<6 営業数 > <7 外資状況 > 外資系企業に該当する場合のみ を付け 必要事項を記載して下さい 外国籍会社 本国籍会社 ( 比率 %) 本国籍会社 ( 一部外国資本 ) 測量業者 登録事業名 2 建築士事務所 3 建設コンサルタント 4 地質調査業者 5 補償コンサルタント 6 不動産鑑定業者

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1 様式 No. 付 ( 受付 ) 書類確認書類内容審査受領印依頼受領審査着手修正依頼修正受領 入力 資格付与 新規 更新 申請者の規模 登録番 平成 29 3 度一般競争 ( 指名競争 ) 参加資格審査申請書 ( 測量 建設コンサルタント等 ) 申請するを必ず記載して下さい 平成 環境省大臣官房会計課長殿 上記は何も記載しないで下さい 平成 29 3 度において 貴環境省で行われる測量 建設コンサルタント等業務に係る競争に参加する資格の審査を申請します なお この申請書及び添付書類の内容については 事実と相違しないことを誓約します < 適格組合証明 > 平成 <2 本社 > 8975 法人番 フリガナチヨダクカスミガセキ 住所千代田区霞が関 22 フリガナカンキョウキョウセイケンセツ 商又は名称 環境共生建設 ( 株 ) 電話番 3 FAX 番 3 <3 代表者 > 役職 代表取締役 フリガナカンキョウタロウ 氏名環境太郎 印 <4 担当者 > フリガナカンキョウハナコ氏名環境花子メールアドレス@.go.jp 電話番 3 <5 申請代理人 > 住所 氏名 印 電話番

2 <6 営業数 > <7 外資状況 > 外資系企業に該当する場合のみ を付け 必要事項を記載して下さい 外国籍会社 本国籍会社 ( 比率 %) 本国籍会社 ( 一部外国資本 ) 測量業者 登録事業名 2 建築士事務所 3 建設コンサルタント 4 地質調査業者 5 補償コンサルタント 6 不動産鑑定業者 大正 < みなし大企業 > 国名 国名 : 国名 国名 <8 登録を受けている事業 > <9 設立 > 明治 昭和 下記のいずれかに該当する 登記事項証明書に記載されている会社成立のから環境省に申請するまでの数を記載すること 平成 : : ドイツ : 登録番 55 5 受付番 発行済株式の総数又は出資金額の総額の 2 分の 以上を同一の大企業が所有している中小企業 発行済株式の総数又は出資金額の総額の 3 分の 2 以上を大企業が所有している中小企業 大企業の役員又は職員を兼ねている者が 役員総数の 2 分の 以上を占めている中小企業 該当しない % 登録 5 5 % 建設コンサルタント業務 河川 砂防及び海岸 海洋 港湾及び空港 電力土木 道路 鉄道 上水道及び工業用水道 下水道 農業土木 森林土木 水産土木 廃棄物 造園 都市計画及び地方計画 地質 土質及び基礎 トンネル 施工計画 施工設備及び積算 建設環境 < 建設コンサルタント及び補償コンサルタントの登録部門 > 2 鋼構造及びコンクリート 機械 電気電子 補償コンサルタント業務 土地評価 物件 土地調査 機械工作物 営業補償 特殊補償 事業損失 補償関連 総合補償

3 <2 有資格者数 > 一級建築士 2 二級建築士 5 3 建築設備士 4 一種電気主任技術者 5 伝送交換主任技術者 6 線路主任技術者 7 建築積算士 8 一級土木施工管理技士 9 一級造園施工管理技士 測量士 測量士補 2 不動産鑑定士 3 不動産鑑定士補 4 土地家屋調査士 5 司法書士 6 環境計量士 様式 3 技術者経歴書 に記載した資格数と一致させること 建設部門 ( 都市及び地方計画 ) 建設部門 ( 土質及び基礎 ) 電気電子部門 農業部門 ( 農業土木 ) 32 地質調査技士 33 補償業務管理士 受付番 環境部門 ( 自然環境保全 ) 2 建設部門 ( 建設環境 ) 技術士 環境部門 ( 環境保全計画 ) 建設部門 ( 上記 9~2 以外 ) 上下水道部門 衛生工学部門 森林部門 ( 森林土木 ) 水産部門 ( 水産土木 ) 応用理学部門 ( 地質 ) 生物分類技能資格者 ( 一 二級 ) 3 ビオトープ管理士 34 RCCM( 造園 ) 35 RCCM( 造園以外 ) 2 2 様式 <4> の 技術職員 欄に記載されている値と ここのは必ず一致させること <3 分野別技術者数 > 測量 2 自然環境共生 3 建築 4 土木 5 電気 6 機械 7 地質 8 水処理 9 廃棄物中間処理 補償 99 その他 その他の職員 <4 常勤職員数 > 技術職員 事務職員 ( うち役職員等 ) 様式 <4> の技術職員の内訳として 分野別に記載すること ただし一人が複数の分野に携わっている場合は 主たる業務のみに計上する また 様式 3 技術者経歴書 と一致させること 技術職員 事務職員 : 専ら測量 建設コンサルタント等業務に従事している常勤職員数その他の職員 : それ以外の常勤職員数

