ビンクリスチン注週 1 回投与のところ 約 1 週間連続投与 多臓器不全で死亡 パクリタキセル注 ( タキソール注 )88.8mg 投与のところ ドセタキセル注 ( タキソテール注 )88.8mg を投与 多臓器不全で死亡 シクロホスファミド注 2.9g を 2 日間投与のところ 2 倍量の 5.8g を 2 日間投与 5 日後 心不全で死亡 パクリタキセル注 ( タキソール注 )280mg を投与のところ ドセタキセル注 ( タキソテール注 )280mg を投与 多臓器不全で死亡
Q 注射用レジメンの登録 管理? 全てのレジメンが登録 管理 一部のレジメンが登録 管理 レジメンが登録 管理されていない 11 施設 9 施設 10 施設 全国がんセンター協議会施設 がん政策ネットワーク基幹医療施設 ( 合計 32 施設 ) を対象に 抗がん剤適正使用に関するアンケート調査
Q 経口レジメンの登録 管理? 全てのレジメンが登録 管理一部のレジメンが登録 管理レジメンが未登録 未管理未記入 5 施設 2 施設 21 施設 2 施設 全国がんセンター協議会施設 がん政策ネットワーク基幹医療施設 ( 合計 32 施設 ) を対象に 抗がん剤適正使用に関するアンケート調査
がん専門施設における注射用抗がん剤のレジメン登録 管理の実態 100% 91% ( 登録施設割合 ) 80% 60% 40% 20% 66% 0% 平成 15 年 12 月 平成 18 年 1 月 ( 注射用レジメンをすべてあるいは一部登録 管理している施設割合 )
レジメン管理の実際 ( 国立がんセンター中央病院 )
レジメン選択投与スケジュール 抗がん剤の用量設定
診療グループ別登録レジメン数 (2008.2 現在 ) 幹細胞移植 10 肝胆膵 10 胃 10 整形 10 脳神経 10 皮膚 12 頭頸 1 泌尿器 5 食道 7 放診 1 血液 69 大腸 24 婦人 20 小児 52 乳腺 38 呼吸器 33 全レジメン数 :315
レジメン小委員会による審査過程 レジメン登録新規 変更 ( 申請医師 / グループ責任医師 ) 1 申請 薬剤部長 3 診療グループ長 呼吸器 乳腺 消化器 血液 通院治療センター 4 薬物療法部長 2 内決裁レジメン小委員会 事務局 ( 副薬剤部長 ) 確認事項 倫理委員会での可否 エビデンスの有無 投与量 方法等院5 6 レジメン入力担当薬剤師注射薬担当主任医薬品情報管理管理室担当主任 7 オーダーリングシステム部門 8 申請医師による確認 9 レジメンリリース
薬剤部門におけるチェック体制 副薬剤部長 ( 事務局 ) 1 申請医師 7 2 注射主任注射薬剤師 3 薬歴主任病棟担当薬剤師 6 4 医薬品情報管理主任 5 医薬品情報管理室薬剤師
申請レジメンの審査状況 ( 平成 18 年度 ) 新規レシ メン数 :27 変更レシ メン数 :80 投与日 (5 件 ) 投与時間 (5 件 ) 輸液 (5 件 ) 薬品名 (4 件 ) 投与量 (4 件 ) 点滴時間 (3 件 ) 標準値 上限値 (3 件 ) 投与ルート (3 件 ) レジメン名 (2 件 ) インターバル日数 (1 件 ) サマリーコメント (1 件 ) 薬品名 (9 件 ) 標準値 上限値 (7 件 ) 器具 (7 件 ) 投与量 (7 件 ) 投与時間 (7 件 ) 点滴時間 (5 件 ) 投与ルート (5 件 ) 輸液 (2 件 ) インターバル日数 (2 件 ) 基準日 (1 件 ) サマリーコメント (1 件 ) 0 2 4 6 記載不備項目数 (33 件 ) 0 5 10 記載不備項目数 (53 件 )
400 350 300 250 200 150 100 50 0 レジメンの整理状況 乳腺大腸胃呼吸器幹細胞移植血液その他 平成 18 年 5 月平成 17 年 10 月平成 17 年 6 月平成 16 年 10 月平成 16 年 4 月平成 15 年 10 月平成 15 年 4 月平成 14 年 10 月 レジメン数 ( 件 ) 378 292 254 263 251
