1 当院 NICU の概要 2 産院からの新生児紹介例の検討 3 当院新生児死亡症例の検討 4 RS ウィルス感染予防の紹介

Size: px

Start display at page:

Download "1 当院 NICU の概要 2 産院からの新生児紹介例の検討 3 当院新生児死亡症例の検討 4 RS ウィルス感染予防の紹介"

ありささくいし
5 years ago
Views:

1 第 3 回滋賀産婦人科医会周産期症例検討会当院における新生児搬送症例および死亡症例の検討滋賀医科大学地域医療システム学講座越田繁樹

2 1 当院 NICU の概要 2 産院からの新生児紹介例の検討 3 当院新生児死亡症例の検討 4 RS ウィルス感染予防の紹介

3 滋賀医科大学附属病院 NICU 2003 年 6 月総病床数 6 床 ( 認可 NICU 6 床 ) 2007 年 10 月総病床数 9 床 ( 認可 NICU 6 床後方 GCU 3 床 ) 2008 年 10 月 ~2009 年 5 月病院工事 (NICU4 床に制限 ) 2009 年 5 月総病床数 15 床 ( 認可 NICU 9 床後方 GCU 6 床 )

4 120 NICU 入院数当院の分娩数

5 NICU 入院数 ( 体重別 ) g g 1500g

6 NICU 入院児の内訳病院 5% 産院 9% 院内出生 86%

7 1 当院 NICU の概要 2 産院からの新生児紹介例の検討 3 当院新生児死亡症例の検討 4 RS ウィルス感染予防の紹介

8 新生児搬送例 ( 軽症 ~ 中等症 ) 2007/1/1-2008/6/30 保育器収容 8/9 2315g 35w0d 早産児酸素投与一過性多呼吸 8/9 2864g 40w3d 呼吸障害人工呼吸管理一過性多呼吸 4/6 2672g 36w5d 呼吸障害厚脳回症抗けいれん薬 9/ g 38w4d 新生児けいれん酸素投与 9/ g 38w2d 多呼吸点滴 10/ g 40w0d 低血糖 g 2086g 体重 6 4 日令授乳指導 8/10 37w6d 低体重, 体重増加不良低出生体重児点滴 8/9 37w0d 低血糖低体重病名処置 Apgar 週数搬送理由日付

9 新生児搬送例 ( 中等症 ~ 重症 ) 日付日令搬送理由週数体重 Apgar 病名処置早発黄疸 39w0d 2880g 9/10 ABO 不適合交換輸血低体重貧血 37w6d 1868g 5/8 胎児母体間輸血症候群 MAP 輸血心室中隔欠損 41w4d 2264g 10/10 18 trisomy, 心不全治療早発黄疸 38w6d 2988g 9/10 ABO 不適合光線療法呼吸障害 41w0d 3344g 7/7 Rubinstein-Taybi syndrome

10 症例 1(ABO 不適合 ) 搬送までの経緯在胎 39 週 0 日 2880g Apgar score 9/10 生後 15 時間で皮膚黄染が目立つ血液検査 TB13mg/dl 入院時身体所見甲高い啼泣皮膚黄染貧血軽度胸腹部に異常なく筋緊張は正常入院時検査 Hb 11.6g/dl Hct 32.8% RBC /μl TB 13.2mg/dl 血液型 B(+), 直接 Coombs 弱陽性母親の不規則抗体は不明母 O 型父 B 型入院後経過光線療法交換輸血 γ グロブリン大量療法

11 症例 2(ABO 不適合 ) 搬送までの経緯在胎 38 週 6 日 2988g Apgar score 9/10 生後 24 時間で皮膚黄染が目立つ血液検査 TB14mg/dl 入院時身体所見甲高い啼泣 (-) 皮膚黄染貧血軽度胸腹部に異常なく筋緊張は正常入院時検査入院後経過 Hb 11.6g/dl Hct 31.3% RBC /μltb 13.2mg/dl 血液型 B(+), 直接 Coombs 弱陽性母親の不規則抗体 (-) 母 O 型父 B 型抗体解離試験陽性 ( 抗 B 抗体 ) 光線療法 γグロブリン大量療法

