共催 : 肝疾患の集い / エーザイ株式会社症例 1 腹腔鏡下肝生検が診断に有用であった肝腫瘍の一例自治医科大学消化器肝臓内科渡邊俊司廣澤拓哉宮田なつ実津久井舞未子大竹俊哉東澤俊彦礒田憲夫菅野健太郎症例 36 歳男性主訴発熱四肢の疼痛全身倦怠感現病歴生来健康 201

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やすはるたかぎ
5 years ago
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1 日時 :2012 年 10 月 10 日 ( 水 ) 19:00-21:00 場所 : クオリティホテル神戸 5 階カスティーリア進行 : 笹生病院肝臓内科西内明子病理 : 倉敷中央病院病理検査科能登原憲司 < プログラム > < 症例検討 > 症例 1 腹腔鏡下肝生検が診断に有用であった肝腫瘍の一例出題自治医科大学消化器肝臓内科渡邊俊司司会箕面市立病院消化器内科田村信司討論者和泉市立病院肝臓病センター坂口浩樹恩賜財団岡山済生会総合病院内科藤岡真一症例 2 門脈圧亢進症の 1 例出題奈良県立医科大学附属病院消化器内分泌代謝内科高谷宏章司会自治医科大学消化器肝臓内科礒田憲夫討論者三重県立総合医療センター消化器内科伊藤信康広島市立広島市民病院総合診療科岡本良一症例 3 発熱で来院し血液検査で黄疸肝機能異常を認め肝生検を行った症例出題兵庫県立西宮病院消化器内科福島寿一司会奈良県立医科大学附属病院医療安全推進室第三内科植村正人討論者駿河台日本大学病院消化器肝臓内科田中直英医療法人徳洲会宇治徳洲会病院消化器科小畑達郎症例 4 エコー下肝生検のみでは診断できなかった肝障害の 1 例出題 / 司会笹生病院肝臓内科西内明子討論者がん感染症センター都立駒込病院肝臓内科林星舟参加費 1,000 円を徴収させて頂きます肝疾患の集いのホームページ URL:

2 共催 : 肝疾患の集い / エーザイ株式会社症例 1 腹腔鏡下肝生検が診断に有用であった肝腫瘍の一例自治医科大学消化器肝臓内科渡邊俊司廣澤拓哉宮田なつ実津久井舞未子大竹俊哉東澤俊彦礒田憲夫菅野健太郎症例 36 歳男性主訴発熱四肢の疼痛全身倦怠感現病歴生来健康 2011 年 10 月ごろより腫脹を伴わない左膝痛が出現し数日持続した後に自然消滅したその後は安静労作に関係なく上腕や大腿部の痛みが移動性に数日間持続その後消失しまた別の部位が痛くなるエピソードを繰り返していたまた全身倦怠感を訴え夕方になると 37 度台の発熱が出ることが多く汗をかきやすくなった 12 月下旬から左下顎の一部にピリピリした異常感覚と知覚鈍麻が出現し 2012 年 1 月 26 日当院歯科口腔外科受診血液検査にて炎症反応上昇と軽度肝機能障害あり下顎骨髄炎の診断の下サワシリン処方にて帰宅内服後症状は改善したが 2 月 2 日頃から再度移動性の四肢の疼痛が出現し繰り返すことから 2 月 20 日当院総合診療部受診外来での精査腹部造影 CT にて脾門部腫瘤多発肝腫瘤を認め精査加療目的に 3 月 2 日当院当科入院となった既往歴小児喘息 ( 最終発作 2 年前吸入のみで改善 ) 高血圧 (-) 糖尿病 (-) 家族歴特記事項なし ( 悪性腫瘍糖尿病高血圧なし ) 生活歴喫煙 :20 年 (13 歳 33 歳 ) 20 本 / 日 B.I.400 飲酒 : 機会飲酒アレルギー : 飲食物薬剤ともになし身体所見身長 163.9cm 体重 68.2kg 意識清明発汗著明独歩可能左大腿部痛と訴えかばうように歩く BT:36.9 HR:94/min BP:139/110mmHg RR:18/min SpO2:97%(room air) 結膜 : 貧血なし黄染なし口腔 : 粘膜発赤なしアフタなし咽頭発赤なし扁桃腫大なし両側下顎部に知覚鈍麻異常感覚 ( ピリピリした感じ ) 頸部 : 表在リンパ節触知せず胸部 : 右前胸部に刺青あり心音整心雑音なし呼吸音清ラ音なし腹部 : 平坦軟腸蠕動亢進 / 減弱なし自発痛 / 圧痛なし右季肋部に肝を 3 横指触知四肢 : 下腿浮腫なしばち指なし関節腫脹なし右上腕と左大腿部に鈍痛を訴える検査所見別紙画像所見心電図 : 洞調律 HR90/min ST-T 変化なし - 1 -

