様式第 3 号 ( 第 3 条関係 ) 使用印鑑届 法人使用印 ( 個人企業使用印 ) 代表者使用印 上記の印鑑は 入札 見積及び契約の締結並びに代金の請求及び受領のため 使用したいのでお届けします 平成日 高岡市長あて 住所 ( 所在地 ) 商号又は名称 代表者氏名 印 ( 記載要領 ) 1 支店

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1 様式第 1 号 ( 第 3 条関係 ) 市内 市外共通 新規 更新 受付番号 業者番号 受付印欄 入札参加資格審査申請書 ( 測量 建設コンサルタント等 ) 高岡市長 あて 平成 度において 高岡市で行われる測量 建設コンサルタント等に係る競争入札に参加する資格の審査を 申請します なお この申請書及び添付資料の内容については 事実と相違ないことを誓約します 平成日 01 商号又は名称 ( フリガナ ) 02 商号又は名称 ( 漢字等 ) 03 代表者の役職及び氏名 ( 漢字等 ) 印 04 郵便番号 05 所在地 06 電話番号 07 FAX 番号 08 委任先 有 無 09 住所区分 (1: 市内に本店 2: 市内に支店 3: 県内に本店 4: 県内に支店 5: 県外に本店 ) 10 希望業種 ( を記入 ) 測量建築関係土木関係地質調査補償関係その他 その他を希望される場合 具体的な業務内容 ( ) 08 において委任先を 有 とされた方は 11~17 についても記入願います 11 委任先の名称 ( フリガナ ) 12 委任先の名称 ( 漢字等 ) 13 委任先の受任者の役職及び氏名 ( 漢字等 ) 印 14 委任先の郵便番号 15 委任先の所在地 16 委任先の電話番号 17 委任先のFAX 番号

2 様式第 3 号 ( 第 3 条関係 ) 使用印鑑届 法人使用印 ( 個人企業使用印 ) 代表者使用印 上記の印鑑は 入札 見積及び契約の締結並びに代金の請求及び受領のため 使用したいのでお届けします 平成日 高岡市長あて 住所 ( 所在地 ) 商号又は名称 代表者氏名 印 ( 記載要領 ) 1 支店委任状が提出されている場合は受任者の使用印を押印する ( 例 : 法人使用印には営業所印 代表者使用印には営業所長印 ) こと 2 申請者の代表者印には 入札参加資格審査申請書と同一の印を押印すること

3 様式第 5 号 ( 第 3 条関係 ) 支店委任状 高岡市長あて 平成 日 住所 ( 所在地 ) 商号又は名称 代表者氏名 印 私は 次の者を代理人と定め 下記の事項に関する権限を委任します 住所 ( 所在地 ) 受任者 商号又は名称 代表者氏名 印 委任事項 1 入札及び見積に関する一切の権限 2 復代理人選定に関する一切の権限 3 契約の締結及び契約の履行に関する一切の権限 4 代金の請求及び受領に関する一切の権限 委任期間自平成日 至平成日

4 様式第 4 号 ( 第 3 条関係 ) 委任状 高岡市長あて 平成日 私は 下記の事項に関する権限を委任します をもって代理人と定め 記 委任事項 入札及び見積に関すること 代理人使用印鑑 代理人使用印鑑 委任期間自平成日 至平成日 住所 ( 所在地 ) 商号又は名称 代表者氏名 印

5 様式第 9 号 ( 第 3 条関係 ) 測量等実績調書 ( 登録業種区分 ) 元請又は下発注者件名測量等対象規模等請の区別 業務履行場所のある都道府県名 請負代金の額 ( 千円 ) 着工完成 ( 予定 ) 記載要領 1 本表は 登録を受けた業種の別に記載すること 2 本表は 直前 2 間の主な完成業務及び直前 2 間に着手した主な未完成業務について記入すること 3 下請については 発注者 の欄には元請業者名を記入し 件名 の欄には下請件名を記入すること 4 測量等対象規模等 の欄には 測量面積 精度等 設計の階級 構造 延べ面積等を記入すること

6 様式第 8 号 ( 第 3 条関係 ) 技術者経歴書 ( 種類 ) 氏 名 名 法令による免許等 称 取得日 実務経歴 実務経験数 記載要領 1 本表は 業種区分 ( 測量 建築関係建設コンサルタント 土木関係建設コンサルタント 地質調査 補償関係コンサルタント業務 ごとに作成し 種類欄に記載する また 氏名 の記載は営業所 ( 本店又は支店若しくは常時契約する事務所 ) ごとにまとめて行い その直前の 氏名 欄に ( ) 書きで当該営業所名を記載すること 2 法令による免許等 の欄には 業務に関し法律又は命令による免許又は技術若しくは技能の認定を受けたものを記載すること ( 例 : 建築士 土木施工管理技士 )