経口抗がん剤のレジメン管理
抗がん剤の関わる国内医療過誤報道 ( 抜粋 ) 平成 14 年 3 月 UFT-E 投与中に 併用禁忌薬である TS-1 カプセルを 9 日間投与 重篤な意識障害を発現 ( 処方医は併用禁忌であることを知らず 薬剤部でもチェックされず 患者に投与された ) 平成 16 年 4 月 TS-1 カプセル投与中に 併用禁忌薬であるフルツロンカプセルを 3 日間投与 11 日後に死亡 ( 薬剤部は気付かず調剤し 患者に投与された )
ティーエスワン (TS-1 S-1) O O HN O N F HO N OH Cl + + O HN O N H N COOH テガフール ギメラシル オテラシルカリウム FT CDHP Oxo 1 : 0.4 : 1 5-FUの DPD 阻害剤 リン酸化阻害剤 プロドラッグ (5-FU 分解阻害 ) ( 下痢防止 )
TS-1 処方 新規 なし 棚表を確認 あり 継続 ミラクルにて薬歴確認 棚表にて薬歴確認 1 適応症 ( 胃 結腸 直腸 頭頚部 非小細胞肺 膵癌 ) 2 投与日数 28 日以内 3 FU 系投与暦なし 問題なし あり 投与中止後 7 日以上の間隔 < 併用禁忌薬剤 > UFTCap 顆粒ミフロール錠フルツロン Cap アンコチル錠フトラフール Cap 坐剤 5-FU 錠 注等 123 全て問題なし チェック票記入 ( 外来のみ ) 棚表作成 ( 必要事項記入 ) 1231 つでも問題がある場合は Dr. へ問い合わせ 処方変更 or 確認後 1 投与間隔 28 日連日投与で7 日以上の休薬 2 投与量同じ 問題なし 増減 以下の用量を参考に Dr. 確認 減量 休薬休薬 40mg/ 回休薬 40mg/ 回 50mg/ 回 12 問題なし 棚表に記入 初回量 40mg/ 回 50mg/ 回 60mg/ 回 増量 50mg/ 回 60mg/ 回 75mg/ 回 増減する場合は 1 クール毎 1 段階の増減まで 12 どちらかに問題がある場合はミラクルにて薬歴を確認の上 Dr. へ問い合わせ 処方変更又は確認後 処方せん右上にチェック 調剤 処方せん右上にチェック
標準療法の理解 EBM の探索 世界 日本の標準療法の確認 ガイドライン 文献の活用
National Institutes of Health 米国国立健康研究所 http://www.nih.gov/
National Cancer Institute 米国国立がん研究所 http://cancernet.nci.nih.gov/
http://www.asco.org/ 米国臨床腫瘍学会 米国臨床腫瘍学会 Clinical Practice Guidelines Breast Cancer Gastrointestinal Cancer Genitourinary Cancer Head and Neck Cancer Hematologic Malignancies Lung Cancer Supportive Care and Quality of Life
http://www.ncc.go.jp/jp/index.html
切除不能転移 再発大腸癌に対する化学療法 切除不能の転移 再発大腸癌の予後 約 8ヵ月 ( 治癒不能 ) 化学療法の目標 腫瘍増大の遅延と症状コントロール 抗がん剤を用いない対症療法と比較し 生存期間が有意に延長 ( PS 0~2 第 III 相試験 ) 国内で使用可能なレジメン (1)FOLFOX(infusional 5-FU/l-LV+oxaliplatin) (2)FOLFIRI(infusional 5-FU/l-LV+irinotecan) (3)IFL(5-FU/l-LV * +irinotecan) (4)5-FU/l-LV * または de Gramont slv5fu2 AIO *:RPMIレジメン (5)UFT/LV 錠 大腸癌治療ガイドライン医師用 2005 年版
