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いとはつなかわ
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1 肝硬変患者指導用スライド監修 : 盛岡市立病院長岩手医科大学客員教授加藤章信

2 目次 Ⅰ 肝硬変を知ろう Ⅴ 食事のポイント Ⅱ 非代償性肝硬変と栄養代謝障害 Ⅵ 日常生活の注意 Ⅲ 肝硬変の栄養療法 Ⅶ 参考資料 Ⅳ 栄養アセスメントのパラメーター

3 Ⅰ 肝硬変を知ろう

4 Ⅰ 肝硬変を知ろう肝臓の働き : 代謝解毒胆汁の生成監修 : 高知大学医学部消化器病態学教授西原利治

5 Ⅰ 肝硬変を知ろう < 代謝 > 合成分解貯蔵分泌作用監修 : 岡博慢性肝丌全患者の栄養治療ハンドブック P.6

6 < 解毒作用 > 有害物質などを無毒化し胆汁や尿中に排泄 Ⅰ 肝硬変を知ろう監修 : 岡博慢性肝丌全患者の栄養治療ハンドブック P.6

7 < 胆汁の生成 > コレステロールから胆汁酸を合成し胆のうへ分泌 Ⅰ 肝硬変を知ろう監修 : 岡博慢性肝丌全患者の栄養治療ハンドブック P.6

8 Ⅰ 肝硬変を知ろう肝硬変の主な成因は B 型や C 型などの感染ウイルスおよびアルコール性です非 B 非 C 4.3% アルコール 13.0% その他 4.5% B 型 12.0% 症例数 11,187 例 ( ) B+C 型 1.2% C 型 65.0% 肝がん白書平成 11 年度日本肝臓学会 ( 第 2 回日本肝臓学会大会 )

9 Ⅰ 肝硬変を知ろう慢性肝炎と肝硬変の状態の違い急性肝炎発病から 6 ヵ月以上たち完治しきれないと慢性化し肝臓の機能修復が難しくなります肝細胞が破壊され線維化が進みます中期 ~ 後期まで進むと全身がだるくなり様々な症状が現れます味の素製薬 ( 株 )

10 Ⅰ 肝硬変を知ろうウイルス性肝炎の進展肝炎ウィルスに感染後急性肝炎慢性肝炎へと続き一部は 20~30 年かけて肝硬変へ進展します味の素製薬 ( 株 )

11 Ⅰ 肝硬変を知ろう非代償性肝硬変 ( 肝硬変の後期 ) 主な症状症状からの目安足がむくむ筋肉がおちる ( 筋肉のやせ ) 脳症疲れやすいだるいこむらがえり出血しやすい腹水リーバクト配合顆粒は非代謝性肝硬変患者の低アルブミン血症の改善に伴い (1) 血中フィッシャー比を上昇させました (2) 全身倦怠感易疲労感を軽減しました監修 : 中島内科医院院長中島洋

12 Ⅰ 肝硬変を知ろう < 肝性脳症とは?> アンモニア代謝ができなくなると脳に障害が起こり睡眠障害から意識障害さらに進むと昏睡状態になりますおもな症状睡眠リズムの異常意識障害 ( 傾眠状態など ) さらに症状が悪化すると肝性昏睡に陥るおもな原因アンモニア上昇脳内エネルギー産生阻害脳内グルタミン酸の上昇 GABA の生成ただし肝性脳症発生機序は未だ仮説の段階です監修 : 徳島大学医学部病態栄養学教授武田英二

13 Ⅰ 肝硬変を知ろう < 肝腹水とは?> 血中のたんぱく質が薄くなり浸透圧が下がる結果血管から水分が出て行くので腹水や浮腫 ( むくみ ) が起こりますおもな症状お腹に水がたまるお腹が張ったようになるおもな原因血清アルブミン低下血漿膠質浸透圧低下さらに症状が悪化すると下肢に浮腫が発生する血管内液の腹腔内への移行 = 腹水腹水の診断は触診超音波検査腹部 CT などによります腹水の症状は非代謝性肝硬変の代表的な兆候と考えられています監修 : 徳島大学医学部病態栄養学教授武田英二

