難病法 小児慢性特定疾病公費に関するレセプト請求の取り扱いについて 平成 年 1 月診療分より 難病の患者に対する医療等に関する法律に基づく特定医療 ( 難病法 公費 54) の創設と 児童福祉法に基づく小児慢性特定疾病医療支援 ( 公費 5) の変更における等による請求において 以下の内容にご留意をお願いいたします なお 以下の内容につきましては滋賀県医療保険課 障害福祉課 健康医療課にそれぞれ確認済みであることを申し添えます 1. 各医療受給者証の適用区分について今回の改正により 本来であれば医療受給者証の適用区分欄には 0 歳未満は ア ~ オ 0 歳以上は Ⅰ ~ Ⅳ の各区分が印字をされますが 平成 年 1 月時点では 0 歳未満の対象受給者に対して区分が空白の状態で多数の受給者証が交をされており 適用区分の確認が出来ないことから レセプトの特記事項欄にその区分を示す記載が出来ません そのため 受給者証の適用区分が空白の場合は 特記事項欄も当該区分にかかる記載をせずにご請求下さい なお その際には当該公費にかかる請求は一般の区分による算定となり 当該公費以外の請求は高額療養費の現物給の対象とはなりませんのでご注意下さい 特定医療費 ( 指定難病 ) 受給者証 小児慢性特定疾病医療受給者証 公費負担者番号 特定医療費受給者番号 5455013 公費負担者番号 受給者番号 55011 受診者 生年月日 性別 受診者 生年月日 性別 病名 保険者 保険者 被保険者証記号 番号 適用区分 被保険者証記号 番号 病名 適用区分 保護者 続柄 保護者 続柄 自己負担上限額 自己負担上限額 食事療養費 有効期間 有効期間 平成 年 1 月分県番 : 5 医コ : 1 医科 1 国保 併 本外 5 4 5 5 0 1 3 滋 公負 公受 受給者証の適用区分が空白の場合はレセプトの特記事項欄も当該区分にかかる記載をせずにご請求下さい 特記名事 1 男 3 昭.. 生項適用区分に記載がある場合 また限度額適用認定証職務上の事由を提示された場合は 特記事項欄の記載が必要です (1) なお 受給者が (1) 平成 年 0 月歳以上である受給者証については 日傷 診保 () 診 () 平成 年 月 日 療その対象の適用区分である 転 Ⅰ ~ Ⅳ 療 がほぼ記載を 平成 年 月 日病開されているためご注意願います 実 1 始 ( 他都道府県より交されている受給者証は除く 帰日 ) 名 日
. 公費 54 公費 5 のレセプトの公費対象患者負担額と自己負担上限額について公費 54 と公費 5 の公費対象患者負担額については 各受給者証の自己負担上限額を上限として原則 割 ( 保険 9 割給の場合は1 割 ( 指定公費も同様 )) の自己負担となります ただし 生年月日が昭和 19 年 4 月 までの国保の高齢受給者については レセプトに記載する公費対象患者負担額と 自己負担上限額管理票に記載する金額とが 一致しない場合があるためご注意下さい レセプトの公費対象患者と自己負担上限額管理票の各割合について ( 公費対象医療費の 割相当額が自己負担上限額 ( 各受給者証に記載 ) に達しない場合 ) 保険 区分 保険 レセプトの記載 ( 公費対象患者負担額 ) 自己負担上限額管理票の記載 備考 未就学 8 割 割 割 一般 割 割 割 国保 高齢受給者 (0~4 歳 ) 8 割 (~ 昭和 19 年 4 月 生 ) ( 指定公費制度対象者 ) 8 割 ( 昭和 19 年 4 月 日生 ~) 割 1 割 割 割 実質の自己負担は 1 割 後期高齢者医療 9 割 1 割 1 割 割 割 割 診療報酬請求書等の記載要領等について 等の一部改正について より抜粋 ( 平成 6 年 1 月 日保医発 1 第 号 )( 厚生労働省保険局医療課長通知 ) なお 自己負担上限額管理票の上限額に達した場合や 公費対象医療費の 割相当額が自己負担上限額に達している場合は 表中の各割合とは異なります また レセプト作成作業を電算化されていない ( 紙媒体のみで請求されている ) 保険医療機関等については 別途レセプトの摘要欄に 医療券等に記載されている公費負担医療に係る患者の負担額を記載する 必要があります