3 症例 1 腹腔鏡下肝生検が診断に有用であった肝腫瘍の一例供覧胸腹部レントゲン胸腹部 CT 腹腔鏡血算 WBC 6000 /μl 生化学 TP 6.3 g/dl neut 71.9% ALB 3.4 g/dl lynph 15.1% BUN 14 mg/dl mono 12.1% CRE 0.7 mg/dl eos 0.6% UA 8 mg/dl baso 0.3% T-Bil 1.12 mg/dl RBC /μl D-Bil 0.25 mg/dl Ht 39.7% AST 70 mu/ml Hb 13.4 g/dl ALT 85 mu/ml PLT /μl LDH 846 mu/ml ALP 641 mu/ml PT 14.9 sec γgtp 215 mu/ml PT-INR 1.28 AMY 39 mu/ml PT(%) 67.9% CK 60 mu/ml APTT 32.6 sec Na 139 mmol/l FDP 41.8 μg/dl K 4.3 mmol/l D-dimar 1.8 μg/ml Cl 100 mmol/l AT-III 88.0% Ca 9.5 mg/dl cca 10.1 mg/dl 免疫血清 CRP 10.5 mg/dl Mg 2.6 mg/dl HBs-Ag (-) P 4 mg/dl HCV-Ab (-) ChE 226 mmol/l HIV-Ag/Ab (-) 腫瘍マーカー可溶性 IL2R 1780 U/ml CA U/ml DUPAN-2 68 U/ml Span U/ml - 2 -

4 症例 2 門脈圧亢進症の 1 例奈良県立医科大学附属病院消化器内分泌代謝内科高谷広章, 植村正人, 中西啓祐, 福本江梨, 武山真也, 森岡千恵, 沢井正佳, 豊原眞久, 藤本正男, 山尾純一, 福井博症例 63 歳, 女性主訴心窩部不快感現病歴 1996 年より糖尿病, 関節リウマチで通院中. スクリーニング目的で受けた上部消化管内視鏡検査にて食道静脈瘤, 腹部超音波検査で脾腫を指摘され, 精査の為入院した. 既往歴 39 歳時に大腸癌 (StageⅢa) にて手術 ( 横行結腸切除術 +D2 郭清 ). 49 歳時より糖尿病 (DM), 関節リウマチ (RA) を併発. 60 歳時に大腸癌が再発し, 化学療法 (FOLFOX 14 クール ) を施行. 60 歳時に大動脈閉鎖不全症を発症, 経過観察中. DM 治療薬超速攻型インスン ( ) 超持続型インスリン ( ) ボグリボース 0.9mg/ 日 RA 治療薬ブシラミン 100mg/ 日メトトレキサート 6mg/ 週生活歴飲酒歴 : ビール 350ml/ 日 35 年 55 歳より禁酒喫煙歴 :20 本 / 日 45 年 (18 歳より喫煙 ) 家族歴母糖尿病入院時現症身長 :152.3cm, 体重 :60.2 kg, BMI:25.9. 血圧 :154/83 mm Hg, 脈拍 :84 回 / 分, 体温 :36.1. 頚部鎖骨下鼠径リンパ節腫脹なし. 胸部 :Ⅰ Ⅱ 音正常,Ⅲ Ⅳ 音を聴取せず, 心尖部に心雑音あり (Levine Ⅱ/Ⅵ). 呼吸音 : 異常なし. 腹部 : 平坦軟, 圧痛なし, 腸蠕動音正常, 肝脾腎触知せず. 四肢 : 下肢浮腫なし, 神経学的異常なし入院時血液検査所見 ( 末梢血 ) WBC 3600 μl Neut 74.9 % Lymp 13.0 % Mono 6.3 % Eosi 4.0 % Baso 1.8 % μl RBC Hb 12.2 g/dl Ht 32.8 % Plt μl ESR 1h 49 mm 2h 80 mm ( 検尿 ) 尿糖尿蛋白尿潜血 ( 検便 ) 便潜血虫卵 - 3 -