14 Ⅰ 肝硬変を知ろう < 短絡路の形成 ( バイパス ) とは?> 肝臓機能の低下により血流の異常も起こり肝臓を通りにくくなった血液が迂回をしようとした結果食道の静脈瘤が発達することがわかっています戸田剛太郎他 : 目で見る肝硬変患者の栄養療法における服薬指導のポイント ( トーア総合企画社 )P.13,1998

15 Ⅰ 肝硬変を知ろう < 全身倦怠感昐疲労感とは?> 全身の倦怠感や疲れやすいといった症状が現れますこの原因は現在まだ丌明ですが一番頻度の高い自覚症状ですおもな症状いつも体がだるい疲れている ( 全身倦怠感 ) なにかをするとすぐ疲れる ( 例 : 歩行 ) ( 易疲労感 ) 集中して物事ができない ( 例 : 読書 ) ( 易疲労感 ) おもな原因原因については必ずしも明確になっているわけではない全身倦怠感昐疲労感は肝硬変の患者さんからの訴えが最も多い症状です症状が患者愁訴のため改善効果は QOL 向上につながる監修 : 徳島大学医学部病態栄養学教授武田英二

16 Ⅱ 非代償性肝硬変と栄養代謝障害

17 Ⅱ 非代償性肝硬変と栄養代謝障害非代償性肝硬変の栄養代謝障害とは蛋白栄養障害型 (kwashiorkor 型 ): エネルギーは相対的に保たれるが蛋白質欠乏が著しく欠乏している蛋白エネルギー栄養障害型 (marasmus 型 ): 蛋白質もエネルギーもともに欠乏している肝硬変患者さんで多くみられるタイプは蛋白エネルギーが欠乏している栄養障害状態と言えます監修 : 盛岡市立病院長岩手医科大学客員教授加藤章信

エネルギー生産量の低下 BCAA が正常時より大量に使われる肝臓での BCAA 量が激減!

18 Ⅱ 非代償性肝硬変と栄養代謝障害原因はアミノ酸バランスの崩れ肝臓の機能で重要といえるエネルギー産生と蛋白質の合成が肝硬変になると上手く機能しなくなり特にアミノ酸の中でも BCAA( 分岐鎖アミノ酸 ) が低下することが分かっています肝機能の低下エネルギー生産量の低下 BCAA が正常時より大量に使われる肝臓での BCAA 量が激減!! ( アルブミン ) 蛋白質合成能の低下 BCAA が減少してしまうことで肝臓に必要な蛋白質 ( アルブミン ) 合成ができなくなる血液中での芳香族アミノ酸 (AAA) が増加監修 : 徳島大学医学部病態栄養学教授武田英二

19 Ⅱ 非代償性肝硬変と栄養代謝障害肝硬変患者さんの蛋白質エネルギーの低栄養状態の頻度肝硬変患者さんでは蛋白質の代謝の異常は 61% とエネルギーの代謝異常は 43% にみられます症例数 (%)(n=181) エネルギー代謝正常異常 62 (34%) 49 (27%) 42 (23%) 28 (16%) 異常正常蛋白代謝 M Shiraki et al. Hepatology Research 43(2), , 2013

20 Ⅱ 非代償性肝硬変と栄養代謝障害肝硬変の蛋白代謝異常とは? 蛋白代謝異常低アルブミン血症物質輸送障害肝性脳症膠質浸透圧低下出血傾向創傷治癒遅延アミノ酸代謝障害血液凝固因子低下荒川泰行他 : 日本臨床 59, Suppl 5, 586, 2001

21 Ⅱ 非代償性肝硬変と栄養代謝障害肝硬変の糖代謝異常とは? 糖質代謝異常グリコーゲン貯蔵障害肝性糖尿病インスリン抵抗性増大異化亢進糖新生障害荒川泰行他 : 日本臨床 59, Suppl 5, 586, 2001