http://www.nccn.org/ 全米がん治療ネットワーク
消化器内科チーム FOLFOX6 療法
FOLFOX 療法への薬剤師の取組み FOLFOX のプロトコール作成 レジメン登録 ポート挿入のトレーニング 必要物品の準備 ( インフューザー ) 患者用パンフレット作成 ビデオ作成 入院パス作成 : 医師 看護師 薬剤師との共同作業 薬剤調製の改善点 :1 日調製件数の平均化 学会を通して行政 企業への大容量製剤要望書作成 他施設への情報提供 ( 説明会開催 )
国立がんセンター中央病院 FOLFIRI/FOLFOX 説明会 平成 17 年 7 月 16 日 ( 土 ) 午前 10 時 ~ 午後 1 時 / 午後 3 時 ~ 午後 6 時 プログラム 安心して外来抗がん剤治療と受けるために ( 患者さん用紹介ビデオ ) を上映 1) 病院長挨拶 2) 説明会の趣旨 3) FOLFIRI/FOLFOX の大腸がん治療での位置づけ 4) 治療の実際 1 ポート挿入 管理 / 合併症 2 病棟での指導 -パスの作成と患者指導の実際 3 外来通院治療センターでの指導 4 薬剤調製の問題と工夫 5 薬剤師による服薬指導 5) 当院での治療成績 - 安全性を中心に 1 初回治療例での安全性データ 2 非初回治療例での安全性データ 385mg/m 2 での安全性データ 6) FOLFOX/FOLFIRI 療法の実際 ( ビデオ供覧 ) 7) 質疑応答 ( 職域別 )
パンフレットを用いた薬剤管理指導 末梢神経症状約 9 割の方にみられ 冷たいものに触れたり飲食することで手足や口の周囲のしびれや痛みを感じたりします 点滴直後から 1~2 日以内に手足や口の周り のどに症状が見られ 2 週間のうちには回復します 手足症候群 (Hand-foot syndrome) 治療後数週間してから 手のひらや足底の皮膚の発赤やヒリヒリした感じ 知覚過敏 ほてりや腫れといった症状が見られることがあります
抗がん剤による手足症候群 Hand-Foot Syndrome (HFS) 皮膚亀裂 出血性胃潰瘍 ( カペシタビンなど ) DLF( 用量制限因子 ) 手のひらや足のうらの痛み 腫れ 発赤
薬剤師による抗がん剤レジメンパンフレットを用いた外来薬剤管理指導
05.8 月 05.10 月 05.12 月 06.2 月 06.4 月 06.6 月 06.8 月 06.10 月 06.12 月 07.2 月 07.4 月 07.6 月 07.8 月 07.10 月 07.12 月 700 600 500 400 300 200 100 0 薬剤管理指導件数 入院外来 ( 乳腺 消化器 肝胆膵内科 ) 05.4 月 05.6 月 ( 件数 )
薬剤管理指導担当薬剤師の業務内容 ( 国立がんセンター中央病院 ) がん患者への薬学的介入 ( 支持療法 疼痛緩和 TDM ) プレアボイド報告の収集 医薬品安全性報告の推進 薬剤管理指導業務の合理化と標準化 入院 外来患者への一貫指導 ( 乳腺 消化器 緩和ケア ) レジメンの作成 がん専門薬剤師研修者 への指導
レジメン管理の展望
国立がんセンター中央病院における レジメン管理の改善 注射 内用抗がん剤の統一レジメンシステムの開発 ( 治験薬 臨床試験薬を含む ) 電子カルテに新規導入予定 がん薬物療法におけるレジメンの標準化 支持療法の標準化による医療安全の推進 混合調製時間の短縮やコスト削減など業務の合理化 効率化の推進 エビデンスの構築
エルプラット注射用 100mg 添付文書 本剤 1バイアルに 5% % ブドウ糖注射液 20~ 50mL を注入して充分に溶解する 溶解液を5% % ブドウ糖注射液に注入し 250~ 500mL として 静脈内に点滴投与する 本剤は塩化物含有溶液により分解するため 生理食塩液等の塩化物を含む輸液との配合を避けること