7 様式第 2 号 ( 第 3 条関係 ) 経営規模等総括表 01 登録を受けている事業 登録事業名登録番号登録日 登録事業名 登録番号 登録日 測量業者 第号日建築士事務所 第 号 日 建設コンサルタント第号日地質調査業務 第 号 日 補償コンサルタント第号日不動産鑑定業者第号 土地調査家屋調査士第号日司法書士第号 計量証明事業者第号日第号 日 日 日 02 測量等実績高 1 競争参加資格希望業種区分 2 直前 2 度分決算 から から まで まで 3 直前 1 度分決算 から から まで まで 4 直前 2 カ間の間平均実績高 ( 千円 ) ( 千円 ) ( 千円 ) ( 千円 ) ( 千円 ) 測量 建築関係建設コンサルタント業務 土木関係建設コンサルタント業務 地質調査業務 補償関係コンサルタント業務 その他 合計 03 自己資本額 払込資本金 区分 ( うち外国資本 ) 準備金 積立金等 次期繰越利益 ( 欠損 ) 金 計 (P) 再掲 直前決算時 ( 千円 ) 剰余 ( 欠損 ) 金処分 ( 千円 ) 合計 ( 千円 ) (P) ( )

8 様式第 2 号 ( 第 3 条関係 ) 04 有資格者数 一級建築士 二級建築士建築設備士建築積算資格者 一級土木施工管理技士二級土木施工管理技士 測量士 測量士補 環境計量士 不動産鑑定士不動産鑑定士補土地家屋調査士司法書士 技術士 総合技術監理部門 ( 地質を除く対象科目 ) 建設部門農業部門森林部門水産部門上下水道部門衛生工学部門 電気電子部門機械部門情報工学部門 総合技術監理部門 ( 地質調査 ) 地質調査 第一種電気主任技術者伝送交換主任技術者 線路主任技術者 APEC エンシ ニア RCCM 地質調査技士補償業務管理士公共用地経験者 05 常勤職員の数 1 技術職員 2 事務職員 3 その他の職員 4 合計 5 役職員等 5 は 4 の内数 06 営業数等 1 創業 2 休業期間又は転 ( 廃 ) 業の期間 3 現組織への変更 4 営業数 (1 未満切捨 ) 日日から日まで日

9 様式第 7 号 ( 第 3 条関係 ) 営業所一覧表 番号営業所名称郵便番号 所在地 電話番号 ( 上段 ) FAX 番号 ( 下段 ) 記載要領 1 本表は 申請日現在で作成すること 2 営業所名称 欄には 常時契約を締結する本店又は支店等営業所の名称を記載すること 3 所在地 欄には 営業所の所在地を記載すること 4 電話番号 FAX 番号 欄には 上段に電話番号を 下段にFAX 番号を記載することとし 市外局番 市内局番及び番号は -( ハイフン ) で区切ること

10 様式第 6 号 ( 第 3 条関係 ) 登録部門及び希望業種の確認登録希望記載要領 1 登録 欄には 法令等により登録されている業務に を記載してください 2 希望 欄には 入札参加資格を希望する業務に を記載してください 3 測量業務 における 測量一般 地図の調整 及び 航空測量 を希望する方は 測量法第 55 条による登録がなければ希望することはできません 4 建築関係建設コンサルタント業務 における 建築一般 を希望する方は 建築士法第 23 条による登録がなければ希望することはできません 5 補償関係コンサルタント業務 における 不動産鑑定 を希望する方は 不動産の鑑定評価に関する法律第 22 条による登録がなければ希望することはできません 6 工事監理 ( 建築 ) 工事監理 ( 電気 ) 及び工事監理 ( 機械 ) については 自社の設計した事案以外の工事監理業務についても希望する場合 記載してください 土木関係建設コンサルタント業務補償関連業態調書 ( 測量 建設コンサルタント等 ) 土地調査土地評価物件機械工作物工事監理 ( 機械 ) 調査建設機械森林土木鉄道電算関係施工管理農業土木建設コンサルタント水産土木廃棄物施工計画 施工設備及び積算地質調査補償関係コンサルタント業務補償コンサルタント不動産鑑定登記手続等営業補償 特殊補償事業損失総合補償登録部門及び希望業務測量建築関係建設コンサルタント業務暖冷房衛生電気建築積算経済調査分析 解析上水道及び工業用水交通量調査工事監理 ( 建築 ) 河川 砂防及び海岸電気 電子地区計画及び地域計画耐震診断電力土木道路航空測量意匠建築一般環境調査資料等整理地質土質及び基礎鋼構造及びコンクリート計算業務都市計画及び地方計画トンネル下水道建設環境測量一般港湾及び空港工事監理 ( 電気 ) 宅地造成地図の調整造園構造機械積算電気積算