22 Ⅱ 非代償性肝硬変と栄養代謝障害肝硬変患者さんでは血清アルブミン値が低下しています血清アルブミン値とは肝硬変患者さんの重症度を表す指標ですほとんどの非代償性の肝硬変患者さんでは低アルブミン血症 (<3.5g/dL) を呈しています (g/dl) 正常域 3.5g/dL 以下は肝硬変がかなり進行している状態です 2.0 急性肝炎慢性肝炎劇症肝炎代償性肝硬変非代償性肝硬変アルブミンは血液中の蛋白の約 60% を占める重要な蛋白です織田敏次 : 肝臓の研究, 同文書院

23 Ⅱ 非代償性肝硬変と栄養代謝障害血清アルブミン値は病気の進行とともにさらに低下します (g/dl) 肝硬変患者さんの血清アルブミン値は自然経過では 5 年間で 0.74g/dL (1 年の平均では 0.15g/dL/ 年 ) 低下することが報告されています 5.0 (n=21) Mean±S.E. 血清アルブミン値 ~ ( 年 ) 山田伸夫他 : 北里医学, 16(5): , 1986

24 Ⅱ 非代償性肝硬変と栄養代謝障害血清アルブミン値低下の要因とは? アルブミンは肝臓で作られますが肝硬変では肝機能が低下しているため合成が低下しますその要因はアルブミンを作る原料のひとつである BCAA( アミノ酸 ) が減少してしまうためです BCAA はアルブミンを作る指令を出す役割があります味の素製薬 ( 株 )

25 Ⅱ 非代償性肝硬変と栄養代謝障害 BCAA の働きとは? タンパクを合成する材料エネルギー源アンモニアを解毒 BCAA は必須アミノ酸で体では作れません監修 : 盛岡市立病院長岩手医科大学客員教授加藤章信

26 Ⅱ 非代償性肝硬変と栄養代謝障害肝臓で代謝されずに主に筋肉で代謝されます監修 : 盛岡市立病院長岩手医科大学客員教授加藤章信

27 Ⅱ 非代償性肝硬変と栄養代謝障害体内のアミノ酸バランスを正常化します正常異常 BCAA が減少してバランスがくずれると様々な栄養障害が出てきます監修 : 盛岡市立病院長岩手医科大学客員教授加藤章信

28 Ⅱ 非代償性肝硬変と栄養代謝障害肝硬変における血中 BCAA 低下の要因とは? BCAA の利用が高まり BCAA が減ってしまう荒川泰行他 : 日本臨床 59, Suppl 5, 586, 2001

Ⅱ 非代償性肝硬変と栄養代謝障害肝硬変の治療には分岐鎖アミノ酸が大切です ~ 丌足する BCAA の補充の必要性 ( フィッシャー比 * の改善 )~ 肝硬変の患者さんのフィッシャー比を改善するためには食事だけでは不足してしまうので BCAA 顆粒製剤を補給する必要があります蛋白含有量 64.5g BCAA 量 12.2g 芳香族アミノ酸 5.

29 Ⅱ 非代償性肝硬変と栄養代謝障害肝硬変の治療には分岐鎖アミノ酸が大切です ~ 丌足する BCAA の補充の必要性 ( フィッシャー比 * の改善 )~ 肝硬変の患者さんのフィッシャー比を改善するためには食事だけでは不足してしまうので BCAA 顆粒製剤を補給する必要があります蛋白含有量 64.5g BCAA 量 12.2g 芳香族アミノ酸 5.5g の食事に分岐鎖アミノ酸顆粒製剤 (BCAA として 12g) を補充する場合 * フィッシャー比とは? 血中分岐鎖アミノ酸血中芳香族アミノ酸肝硬変患者さんに必要なアミノ酸 (BCAA) を増やすための指標となるもの ( 肝機能が低下するに従いフィッシャー比も低下する ) メニュー出典 : 肝炎肝硬変アルコール性肝障害の新しい食事療法岡博著同文書院より作図

