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1 大分市提出用申請書 ( 申請書様式 ) ( 申請者 ) 郵便番号 2 住所 - 8 福岡市 競争入札参加資格審査申請書 記載例平成 3(29) 22 年度において 大分市所管の測量及び建設コンサルタント等の競争入札に参加したいので 別冊指定の書類を添えて申請します なお 申請業種は 大分県への競争入札参加資格申請業種と同一とします この申請書及び添付書類のすべての記載事項は 大分県への競争入札参加資格審査申請書と同一であり 事実と相違ないことを誓約します 平成 3 年 月 大分市長佐藤樹一郎殿 中央区天神 日 大分市受付欄 3 商号又は名称 クニサキハントウコンサルタント国東半島コンサルタント ( 株 ) 4 代表者氏名 ( 役職 ) 代表 取 締役 フリカ ナオオイタタロウ ( 氏名 ) 大分太郎 印 5 電話番号 F A X 番号 ( 委任先 ) 7 郵便番号 住所 大分市大 手 町 支店名等 大分支店 被委任者氏名 フリカ ナ オオイタ ( 役職 ) 支 店 長 ( 氏名 ) 大分 シ ロウ次郎 電話番号 F A X 番号 大分県への申請業種 測量 建築 土木 地質 補償 4 いずれかに をすること 電子入札システムに登録されたEメールアドレスを利用した発注機関からの各種連絡事項のメール送信について 未登録 ( 登録し 同意する 〇 同意しない た場合には 同 意する ) 申請書及び添付書類に係る記載事項が 事実と相違した場合等は 入札参加資格の認定を行わない又は入札参加資格を取り消すことがあります

2 ( 申請書様式 2) 記載例 経営規模等総括表 商号又は名称 国東半島コンサルタント ( 株 ) No. 申請者は記載不要 5 登録等を受けている事業 記載漏れが多いので忘れないこと 登録事業名登録番号登録年月日登録事業名登録番号登録年月日登録事業名登録番号登録年月日測量業者 (23) 年 月 5 日建築士事務所 5z 年 2 月 2 日建設コンサルタント建 24 号第 234 号 24 年 9 月 日地質調査業者 年 8 月 9 日補償コンサルタント年月日不動産鑑定業者年月日土地家屋調査士年月日司法書士年月日計量証明事業者 ( 濃度 ) 年月日計量証明事業者 ( 音圧 ) 年月日計量証明事業者 ( 振動 ) 年月日 6 自己資本額 区分 ( うち外国資本 ) 資本金等 2 準備金 積立金 3 次期繰越利益 ( 損失 ) 金 4 計 直前決算時 ( 千円 ) 利益処分 ( 損失処理 )( 千円 ), 8,9 26,7 29,977 計 2 P 4 2 ( 千円 ), 3 4, 6 9, 貸借対照表 8 損益計算書 流動資産 ( 千円 ) (m) 2 流動負債 ( 千円 ) (n) 3 固定資産 ( 千円 ) (Q) 4 総資本額 ( 千円 ) (R) 税引前当期利益 ( 千円 ) (S) 建設コンサルタント等業務を開始した日を入力すること 創業 S52 年 6 月 日 2 年月日から営 2 休業又は転 ( 廃 ) 業業の期間年月日まで年 3 現組織への変更年月日数 4 営業年数 4 ( 年 ) 平成 3 年 2 月 日時点の満年数を入力すること ( 端数の月は切捨て ) 9 総資本純利益率 (S/R ) 9. 5 (%) 2 常勤経営比率 2 流動比率 (m/n ) 4. 4 (%) 職員 3 自己資本固定比率 (P/Q ) (%) ( 人 ) 2 技術職員その他職員計 申請書様式 4 に記載された資格を持っていない技術職員も計上すること 申請書様式 4 の実人数と同一でなくてもよい

