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こうじかみこ
4 years ago
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1 肝疾患

2 肝臓の位置と構造重量 : 体重の約 1/50( 1,200~1,500g)

3 肝小葉の構造肝実質細胞 ( 肝細胞 ) クッパー細胞類洞内皮細胞星細胞 VA の貯蔵コラーゲン繊維の合成 4/5 1/5

4 肝臓の働き (1) 栄養素の代謝 1 グリコーゲンの生成 2 アルブミンの生成とアミノ酸の処理尿素生成 3 脂肪代謝 : 脂肪の分解コレステロール生成ケトン体の産生 4 ホルモンの不活作用 : 余分なエストロケン抗利尿ホルモン (2) 胆汁の生成 :500~800ml/ 日 (3) 解毒作用 : フェノールイントフェノールスカトール (4) 血液凝固への関与フィフリノーケンフロトロンヒンの生成ヘハリンの生成 (5) 造血壊血作用 : ヒリルヒン (6) 血液の貯蔵 : 出血の際の補血作用 (7) その他 : 水分代謝ビタミンの貯蔵

5 肝臓障害 ( 肝硬変 ) の主要症状 (1) 全身症状 (2) 胃腸症状 (3) 黄疸 (4) 肝腫大 (5) 腹水 (6) 浮腫 (7) 出血傾向 (8) 解毒障害参考 : 医歯薬出版臨床栄養学 p.90 図 2-2-6

6 肝臓の疾患 (1) 肝炎 ;hepatitis 肝炎ウィルス感染アルコールの過剰摂取薬剤アレルキー等が原因で起きる肝細胞が壊死に陥った状態大半は肝炎ウィルスによるもの

7 肝臓の疾患の進行 C 型肝炎の多くが脂肪肝を併発し肝硬変肝癌へと移行するアルコール性肝障害では脂肪肝となり肝硬変へと移行する肥満者で見られる非アルコール性肝障害 (NASH) においても肝硬変へと移行する

8 (2) 肝硬変大半が C 型肝炎ウィルスによるもの慢性の肝障害と結合組織の増生による線維化がみられる代償期 : 残っている肝臓の組織で機能を補完できる非代償期 : 肝臓の機能を補完できない

9 (3) 脂肪肝中性脂肪が肝湿重量の 5% を超えて肝細胞内に蓄積した状態アルコール肥満糖尿病が誘因となる非アルコール性脂肪肝炎 (NASH)

10 NASH と NAFLD 非アルコール性脂肪性肝疾患 (nonalcoholic fatty liver disease; NAFLD) 明らかな飲酒歴がない脂肪性肝疾患予後良好な単純性脂肪肝と進行性の NASH に分かれる非アルコール性脂肪肝炎 (nonalcoholic fatty steatohepatitis; NASH) NASH は肝組織で診断され脂肪編成に壊死炎症や線維化を伴う脂肪肝炎を呈する NAFLD NASH

11 肝機能検査肝細胞破壊胆汁流出障害肝臓の合成能肝臓の解毒機能肝臓の血流や線維化の指標その他 AST(GOT) ALT(GPT) LDH の上昇 AST>ALT ALT γ-gpt 総胆汁酸直接ビリルビンコレステロールの上昇プロトロンビン時間の延長アルブミン (3g/dl 以下 ) コリンエステラーゼコレステロール (130mg/dl 以下 ) の低下総胆汁酸アンモニアビリルビンアミノ酸分画 (Phe Tyr Met) の上昇 ICG 負荷テスト (30% 以上 ) 血小板 (10 万以下 ) ヒアルロン酸 (130ng/ml 以下 ) IgG ZTT( 硫酸亜鉛混濁試験 ) TTT( チモール混濁試験 ) 血清フェリチン

12 肝疾患の食事療法のポイントエネルギーが適正で栄養バランスのとれた食事!! 肝臓の機能が落ちるとエネルギー不足になる夜食 (Late evening snack; LES) の考え方エネルギーたんぱく質は適度にとるビタミンミネラル食物繊維をしっかりとる塩分のとりすぎに注意加工食品を控える

13 夜食 (Late evening snack; LES) 1 日の総エネルギーは変えず夜食分のエネルギーは朝昼夕から少しずつ減らした量とする

14 なぜ必要か? 肝疾患は病気によって壊されてしまった肝細胞が多いためエネルギー源となる糖質 ( グルコース ) の肝臓での取り込みが減少するまた安静時のエネルギー消費量 ( 何もせずに横になっている状態で使うエネルギー ) が亢進しているため健常者に比べて多くのエネルギーが必要となる 1 食あたり 150~200kcal のものエネルギー源となる糖質を含むもの胃もたれしないもの簡単に準備できるもの BCAA を多く含む肝不全用経口栄養剤

15 分岐鎖アミノ酸 (BCAA) の生理作用 1. アルブミン合成の促進 2. 筋肉でのたんぱく分解抑制 3. エネルギー源として利用 4. 免疫能の強化 5. 肝再生の促進アミノ酸のインバランス (BCAA/AAA 比の低下 ) のために肝性脳症を引き起こした場合にはタンパク質制限が必要しかし血清アルブミン値は高くしたい ( 予後が良い ) BCAA を多く含んだ製剤の利用

