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1 設計 調査 測量共通情報 様式 C -1 間平均実績高 資本金 千円 千円 審査基準 からさかのぼって 2 間 (24 か ) の 設計 調査 測量 業務に係る平均売上 を記 してください 消費税は除きます 自己資本額 千円 申請 前直近の決算 ( 決算 続きが終了したもの ) の 額を してください 1 登録情報 登録業務名 部門 登録状況 登録番号 登録機関名 登録 更新 ( 西暦 ) 申請 現在 申請の有にかかわらず登録がある場合には 有 を ない場合には を記 してください 測量業者登録 建築士事務所登録 地質調査業者登録 測量有第 号 ( 埼玉営業所 ) 建築関連コンサルタント 有第 号 ( 本店 ) 国土交通省関東地方整備局 埼玉県知事 地質調査有質 0 0 第 1 1 号国土交通省関東地方整備局 暦で記 してください なお 計量証明事業者登録などで複数登録がある場合は 最も古い 付を記 してください 計量証明事業登録以外の有効期限は 5 です 失効した情報を記 しないでください 土地調査 登録機関名は 次の例に準じて記 してください 土地評価 ( 例 ) 国 交通省 局 県知事 補償コンサルタント登録 物件及び機械工作物 営業補償 特殊補償 事業損失 補償関連 総合保障 登録状況 で 有 とした業務について 次の例に応じて登録番号を記 してください ( 例 ) 測量業者登録 : 第 号 ( 本店 は 店等 ) 建築 事務所登録 : 第 号 ( 本店 は 店等 ) 地質調査登録 : 質 第 号補償コンサルタント登録 : 補 第 号建設コンサルタント登録 : 建 第 号不動産鑑定業者登録 : 第 号計量証明事業者登録 : 第 号 河川 砂防及び海岸 海洋 有建 0 0 第 号 国土交通省関東地方整備局 なお 地家屋調査 についての登録情報の記載は不要です ( 登録情報を証明する書類の提出は必要 ) 建設コンサルタント登録 港湾及び空港 電力土木 道路 有 測量業者登録及び建築 事務所登録については 申請する事業所名を登録番号の後ろに ( ) カッコ書きで記 してください ( 記 例 ) 申請事業所 : 株式会社埼 東部消防埼 営業所登録業務 : 測量業者登録は埼 営業所として登録有り建築 事務所登録は埼 営業所として登録し 本店で登録有り

2 様式 C -1 登録業務名 部門 登録状況 登録番号 登録機関名 登録 更新 ( 西暦 ) 鉄道 上水道及び工業用水道 下水道 農業土木 森林土木 造園 建設コンサルタント登録 都市計画及び地方計画 地質 土質及び基礎有建 0 0第 号 国土交通省関東地方整備局 鋼構造及びコンクリート トンネル 施工計画 施工設備及び積算 有建 0 0第 号 国土交通省関東地方整備局 建設機械 建設環境 その他の建設コンサルタント 不動産鑑定業者登録 計量証明事業者登録 有第 号 埼玉県知事 この様式には申請現在の会社全体の情報を記入してください 申請事業所ごとの情報ではありません 登録状況 について 有 としたものは 登録情報を証明する書類を提出してください 申請する事業所で 印の登録がない場合は 関連する業務を申請できません