3 記載例 ( 申請書様式 3) 商号又は名称国東半島コンサルタント ( 株 ) 競争入札参加資格希望業種区分 2 直前 2 年度分決算 3 直前 年度分決算 28 年 6 月から年月から 29 年 6 月から年月から 4 直前 2か年間の業種業務内容 C O 希 29 年 5 月まで年月まで 3 年 5 月まで年月まで年間平均実績高コート 望 ( 千円 ) ( 千円 ) ( 千円 ) ( 千円 ) ( 千円 ) 測測量一般,29,22 22 測 量 等 実 績 高 量建築コンサル 土 木 コ ン 地 図 の 調 整 2 航 空 測 量 3 〇 小 計 建 築 一 般 〇 意 匠 2 〇 専 構 造 3 冷 暖 房 4 門 衛 生 5 〇 電 気 6 〇 小 計 河川 砂防及び海岸 海洋 2 港 湾 及 び 空 港 22 電 力 土 木 23 道 路 24 鉄 道 25 上水道及び工業用水道 26 下 水 道 27 農 業 土 木 28 森 林 土 木 29 水 産 土 木 3 廃 棄 物 3 造 園 32 都市計画及び地方計画 33 地 質 34 土 質 及 び 基 礎 35 鋼構造及びコンクリート 36,234,567,345,678,234,567,345,678,29,22 89,23,23,456,6,79 2,345 6,73 年度途中で決算期の変更を行った 場合に使用すること 89,23,35,8,2, , ,89 52,34,234 2,345,79 567,89 654,32 6, 9, ,2 845,23 記載する行を間違えると 申請業務 の実績とみなさない また 漏れが 多いので注意すること 52,272 2,482,625,228,329 消費税抜きの金額を記載 すること 6,4,38 申請業務に を入力すること 入力漏れが多いので注意すること サトンネル ,89 456,654 施工計画 施工設備及び積算 38 建設環境 39 ル機械 4 小計の入力漏れが多いので注意すること 電気電子 4 その他 42 〇小計 2,495,37 2,47,23 地質調査業務 5,222,9,234,568 補土地調査 6 土地評価 62 償物件 63 コ機械工作物 64 営業補償 特殊補償 65 地質調査業務欄は記載漏れが多いのでン事業損失 66 サ補償関連 67 注意すること 総合補償 68 ル小計 合計 5,84,87 6,86,26 ( 注 ). 入札参加の希望する業務内容については 競争入札参加資格希望業種区分欄の 希望 欄に をすること 2. 実績高については 希望 印がない業務内容であっても 実績があれば記入すること 3. 実績高については 消費税抜きの金額を記載すること 4. 必ず千円単位の金額を記載すること

4 ( 申請書様式 4) 記載例 23 有資格者数一覧表 商号又は名称国東半島コンサルタント ( 株 ) コード 資格名称 技術 ( 専門 ) 部門 二次試験の選択科目 有資格者数 ( 人 ) コード二次試験の有資格資格名称技術 ( 専門 ) 部門選択科目者数 ( 人 ) 構造設計 級建築士の資格を保有している者は 級建 A 測量士 I RCCM 河川砂防及び海岸 海洋築士と双方にカウントすること ( 設備設計 級建築士や A2 測量士補 I2総合補償士も取扱同様 RCCM ) 港湾及び空港 B 級建築士 I3 RCCM 電力土木 B2 2 級建築士 I4 RCCM 道路 B3 構造設計 級建築士 I5 RCCM 鉄道 B4 設備設計 級建築士 I6 RCCM 上水道及び工業用水道 C 建築設備資格者 I7 RCCM 下水道 D 建築積算資格者 I8 RCCM 農業土木 機械一般並びに機械設計 材料力学 機械力 E 技術士 総合技術監理 学 制御 動力エネルギー 熱工学 流体工学 交通 物流機械及び建設機械 ロボット又 I9 RCCM 森林土木 は情報 精密機器とするものに限る I RCCM 水産土木 E2 技術士 総合技術監理 電気電子一般及び発送配変電 電気応用 情報通信又は電気設備とするものに限る 人が2つの資格を保有していれば双方にカウントすること I RCCM 造園 E3 技術士 総合技術監理 建設一般並びに河川 砂防及び海岸 海洋とするものに限る 2 I2 RCCM 都市計画及び地方計画 E4 技術士 総合技術監理 建設一般並びに港湾及び空港とするものに限る I3 RCCM 地質 E5 技術士 総合技術監理 