4 <5 測量等実績高 > 各度分決算額の~99については 様式 2 測量等実績調書 の又は直近の現況報告書等のと 受付番それぞれ整合性をとること 測量 競争参加資格希望業種区分 希望する業種に を付けて下さい 自然環境共生関係コンサルタント業務 建築関係建設コンサルタント業務土木関係建設コンサルタント業務地質調査業務補償関係コンサルタント業務 その他 ( 建設工事 販売 役務等 )( 資格付与対象外 ) <6 競争参加を希望する地域 > 直前 2 度分決算 ( 千円 税抜 ) からまで 26 4 から 27 3 まで,, からまで 財務諸表類の損益計算書に記載されている売上高が該当します ( 公益法人の場合は正味財産増減明細書の事業収益が該当 ) 千円未満は四捨五入をすること ( 決算書が税込みの場合 税抜き金額を計算し記載して下さい その場合 決算書と金額が一致しない事があります ) 直前 度分決算 ( 千円 税抜 ),, <8 財務諸表 > 27 4 から 28 3 まで 2, 2, 2, 222, 直前 2 か間の間平均実績高 希望しない業務につきましては 全てその他に金額を載せること 5, 5,,5 66,5 2 3 建築関係建設コンサルタント業務 測量 土木関係建設コンサルタント業務 地質調査業務 <7 自己資本額 > 資本金 競争参加資格希望業種区分 自然環境共生関係コンサルタント業務 補償関係コンサルタント業務 区分 ( うち外国資本 ) 純資産 ( 自己資本額 ) 千円未満は切り捨てを行うこと 北海道 東北 関東 中部 近畿 中国 四国 九州 沖縄 直前決算時 ( 千円 ), 流動資産 ( 千円 ) 固定資産 ( 千円 ) 繰延資産 ( 千円 ) 6, ( ) 株式会社: 貸借対照表の純資産の部の 資本金 を記載 流動負債 ( 千円 ) 公益法人: 一般正味財産及び指定正味財産の額を記載 個人固定負債 : 期首資本金 ( 千円 ( 前度元入金 ) )+ 事業主借勘定 + 事業主利益 ( 青色申告控除前の所得金額 ) 事業主貸勘定 純資産額 ( 千円 ) ( 2) 税引前当期利益 ( 千円 税抜 ) 65,555, 2,222 77,777 2,222 5,555 6, 77,777 <8 財務諸表 > 欄の 純資産額 とは 貸借対照表の純資産の部に記載されている純資産である 2 <7 自己資本額 > 欄の 純資産 の値と <8 財務諸表 > 欄の 純資産額 の値について一致させること 3 <8 財務諸表 > 欄の ( ) の値と ( 2) の値について一致させること 4 <7 自己資本額 ><8 財務諸表 >に関しては 財務諸表に準じて記載して下さい 株式会社 : 貸借対照表の純資産の部の 純資産 の額を記載 公益法人及び個人 : 資本金 欄に記載した値を記載 株式会社 : 損益計算書の営業外収益の 税引前当期利益額 公益法人 : 当期正味財産から前期正味財産を引いた値個人 : 事業主利益 ( 青色申告控除前の所得金額,222 )

