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1 肝障害時の栄養療法 食物熱量 東北大学病院高度救命救急センター 佐藤武揚 炭水化物 アミノ酸 脂肪 1g あたり 4kcal 1g あたり 4kcal 1g あたり 9kcal 栄養換算 : 静脈栄養 総量 (ml) 熱量 (kcal) 蛋白量 (g) フルカリック1 号 フルカリック2 号 フルカリック3 号 ハイカリックRF アミノレバン ソルアセトD ソルアセトF Veen3G %Glucose イントラファット20%100cc ビーフリードは肝障害 腎障害には使わない 栄養換算 : 経腸栄養 総量 (ml) 熱量 (kcal) 蛋白量 (g) エンシュア ラコール エンシュア H メディエフ リーナレン MP レナウェル へパスⅡ

2 食事の栄養量 食種形態熱量 (kcal) 蛋白量 (g) 嚥下食ゼリー 嚥下食 1 ゼリー 5 分粥 嚥下食 2 全粥 エネコン 1600/70 全粥米飯 /75 米飯 /80 米飯 粘膜保護食 5 分粥 肝障害 急性肝炎 : 薬物はなるべく中止する 慢性肝炎 :C 型慢性肝炎 NASH では肝貯蔵鉄からのフリーラジカル産生が肝炎進展に関与することから瀉血 鉄制限療法を行うことがある 塩分摂取制限 利尿剤使用 アルブミン製剤により水分貯留を防ぐ 腸内細菌叢かく乱によるアンモニア産生を抑えるために便秘対策 オリゴ糖投与を行う PN 管理 肝予備能低下例に対してブドウ糖中心の輸液を行い電解質を制限する インスリンの併用 ビタミン B 群の補充 BCAA 製剤を使用 肝障害時の栄養管理 蛋白質 : 窒素負荷がアンモニア産生を促すことがあるため 低蛋白食 ( g/BW/day)+BCAA 製剤にて補給から開始する 総熱量は十分に投与する 炭水化物 : 血糖値に注意して積極的に投与 脂質 : 極端な制限は必須脂肪酸欠乏を招く LES 食の概念からしても経管は間欠よりも持続投与が望ましい GFO を積極的に使用する 高アンモニア血症があればオリゴ糖製剤の内服または注腸を行う

3 肝障害急性期と脂肪投与 ESPEN2005 ガイドラインでは急性期肝障害であっても慎重な脂肪製剤投与を勧めている 製剤が異なる本邦で適応は難しいが 慎重な投与により代謝改善が見込める / 重篤な合併症をきたさなかったという報告がある 0.7g/kg/day までの 12~24h 投与は有効と考える 蛋白質代謝 ストレス下に骨格筋では蛋白質分解がおこりエネルギーを供給する 骨格筋蛋白分解により分枝鎖アミノ酸 : BCAA が産生しエネルギー源となる 蛋白質合成は生体防御機構を維持するための細胞を形成し免疫防御機能を亢進する また破壊された構造を修復する 肝硬変 肝硬変では尿素合成低下があり高アンモニア血症を来たす アンモニアは BCAA を用いて筋肉や脳で代謝されるため 相対的に欠乏しやすい 蛋白不耐を来たしやすく BCAA 製剤中心の栄養を行う 肝細胞減少によりグリコゲン枯渇 インスリン抵抗性を来たす Late Evening Snack: 就寝前軽食摂取 肝硬変では夜間睡眠時の絶食だけでも健常者の 3 日間絶食に相当する飢餓状態に陥る 眠前に 200kcal 程度の軽食を摂取することで異化亢進を抑えることが出来る