5 症例 2 門脈圧亢進症の 1 例 ( 止血検査 ) PT% 85 % PT 秒 12.6 秒 APTT 33.7 秒ヒアルロン酸 PⅢP Ⅳ 型コラーゲン 7S 557 ng/ml 0.6 U/mL 3.8 ng/ml ( 肝炎ウイルス検査 ) HBsAg HBsAb HBcAb HCVAb HCV-RNA ( 生化学検査 ) CRP 1.5 mg/dl T.P 8.3 mg/dl Alb 4.5 g/dl T-Bil 0.7 mg/dl ZTT 15.1 KU γ-globulin 3.8 g/dl AST 18 IU/L ALT 14 IU/L ALP 471 IU/L LDH 228 IU/L γ-gtp 24 IU/L ChE 304 IU/L TBA 21.0 μmol/l T-Cho 180 mg/dl AMY 84 IU/L BUN 13 mg/dl Cr 0.65 mg/dl UA 4.0 mg/dl Na 141 meq/l K 4.2 meq/l Cl 103 meq/l Fe 39 μg/dl TIBC 382 μg/dl フェリチン 23.3 ng/dl Cu 196 μg/dl NH μg/dl BTR 6.65 ( 血清学的検査 ) IgG 1118 mg/dl IgA 273 mg/dl IgM 220 mg/dl 抗核抗体 40 倍 RF 127 IU/ml C mg/dl C mg/dl 抗ミトコンドリア M2 抗体抗 LKM-1 抗体 37.3 INDEX 抗 SS-A 抗体抗 SS-B 抗体抗 ssdna 抗体抗 dsdna 抗体抗 CL 抗体 ( 腫瘍マーカー ) AFP PIVKAII CEA CA19-9 DUPAN2 sil-2r 1.1 ng/ml 16 mau/ml 1.3 ng/ml 5 U/ml <=25 U/ml 731 U/ml 上部消化管内視鏡所見供覧腹部超音波検査所見供覧腹部 CT 検査所見供覧腹部 MRI 検査所見供覧肝生検査所見供覧 Glucose 83 mg/dl HbA1c 4.8 % IRI 126 μu/ml - 4 -

6 症例 3 発熱で来院し血液検査で黄疸肝機能異常を認め肝生検を行った症例 1) 兵庫県立西宮病院消化器内科 2) 兵庫県立西宮病院血液内科 1) 福島寿一安田華世青井健司池添世里子森田香織増田江利子柳川和範松本仁安永祐一乾由明河田純男 2) 上田周二症例 26 歳女主訴 40 の発熱現病歴 2012 年 6 月 9 日に 39 度の発熱あり市販の総合感冒薬内服で 37 前後まで解熱したが数時間すると 39 台に戻っていた症状は発熱のみで悪寒戦慄はなかった同様の症状が 5 月中旬にもあったがそのときはフロモックス内服で発熱は 3 日間で改善していたその際も発熱以外の症状は認めなかった 6 月 11 日初診受診採血にて急性肝炎の所見を認めたため入院となった発熱時に頭痛悪寒咽頭痛感冒様症状は認めなかった年一回の定期健診で異常指摘なしいのししや豚の摂取なし海外渡航歴なし薬剤内服は便秘時の市販薬頓用のみ既往歴なし家族歴母親:B 型肝炎ウイルスキャリア ( エンテカビル内服中 ) アレルギー歴なし生活歴飲酒: なし喫煙 : なし月経歴月経不順あり 1~3 ヶ月とぶこともあった最終月経は痛み (-) 量普通身体所見意識清明 PS 0 BP 127/77mmHg BT37.0 眼瞼結膜 : 貧血なし眼球結膜 : 黄染あり眼瞼浮腫 : なし甲状腺 : 腫大圧痛なし咽頭発赤 (-) 扁桃腫大 (-) 頚部血管雑音 : なし頚部リンパ節 : 腫脹 (-) 自発痛圧痛 (-) 心音 : 整雑音無し呼吸音 : 清腹部 : 平坦軟圧痛なし腸蠕動音 : 良好肝叩打痛 : なし背部叩打痛 : なし下腿浮腫なし足背動脈触知あり皮疹 : なし関節痛なし関節腫脹なし - 5 -