12 症例の比較母不規則抗体症例 1 未検査症例 2 ( ー ) 血液型母 O 型父 B 型母 O 型父 B 型初診時 TB 症状治療生後 13 時間 13mg/dl なし光線療法交換輸血 γグロブリン療法生後 24 時間 14mg/dl なし光線療法 γグロブリン療法

13 考察早発黄疸発症予測のため母体の不規則抗体のチェックのルーチン化当院では休日に直接 Coombs 試験に対応技師が限定両症例とも休日搬送であり院内の検査体制見直し ABO 不適合は早発黄疸を呈する疾患の中で頻度高い母体パートナーとの組合わせにて可能性のある症例は分娩前に血液検査にてある程度の予測可能?

14 症例 3( 胎児母体間輸血症候群 ) 搬送までの経緯在胎 35 週 5 日胎児心拍モニター異常あり産院で帝王切開, 早産低出生体重児であり新生児搬送 1868g Apgar 5/8 入院時身体所見皮膚貧血著明呼吸は安定している胸腹部に異常なく筋緊張は正常入院時検査入院後経過 Hb 5.4g/dl Hct 19.1% RBC /μl Ret 126 直接 Coombs(-) 血型 AB or A エコーにて頭蓋内腹腔内出血なし O 型の濃厚赤血球輸血母体の HbF 4.9%( 正常 1% 未満 ) 胎児母体間輸血症候群による貧血と診断

15 胎児母体間輸血症候群概念胎盤バリアの破綻胎児血液が母体絨毛間腔に流入胎児血の母体血中への出血 (fetomaternal hemorrahge) 頻度 0.07ml-0.19ml :50-70% 30ml 以上 :21/9000 診断母体血中 HbF の上昇 AFP 高値臨床症状胎児モニタリング貧血がゆっくり進行 : 胎児心拍モニターは異常なし貧血高度 :sinusoidal pattern 低血圧急速な出血 : 循環不全 (80ml を超えると半数死亡 )

16 考察出生した産院に連絡し母体 HbF 値より確定診断しえた出血量は約 150ml と推定されたが循環不全なし比較的緩やかな出血であったか? 出生時に新生児が貧血を呈する場合には胎児母体間輸血症候群を鑑別するため速やかに母体血液を採取し HbF AFP の提出をすべき

17 症例 4( 心室中隔欠損症 ) 搬送までの経緯在胎 41 週 4 日 2264g Apgar 10/10 日令 1に心室中隔欠損症を指摘日令 5より哺乳不良体重増加不良を認め日令 20に当科外来紹介となった入院時身体所見耳介低位小顎両眼離解手指の重なり心雑音多呼吸陥没呼吸筋緊張やや低下入院時検査入院後経過心エコーにてVSD(Ⅱ 型 )8mm 著明な肺高血圧他の大奇形なし心不全に対して利尿剤ジギタリス投与した入院中に染色体検査で 18trisomy と判明染色体異常のため手術適応なく予後不良疾患のため退院

18 考察日令 1 に心室中隔欠損症を指摘され日令 5 より哺乳不良体重増加不良などの心不全徴候あり早期に紹介が望ましい特異的顔貌心臓奇形 SFD は染色体異常を念頭におく必要あり

19 1 当院 NICU の概要 2 産院からの新生児紹介例の検討 3 当院新生児死亡症例の検討 4 RS ウィルス感染予防の紹介

20 症例 ( 重症仮死敗血症 ) 分娩までの経過在胎 31 週 3 日 PIH, IUGR にて当院入院管理中常位胎盤早期剥離により緊急帝王切開にて出生した出生体重 1256g Apgar 1/3 入院時所見皮膚色は貧血なし頭部エコーにて右上衣下出血軽度あり入院時 CRP0.05mg/dl

21 入院後経過 Low Apgar であったものの蘇生に対する反応良好肺サーファクタント投与で呼吸は安定 60 時間頃より PDA 症候化が懸念され水分制限で経過観察 72 時間頃より頻脈 80 時間頃皮膚硬化所見あり CRP8.45mg/dl PLT31000/μl とDICを疑い抗生剤 γグロブリン FFP DOA,DOB 投与した 96 時間後頃より肺出血あり換気不全となり死亡した

22 考察 #1 重症新生児仮死 #2 敗血症 #3 PDA 新生児仮死の症例では敗血症のリスクが上昇予防的抗生剤の投与や感染症の検査を連日施行すべき? PDA に対して早期にインドメタシン投与すべきであったか? 常位胎盤早期剥離にともなう重症新生児仮死出生後の管理が万全であったか?

