まずはこれだけ呼吸管理のキモ NICU スタンバイ MFICU での手術準備蘇生室内感染対策 蘇生の要員物品の展開バギングと同時にミルキングミルキングを先行
羊水の採取サーファクタント注入 NICU へ体重測定 RDSは治るが しばらくすると なぜこうなるのか? 慢性肺疾患 :CLD まずはじめに 生きているとは なんのために呼吸 ( 管理 ) をするのか
Glucose Glucose Acetyl CoA Acetyl CoA エネルギー CoA CoA ATP ADP ATP ADP 酸化的リン酸化 e TCA サイクル 酸化的リン酸化 e TCA サイクル H2O O2 H2O O2 呼吸 CO2 酸素と glucose さえあればエネルギーを作ることができる CO2 では 代謝に必要な酸素量は 酸素は普段どのくらい使われているのか 成熟児で 6 7mL/kg/min CLD 児で 8 10mL/kg/min 酸素供給量 (DO2) DO2= 血液中の酸素量 (CaO2) 心拍出量 (CO) CaO2(mL/dL)=Hb 酸素飽和度 (SaO2) 1.34 では Hb 12.0 g/dl SaO2 95% CO 150mL/kg/min とした時の DO2 を計算してみてください CaO2= 12*0.95*1.34 = 15.3 (ml/dl) DO2= 15.3*150/100 = 22.9 (ml/kg/min) 成熟児で 6 7mL/kg/min CLD 児で 8 10mL/kg/min 酸素はどのくらい消費されているのか 酸素の滝 (oxygen cascade) SvO2 から見ると約 25% じゃあすごく余裕があるんだ いいえ そうともいえません SvO2 60% までは安全圏 40% で嫌気性代謝が始まるとも なぜか 拡散障害 シャント 組織の代謝により過不足が発生 ミトコンドリアレベルではわずか数 mmhg
だから酸素供給量 (DO2) を意識 DO2= 血液中の酸素量 (CaO2) 心拍出量 (CO) CaO2(mL/dL)=Hb 酸素飽和度 (SaO2) 1.34 Hb 10.0 g/dl SaO2 95% をHb15.0g/dL SaO2 70% と比較してみてください CaO2= 10*0.95*1.34 = 12.8 (ml/dl) CaO2= 15*0.80*1.34= 14.0 (ml/dl) 心拍出量はPDA, 呼吸循環管理で大きく変化 ついでに酸素消費量も減らそうか 鎮静 DC もっと酸素供給量 (DO2) を意識 DO2= 血液中の酸素量 (CaO2) 心拍出量 (CO) CaO2(mL/dL)=Hb 酸素飽和度 (SaO2) 1.34 CaO2= 12*0.95*1.34 = 15.3 (ml/dl) DO2= 15.3*150/100 = 22.9 (ml/kg/min) 貧血を我慢し SpO2 も 80% にしたら 8*0.8*1.34 = 8.6 8.6*150/100= 12.9 成熟児で 6 7mL/kg/min CLD 児で 8 10mL/kg/min もし重症 CLD で 15ml/kg/min 必要だったら CO が落ちたら 酸素化を決める因子 ( 呼吸管理 ) 230 酸素療法 吸入酸素濃度 虚脱肺 平均気道内圧 拡散障害 シャント 平均気道内圧 酸素化は肺胞表面積 ( 平均気道内圧 ) に相関 換気血流不均衡 肺内シャント 平均気道内圧 換気を決める因子 PIP MAP PEEP Ti 換気は肺胞を出入りした空気の量に相関
換気を決める因子 RDS( 呼吸窮迫症候群 ) 分時換気量 =VT*f PIP VT サーファクタントが欠乏した虚脱肺 気道内圧 サーファクタント補充 PEEP Ti 酸素化は肺胞表面積に相関 =PEEP が大事 TTN( 新生児一過性多呼吸 ) MAS( 胎便吸引症候群 ) サーファクタントが失活した虚脱肺 胎便による気道閉塞 ALS 胎便による化学的炎症 炎症 肺水吸収遅延の程度で重症度変化 炎症が血管内皮にまで及ぶと重症 PH も CLD( 慢性肺疾患 ) CLD 発症因子 呼吸管理に関連した肺傷害 サーファクタントが失活した虚脱肺 炎症性浸出液の増加 炎症 EGF/VEGF の低下 肺胞発育の停止 炎症が肺胞 血管床の発育を阻害
CL の変化によって同じ圧でも容量が激変! volutrauma 拡げるべからず atelectotrauma つぶすべからず HFO における気道内圧 理想的 TCPL の気道内圧 ありがちな CPAP 理想的?CPAP 標準的呼吸管理とは?
Respiratory management of RDS (n=155) % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 period 0 period 1 period 2 period 3 period 4 CPAP CPAP + Surf mech. Ventilation CPAP failure as % of CPAP starters mech. vent. due to RDS ケルンでは RDS でも挿管しない そのまま 75% いけてる
Outcome of preterm infants </= 1000 g and </=27 weeks (data are given in %) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 period 0 period 1 period 2 period 3 period 4 survival survival without BPD survival without BPD, IVH>II, PVL survival without BPD, IVH>II, PVL, ROP>II 超早産児の BPD10%! ほかの合併症も少ない 介入法 予防効果のエビデンス コメント 早産予防 絶大 Progesteroneの効果如何 蘇生 生後早期の酸素抑制 可能性あり 酸化ストレスのマーカーは低下 サーファクタント投与 あり 重症 CLDについては不明 サーファクタント早期投与 あり 重症 CLDについては不明 SpO2<95での管理 あり 生後早期での効果は不明 Permissive hypercapnea 不明 大規模な研究なし 従量式 可能性あり 気胸など合併症は減少 短い吸気時間 なし 気胸など合併症は減少 PTV わずか 死亡率はわずかに悪化 HFO あり 生後早期からの使用のみ有効 CPAP あり 生後早期からの使用のみ有効 NO 吸入療法 なし 限られた病態に有効の可能性残る ステロイド全身投与 あり 副作用に重大な懸念 ステロイド吸入療法 可能性あり 対象と吸入開始時期に要検討 動脈管の早期治療 なし 症候性の遷延は悪化因子 rhsod 可能性あり 追試が必要 MSCs かなり有望 臨床応用まだ 酸素の使い方とその根拠 酸素抑制で ROP は激減 酸素抑制で CLD 減少
この子たちとともに 最高に良いのは挿管しないこと 次に良いのは肺に優しい呼吸管理を守ること うまくいかなければ早く直すこと とにかく栄養を充分に摂ること