医学会誌-36巻第2号-7-12-丸山さん indd

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しじんこのえ
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1 診療宮崎医会誌 ; 3 : 38-. 障害要因分析からみた重症心身障害の周産期要因と障害像の変遷丸山るり子糸数直哉 ) 長野理恵 ) 春山康久鮫島浩 3) 池ノ上克 3) 高嶋幸男 ) 要約 : 当院入所者の障害要因分類を行い, 特に医療の進歩が著しい周産期に関して, 障害像の変遷について検討した対象は, 平成年度に当院入所していた名 ( 男性 7 名, 女性 3 名 ) で, 年齢は平均 3 歳, 入所期間は平均 8.3 年であった障害要因は, 病歴を中心に分類し一部では頭部 CT 所見を参考にしたまた, 周産期要因を, サーファクタントが登場した 987 年前後で前期群と後期群に分け, 障害要因と大島の分類および医療度について比較検討したこの結果, 障害要因は, 出生前 8 例 (%), 周産期例 (37%), 出生後 8 例 (%), 分類不能 3 例 (3%) であったこの中で周産期要因は, 低酸素性虚血性脳症が最も多く例, 次いで脳室周囲白質軟化症例,3 新生児重症感染症例であった周産期要因例を前期群 (8 例 ) と後期群 (3 例 ) で比較すると, 前期群では核黄疸後遺症が, 後期群では脳室周囲白質軟化症と双胎間輸血症候群が特徴的であったまた, 前期群に新生児ヘルペス脳炎が, 後期群に GBS 感染症が含まれたまた, 大島分類と医療度分類における超重症児者 / 準超重症児者の比較では, 後期群の方が重症度は大きく医療度は高かった核黄疸後遺症と新生児ヘルペス脳炎疑いが前期群のみにみられたことは, 障害要因の中には周産期医療の進歩により克服できたことを示唆したものと考える一方, 双胎間輸血症候群と GBS 感染症が後期群にみられ, 脳室周囲白質軟化症の割合が後期群で高率であったことは, 周産期医療の進歩による新たな障害要因の登場を示唆する重症度や医療度は明らかに後期群で高率であり, 要因としては周産期医療の進歩によりこれまで救命できなかった症例が生存できる様になり重度化した症例が増えたためと推察される対象の年齢が高く, 近年の周産期医療の進歩が反映されていないので, 今後も継続して障害分析を行う必要がある平成年月日入稿, 平成年 8 月日受理はじめに重症心身障害は我が国独自の概念で, 重度の運動障害と重度の知的障害を重複して有するものと定義される ) 狭義には, 運動能力は座位までで移動は出来ず, 重度か最重度の知的障害を示すものであるしかし現状はより軽い障害児者も含まれる愛泉会日南病院 ( 日南市 ) ) どんぐりこども診療所 ) 宮崎市総合発達支援センター 3) 宮崎大学医学部生殖発達医学講座産婦人科学分野 ) 柳川療育センター近年, 周産期医療の進歩は目覚ましく, 周産期要因による脳障害像は変化してきている医療の立場からみると,99 年頃より重症心身障害児者の重度化が問題となり, 超重症児者や準超重症児者,3,) の概念が登場する契機となった今回, 当院入所者の障害要因を分析し, 障害要因別に障害像の経時的変化を検討したので報告する対象と方法対象は平成年度に愛泉会日南病院に入所していた重症心身障害児者名 ( 男性 7 名, 女性 3 名 ) である宮崎県内には重症心身障害児者施設がカ所あり, 当院はそのつである当院入所者は在宅を含めた県内の重症心身障害児者の約 /3を占 38

2 丸山るり子他重症心身障害の周産期要因と障害像の変遷めると考えられる障害程度を大島分類に従って図ない場合は分類不能とした頭部CT所見は共著１に示す年齢は３歳 3歳平均3歳入所期者 NI が中心となって判読し共著者 ST に間は１カ月 3年平均8.3年であった意見を求めた障害要因は診療録と頭部CT所見を基に以下の周産期要因に関してはサーファクタントが登場し基準で出生前周産期出生後分類不能に分類した987年を境に前期群と後期群に分け障害要因たなお頭部CTは平成年に定期検査として全大島分類による障害程度と医療度分類例に実施されたものを利用した基準１診療録か症児者と準超重症児者の数を比較した統計学ら脳障害発症の時期が明らかな場合はその時期を用的検定には χ 乗検定もしくはFisher試験を用いいる基準２周産期にも出生後にも障害要因が確 p.を有意差ありとした２認できない場合は出生前要因とする基準３頭部結 CTで脳形成異常があったものは出生前臨床所見を提示する症例１は 3歳の男性で正期産 gのsfd 産期とした基準４病歴不足受傷時期が二つ以上あるもしくはエピソードと頭部CT所見が合わ果まず頭部CT所見により診断した典型的な２例と頭部CTから新生児脳炎が疑われるものは周産期新生児仮死所見と頭部CT所見が一致したものは周による超重１ small for date で出生した頭部CT 図２１では典型的な裂脳症の所見を認めたことから出生前要因脳形成不全と診断した症例２は歳の女性で在胎39週 3gで出生した出生時はよく啼き早期新生児期の母乳の飲みも良好であった生後日ころ急にぐったりしけいれんがみられた小児科を受診したが原因は不明であった約１カ月の経過で全身状態は回復に向かったが重度の障害を残した頭部CT 図２２では石灰化を伴う多嚢胞性脳軟化の所見が認められ臨床経過と合わせ新生児ヘルペス脳炎の疑いが強いと考え周産期要因と診断した同様に診療録と頭部CT所見から可能な限り障害時期の特定を試みたその結果障害要因は出図１入所者の大島分類生前8例周産期例 37 出生後8例図２特徴的画像から診断した２例 39

