受付番号 業者コ ド 21 測量等実績高 競争参加資格 希望業種区分 2 直前 2 年度分決算 3 直前 1 年度分決算 5 申請を希望する部局 年月から年月から年月から年月から 4 直前 2 ヶ年間の 年月まで年月まで年月まで年月まで年間

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1 ( 様式第 1 号 ) 01 1 : 新規 02 受付番号 03 業者コ ド 申請者 05 適格組平成年月日 2 : 更新 04 の規模合証明第号 平成 年度において 貴市で行われる測量 建設コンサルタント等業務に係る競争に参加する資格の審査を申請します なお この申請書及び添付書類の内容については 事実と相違しないことを誓約します 平成年月日 06 本社 ( 店 ) 郵便番号 07 法人番号 フリカ ナ 08 本社 ( 店 ) 住所 競争入札 ( 見積 ) 参加資格審査申請書 ( 測量 建設コンサルタント等 ) 西条市長殿 フリカ ナ 09 商号又は名称 10 役職 フリカ ナフリカ ナ 代表者氏名 11 担当者氏名 12 本社 ( 店 ) 電話番号 13 担当者電話番号 14 本社 ( 店 )FAX 番号 15 電子入札用 ICカードの登録番号 印 ( 内線番号 ) 16 メールアドレス (17 代理申請時使用欄 ) 17 申請代理人申請代理人郵便番号 申請代理人氏名 18 登録を受けている事業 申請代理人住所申請代理人電話番号 登録事業名 登録番号 登録年月日 登録事業名 登録番号 登録年月日 登録事業名 登録番号 登録年月日 測 量 業 者 号 年 月 日 建築士事務所 号 年 月 日 建設コンサルタント 号 年 月 日 地質調査業者 号 年 月 日 補償コンサルタント 号 年 月 日 不動産鑑定業者 号 年 月 日 土地家屋調査士 号 年 月 日 司 法 書 士 号 年 月 日 計量証明事業者 号 年 月 日 号 年 月 日 号 年 月 日 号 年 月 日 印 19 設立年月日 ( 和暦 ) 20 みなし大企業 明治大正下記のいずれかに該当する該当しない年月日昭和平成 発行済株式の総数又は出資金額の総額の2 分の1 以上を同一の大企業が所有している中小企業 発行済株式の総数又は出資金額の総額の3 分の2 以上を大企業が所有している中小企業 大企業の役員又は職員を兼ねている者が 役員総数の2 分の1 以上を占めている中小企業 欄については 記載しないこと ( 以下同じ )

2 受付番号 業者コ ド 21 測量等実績高 競争参加資格 希望業種区分 2 直前 2 年度分決算 3 直前 1 年度分決算 5 申請を希望する部局 年月から年月から年月から年月から 4 直前 2 ヶ年間の 年月まで年月まで年月まで年月まで年間平均実績高 ( 千円 ) ( 千円 ) ( 千円 ) ( 千円 ) ( 千円 ) 東 北 関北中近中四九国総東陸部畿国国州研 官 営 合 計 測 量 建築関係建設コンサルタント業務 土木関係建設コンサルタント業務 地質調査業務 補償関係コンサルタント業務 その他 合 計 22 有資格者数 ( 人 ) 構造設計設備設計一級建築士一級建築士 一級建築士 二級建築士 建築設備士 建築積算士 ( 建築積算資格者 ) 一級土木二級土木施工管理技士施工管理技士 測量士 測量士補 環境計量士 不動産鑑定士不動産鑑定士補 技術士 総合技術監理部門 ( 地質を除く対象科目 ) 建設部門農業部門森林部門水産部門 上下水道部門衛生工学部門電気電子部門機械部門情報工学部門 総合技術監理部門 ( 地質調査 ) 地質調査 第一種電気主任技術者 伝送交換主任技術者 線路主任技術者 A P E C エンジニア RCCM 地質調査技士補償業務管理士公共用地経験者土地家屋調査士 司法書士

3 ー 受付番号 業者コ ド 23 建設コンサルタント及び補償コンサルタント登録業者の登録部門 1 海河岸川 海砂洋防及び 建設コンサルタント業務 空港港湾及び 電力土木 道路 鉄道 工上業水用道水及道び 下水道 農業土木 森林土木 水産土木 廃棄物 造園 地都方市計計画画及び 地質 基土礎質及び コ鋼ン構ク造リ及び ト トンネル 設施備工及計び画積 算施工 建設環境 機械 電気電子 土地調査 補償コンサルタント業務 土地評価 物件 機械工作物 特営殊業補補償償 事業損失 補償関連 総合補償 24 自己資本額 区 分 直 前 決 算 時 ( 千円 ) 1 ( うち外国資本 ) 株 主 資 本 評価 換算差額等 新株予約権 計 (P) 25 損益計算書税引前当期利益 ( 千円 ) (S) 28 1 外国籍会社 3 外 1 流動資産 ( 千円 ) (m) [ 国名 : ] 資 26 貸借対照表 2 流動負債 ( 千円 ) (n) 状 2 日本国籍会社況 3 固定資産 ( 千円 ) (Q) [ 国名 : ] 日本国籍会社 [ 国名 : ] ( 外資比率 : % ) [ 国名 : ] 4 総資本額 ( 千円 ) (R) ( 外資比率 : 100% ) ( 外資比率 : % ) 27 経営比率 1 総資本純利益率 (S/R 100). (%) 29 1 創業年月日 2 流動比率 (m/n 100). 営 (%) 2 休業期間又は年月日から業 3 自己資本固定比率 (P/Q 100). (%) 年転 ( 廃 ) 業の期間年月日まで数等 3 現組織への変更年月日 4 営業年数 年 30 常勤職員の数 1 技術職員 2 事務職員 3 その他の職員 4 計 5 役職員等 ( 人 ) 5 は 4 の内数