23 症例 ( 心のう気腫 ) 分娩までの経過在胎 16 週より水様性帯下出現羊水過少を指摘在胎 19 週 3 日破水確認外来管理中 26 週 0 日性器出血を認め入院し Tocolysisはかるも子宮収縮増強し経膣分娩にて出生出生体重 942g Apgar 2/6 入院後経過 RDSに対し肺サーファクタントを投与直後 SpO2 低下胸部レ線にて心のう気腫像リークエアを脱気すると SpO2 上昇するも直ぐにリークエアが貯留し SpO2 低下を繰り返した次第に除脈傾向となり約 3 時間後死亡

24 レントゲン所見出生直後生後約 1 時間

25 考察在胎 16 週からの羊水過少在胎 19 週からの前期破水に起因する肺低形成があり高圧換気を余儀なくされたその結果エアリークを発症し心のう気腫を合併し死亡 HFO 換気などで高圧換気を回避?

26 1 当院 NICU の概要 2 産院からの新生児紹介例の検討 3 当院新生児死亡症例の検討 4 RS ウィルス感染予防の紹介

27 RS ウィルスについて乳児の下気道感染の主たる原因ウィルス乳児の急性細気管支炎は高い入院率と重症化冬季に流行する早産児は RSV 感染重症化のリスク要因

28 RSV 感染での入院数 ( アメリカ ) 生後 6 ヶ月未満 6 ヶ月 12 ヶ月未満週以上 28 週以下 29~32 週 33~35 週 1000 例に対する入院数週以上 28 週以下 29~32 週 33~35 週

33 RSV 感染の影響 RSV 感染の経験児における喘息の (7 歳までの ) 累積有症状率 RSV 感染児 30% vs 対照児 3%(p<0.001) RSV 感染は, 喘息に関する最大のリスク要因となり得る対照例に対する相対リスク [ オッズ比 12.7( );p<0.001] RSV 感染は, アレルギ - 感作に関しても有意なリスクとなる対照例に対する相対リスク [ オッズ比 2.4( );p=0.034]

34 % パリビズマブ投与による RSV 感染症の入院率 (IMpact study, 1998) 週週非投与群投与群非投与群投与群

39 パリミズマブ投与による RSV 下気道感染発症予防のメリット 1. 急性期の入院通院の回避 2. 急性期後の反復性喘鳴喘息発症の回避 3. 説明しないことによるトラブル回避 35 週 6 日 2400g の早産児で NICU 入室せず産科退院した退院後 RS ウィルス感染で重症化し小児科に入院両親は児のパリミズマブ投与について何も説明を受けておらずそのことに気づいた場合適切な情報提供が必要ではないだろうか?

40 パリミズマブ投与の問題点投与説明方法積極的 : 産院の医師小児科の医師自主的 : ポスター掲示 etc 投与施設自院産院か小児科のある施設への紹介?

本日のお話 1. 当院 NICU の概要 2. 死亡症例の検討 3. 新生児搬送症例の検討

周産期症例検討会当院における死亡症例および新生児搬送症例の検討滋賀医科大学地域周産期医療学講座越田繁樹 2010.8.26 本日のお話 1. 当院 NICU の概要 2. 死亡症例の検討 3. 新生児搬送症例の検討滋賀医科大学附属病院 NICU の変遷未熟児室 ( 実質総病床数 6 床 ) 2003 年 6 月 6 床 ( 認可 NICU 6 床 ) 2007 年 10 月 9 床 (