11 様式第 10 号 ( 第 3 条関係 ) 暴力団等の排除に関する誓約書 平成日 高岡市長あて 住所 ( 所在地 ) 商号又は名称代表者氏名 印 私は 次の事項のいずれにも該当しない者であることを誓約いたします また 次の事項に該当することとなった場合には 速やかに届け出るとともに 参加資格の取り消しなど 市の行う一切の措置について異議申立てを行いません 1 暴力団員を 取締役等として又は事実上 その事業の経営に参加させている者 2 自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は他人に損害を加える目的で 暴力団又は暴力団員を利用している者 3 暴力団又は暴力団員に対して 資金等を供給し 又は便宜を供与する等 直接的又は積極的に暴力団組織の維持 運営に協力し 若しくは関与している者 4 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者 5 相手方が暴力団員であることを知りながら これを不当に利用している者

12 様式第 12 号 ( 第 3 条関係 ) 高岡市長 あて 税務情報の取扱いに関する同意書 私は 入札参加資格審査に必要な市税の納税状況について 高岡市が保有する私の税務情報を貴職が確認することに同意します 平成日 住所 ( 法人の場合は所在地 ) 氏名 ( 法人の場合は法人名 代表者氏名 ) 印 この同意書は 資格審査以外の目的には使用しません 高岡市内に主たる営業所 ( 本店 ) を有する場合に提出してください

13 暗証番号届 高岡市長あて 日 住所商号又は名称代表者氏名 印 下記のとおり暗証番号を届出いたします 記 資格者名簿の種類 ( いずれか 1 つに を付す ) 建設工事建設コンサルタント業務委託物品 業者番号 商号又は名称 担当者氏名及び連絡先 暗証番号 英数文字 0~9 A~Z a~z TEL 英数文字 6 桁で 英字を1 文字以上含むこと アルファベットの大文字 小文字は区別されるので注意すること アルファベットの大文字の場合は 大 に 小文字の場合は 小 に 数字の場合は 数 にを付すこと 大 小 数大 小 数大 小 数大 小 数大 小 数大 小 数 電子証明書 (IC カード ) の取得状況 国又は富山県の電子入札で使用されている電子証明書 (IC カード ) の取得状況について 該当するものに を付すこと 未取得 の方で 現在認証会社に発行申請中又は今後取得予定のある方は その取得時期について記入すること 取得済 未取得 ( 取得予定 ) 高岡市入札情報公開システムより設計図書の閲覧のみを希望する場合は 電子証明書取得の必要はありません

14 留意事項 設計図書の閲覧について 高岡市入札情報公開システムより 設計図書の閲覧を希望される場合は 業種別にこの届を提出してください 高岡市電子入札システム利用について 1 高岡市の電子入札に参加するためには この届を提出し 本市の登録処理の後 電子証明書 (ICカード) を使用し 電子入札システムに利用者登録をする必要があります ( 入札権限等を支店等に委任する場合は 委任先の支店等名義の電子証明書 (ICカード) を使用して利用者登録してください ) すでに国土交通省や富山県の電子入札の利用者登録が済んでいる場合でも 高岡市の電子入札システムに利用者登録しなければ 高岡市の電子入札に参加することはできません 2 利用者登録の方法等にかかる操作マニュアルについては 高岡市電子入札の広場 ( 下記 U RL) の ダウンロード に掲載してありますので ご参照ください 3 暗証番号届を受理した後 本市で登録処理を行いますが 処理が完了した旨のご案内はいたしません なお 利用者登録については 登録処理が完了する入札参加資格者名簿登載予定日 (4 1 日 ) 以降に行ってください 4 届出した暗証番号は 電子入札システムの利用者登録 ( 初回のみ ) 及び設計図書等を高岡市入札情報公開システム ( 下記 URL) からダウンロードする際に必要となります なお 利用者登録の際に必要な 業者番号 及び 商号又は名称 は 高岡市入札情報公開システムの 入札参加資格登録者名簿 に掲載されている入札参加資格者名簿 (PDFファイル) によりご確認ください 暗証番号の取扱いには 十分に注意し 忘失した場合は 再度 この届を提出してください 高岡市入札情報公開システム工事 委託 物品 高岡市電子入札の広場