30 Ⅲ 肝硬変の栄養療法

31 Ⅲ 肝硬変の栄養療法非代償性肝硬変患者さんの体内で丌足している栄養を補うとともに BCAAを補充して栄養代謝機能の改善を図ります分岐鎖アミノ酸経口剤の適応食事摂取十分蛋白アミノ酸代謝異常 Alb( アルブミン ) 3.5 以下 BTR * ( フィッシャー比 ) 3.5 以下食事摂取不十分 BCAA 顆粒剤 *BTR: 血中分岐鎖アミノ酸 / チロシンモル比食事の摂取量の減少や栄養バランスの偏りがないかどうか栄養士さんによる栄養摂取状態の把握が必要です肝不全用経腸栄養剤監修 : 盛岡市立病院長岩手医科大学客員教授加藤章信

32 Ⅲ 肝硬変の栄養療法肝硬変の栄養基準とは? 1. エネルギー必要量 30~35kcal/kg/ 日が目安糖尿病がある場合は 25~30kcal/kg/ 日 2. 蛋白質必要量蛋白不耐症がない場合 :1.0~1.2g/kg/ 日蛋白不耐症がある場合 : 低蛋白食 (0.5~0.7g/kg/ 日 ) に肝不全用経腸栄養剤を服用する第 6 回日本病態栄養学会コンセンサス 2003

33 Ⅲ 肝硬変の栄養療法肝硬変の栄養基準とは? 3. 脂質必要量エネルギー全体の 20~25% 4. 食塩腹水浮腫 ( 既往歴も含む ) がある場合 :5~7g/ 日 5. 分割食就寝前に 200kcal 程度の軽食 ( スナック ) を摂る第 6 回日本病態栄養学会コンセンサス 2003

34 Ⅲ 肝硬変の栄養療法食事摂取量設定基準設定量 / 日やせ代謝性肥満非代謝性熱量 (kcal/kg) 蛋白質 (g/kg) 脂肪熱量比 (%) 付加食塩 (g) 監修 : 盛岡市立病院長岩手医科大学客員教授加藤章信

35 Ⅲ 肝硬変の栄養療法食事療法による燃焼比率の変化 (%) 100 入院前食事摂取不足例 %CHO %CHO 症例 3 例 ( 平均年齢 58 歳 ) 成因ウイルス性 (HCV) 2 例アルコール性 1 例重傷度 grade A 1 例 grade B 2 例 50 入院時 ( 聞き取り ) 1 週間後 0 %PRO %PRO 熱量 1400kcal 1800kcal 蛋白 60g 80g 脂肪 16g 40g 糖質 250g 260g 入院時 1 週目監修 : 盛岡市立病院長岩手医科大学客員教授加藤章信

36 Ⅲ 肝硬変の栄養療法肝硬変の予後 ( 栄養の重要性 ) (%) Alb. 3.5g/dl (n=110) Alb.<3.5g/dl (n=62) ** 肝硬変の予後と血清アルブミン値 73 ** *** p<0.01 p<0.001 生存率 ** *** *** *** *** 36 ** *** *** 54 ** ** ( 年 ) 黒木哲夫他 : 日本臨床 52(1): , 1994

37 Ⅲ 肝硬変の栄養療法肝硬変の栄養状態と累積生存率 CUMULATIVE SURVIVAL A: 栄養状態良好 B: 栄養状態やせ C: 栄養状態不良 Cox regression model P trend=0.03 ( 海外データ : デンマーク ) B A C YEARS Christenssen E et.al:hepatology, 4(3), 430, 1984

38 Ⅳ 栄養アセスメントのパラメーター

39 Ⅳ 栄養アセスメントのパラメーター栄養アセスメントとは? 1. 栄養摂取量 2. 身体計画 : 体重身長 % 標準体重 BMI TSF AC,AMC 3. 血液生化学検査尿生化学検査血清蛋白 :Alb Rapid Turnover Protein 4. 免疫能血清アミノ酸血清脂質微量元素ホルモンサイトカインクレアチニン身長窒素出納バランス尿中 3-MeHis 5. 間接熱量計 (REE RQ エネルギー基質燃焼比率 ) 6. 握力呼吸筋力監修 : 杏林大学医学部第 3 内科川村直弘