7 症例 3 発熱で来院し血液検査で黄疸肝機能異常を認め肝生検を行った症例画像検査 CT 単純腹部 2012/06/13 肝内に明らかな SOL は指摘できませんが門脈周囲の浮腫が目立っており肝障害が示唆されます著明な脾腫あり傍大動脈に多数の小リンパ節あり反応性変化かもしれませんが他の所見とも合わせ評価下さい胆膵腎膀胱に著変なし両側卵巣嚢胞あり左側は一部出血性のようです産科的にはいかがでしょうか少量の腹水あり他に特記すべき異常は指摘できません CT 単純胸部 2012/06/13 肺野に明らかな腫瘤影活動性炎症を示唆する浸潤影など指摘できません縦隔に小リンパ節散見されます何らかの反応性変化でしょうか胸水なし両側腋窩にも小リンパ節あり他に特記すべき異常は指摘できません - 6 -

8 症例 3 発熱で来院し血液検査で黄疸肝機能異常を認め肝生検を行った症例検体検査 CBC 白血球数 L 1 100/uL 赤血球数 L /uL 血色素量 L 8.1 g/dl ヘマトクリット L 24.5 % MCV 88.9 fl MCH 29.4 pg MCHC 33.0 % 血小板数 L /uL PT PTsec 11.1 sec PT% % PT-INR 0.89 APTT 27.2 sec フィブリノ-ゲン mg/dl 血漿 FDP H 12.2 ug/ml Dダイマー H 6.0 ug/ml Eosin 2.0 % Meta 8.0 % Stab H 10.0 % Seg 50.0 % Lymph 28.0 % Mono 2.0 % #Neut 1 100/ul #LYMP /ul AST 26 IU/L ALT H 73 IU/L ALP H 783 IU/L γ-gt H 245 IU/L LD H 220 IU/L UN H 24 mg/dl CRE H 1.05 mg/dl egfr 値 ( 推算 GFR) 54.0 UA 5.0 mg/dl Na 140 meq/l K 3.8 meq/l Cl 100 meq/l CRP 0.25 mg/dl - 7 -

9 症例 4 エコー下肝生検のみでは診断できなかった肝障害の 1 例笹生病院肝臓内科西内明子症例 60 歳代女性主訴全身倦怠感既往歴 2005 年 11 月交通事故左肩打撲輸血歴飲酒歴 (-) 家族歴特記すべきことなし主人 67 歳 C 型慢性肝炎インターフェロン治療中現病歴 2006 年 1 月初め頭痛のため近医受診交通事故の後遺症として治療中全身倦怠感もあり血液検査を受けたところ肝機能値異常指摘 4 月に紹介され某病院受診エコー下肝生検を受け自己免疫性肝炎と診断されたプレドニン 20mg から開始し漸減肝機能値は低下し 2007 年 4 から他の病院でプレドニン 5mg とウルソ 300mg の投与を受けていたが全身倦怠感四肢冷感などの症状強く 2009 年 11 月 26 日当院に初診した 2010 年 12 月 9 日に腹腔鏡検査目的施行した現症身長 145 cm 体重 40 kg 脈拍 77/ 分血圧 mmHg 黄疸なし腹水なし腹部 : 肝心窩部で 10cm 触知軟腹部超音波所見供覧腹部 CT 所見供覧胃内視鏡所見供覧腹腔鏡所見供覧読影依頼 - 8 -

10 MEMO - 9 -

11 MEMO

九州支部卒後研修会症例

九州支部卒後研修会症例血液検査研修会 ( 第 25 回 ) 検査の異常から探る! 造血器腫瘍へのアプローチ症例提示症例 1~8 - 症例発表者 - 症例 1 藤崎恵熊本医療センター症例 2 荒木敏造浜の町病院症例 3 古城剛鹿児島大学病院症例 4 佐々木高太郎都城健康サービスセンター症例 5 矢田佳愛大分県立病院症例 6 下田博臣健康保険諫早総合病院症例 7 堤陽子佐賀県医療センター好生館症例 8