4 ( 様式第 2 号 ) 受付番号 業者コ ド公共建築設計者情報システム (PUBDIS) における会社コ ド (8 桁又は 10 桁 ) (8 桁 ) 登録部門及び希望業務の確認建設コンサルタント補償コンサルタント記載要領 測量業務 における 測量一般 地図の調整 及び 航空測量 を希望する方は 測量法第 55 条の登録がなければ希望することはできません 建築関係建設コンサルタント業務 における 建築一般 を希望する方は 建築士法第 23 条の登録がなければ希望することはできません 補償関係コンサルタント業務 における 不動産鑑定 を希望する方は 不動産の鑑定評価に関する法律第 22 条による登録がなければ希望することはできません 工事監理 ( 建築 ) 工事監理 ( 電気 ) 及び工事監理 ( 機械 ) については 自社の設計した事案以外の工事監理業務についても希望する場合 記載してください 補償関連不動産鑑定施工管理環境調査経済調査分析 解析事業損失電気電子機械工作物宅地造成資料等整理土地調査土地評価業態調書 ( 測量 建設コンサルタント等 ) 建築関係建設コンサルタント業務工事監理 ( 電気 ) 工事監理 ( 機械 ) 調査上水道及び工業用水水産土木測量地図の調整物件営業補償 特殊補償計算業務地区計画及び地域計画電気積算建築一般地質土質及び基礎トンネル道路鉄道航空測量工事監理 ( 建築 ) 衛生電算関係施工計画 施工設備及び積算建設環境機械耐震診断交通量調査鋼構造及びコンクリート 4 河川 砂防及び海岸 海洋希望測量一般 1 2 意匠構造暖冷房都市計画及び地方計画 3 建築積算登録部門及び希望業務登録補償関係コンサルタント業務総合補償地質調査廃棄物農業土木電気機械積算下水道港湾及び空港測量調査設計業務実績情報システム ( テクリス ) における企業 ID 電力土木土木関係建設コンサルタント業務森林土木造園

5 ( 様式第 3 号 ) 受付番号 業者コ ド 営業所一覧表 番号 郵便営業所名称所在地番号 電話番号 ( 上段 ) F A X 番号 ( 下段 ) 営業区域 記載要領 1 本表は 申請日現在で作成すること 2 営業所名称 欄には 常時契約を締結する本店又は支店等営業所の名称を記載すること 3 所在地 欄には 営業所の所在地を上段から左詰めで記載すること 4 電話番号 FAX 番号 欄には 上段に電話番号を 下段に FAX 番号を記載することとし 市外局番 市内局番及び番号は ( ハイフン ) で区切ること

6 ( 様式第 4 号 ) 受付番号 業者コ ド ( 種類 ) 技術者経歴書 氏 名 法令による免許等名称取得年月日 実務経歴実務経験年月数 年年年年年年年年年年年年年年 月月月月月月月月月月月月月月 記載要領 1 本表は 業種区分 ( 測量 建築関係建設コンサルタント 土木関係建設コンサルタント 地質調査 補償関係コンサルタント業務 ) ごとに作成し 種類欄に記載する また 氏名 の記載は 営業所 ( 本店又は支店若しくは常時契約する事務所 ) ごとにまとめて行い その直前に ( ) 書きで当該営業所名を記載すること 2 法令による免許等 の欄には 業務に関し法律又は命令による免許又は技術若しくは技能の認定を受けたものを記載すること ( 例 : 建築士 土木施工管理技士 ) 3 実務経歴 の欄には 最近のものから記載し 純粋に測量 建設コンサルタント等業務に従事した職種及び地位を記載すること 年 月

7 ( 様式第 5 号 ) ( 登録業種区分 ) 測量等実績調書 記載要領 注文者 元請又は下請の別 件名 1 本表は 登録を受けた業種の各別又はその他の営業の種類の各別に作成すること 4 測量等対象の規模等 の欄には 例えば測量の面積 精度等 設計の階数 構造 延べ面積等を記載すること 2 請負代金の額 は 消費税抜きの金額を記載すること 5 本表は 直前 2 年間の主な完成業務及び直前 2 年間に着手した主な未完成業務について記載すること 3 下請については 注文者 の欄には元請業者名を記載し 件名 の欄には下請件名を記載すること 測量等対象の規模等 履行場所の都道府県名請負代金の額 ( 千円 ) 着工年月 完了 ( 予定 ) 年月 平成 月 日 平成 月 日

8 ( 様式第 6 号 ) 系列会社一覧表 (1) 親会社 有 無 ( 該当するものを で囲むこと ) 商号又は名称登録番号所在地 (2) 子会社 有 無 ( 該当するものを で囲むこと ) 商号又は名称登録番号所在地 記載要領本表には西条市に測量 建設コンサルタント等に係る指名願いを提出 又は提出を予定している系列会社の状況について記載すること 該当の系列会社がない場合も 無 に をつけて添付すること