40 Ⅳ 栄養アセスメントのパラメーター身体計測の評価 1( インサーテープ ) インサーテープの輪を中心点まで移動しますテープは上腕皮膚に密着させ皮膚を圧迫しない程度に締めますインサーテープを自然にゆるめ皮膚がもどるのにあわせてテープの目盛りを読みとります監修 : 盛岡市立病院長岩手医科大学客員教授加藤章信

41 Ⅳ 栄養アセスメントのパラメーター身体計測の評価 2( アディポメータ ) アディポメータの口は脂肪層に垂直にあて圧力線が一直線になるまではさみ 3 秒後に計測値を読みとります目盛りは 2mm の近似値まで読みとりアディポメータの口をゆるめ回の計測をします圧力線は一直線に誤差が 4mm 以内の場合その平均を記録します監修 : 盛岡市立病院長岩手医科大学客員教授加藤章信

42 Ⅳ 栄養アセスメントのパラメーター身体計測の基本身長 (cm):ht 体重 (kg) :WT 標準体重比 (%):(%IBW) 上腕囲 (cm):ac 上腕筋囲 (cm):amc 上腕三頭筋皮下脂肪厚 (mm):tsf 監修 : 盛岡市立病院長岩手医科大学客員教授加藤章信

43 Ⅳ 栄養アセスメントのパラメーター身体計測の評価体重 : 体重変化率 2% 以上 /1 週間 5% 以上 /1 ヵ月 10% 以上 /6 ヵ月は有意の変化上腕筋囲 : 筋蛋白の消耗状態 80~90% の減少は軽度 60~80% の減少は中等度 60% 以上の減少は高度上腕三頭筋皮下脂肪厚 : 脂肪の消耗状態 80~90% の減少は軽度 60~80% の減少は中等度 60% 以上の減少は高度監修 : 盛岡市立病院長岩手医科大学客員教授加藤章信

44 Ⅳ 栄養アセスメントのパラメーター BMI の評価判定 BMI<19.8 低体重 ( 痩せ ) 19.8 BMI< BMI< BMI 標準体重過体重肥満 BMI:Body Mass Index( 体格指数 (kg/m 2 )= 体重 (kg)/ 身長 2 (m)) 馬場忠雄他 : 肝硬変病態と治療ハンドブック ( 渡辺明浩監修 ), P39, メディカルレビュー社, 2001

45 Ⅳ 栄養アセスメントのパラメーター上腕背部皮下脂肪厚の測定点とキャリパーおよび計算式上腕背部皮下脂肪厚の測定点とキャリパー前腕上腕部の模式図と計算式上腕背部の皮下脂肪厚測定の注意点基本的には左腕 ( 利き腕でない腕 ) を測定する肩峰突起と肘関節を結ぶ線上の中間点が測定点キャリパーを持たない手で測定部位の 1~2cm 上をつかむその時脂肪層と筋肉層とを区別してしっかりつかむ上腕筋囲 (AMC, cm)= 上腕囲 (AC, cm) 皮下脂肪厚 (TSF, cm)( 実際の皮下脂肪厚の 2 倍 ) キャリパーを垂直に当て, 少なくとも 3 回測り平均値あるいは 2 回の値が一致した値を採用するキャリパーの接地面の規定圧 (10g/mm 2 ) は事前に調節しておく渡辺明浩 : 肝硬変病態と治療ハンドブック, P200, メディカルレビュー社, 2001

46 Ⅴ 食事のポイント

47 Ⅴ 食事のポイント食事のヒント食事は 3 食規則正しくバランスのとれた食事内容で監修 : 盛岡市立病院長岩手医科大学客員教授加藤章信

48 Ⅴ 食事のポイント季節ごとのさまざまな食材を使いましょう監修 : 盛岡市立病院長岩手医科大学客員教授加藤章信

49 Ⅴ 食事のポイント良質の蛋白質をとり栄養バランス良く食べましょう監修 : 盛岡市立病院長岩手医科大学客員教授加藤章信

50 Ⅴ 食事のポイント肝硬変での分割食のすすめ ( 海外の文献より ) 肝硬変症例では就寝前の軽食摂取を含めて一日 4~6 回に食事を分けて摂取すべきである ASPEN Board of Directors and The Clinical Guidelines Task Force Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients JPEN vol 26, 2002 アメリカ静脈経腸栄養学会肝硬変では就寝前の炭水化物を中心とした軽食摂取を含めて一日 4~7 回の少量の食事を摂取することが勧められる Plauth M et al:espen guidlines for nutrition in liver disease and transplantation, Clin Nutr 16, 1997 ヨーロッパ静脈経腸栄養学会