16 肝疾患治療食の栄養基準とその適応給与量 / 日栄養基準の区分 I II III IV エネルギー (kcal/kg) 25~ ~35 20~30 たんぱく質 (g/kg) 1.0~ ~ 脂肪エネルギー比 (%) 20 20~25 20~25 20~25 付加食塩 (g) 6~7 5~9 4~5 6~7 適応急性肝炎初期極期慢性肝炎増悪期急性肝炎回復期慢性肝炎安定期代償性肝硬変アルコール性肝障害慢性肝不全非代償性肝硬変糖尿病合併症過栄養性脂肪肝南江堂臨床栄養 p.176 表 12-8

17 肝硬変の栄養基準 ( 例 ) ❶ エネルギー必要量 1) 食事摂取基準を目安にして 25~35kcal/kg( 標準体重 )/ 日耐糖能異常のある場合 :25kcal/kg( 標準体重 )/ 日 ❷ たんぱく質必要量 2) 蛋白不耐症がない場合 : 1.0~1.5g/kg/day( リーバクト顆粒を含む ) 3) 蛋白不耐症がある場合 : 0.5~0.7g/kg/day + 肝不全用経腸栄養剤 4) ❸ 脂質必要量 5) : 脂質エネルギー比 20~25% ❹ 食塩 6) :6g/ 日以下腹水浮腫がある場合には 5g/ 日以下 ❺ 鉄分 7) : 血清フェリチン値が基準値以上の場合には 7mg/day 以下 ❻ その他 : 亜鉛の補充 8) ビタミンおよび食物繊維 ( 野菜果実芋類 ) の適量摂取 ❼ 分割食 (1 日 4 回 ): 就眠前補食 late evening snack(les)(200kcal 相当 ) 9) 補足 1: 肝硬変患者では安静時エネルギー消費量が亢進していることが多く約 80 ~90% に蛋白エネルギー代謝異常 (protein-energy malnutrition: PEM) を認めるが約 30% の患者は BMI 25 以上の肥満者であるまた C 型肝炎例ではインスリン抵抗性を示す頻度も高いこのような病態を加味して必要エネルギー量を決定することが重要である補足 2: 分岐鎖アミノ酸 (BCAA) 製剤 (BCAA 顆粒肝不全用経腸剤 ) の蛋白量を含む非代償性肝硬変の多くは蛋白不耐症の可能性があり血液アンモニア値を参照にして判断する補足 3: 高アンモニア血症を有する例を含めて非代償期にある患者は蛋白不耐症ありと判断する血清 Alb<1.8 BTR25 の男性 C 型肝硬変患者では本剤の長期投与により肝発癌抑制が期待されるアミノ酸インバランスの是正は樹状細胞機能低下の改善にも有用である補足 4: 肝不全用経腸剤 ( アミノレバン EN ヘパン ED) を併用投与する場合にはそれぞれに含まれるエネルギー量蛋白量を 1 日の総エネルギー量蛋白量に含めるなお PEM を呈する患者では蛋白不耐症の有無に関わらず肝不全用経腸剤の併用を第一選択とする補足 5: 肝発癌抑制に有効な脂肪酸構成比は明らかにされていないが肝硬変患者では n-6 系および n-3 系の多価不飽和脂肪酸の低下が認められる補足 6: 理学的に浮腫腹水を認めない患者においても水分貯留傾向にあり基本的には塩分を制限する補足 7: 鉄過剰沈着は酸化ストレスを惹起し肝発癌を促進することは明らかであり高度の貧血を認めない限り鉄制限食を基本とするまた血清フェリチン値の基準値は性差によって異なるが 150ng/ml 以上の高値例 ( 男性 ) では少量瀉血療法も検討する補足 8: 高アンモニア血症の改善のみならず長期的には肝発癌抑制の可能性が示されている補足 9: 患者のライフスタイル食習慣を把握した上で行うべきである LES は耐糖能異常を示す患者の血糖管理にも有用であり α ーグルコシダーゼ阻害薬の併用はその効果を高める通常おにぎりなどの軽食を行うが肝不全用経腸剤を用いることが推奨され BCAA に富む食品も用いられる

18 肝硬変診療ガイドライン日本消化器病学会 (2010 年 )

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BA_kanen_QA_zenpan_kani_univers.indd その他 B 型肝炎 15% C 型肝炎 68% 41 706 168 66 19 12 肝にはのか脂肪肝のでる () というもりまのくい肝の肝細胞のなかに脂肪のくがこなにたまっいま類洞正常な肝臓腸管からの栄養や不要物が流れていく肝細胞正常な肝臓脂肪肝の始まり類洞腸管からの栄養や不要物が流れていく類洞過剰な脂質糖質の流入肝細胞肝細胞のなかに中性脂肪がたまり始める