3 宮崎医会誌第3巻第２号年９月および分類不能３例３であった表１がみられたお産が悪かったというあいまいな周産期要因例の内訳は１低酸素性虚血性脳情報でもCT所見と矛盾しない場合には周産期要因症例２脳室周囲白質軟化症６例３新生児に分類したことが大きく関与した一方後期群で重症感染症５例４双胎間輸血症候群２例５は診療録により詳細な情報があり周産期要因をか核黄疸後遺症２例６自宅分娩/未妊婦健診２例なり正確に分類できたそれ以外の特徴としては７その他４例であった脳室周囲白質軟化症は前期群で２/8 7. 後周産期要因の例をサーファクタント発売前後で分類すると前期群8例後期群3例であった表期群で４/3 3.8 で後期群に占める割合が多い傾向にあった p.7 新生児重症感染症では２低酸素性虚血性脳症が前期群に圧倒的に多かっ新生児ヘルペス脳炎疑いが前期群にＢ群溶連菌たが過去の症例では情報が少なく例えば仮死 GBS 感染症が後期群に認められたまた前期群にのみ核黄疸後遺症が後期群にのみ双胎間輸血表１障害要因分類出生前 8 中枢神経形成不全神経皮膚症候群染色体異常奇形症候群単一遺伝子病遺伝性疾患疑い例を含む特定不能家族性を含む周産期低酸素性虚血性脳症脳室周囲白質軟化症新生児重症感染脳炎疑い双胎間輸血症候群核黄疸後遺症自宅分娩/未妊婦健診その他特定不能を含む生後５週から8歳まで 8 蘇生後脳症脳炎脳症てんかん性脳症脳外傷分類不能 3 症候群がみられた前期群と後期群を大島分類で比較した図３ 9 9 表２周産期要因例の時期別分類蘇生後脳症とは不慮の事故や術中心停止からの蘇生後の最重度低酸素性脳症をさす低酸素性虚血性脳症脳室周囲白質軟化症新生児重症感染脳炎疑いヘルペス脳炎疑い含む GBS そのほか詳細不明双胎間輸血症候群核黄疸後遺症頭蓋内出血新生児けいれん自宅分娩/未妊婦健診その他特定不能を含む計図３周産期障害の時期別大島分類前期群 98年 8 3 後期群 987年 8 3 計