3. 難病公費 ( 公費 54) と滋賀県福祉医療費助成事業との併用時の請求について従来からの特定疾患治療研究事業 ( 公費 51) については 滋賀県福祉医療費助成事業と同時に適用することが無いことから 公費 51 が公費分点数の請求時には 福祉医療費も公費 51 対象外の分点数の請求とされてきました ( この取り扱いは 他に肝炎治療特別推進事業 ( 公費 38) も同様であり 平成 年 1 月以降も継続されます ) しかし 平成 年 1 月診療分以降の難病公費 ( 公費 54) と福祉医療費併用時については 従来の公費 51 の場合とは異なり 福祉医療費は全点数対象となるためご注意下さい ( 公費 54 における一部負担金は 滋賀県福祉医療費の給対象となります ) 平成 年 1 月分県番 : 5 医コ : 1 医科 1 国保 3 3 併 本外 5 4 5 5 0 1 3 滋 公負 4 1 5 公受 国保では 40 番台 後期高齢者医療では 80 番台の福祉助成番号との併用時が対象です 特記名事 1 男 3 昭.. 生項職務上の事由 (1) (1) 平成 年 月 日傷 () 診 () 平成 年 月 日 療 平成 年 月 日転病開始帰名日 保養 険の 給 回請求 決福祉対象点数は 保険対象点数と定一部負担金額 同点数となります ( 公費 5 も従来より同様の取扱いです ) 1 1,000,000 高額療養費 公費負担点数 1 公費負担点数 円点点 参考 公費 51 公費 38 と福祉医療費の併用時 平成 年 1 月分県番 : 5 医コ : 5 1 5 6 0 1 4 4 1 5 公受 1 医科 1 国保 3 3 併 本外 給 割合 公負 滋 特記名事 1 男 3 昭.. 生項職務上の事由 (1) (1) 平成 年 月 日傷 () 診 () 平成 年 月 日 療 平成 年 月 日転病開始帰名日 保養険の 回請求 決定 給 1 1,000 高額療養費 公費負担点数 1 公費負担点数,000 一部負担金額 公費 51 と滋賀県福祉併用時は福祉医療費は分点数扱いとなります ( 公費 38 も同様です ) 円点点
4. 公費 54 公費 5 と滋賀県福祉併用時の上限額管理票の記載について公費 54 公費 5 については 平成 年 1 月より当該受給者に自己負担上限額管理票が交されており その管理票に患者負担額の累積を記載し上限額を管理する運用となります ただし 公費 54 5 における一部負担金は滋賀県福祉医療費の給対象となるため 当該受給者が別に福祉医療費資格もあわせて所持されていた場合には 実際の医療機関窓口での負担額をそのまま上限額管理票に記載することとならないためご注意下さい 平成 年 1 月分県番 : 5 医コ : 1 医科 1 国保 3 3 併 本外 5 4 5 5 0 1 3 滋 公負 4 1 5 1 公受 名 1 男 3 昭.. 生 職務上の事由 傷病 (1) () 名 特記事項 (1) 平成 年 月 日診 () 平成 年 月 日療 平成 年 月 日転開始帰日 保養 険の 給 回請求 決定 一部負担金額 1 1,000,000 500 実際の負担額の有無に関わらず レセプトに公費 54 の患者負担の対象額の記載は必要です ( 上限額に達した場合は除く ) 高額療養費 公費負担点数 1 公費負担点数 円点点 実 の受診パターン 受診日 保険点数 公費 54 対象点数 公費 54 患者負担額 患者負担額 ( 医療機関窓口 ) 1/6 