平成年月日 阿南市長殿 阿南市が発注する測量 建設コンサルタント業務等の契約に係る 指名競争入札に関する状況調査同意書 ( 事業所 ) 所在地商号 ( 代表者 ) 住所氏名 印 阿南市測量 建設コンサルタント業務等の契約に係る一般競争入札及び指名競争入札参加資格審査要綱 ( 平成 13 年阿南市要綱

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1 使用印鑑届 平成年月日 阿南市長 殿 届出者所在地 商号又は名称 代表者の職氏名 印 阿南市との契約 代金の請求及び受領その他の一切の商取引に関しては 次の印鑑を使用 したいので届けます 使用印

2 平成年月日 阿南市長殿 阿南市が発注する測量 建設コンサルタント業務等の契約に係る 指名競争入札に関する状況調査同意書 ( 事業所 ) 所在地商号 ( 代表者 ) 住所氏名 印 阿南市測量 建設コンサルタント業務等の契約に係る一般競争入札及び指名競争入札参加資格審査要綱 ( 平成 13 年阿南市要綱第 2 号 ) 及び指名競争入札参加資格者 ( 市内業者 ) に係る注意事項等に基づき 阿南市が当社及び私個人に係る当市へ納める使用料 負担金等に関する納付状況並びに私個人の配偶者及び同一世帯に属する者について 申請日から当該資格有効期間終了日までの間 調査することに同意します

3 平成 年 月 日 阿南市長殿 阿南市が発注する測量 建設コンサルタント業務等の契約に係る 指名競争入札に関する状況調査同意書 ( 事業所 ) 所在地 阿南市 町 番地 商号 阿南支店 ( 代表者 ) 住所 市 町 番地 氏名 代表取締役 印 住民票の住所を記入 様式第 1 号に押印した印 阿南市測量 建設コンサルタント業務等の契約に係る一般競争入札及び指名競争入札参加資格審査要綱 ( 平成 13 年阿南市要綱第 2 号 ) 及び指名競争入札参加資格者 ( 市内業者 ) に係る注意事項等に基づき 阿南市が当社及び私個人に係る当市へ納める使用料 負担金等に関する納付状況並びに私個人の配偶者及び同一世帯に属する者について 申請日から当該資格有効期間終了日までの間 調査することに同意します

4 資格コード表 一級建築士二級建築士一級土木施工管理技士二級土木施工管理技士測量士 名称コード名称 コード 137 RCCM( シヒ ルコンサルティンク マネーシ ャ ) 238 登録部門 113 河川, 砂防及び海岸 港湾及び空港 電力土木 道路 504 測量士補 技術士 鉄道 505 登録部門 上水道及び工業用水道 506 建設部門 土質及び基礎 401 下水道 507 鋼構造及びコンクリート 402 農業土木 508 都市及び地方計画 403 森林土木 509 河川, 砂防及び海岸 404 造園 510 港湾及び空港 405 都市計画及び地方計画 511 電力土木 406 地質 512 道路 407 土質及び基礎 513 鉄道 408 鋼構造及びコンクリート 514 トンネル 409 トンネル 515 施行計画, 施行設備及び積算 410 施工計画, 施工設備及び積算 516 建設環境 411 建設環境 517 農業部門 農業土木 412 建設機械 518 森林部門 森林土木 413 地質調査技士 601 水産部門 水産土木 414 補償業務管理士 上下水道部門 登録部門 下水道 415 土地調査 701 上水道及び工業用水道 416 土地評価 702 水道環境 417 物件 703 衛生工学部門 機械工作物 704 水質管理 420 営業補償, 特殊補償 705 廃棄物処理 421 事業損失 706 空気調和施設 422 補償関連 707 建築環境施設 423 総合補償 708 廃棄物管理計画 424 環境計量士 ( 濃度関係 ) 801 電気電子部門 ( 騒音 振動関係 ) 802 発送配変電 425 第一種電気主任技術者 258 電気応用 426 第一種伝送交換主任技術者 901 電子応用 427 線路主任技術者 902 情報通信 428 建築設備資格者 062 電気設備 429 建築積算資格者 911 機械部門 機械加工及び加工機 430 不動産鑑定士 921 原動機 431 不動産鑑定士補 922 精密機械 432 土地家屋調査士 931 鉄道車両及び自動車 433 司法書士 941 化学機械 434 公共用地経験者 951 流体機械 435 その他の技術職員 999 建設, 鉱山, 荷役及び運搬機械 436 産業機械 437 暖冷房及び冷凍機械 438 機械設備 439 情報工学部門 情報システム 440 情報数理及び知識処理 441 情報応用 442 電子計算機システム 443 応用理学部門 地質 444 総合技術監理部門 450