51 Ⅴ 食事のポイント就寝前の軽食のメニューふかし芋牛乳たいやきお茶サンドイッチ紅茶監修 : 盛岡市立病院長岩手医科大学客員教授加藤章信

52 Ⅴ 食事のポイント就寝前の軽食のメニューごませんべいチーズ野菜ジュースバナナクラッカーカステラミカン監修 : 盛岡市立病院長岩手医科大学客員教授加藤章信

53 Ⅵ 日常生活の注意

54 Ⅵ 日常生活の注意肝臓病での一般的な日常生活の注意アルコール基本的に肝臓病ではすすめられません服薬薬の代謝がよくないことがあります効き目が長くなり血中薬物濃度が高くなります副作用がでやすくなります糖尿病やたんぱく質摂取の制限がある人は先生とよく相談をしてください監修 : 盛岡市立病院長岩手医科大学客員教授加藤章信

55 Ⅵ 日常生活の注意肝臓病での一般的な日常生活の注意入浴熱い風呂長風呂をさけましょう食後 1 時間後に入りましょう仕事運動次の日に肉体的な疲れを残さない程度に動きましょう睡眠不規則にはならないように規則正しく睡眠をとるように心がけましょう例え眠れなくとも横になりましょう監修 : 盛岡市立病院長岩手医科大学客員教授加藤章信

56 Ⅵ 日常生活の注意肝臓病での一般的な日常生活の注意旅行肝硬変中等度までは大丈夫です無理のないスケジュールでゆったりとしたプランにしましょう薬は必ず忘れないようにしましょうまた胃腸薬や風邪薬を服用する際はまず主治医に相談しましょう保険証は忘れずに常備しましょう監修 : 盛岡市立病院長岩手医科大学客員教授加藤章信

57 Ⅵ 日常生活の注意肝炎ウイルスの感染予防のために献血輸血は避けましょう出血時血液付着物の処置は自分で行いましょう廃棄焼却水洗消毒など分泌物 ( 唾液, 鼻水 ) の始末と手洗いの励行を心がけましょう日用品の専用物 ( カミソリタオル歯ブラシなど ) の管理をしましょう乳幼児との接触は特に問題ありません但し食べ物の口移しは避けましょう予防接種配偶者子供高危険の職場一般的な生活ではほとんど感染はしません C 型ウイルスでは夫婦間の感染も極めてまれとされています監修 : 盛岡市立病院長岩手医科大学客員教授加藤章信

58 Ⅶ 参考資料

59 Ⅶ 参考資料各種肝疾患における Fischer 比 Fischer 比健常人アルコール性肝障害アルコール性肝硬変慢性肝炎肝硬変 ( 代償性 ) 肝硬変 ( 非代償性 ) 3.35± ± ± ± ± ±0.21 藤沢洌 : 肝胆膵, 6, 867, 1983

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<4D F736F F F696E74202D208ACC919F8BB38EBA313089F196DA814096F28DDC89C B8CDD8AB B83685D> かんぞう教室薬について C 型慢性肝炎肝硬変 B 型慢性肝炎薬剤科 C 型慢性肝炎自覚症状がないことが特徴肝がんの約 80% は C 型慢性肝炎が原因ウイルスを排除できる唯一の治療法はペグインターフェロンリバビリン併用療法などのインターフェロン療法 MSD ホームページより C 型慢性肝炎の治療法セロタイプ ( 血清型 ) 1 型 2 型ジェノタイプ ( 遺伝子型 ) 日本での割合