3 2 職員数 1 技術職員数 設計 調査 測量業務に係る常勤役員 使用 2 その他 3 計 設計 調査 測量業務以外に係る常勤役員 使用 5 総職員数 ( 会社全体 ) 様式 C -1 実 数を記 してください 重計上をしないでください 設計 調査 測量 以外の申請がある場合や 設計 調査 測量 業務に関連のない事業がある場合は その合計 数を記 してください 3 技術職員等 ( 設計 調査 測量業務に係る常勤役員 使用 2 職員数 12 で計上した数の内訳) 資産区分資格コード数資産区分資格コード土質及び基礎 DA 7 道路 PG 数 設計 調査 測量 に主に従事している 数を記 してください 経営事項審査 に計上した 数は含まないでください 他の業務 ( 建設 事 等 ) で計上した 数は含まないでください 鋼構造及びコンクリート DB 4 鉄道 PH 都市及び地方計画 DC トンネル PI 河川 砂防及び海岸 海洋 港湾及び空港 DD 4 施工計画 施工設備及び積算 PJ DE 建設環境 PL 申請を希望する業務について 資格を取得している 数を記 してください 数は 延べ 数で記 してください 1 技 術 職 員 土 木 技 術 士 電力土木道路鉄道トンネル施工計画 施工設備及び積算建設環境上水道及び工業用水道下水道農業部門森林部門 DF R 上水道及び工業用水道 PO DG C C 下水道 PP DH M 電気電子 PQ DI 1 機械 PR DJ 2 技 土 農業土木 PM DL 術 森林土木 PN DO 職木 造園 PS DP 員 水産土木 PT DM 1 級 A1 土木施工管理技士 DN 2 級 A で複数の資格を持っている場合は 持っている資格すべてを計上してください ( 例 ) 1 で 上 道及び 業 道 及び 下 道 の資格を持っている場合 それぞれに 1 として計上 1 が同じ資格で等級の違う資格を取得している場合は 等級の上位の資格を記 してください 水産部門土質及び基礎 DT 1 級 H1 2 建設機械施工技士 PA 2 級 H2 ( 例 ) 施 管理技 の 1 級と 2 級の資格を持っている場合 1 級に計上 R C C M 鋼構造及びコンクリート都市計画及び地方計画河川 砂防及び海岸 海洋港湾及び空港 PB 2 1 級 G1 造園施工管理技士 PC 2 級 G2 PD 2 土地区画整理士 V1 PE その他の土木技術職員 Z1 4 電力土木 PF この様式には審査基準 ( 直近の決算で 決算手続きが完了しているもの ) 現在で会社全体の情報を記入してください 申請事業所ごとの情報ではありません 職員数には 非常勤役員 非常勤職員 アルバイトは計上しないでください 3 技術職員等 1 技術職員 は 2 職員数 1 技術職員 で計上した 3 技術職員等 2 事務職員 は 2 職員数 2その他 で計上したをそれぞれ延べ数で計上してください

4 様式 C -1 資産区分資格コード数資産区分資格コード数 1 技 術 職 員 建 築 電 気 1 級 C1 技術士 ( 地質 ) DK 建築施工管理技士地 2 級 C2 1 RCCM( 地質 ) PK 技質 1 級 B1 8 地質調査技士 M1 建築士術 2 級 B2 4 測量士 6 測 S1 建築設備士 B4 2 職量測量士補 S2 2 その他の建築技術技師 B5 員その他の技術職員 Z2 5 技術士 ( 電気電子部門 ) DQ 2 技術職員計 DA~DZ X 級 I1 2 不動産鑑定士 T1 6 電気工事士 2 級 I2 2 不動産鑑定士補 T2 2 事補 1 級 L1 2 土地家屋調査士 U1 3 電気工事施工管理技士務償 2 級 L2 補償業務管理士 R1 1 1 級 J1 7 職その他の補償事務職員 W1 電気主任技術者 2 級 J2 4 3 級 J3 その他の事務職員 事務職員計 T1~Y1 機 技術士 ( 機械部門 ) DR 1 級 F1 1 3 設計 調査 測量業務に係る合計職員数 X1+X2 X3 9 械管工事施工管理技士 2 級 F2 1 この様式には審査基準 ( 直近の決算で 決算手続きが完了しているもの ) 現在で会社全体の情報を記入してください 申請事業所ごとの情報ではありません 職員数には 非常勤役員 非常勤職員 アルバイトは計上しないでください 3 技術職員等 1 技術職員 は 2 職員数 1 技術職員 で計上した 3 技術職員等 2 事務職員 は 2 職員数 2その他 で計上したをそれぞれ延べ数で計上してください 員 Y1 X 資格コード DA から Z2 までの 数の合計を記 してください X1 2 職員数 1 資格コード T1 から Y1 までの 数の合計を記 してください X2 2 職員数 2 X1 と X2 の合計を記 してください X3 2 職員数 3

5 入札参加登録事業所 様式 C -2 ( 主たる営業所 ) フリガナ ホンテン 名 称 本店 本店又は主たる営業所以外の営業所等での登録を希望する場合は 以下に記入してください 従たる営業所がない ( 主たる営業所のみ ) 場合は 従たる営業所の欄には 該当なし と記入してください ( 従たる営業所 ) フリガナ サイタマエイギョウショ 名 称 埼玉営業所 所 在 地 フ リ ガ ナ 代表者職 氏名 電 話 番 号 F A X 番 号 メールアドレス 埼玉県久喜市上早見 396 ショチョウクキカズオ所長久喜一男 soumu@saitamatobu-119.jp 申請者が本店の場合で 営業所等へ業種を委任する場合は その営業所等の情報を記 してください ( 本店を登録する場合は 該当なし と記 してください ) 実際に 札に参加する事業所を登録してください