5 業者カード フリガナ商号又は名称所在地代表者職 氏名 申請の区分 ( 更新 新規の別 ) 市内 県内 県外の区分 前年度受付番号 ( 6 桁 ) 工事 物品での入札参加資格申請書の提出 ( 該当するものに ) 年間受任者 営業所等名称 受任者職 氏名 ( 阿南市コンサル H30 31) 工事 物品 所在地 (TEL ) (TEL ) (FAX ) (FAX ) 希 望 業 務 内 2 箇年平均業務高 2 箇年平均業務高容登録希望希望業務内容登録希望官公庁 ( 千円 ) 民間 ( 千円 ) 官公庁 ( 千円 ) 民間 ( 千円 ) 有 資 格 者 数 登 録 事 業 名 登録番号 測 量 建築関係建設コンサルタント 測量一般 地図の調整 航空測量 小 建築一般 専 門 小 意 構 冷暖房 衛 電 調 匠 造 生 気 建築積算 機械設備積算 電気設備積算 査 地質調査 計 計 河川 砂防及び海岸 海洋 港湾及び空港 電力土木 上水道及び工業用水道 下水道 農業土木 森林土木 水産土木 廃棄物 土質及び基礎 鋼構造及びコンクリート 受注を希望する業務の 希望 欄に を記入してください またその業務に関して登録を受けている場合は登録欄に を記入してください 市内 準市業者で複数の業務を希望する場合 希望順位を 希望 欄に1 2 のように記入してください 測量一般 建築一般 地質調査 不動産鑑定 公共嘱託登記 についてはそれぞれ必要な登録がなければ希望できません 補償関係コンサルタント 及び 土木関係建設コンサルタント については登録のない業種については業務高を記入しないでください 土 木 関 係 建 設 コ ン サ ル 道 鉄 造 一級建築士 二級建築士 一級土木施工管理技士 二級土木施工管理技士 測量士 測量士補 R C C M 測量業者第号 地質調査技士建築士事務所第号 補償業務管理士地質調査業者第号 環境計量士補償コンサルタント第号 第一種電気主任技術者建設コンサルタント第号 第一種伝送交換主任技術者不動産鑑定業者第号 建設部門線路主任技術者土地家屋調査士第号 農業部門建築設備資格者司法書士第号 森林部門建築積算資格者計量証明事業者第号 水産部門不動産鑑定士 上下水道部門 衛生工学部門 不動産鑑定士補 土地家屋調査士 電気電子部門司法書士 機械部門公共用地経験者 情報工学部門 応用理学部門 土地調査総合技術監理部門補タトンネル償土地評価施工計画 施工設備及び積算関ン職員数物件建設環境係コ機械工作物ト機械技術職員ン営業補償 特殊補償電気電子事務職員サ事業損失小計 0 0 その他の職員ルタ補償関連公共嘱託登記合計 ( 人 ) ン総合補償その他 ( ) 資本金ト小計 0 0 合計 0 0 自己資本不動産鑑定総計 ( 官公庁 + 民間 ) 0 営業年数 路 園 都市計画及び地方計画 地 道 質 技 術 士 千円 千円 年 0