5 様式 2 登録業種区分 注文者 様式 <5> の ~6 の業種区分別に作成すること 測量 又は下請の別 件名 受付番 測量等実績調書 株式会社: 貸借対照表の純資産の部の 純資産 の額を記載 公益法人及び個人: 資本金 欄に記載した値を記載 測量等対象の規模等 財務諸表類に記載されている会計期間と整合性をとること 2 直前 2 度分 直前 度分それぞれ別にして作成すること 業務履行場所のある都道府県名 請負代金の額 ( 千円 ) 平成 27 4 ~ 平成 28 3 分 着工 完成 ( 予定 ) 省, m2 8, 平成 平成 ( 株 ) 社下請 5,m2 記載案件が ( ごとで )28 件以内の場合は様式 2 のみ 記載案件が ( ごとで )29 件以上の場合様式 2 の 3 ページ目までと様式 22 を使用して下さい 小計 県 様式 <5> の 直前 度分決算 ( 千円 税抜 ) の欄と一致させること 2,, 平成 平成, 本表は 様式 5 に挙げる~6の業種区分別及び 度別に作成すること ただし 様式 5 の 2 及び4~6について 現況報告書等の写しを本表の代わりとすることが出来る (: 測量法 55 条の8に基づく書類のうち 頭紙と損益計算書 2 4: 建設コンサルタント現況報告書 ( 建設コンサルタント登録規程 7 条 項 ) のうち 頭紙 ( イ ) と様式 8 ( ハ ) 5: 地質調査業者現況報告書 ( 地質調査業者登録規程 7 条 項 ) のうち 頭紙 ( イ ) と様式 8 ( ハ ) 6: 補償コンサルタント現況報告書 ( 補償コンサルタント登録規程 7 条 項 ) のうち 頭紙 ( イ ) と様式 6 ( ハ ) を代わりにすることが出来る ) 2 本表は 決算を基準とし 直前 2 間に行った業務について各度毎に記載し 各度値については様式 5 の希望業種区分毎の決算と同一になること 3 下請については 注文者 の欄には業者名を記載し 件名 の欄には下請件名を記載すること 4 測量等対象の規模等 は 例えば測量の面積 精度等 設計の階数 構造 延べ面積等を記載すること 5 記載する件数については 金額の大きい順に28 件まで記載をし 記載内容が28 件以内に収まる場合は様式 2のみを使用することとし 最後のページに金額を記載すること 記載内容が29 件以上になる場合は 最後のページのみ様式 22を使用し 記載しきれなかった案件のをその他に計上すること ただし その他の中に何件含まれているか必ず明記すること

6 様式 22 受付番 登録業種区分 注文者 測量 又は下請の別 件名 測量等実績調書 測量等対象の規模等 業務履行場所のある都道府県名 請負代金の額 ( 千円 ) 平成 27 4 ~ 平成 28 3 分 着工 完成 ( 予定 ) 省, m2 6, 平成 平成 省, m2 55, 平成 平成 省, m2 3, 平成 平成 省, m2 25, 平成 平成 ( 株 ) 社 下請 5, m2 県 5, 平成 平成 ( 株 ) 社 下請 5, m2 県 5, 平成 平成 その他 ( 3 件 ), 小計 2, 2, 本表は 様式 5 に挙げる~6の業種区分別及び 度別に作成すること ただし 様式 5 の 2 及び4~6について 現況報告書等の写しを本表の代わりとすることが出来る (: 測量法 55 条の8に基づく書類のうち 頭紙と損益計算書 2 4: 建設コンサルタント現況報告書 ( 建設コンサルタント登録規程 7 条 項 ) のうち 頭紙 ( イ ) と様式 8 ( ハ ) 5: 地質調査業者現況報告書 ( 地質調査業者登録規程 7 条 項 ) のうち 頭紙 ( イ ) と様式 8 ( ハ ) 6: 補償コンサルタント現況報告書 ( 補償コンサルタント登録規程 7 条 項 ) のうち 頭紙 ( イ ) と様式 6 ( ハ ) を代わりにすることが出来る ) 2 本表は 決算を基準とし 直前 2 間に行った業務について各度毎に記載し 各度値については様式 5 の希望業種区分毎の決算と同一になること 3 下請については 注文者 の欄には業者名を記載し 件名 の欄には下請件名を記載すること 4 測量等対象の規模等 は 例えば測量の面積 精度等 設計の階数 構造 延べ面積等を記載すること 5 記載する件数については 金額の大きい順に28 件まで記載をし 記載内容が28 件以内に収まる場合は様式 2のみを使用することとし 最後のページに金額を記載すること 記載内容が29 件以上になる場合は 最後のページのみ様式 22を使用し 記載しきれなかった案件のをその他に計上すること ただし その他の中に何件含まれているか必ず明記すること