建設一般及び電力土木とするものに限る I4 RCCM 土質及び基礎 E6 技術士 総合技術監理 建設一般及び道路とするものに限る I5 RCCM 鋼構造及びコンクリート E7 技術士 総合技術監理 建設一般及び鉄道とするものに限る I6 RCCM トンネル E8 技術士 総合技術監理 建設一般並びに都市及び地方計画とするものに限る I7 RCCM 施工計画 施工設備及び積算 E9 技術士 総合技術監理 建設一般並びに土質及び基礎とするものに限る I8 RCCM 建設環境 E 技術士 総合技術監理 建設一般並びに鋼構造及びコンクリートとするものに限る I9 RCCM 機械 E 技術士 総合技術監理 建設一般及びトンネルとするものに限る I2 RCCM 電気電子 E2 技術士 総合技術監理 建設一般並びに施工計画 施工設備及び積算とするものに限る I2 RCCM 廃棄物 E3 技術士 総合技術監理 建設一般及び建設環境とするものに限る K 地質調査技士 E4 技術士 総合技術監理 上下水道一般並びに上水道及び工業用水道とするものに限る L 不動産鑑定士 E5 技術士 総合技術監理 上下水道一般及び下水道とするものに限る L2 不動産鑑定士補 E6 技術士 総合技術監理 農業一般及び農業土木とするものに限る M 土地家屋調査士 E7 技術士 総合技術監理 森林一般及び森林土木とするものに限る N 司法書士 E8 技術士 総合技術監理 水産一般及び水産土木とするものに限る O 補償業務管理士 土地調査 E9 技術士 総合技術監理 情報工学一般とするものに限る O2 補償業務管理士 土地評価 E2 技術士 総合技術監理 応用理学一般及び地質とするものに限る O3 補償業務管理士 物件 E2 技術士 総合技術監理 衛生工学一般及び廃棄物管理とするものに限る O4 補償業務管理士 機械工作物 機械設計 材料力学 機械力学 制御 動力エ E22 技術士 機械 ネルギー 熱工学 流体工学 交通 物流機械 O5 補償業務管理士営業補償 特殊補償及び建設機械 ロボット又は情報 精密機器と するものに限る O6 補償業務管理士 事業損失 E23 技術士 電気電子 電気電子一般及び発送配変電 電気応用 電子応用 情報通信又は電気設備とするものに限る O7 補償業務管理士 補償関連 E24 技術士 建設 河川 砂防及び海岸 海洋とするものに限る O8 総合補償士 E25 技術士 建設 港湾及び空港とするものに限る P 公共用地取得実務経験者 E26 技術士 建設 電力土木とするものに限る R 認定技術管理者 ( 土木 ) 河川砂防及び海岸 海洋 E27 技術士 建設 道路とするものに限る R2 認定技術管理者 ( 土木 ) 港湾及び空港 E28 技術士 建設 鉄道とするものに限る R3 認定技術管理者 ( 土木 ) 電力土木 E29 技術士 建設 都市及び地方計画とするものに限る R4 認定技術管理者 ( 土木 ) 道路 E3 技術士 建設 土質及び基礎とするものに限る R5 認定技術管理者 ( 土木 ) 鉄道 E3 技術士建設鋼構造及びコンクリートとするものに限る R6 認定技術管理者 ( 土木 ) 上水道及び工業用水道 E32 技術士建設認定技術管理者は単なる実務経験者ではないので注意すること トンネルとするものに限る R7 認定技術管理者 ( 土木 ) 下水道 ( 国土交通大臣から認定証の交付を受けた者であること ) E33 技術士建設施工計画 施工設備及び積算とするものに限る R8 認定技術管理者 ( 土木 ) 農業土木 E34 技術士 建設 建設環境とするものに限る R9 認定技術管理者 ( 土木 ) 森林土木 E35 技術士 上下水道 上水道及び工業用水道 下水道とするものに限る R 認定技術管理者 ( 土木 ) 水産土木 E36 技術士 農業 農業土木とするものに限る R 認定技術管理者 ( 土木 ) 造園 E37 技術士 森林 森林土木とするものに限る R2 認定技術管理者 ( 土木 ) 都市計画及び地方計画 E38 技術士 水産 水産土木とするものに限る R3 