6 記載例 1 申請の区分 は 前年度以前に申請書を提出たことがある場合は 更新 初めて申請書を提出する場合は 新規 と記入してください 2 前年度受付番号 は 2 で始まる 6 桁の番号です わからないときは空欄で結構です 例 工事 物品での入札参加資格申請書の提出 は 工事又は物品の入札参加資格審査申請書を阿南市に提出している場合に該当するものを で囲んでください 4 株式会社等の法人の種類は 等と省略してください 商号又は名称所在地営業所等名称所在地代表者職 氏名受任者職 氏名アワサフ ロウコンサルタント 阿南支店 阿波三郎コンサルタント徳島市万代町 阿南市富岡町トノ町 12-3 アワサブロウ (TEL ) アナンジロウ (TEL ) 代表取締役阿波三郎支店長阿南次郎 (FAX ) (FAX ) 2 箇年平均業務高 2 箇年平均業務高希望業務内容登録希望希望業務内容登録希望有資格者数登録事業名登録番号官公庁 ( 千円 ) 民間 ( 千円 ) 官公庁 ( 千円 ) 民間 ( 千円 ) 測量一般 5,500 1,500 河川 砂防及び海岸 海洋一級建築士 5 R C C M 5 測量業者第 9999 号測地図の調整 港湾及び空港二級建築士 2 地質調査技士建築士事務所第 9000 号量航空測量土電力土木一級土木施工管理技士 10 補償業務管理士地質調査業者第号小計 5,500 1,500 3 環境計量士補償コンサルタント木道路 30,000 5,000 二級土木施工管理技士第 7890 号建築一般 15,000 5,000 鉄道測量士 3 第一種電気主任技術者建設コンサルタント第 9998 号建意匠 関上水道及び工業用水道 3,000 0 測量士補 1 第一種伝送交換主任技術者不動産鑑定業者第号築関構造係下水道 2,800 0 建設部門 2 線路主任技術者土地家屋調査士第号係専冷暖房農業土木農業部門建築設備資格者司法書士第号建建設衛生森林土木森林部門建築積算資格者計量証明事業者第号コ電気設水産土木水産部門不動産鑑定士ン技建築積算廃棄物上下水道部門不動産鑑定士補サ門コル機械設備積算造園術衛生工学部門土地家屋調査士タ電気設備積算ン都市計画及び地方計画電気電子部門司法書士ン士ト調査 地質機械部門公共用地経験者サ小計 15,500 5,000 土質及び基礎情報工学部門地質調査ル鋼構造及びコンクリート 20,000 1,500 応用理学部門土地調査 5,000 10,000 総合技術監理部門タトンネル 1 補償土地評価 3,000 0 施工計画 施工設備及び積算 0 0 関ン職員数物件建設環境係コ機械工作物ト機械技術職員 20 ン営業補償 特殊補償電気電子事務職員 5 サ事業損失 0 0 小計 55,800 6,500 その他の職員 3 ルタ補償関連公共嘱託登記合計 ( 人 ) 28 ン総合補償その他 ( ) 資本金 50,000 千円ト小計 8,000 10,000 合計 84,800 23,000 自己資本 20,000 千円不動産鑑定総計 ( 官公庁 + 民間 ) 107,800 営業年数 35 年 業者カード フリガナ 受注を希望する業務の 希望 欄に を記入してください またその業務に関して登録を受けている場合は登録欄に を記入してください 市内 準市業者で複数の業務を希望する場合 希望順位を 希望 欄に1 2 のように記入してください 測量一般 建築一般 地質調査 不動産鑑定 公共嘱託登記 についてはそれぞれ必要な登録がなければ希望できません 補償関係コンサルタント 及び 土木関係建設コンサルタント については登録のない業種については業務高を記入しないでください 申請の区分 ( 更新 新規の別 ) 市内 県内 県外の区分 更新 県内 年間受任者 ( 阿南市コンサル H30 31) 前年度受付番号 ( 6 桁 ) 工事 物品での入札参加資格申請書の提出 ( 該当するものに ) 工事 物品

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