4 BCAA リーバクト 4.15g/ 包 3 包 / 日まで 食事量不十分な群に 肝性脳症 Ⅲ 度以上の症例 T-Bil 3mg/dl 以上の症例 肝臓タンパク合成能が著しく低下した症例には有害となることがある アンモニア負荷となりかねない へパス Ⅱ 2.1g/100kcal 低鉄 低 Na 芳香族アミノ酸 :AAA チロシン フェニルアラニン トリプトファン ( 必須アミノ酸 ) 主に肝臓で代謝され神経伝達物質の材料となる ( エピネフリン ドパミン セロトニン メラトニン ) トリプトファンとフェニルアラニンは生体には有害 侵襲により筋肉より放出されフェニルアラニン濃度は著明に上昇する ( フェニルアラニン : チロシン比 ) の増大は異化作用の指標となる ) 分枝鎖アミノ酸 :BCAA BCAA の効能 BCAA: バリン ロイシン イソロイシンは必須アミノ酸でアンモニアをグルタミンに変更する AAA は肝代謝 BCAA は骨格筋 脳代謝 肝硬変では肝アミノ酸 :AAA 代謝が減少し骨格筋でのアミノ酸代謝 BCAA 消費が亢進し Fisher 比が相対的 / 絶対的に上昇する BCAA は骨格筋の蛋白合成を促進し分解を抑制する ストレス下における蛋白分解抑制を担う 代謝物であるグルタミンは小腸絨毛の発育因子である BCAA は必須アミノ酸の 4 割を占める インスリンは BCAA の骨格筋への取り込みを促進する 肝硬変患者に対する発癌抑制 高インスリン血症は右側大腸腺腫 ( ポリープ ) 癌発生に有意な関連 DM 患者と大腸ポリープは正の相関を示しインスリン抵抗性改善薬により病変は減少 アポトーシス抑制遺伝子 ( 発癌機構のひとつ ) は BCAA により抑制されインスリン刺激により増加した Metabolic synd. では BCAA の吸収率は低下

5 オリゴ糖製剤 ラクツロース 30~60cc 分 3 または注腸 sirup を 2 倍量に希釈 30% 程度にして cc 注腸 ポルトラック 6g/ 包下痢を来しにくい オリゴ糖 :O 不消化性炭水化物 ( 消化されない ) 結腸で発酵して短鎖脂肪酸となる ( 結腸の栄養となる ) ビフィズス菌群による発酵を受け酸性環境になると C.difficile 等が生存しにくくなる クロストリジウム群 大腸菌はオリゴ糖を利用できない 食物繊維としての作用もある グルタミン :G グルタミンは非必須アミノ酸だが 重症患者にとって条件必須アミノ酸とされている 糖源性アミノ酸 体損傷後は腸が大量のグルタミンを取り込むため血漿グルタミン濃度は著しく低下する 骨格筋からの放出では賄いきれないことが多い 化学的に不安定で点滴製剤化ができない アミノ酸プールとして蛋白代謝回転がもっとも活発な組織は血漿蛋白 腸粘膜 膵臓 肝臓 腎臓である 食物繊維 (Fiber) 植物由来物質で消化されないものの総称 水溶性 ( 発酵性 ) は結腸で発酵して短鎖脂肪酸を産生し結腸の栄養となる Na 水分を共輸送し下痢を抑制する CCK 介在により結腸通過時間を延長する が 摂りすぎると浸透圧性下痢がおこる この際ミネラルも流失する 不溶性 ( 非発酵性 ) は大豆由来の多糖類などで便量を増し 便密度を調節する 推奨摂取量 10~13g/1000kcal または20~35g/ day 水溶性 : 不溶性 =1:3 が理想的

6 利尿剤 肝硬変においては肝での蛋白合成低下により慢性的な低蛋白状態となっており 体液貯留 Na 貯留が起こりやすい 利尿剤を積極的に用いて管理する ラシックス : Na 利尿 ソルダクトン : K 保持性利尿薬肝硬変ではしばしば高アルドステロン血症になっており低 K 傾向となっている これはラシックス投与により増悪する インターフェロン療法 リバビリン併用療法が一般的 副作用インフルエンザ様症状 抑うつ 間質性肺炎 ( 小柴胡湯との併用は禁忌 ) 貧血 ( リバビリン ) 日本人のHCVウイルスサブタイプ1b(80%) 2a(20%) だが IFNは2aによく効き 1bには効きにくい 慢性肝炎で行われる治療であり代償性肝硬変は保険適応外 非代償性肝硬変には危険 肝庇護療法 肝硬変においてウルソ 小柴胡湯 強力ネオミノファーゲン C 等を用いて ALT を 80IU/ l 未満に抑えることで肝発癌防止につながると考えられている 瀉血療法鉄は肝内で活性酸素を生じ繊維化を起こすため 慢性肝炎に対して鉄制限療法と平行して瀉血が行われることがある フェリチン高値が見られれば月一回程度の瀉血を行う