1,000 点 0 点 500 円 1/13 1,000 点 1,000 点,000 円 1/0 1,000 点 0 点 平成 年 1 月分自己負担上限額管理票 下記のとおり月額自己負担上限額に達しました 日 日 月日 医療機関名 医療機関名 1/13 医院,000 自己負担額月間累積額,000 医療機関確認印 医療機関確認印 印 このケースでは 自己負担上限額管理票の自己負担額の記載は 公費 54 にかかる自己負担対象額であり 実際に受給者が医療機関窓口で支払った金額ではありません 自己負担上限額管理票には 500 円ではなく,000 円を記載します 自己負担上限額に達した日の記載方法は記載例のページを参照 その他 上限額管理票等の詳細な記載方法については 厚生労働省保険局疾病対策課 及び 厚生労働省雇用均等 児童家庭局母子保健課 作成の別添資料を参照願います 公費 54 特定医療費に係る自己負担上限額管理票等の記載方法について 公費 5 小児慢性特定疾病医療費に係る自己負担上限額管理票等の記載方法等について
5. よくあるご質問について Q1. 従来の特定疾患公費 ( 公費 51) と小児慢性特定疾患公費 ( 公費 5) のレセプト請求時 では 医療受給者証の適用区分に応じた記載をレセプトの特記事項欄に行っていなければ 返戻対象とされていたが 今回の改正での公費 54 公費 5 でも同様に返戻されるのか? A1. 平成 年 1 月診療分以降の各公費の医療受給者証の適用区分が空欄で交されているものについては 特記事項欄に適用区分にかかる記載がなくても返戻対象とはなりません また 特記事項欄に当該区分の記載がないことに関連した事由による過誤返戻等での事後の調整も行いません Q. 高齢受給者 後期高齢者以外の方は 公費 54 5 併用時に一定の点数以上となると高額療養費現物給対象となることから 保険 ( 一部 ) 負担金額欄の所定の金額の記載が必要となるが 適用区分の記載がない医療受給者証ではそもそも負担金額欄の基準額が丌明であるが どのように請求するべきか? A. 平成 年 1 月診療分以降の各公費の医療受給者証の適用区分が空欄で交されていて 特記事項も適用区分にかかる記載がない場合は 保険 ( 一部 ) 負担金額の記載も必要ありません ( その際 当該公費にかかる請求は一般の区分による算定となり 当該公費以外の請求 ( 他の公費負担医療による給が無いとき ) については 高額療養費の現物給の対象とはなりませんのでご注意下さい ) ただし 国保保険者から交される国民健康保険限度額適用認定証等を合わせて提示をされた場合であれば その適用区分欄の記載に伴い 特記事項欄の記載と合わせて保険 ( 一部 ) 負担金額の記載が必要となります Q3. 自己負担上限額が設定されている ( 自己負担なしではない ) 医療受給者証の提示をされた ものの上限額管理票の提示がない場合 医療機関窓口ではどのように取り扱うべきか? A3. 原則として 受給者証に記載されている上限額を上限として負担金額の徴収をしてください なお 医療機関等がレセプト請求後に 受給者が上限額を超えて払い過ぎたことが分かれば 証明書等の必要書類により 後日その対象額が還払いされます ( 詳細は 滋賀県障害福祉課 ( 公費 54) 健康医療課( 公費 5) にお問い合わせ下さい ) Q4. 公費 54 対象受給者が 月末日に医科の医療機関を受診して自己負担限度額上限を支払い その処方箋をもって翌日 ( 翌月の初日 ) に調剤薬局を受診した場合 自己負担上限額の取扱 いはどのようにするべきか? A4. 医科と調剤で診療 ( 調剤 ) 年月が異なることから 調剤薬局では新たに自己負担を 上限額まで負担する取扱いとなり 自己負担上限額管理票にも医科分と調剤分とで 別の当該年月として記載することとなります