15 ( 記入例 ) 暗証番号届 高岡市長あて 支社 ( 支店 営業所等 ) の代表者へ権限委任する場合も本社 ( 本店 ) の代表者名で届出してください 日 住所高岡市広小路 7-50 商号又は名称広小路建設 ( 株 ) 代表者氏名高岡太郎 下記のとおり暗証番号を届出いたします 資格者名簿の種類 ( いずれか 1 つに を付す ) 記 資格者名簿の申請区分 ( 工事 コンサル 業務委託 物品 ) に応じて いずれか 1 つに を付してください 複数の申請区分で資格申請される方は 各一部ずつ提出が必要です 建設工事建設コンサルタント業務委託物品 業者番号 商号又は名称 広小路建設 ( 株 ) 高岡市入札参加資格者名簿記載の数字 6 桁 ( 高岡市独自の業者番号 ) を記入してください 新規資格申請の方は記入不要 担当者氏名及び連絡先 暗証番号 英数文字 0~9 A~Z a~z 電子証明書 (IC カード ) の取得状況 万葉次郎 本社 ( 本店 ) の代表者から支社 ( 支店 営 TEL 業所等 ) の代表者へ権限委任する場合は 支社名まで記入する 英数文字 6 桁で 英字を1 文字以上含むこと アルファベットの大文字 小文字は区別されるので注意すること アルファベットの大文字の場合は 大 に 小文字の場合は 小 に 数字の場合は 数 にを付すこと 大 小 数大 小 数大 小 数大 小 数大 小 数大 小 数 A b c 国又は富山県の電子入札で使用されている電子証明書大文字または小文字のアルファベットを (ICカード) の取得状況について 1 該当するものにを付すこと文字以上含むこと 未取得 の方で 現在認証会社に発行申請中又は今後取得予定のある方は その取得時期について記入すること 取得済 未取得 ( 取得予定 ) 高岡市入札情報公開システムより設計図書の閲覧のみを希望する場合は 電子証明書取得の必要はありません

16 平成 度建設コンサルタント業務等入札参加資格審査申請書受付票 1 入札参加資格審査申請書様式第 1 号 2 使用印鑑届様式第 3 号 3 支店委任状様式第 5 号 4 委任状様式第 4 号 5 6 納税証明書 ( 市税 ) 直前 2 事業度分又は滞納がないことの証明書 納税証明書 ( 国税 ) 申請書類の名称 課税のある市町村等 ( 申請日の前 3 ヶ以内に発行のもの ) 所轄の税務署 ( 申請日の前 3 ヶ以内に発行のもの ) 7 登録証明書又は現況報告書発行官公署可 様 式 コピー提出の可否 可 可 チェック欄 申請者 市 提出の要否 市内 市外 8 測量等実績調書 様式第 9 号または現況報告書のコピー 9 技術者経歴書 様式第 8 号または現況報告書のコピー 10 経営規模等総括表様式第 2 号 11 営業所一覧表様式第 7 号 12 業態調書 ( 測量 建設コンサルタント等 ) 様式第 6 号 13 ( 法人 ) 登記事項証明書 ( 個人 ) 身分証明書 発行官公署 ( 申請日の前 3 ヶ以内に発行のもの ) 14 暴力団等の排除に関する誓約書様式第 10 号 15 税務情報の取扱いに関する同意書様式第 12 号 16 暗証番号届 ( 電子入札 ) 指定様式 17 建設コンサルタント業務等入札参加資格審査申請書受付票 ( 本票 ) 可 受付印 申請者 ( 商号又は名称 ) ( 申請書作成担当者所属氏名 ) ( 申請書作成担当者直通電話番号 ) ( ) - 印は申請者が必ず提出するもの 印は該当する方のみが提出するもの 提出書類は1から順に指定色のフラットファイル (A4-S 型 ) に綴って提出してください ( 市内 : 緑色 市外 : 桃色 ) ただし 17は綴り込まないで提出願います ファイルの表紙及び背表紙に商号又は名称を記載してください 記載例は別紙のとおりです 申請書を郵送される方で 申請書の受付を確認されたい方は 返信用封筒 (82 円切手貼付 ) に宛名を記載のうえ 同封してください