FOLFOX 療法におけるオキサリプラチン注射薬の安定性 No 1 2 3 4 5 薬品名 規格 カイトリル注 3mg/3mL デキサート注 8mg/2mL 5% ブドウ糖液 50mL アイソボリン注 25mg 5% ブドウ糖液 500mL エルプラット注 100mg 5% ブドウ糖液 250mL 5FU 250mg/5mL 5FU 250mg/5mL 生理食塩液 50 100mL 1A 8mg 100mL 500mL 85mg/m 2 250mL 400mg/m 2 2400mg/m 2 150mL 投与量 200mg/m 2 mfolfox6 レジメン ( 外来 1 日型 ) 手技 中心静脈注射 中心静脈注射 中心静脈注射 ワンショット静注 中心静脈注射 投与ルート 中心静脈メイン 1 中心静脈メイン 1 中心静脈側管 1 中心静脈メイン 1 中心静脈メイン 1 点滴時間 速度 30 分で 120 分で 120 分で 5ml/h インターメイト LV5 day 1 9:00 9:15 9:15 11:15 11:15
mfolfox6 におけるオキサリプラチン (L-OHP) 注射薬とレボホリナートカルシウム (l-lv) 注射薬の投与経路 L OHP 注 250mL/2hr l-lv 注射薬 500mL/2hr 輸液ポンプ 輸液ポンプ 三方活栓 (2.4~8.7 秒 ) コアレスニードル 中心静脈ポート
エルプラット注の生理食塩液との配合時 の安定性について オキサリプラチン残存率 (%) 100 80 60 40 20 0 100 100 100 90 90 1 3 5 10 60 180 時間 ( 分 ) 大塚ら 医療薬学 32(10) 2006
mfolfox6 レジメン ( 外来 1 日型 ) No 1 2 3 4 5 薬品名 規格 カイトリル注 3mg/3mL デキサート注 8mg/2mL 生理食塩液 50mL アイソボリン注 25mg 生理食塩液 500mL エルプラット注 100mg 5% ブドウ糖液 250mL 5FU 250mg/5mL 5FU 250mg/5mL 生理食塩液 50 100mL 1A 8mg 100mL 200mg/m 2 500mL 85mg/m 2 250mL 400mg/m 2 2400mg/m 2 150mL 投与量 手技 中心静脈注射 中心静脈注射 中心静脈注射 ワンショット静注 中心静脈注射 投与ルート 中心静脈メイン 1 中心静脈メイン 1 中心静脈側管 1 中心静脈メイン 1 中心静脈メイン 1 点滴時間 速度 30 分で 120 分で 120 分で 5ml/h インターメイト LV5 day 1 9:00 9:15 9:15 11:15 11:15
一般名 商品名 日米における注射用 5-HT 3 受容体拮抗剤の用量等の比較 ASCO ガイドラインでの評価 欧米の販売状況 小児への適応 TBI に伴う消化器症状への適応 代謝排泄 薬価 ( 円 ) グラニセトロン カイトリル注 3 肝代謝 7,177/3mg 5-HT 3 受容体拮抗剤 アザセトロン セロトーン注 腎排泄 6,461/10mg オンダンセトロン ゾフラン注 4 肝代謝 6,894/4mg 4mg ラモセトロン ナゼア注 肝代謝 6,792/0.3mg TBI:Total Body Irradiation ASCO 推奨投与量 :10μg/kg 日本での投与量 :40μg/kg ASCO 推奨投与量 :8mg 日本での投与量 :4mg
レジメン管理まとめ 1 有用なレジメン管理システムを構築するための留意事項 レジメンに関わるすべての薬剤 ( 注射剤 経口剤 ) を登録し 薬剤部門で一元管理する 2 支持療法の統一化 ( 用法 用量 投与速度等 ) を図る 3 4 治療効果が検証されたエビデンスの高いレジメンの登録に努める 登録レジメンは医師 薬剤師 看護師らに広く周知し 医療従事者間で情報を共有する
NCCH 第 2 期生 6 名 NCCH 第 1 期生 6 名