6 入札参加資格審査希望業務 No. 業務名業務分類名業務コード取扱業務 様式 C -3 ページ数 別表 3 設計 調査 測量業務 覧 を参考にして 業務名 業務分類及びコードを正確に記 してください また 取扱業務欄には 業務内容を参考に 具体的な受注希望業務を記 してください 希望業務について 申請数の制限はありません 欄が不 する場合は 本様式を複写して記 してください なお ページ数については 3 桁で記 してください ( 空欄には 0( ゼロ ) を記 ) 1 測量測量一般 基準点測量 水準測量 2 建築関連コンサルタント 建築意匠 ( 事務所及び庁舎 ) 建築意匠 ( その他 ) 庁舎 事務所倉庫 自転車置 場 業務分類 ( 業務コード ) ごとに 希望業務を記 してください 4 建物調査 建物の耐 震 災 害 補 修等の調査又 は設計 5 地質調査地質調査 補償コンサルタント土地調査 地質調査 計測 解析 地質に関する資料の提供又は助言土地 建物等の登記簿等の調査 戸籍簿等の調査 土地等の権利者の確認調査 別表 3 設計 調査 測量業務 覧 業務内容 を参考に 具体的な受注可能業務を記 してください 7 建設コンサルタント 施工計画 施工設備及び積算 工事実施の監理 工事実施のくは設計又は施工方法 ための調査若 し

7 技術職員名簿 様式 C -4 通番氏名生 資格コード 内 実務経験 容 ページ数 商号又は名称株式会社埼玉東部消防 経験数 ページ数を記 してください なお 該当する桁がい場合には 空欄ではなく 0( ゼロ ) を記 してください S 1 1 埼玉太郎 S P G 道路設計 下水道設計 上水道設計 都市計画 B 1 B 4 2 埼玉次郎 S 建築設計監理 ( 図書館 ) 31 6 設計 調査 測量共通情報 ( 様式 C-1) 3 技術職員等 に計上した職員について 有している主な資格を記 してください A 1 3 埼玉三郎 S S 1 道路設計 施工計画 25 1 実務経験欄については 従事した主な業務内容と審査基準 現在における経験数を記 してください

8 業務の種類 注文者 測量 又は下請の別 工業 ( 株 ) ( 仮称 ) 公園測量業務 消防本部 消防署新築予定地測量業務 A A 宅隣地境界測量業務 業務経歴書 業務名 市市道 号線平面測量業務 商号又は名称株式会社埼玉東部消防 業務履行場所 ( 市町村名まで ) 県 市 県 市 県 市 県 市 様式 C -5 ( 税込 税抜 ) 着手請負代金の額完成 ( 予定 ) 平成 2,500 千円平成 平成 5,000 千円平成 平成 20,000 千円平成 平成 1,000 千円平成 千円千円千円千円千円千円 札参加資格審査希望業務 ( 様式 C-3) において申請する業務ごとに該当するものを記 してください なお 申請業務の実績がない場合は 業務名 欄に 該当なし と記 し提出してください 消費税課税事業者は 税抜 免税事業者は 税込 に丸をつけてください 履 場所 内容を具体的に記 してください なお 注 者及び業務名について 個 の 名等が含まれる場合には 個 が特定されないよう注意してください この表は申請時の直前 2 間の主な請負業務について 業務ごとに記載すること 下請については 注文者 欄に直接注文した業者の氏名又は名称を 業務名 欄に下請件名の名称を記入すること

9 決算期 注文者の区分 測量 直近 2 前の各決算期の業務実績高 資格審査申請業務に係る業務実績高 (A) 建築関連コンサルタント 地質調査 補償関連コンサルタント 建設関連コンサルタント ( 税込 税抜 / 単位 : 千円 ) 資格審査申請業務以外の業務実績高 (B) 様式 C -6 合計 (A+B) 該当するものを で囲んでください 1 基準決算 平成 から 平成 2 基準決算の前期 平成 公共 14,000 7,500 民間 2, ,000 下請 5,000 0 まで計 21,000 7,500 60,000 35,000 24, ,000 30, ,500 20, ,000 25, ,000 42,000 27, ,000 42, ,500 公共民間 17,000 6,000 5, ,000 10,000 42, , ,000 40,000 15, , ,000 から 下請 3, ,000 13,500 札参加資格審査希望業務 ( 様式 C-3) において申請する業務ごとに 注 者の区分 により業務実績 を記 してください ( 業務実績がい場合は 0 を記 ) 平成 まで計 26,500 5,000 35,000 42, ,000 65, ,500 3 基準決算の前々期 平成 から 公共 民間 下請 平成 まで 計 4 基準決算の前々々期 平成 から 公共 民間 下請 平成 まで 計 間平均業務実績高 ( 直前 2 の平均 ) 公共 15,500 6,250 30,000 民間 4, ,000 33,000 7, ,500 下請 4, , ,000 27,750 1, ,500 35, ,250 87,500 計 23,750 6,250 47,500 34, ,000 53, ,500