7 様式 3 様式 <3> の ~ 99 の種類別に作成すること 受付番 技術者経歴書 種類 土木 氏名 ( 環境共生施設 ( 株 )) 環境太郎 ( ) 環境花子 ( ) ( 大阪営業所 ) 環境次郎 学校の種類 大学 大学 大学 専門学校 最終学歴 専攻学科 建築学科 建築学科 建築学科 測量科 法令による免許等 名称 一級建築士一級土木施工管理技士 技術士建設部門 ( 都市及び地方計画 ) 技術士建設部門 ( 道路 )( 上記 9~2 以外 ) 測量士 ( ) 技術士環境部門 ( 環専門学校土木建設科 環境一人が複数の業務に携わっている場合は 主たる業務にのみ氏名を記載すること 三郎境保全計画 ) ( 例として 自然環境共生 と 建築 二つに携わっているものがいた場合 建築 のほうに主たる業務として従事していた場合 建築 に氏名を記載し 自然環境共生 には記載はしないということ ) 取得 平成 平成 平成 様式 <2>に挙げる~35のうち該当する資格のみ記載すること 実務経歴 (~35に該当しない資格は記入しないこと ) 平成 有資格について 22: 技術士建設部門 ( 上記 9~2 以外 ) 及び 35:RCCM( 造園以外 ) については その旨分かるように記載をお平成 願いします 例 ) 技術士建設部門 ( 河川 砂防 )( 上記 9~2 以外 ) また 一人が複数の部門を有している場合は様式 <2> の資格者数に重複して計上が可能 実務経験数 ヶ ヶ ヶ ヶ ヶ ヶ 2 資格を有してはいないが技術的な業務を行っている職員又は様式 <2> には挙げられていない資格を有し 技術的な業務を行っている職員についても計上可能です ( この場合は法令による免許等の欄は空欄にすること ) 3 この様式の人数は必ず様式 <3> 分野別技術者数と同じ数になるようにすること 例 )A さんの所有資格 : 補償業務管理士 ( 土地調査部門 ) : 補償業務管理士 ( 物件部門 ) の場合 様式 <2> 有資格数 の (33) 補償業務管理士に 2 と計上可能 記載可能な有資格の詳細については作成要領 2 ページの別紙 2 をご確認下さい ヶ ヶ ヶ 種類 の欄は 様式 3 に挙げる~99を記入し それぞれ種類別にして作成をすること 2 氏名 の記載は 営業所( 本店又は支店若しくは常時契約する事務所 ) ごとにまとめて行い その直前に ( ) 書きで当該営業所名を記載すること ただし 下記 4に該当せず資格を有していないが 様式 3 に挙げるいずれかの業務に従事している者についても氏名を記載し( 法令による免許等の欄以降は空欄でかまいません ) 一人が複数の種類の業務に携わっている場合には 主たる種類の業務にのみ氏名を記載し 他の種類の箇所に重複して記載はしないようにすること 3 学校の種類 の欄には 大学 高等専門学校等の別を記載すること 4 法令による免許等 の欄には 様式 2 に挙げる~35のうち 該当する資格について記載すること 5 実務経歴 の欄には 最近のものから記載し 純粋に測量 建設コンサルタント等業務に従事した職種及び地位を記載すること

8 様式 4 受付番 本社及び営業所一覧表 本社及び営業所名称郵便番所在地環境共生建設 ( 株 ) 8975 千代田区霞が関 22 大阪営業所 大阪府 電話番 FAX 番 本表は 申請現在で作成すること 2 営業所名称 欄には 常時契約を締結する本店又は支店等営業所の名称を記載すること 3 所在地 欄には 営業所の所在地を上段から左詰めで記載すること 4 電話番 欄及び FAX 番 欄には 上段に電話番を 下段にFAX 番を記載することとし 市外局番 市内局番及び番は ( ハイフン ) で区切ること

9 様式 5 受付番 業態調書 測量一般測量法 55 条の登録がな地図の調製ければ希望することはできません 電気 測量 航空測量 自然環境共生関係コンサルタント 造園 自然環境保全 環境保全計画 環境調査 建築関係建設コンサルタント 建築一般 意匠 構造 暖冷房 衛生 建築積算 機械積算 電気積算 工事監理 ( 建築 ) 工事監理 ( 電気 ) 工事監理 ( 機械 ) 調査 耐震診断 地区計画及び地域計画 建築士法 2 3 条による登録がなければ 建築一般 は希望できません ) 河川 砂防及び海岸 海洋 港湾及び空港 電力土木 道路 27 鉄道 上下水道及び工業用水道 下水道 農業土木 森林土木 水産土木 34 都市計画及び地方計画 土質及び基礎 < TECRIS コード > < PUBDIS コード > 4 機械 廃棄物 地質 49 土木関係建設コンサルタント 鋼構造及びコンクリート トンネル 施工計画 施工設備及び積算 建設環境 電気電子 交通量調査 経済調査 分析 解析 宅地造成 電算関係 計算業務 資料等整理 施工監理 地質調査 物件 不動産鑑定 登記手続等 地質調査 補償関係コンサルタント 土地調査 土地評価 機械工作物 営業補償 特殊補償 57 事業損失 58 補償関連 不動産の鑑定評価に関する法律 22 条による登録がなければ 不動産鑑定 は希望できません 各表の右側に記載されている内容に該当し 希望する場合においては を付けて下さい 2 工事監理 ( 建築 ) 工事監理 ( 電気 ) 及び工事監理 ( 機械 ) については 自社の設計した事案以外の工事監理業務についても希望する場合 記載してください