4 丸山るり子他 : 重症心身障害の周産期要因と障害像の変遷前期群では分散して分布するのに対して, 後期群は全例が寝たきりであったさらに, 知能に関して比較すると後期群で最重度の割合が高い傾向にあった (7% 対 8%,p=.) 前期群と後期群で継続的な医療ケアの程度を基準とした医療介護度分類を用いて, 超重症児者と準超重症児者の数を比較した ( 表 3) 後期群の方が, 超重症児者の割合は有意に高く, 医療度は高かった (p<.) これら名のうち, 例は双胎間輸血症候群, 例は低酸素性虚血性脳症, 例はGBS 感染症, 例は頭蓋内出血, 例は自宅分娩 / 未妊婦健診であった考重症心身障害児者の有病率は出生あたり障害要因別に, 出生前., 周産期., 生後週から 8 歳までの要因.3とされ, その割合は, 出生前 %, 周産期 3%, 出生後 3% である ) 我々の入所者名の検討では, 出生前 %, 周産期 37%, 出生後要因が% であり, 両研究の結果はほぼ一致している今回, 診療録と頭部 CT 所見を組み合わせて障害要因の分類を行ったところ, 上記のようにこれまでの多数例報告と一致した従って, 重症心身障害児者に頭部 CT 検査を行うことは有用であると考えられる 987 年, サーファクタントの登場により,RDSの予後は著しく改善し, 未熟児の死亡率と罹病率が著減した,) この様にサーファクタントは周産期医療における画期的な出来事であったため, その前後で二群に分けて比較したさらに細かい分類は母集団の数が小さいために実用的でないと考えたまた二群に分ける年に関しては, 周産期の定義が在胎週となった97 年, 同じく在胎週となった99 年, 察表 3. 周産期障害の時期別医療度. 前期群後期群 ( 98 年 )(987 年 ) 8 名中 3 名中 Fisher 試験超重症児者 p<. 準超重症児者 7 有意差なし宮崎県に周産期医療センター体制が確立した997 年なども検討したが, 最終的には前述の理由でサーファクタントの登場を境に分けた核黄疸と新生児ヘルペス性脳炎が疑われる新生児重症感染症は前期群にのみみられた周産期医療において黄疸の管理は97 年頃から向上した 7), また性器ヘルペスに対して経産道感染を避けるための選択的帝王切開が年頃から実施され 8), これらの要因が周産期要因による重症心身障害児減少に関与していると推測される一方, 後期群にのみ双胎間輸血症候群,GBS 感染症がみられ, 脳室周囲白質軟化症の割合は後期群で高かったこのことは, 周産期管理の向上により障害要因が変化してきていることを示唆している知能指数と運動から脳障害を分類する大島分類では, 後期群で重症度が高い傾向を示した ( 図 3) 同様に医療介護度から分類すると, 超重症児者の割合は後期群に有意に高かった ( 表 3) 超重症児者の周産期要因として, 低酸素性虚血性脳症,GBS 感染症, 双胎間輸血症候群, 頭蓋内出血があり, これらの病態に対する周産期管理のさらなる向上が求められる今回宮崎県内につ存在する重症心身障害児者施設のうち施設の全例調査を行った県内の重症心身障害児者の約 /3に相当すると考えられる周産期要因の割合は, 全体の/3であり, 全国集計とほぼ同様であったその経時的変化からは, 周産期医療の進歩に伴い, 原因となる疾患が変化し, 超重症児者の割合が増加していると考えられたしかしながら本研究での後期群 3 例中 9 例は歳以上であり, 最近の障害要因を反映しているとは必ずし 9) も言えない鮫島等の宮崎県全域をフィールドとした脳障害に関与する周産期要因の検討では, 先天異常, 早産, 胎児発育遅延, 仮死や低酸素血症, 子宮内細菌感染症, サイトメガロウイルス感染症が主な脳障害要因であったこの様な報告も参考にし, 今後はより若年層の重症心身障害の周産期要因検討も加える必要がある今回, 重症心身障害の特に周産期要因の分析には胎児新生児情報が極めて有用であることから, 胎児新生児短期予後に加え, 長期予後をフォローアップした情報を一元化して管理

5 宮崎医会誌第 3 巻第号年 9 月することが重要であり, 今後の課題であると思われたそのような検討を加えながら脳障害要因の変遷状況を把握し, 各医療機関や行政と連携を計り障害児者医療の改善につなげていきたい参考文献 ) 江草安彦. 重症心身障害療育マニュアル. 第版, 医歯薬出版株式会社. ) 鈴木康之, 田角勝, 山田美智子. 超重度障害児 ( 超重障児 ) の定義とその課題. 小児保健研究 99; :-. 3) 鈴木康之, 志倉圭子. いわゆる超重度障害児の実態調査東京地区,993 年度調査から. 脳と発達 99;7:8-. ) 鈴木康之, 武井理子, 武智信幸, 他. 超重症児の判定についてスコア改訂の試み. 日重障誌 8; 33:33-9. ) 三科潤. 低出生体重児の長期予後. 日本産科婦人科学会雑誌 ;-9:N7-3. ) 長和俊. 呼吸窮迫症候群発症の予知と予防. 母子保健情報 ;:7-. 7) 中村肇. 新生児黄疸の歴史核黄疸撲滅への戦い. 周産期医学 7:37: ) 日本産婦人科学会 / 日本産婦人科医会 : 産婦人科診療ガイドライン産科編 ;-9. 9) 鮫島浩. 子宮内感染症と周産期医療, 特に脳障害との関連性. 宮崎県医師会雑誌 ;3:9-3.

系統看護学講座クイックリファレンス 2012年母性看護学

系統看護学講座クイックリファレンス 2012年母性看護学母性看護学母性看護学目標 Ⅰ. 母性看護の対象となる人々関連する保健医療の仕組み倫理的問題人間の性と生殖のしくみについての理解を問う 1 母性看護の概念母性看護の主な概念 a 母性の概念母性の発達母性看護学 [1]( 母性看護学概論 ): 第 1 章母性とは (p.2 12) 公衆衛生 : 第 5 章 C リプロダクティヴヘルス / ライツ (p.115 130) 家族論家族関係論