認定技術管理者 ( 土木 ) 地質 E39 技術士 情報工学 特定なし R4 認定技術管理者 ( 土木 ) 土質及び基礎 E4 技術士 応用理学 地質とするものに限る R5 認定技術管理者 ( 土木 ) 鋼構造及びコンクリート E4 技術士 衛生工学 廃棄物管理とするものに限る R6 認定技術管理者 ( 土木 ) トンネル R7 認定技術管理者 ( 土木 ) 施工計画 施工設備及び積算 R8 認定技術管理者 ( 土木 ) 建設環境 R9 認定技術管理者 ( 土木 ) 機械重複して資格を保有している人がいても ダブルカウント R2 認定技術管理者 ( 土木 ) 電気電子せず 実人数を記載すること R2 認定技術管理者 ( 地質 ) 地質調査 R22 認定技術管理者 ( 土木 ) 廃棄物 S7 実務経験者 ( 補償 ) 有資格者実人数 4 人 ( 注 ). 測量士及び測量士補は 測量法 ( 昭和 24 年法律第 88 号 ) による登録を受けている者 2. 2 級建築士は 建築士法 ( 昭和 25 年法律第 22 号 ) による免許を受けた者 3. 構造設計 級建築士又は設備設計 級建築士は 建築士法の規定に基づき構造設計 級建築士証又は設備設計 級建築士証の交付を受けた者 4. 建築設備資格者は 建築士法に基づく建築設備資格者を定める告示 ( 昭和 6 年建設省告示第 526 号 ) による登録を受けている者 5. 建築積算資格者は ( 社 ) 日本建築積算協会の行う建築積算資格試験に合格し 登録を受けている者 6. 技術士は 技術士法 ( 昭和 58 年法律第 25 号 ) による第 2 次試験に合格し 登録を受けている者 7.RCCM は ( 一社 ) 建設コンサルタンツ協会の定款第 46 条に基づくシビルコンサルティングマネージャ (RCCM) 資格制度施行規程第 4 条に規定する RCCM 資格試験に合格し 登録を受けている者 8. 地質調査技士は ( 一社 ) 全国地質調査業協会連合会の行う資格検定試験に合格し 登録を受けている者 9. 不動産鑑定士及び不動産鑑定士補は 不動産の鑑定評価に関する法律 ( 昭和 38 年法律第 52 号 ) による登録を受けている者. 土地家屋調査士は 土地家屋調査士法 ( 昭和 25 年法律第 228 号 ) 第 8 条第 項による登録を受けている者. 司法書士は 司法書士法 ( 昭和 25 年法律第 97 号 ) 第 8 条第 項による登録を受けている者 2. 補償業務管理士は ( 社 ) 日本補償コンサルタント協会の付与する資格を有し 登録を受けている者 3. 公共用地取得実務経験者は 国 ( 公社 ) 又は地方公共団体 ( 公社 ) に所属し 用地補償事務に 年以上従事した経験を有する者 4. 認定技術管理者は 建設コンサルタント登録規程 ( 昭和 52 年建設省告示第 77 号 ) 及び 地質調査業者登録規程 ( 昭和 52 年建設省告示第 78 号 ) 第 3 条第 号ロに規定する認定を受けた者 5. 補償業務の実務経験者は 当該業務に関し 7 年以上の実務の経験を有する者

5 ( 申請書様式 4) その 2 記載例 24 有資格者数一覧表 コード 資 格 名 称 技術 ( 専門 ) 部門 二次試験 の選択科目 F 技術士補機械部門 有資格者数 ( 人 ) 商号又は名称国東半島コンサルタント ( 株 ) コード 資 格 名 称 技術 ( 専門 ) 部門 二次試験 の選択科目 有資格者数 ( 人 ) F2 技術士補電気電子部門 F3 技術士補建設部門 F4 技術士補上下水道部門 F5 技術士補農業部門 F6 技術士補森林部門 F7 技術士補水産部門 F8 技術士補情報工学部門 重複して資格を保有している人がいても ダブルカウントせず 実人数を記載すること ( 申請書様式 4 その 2 のみの合計人数を記載してください ) F9 技術士補応用理学部門 F 技術士補衛生工学部門 有資格者実人数 2 人 G 環境計量士 ( 注 ). 各資格区分ごとの有資格者数は のべ人数を記載すること 2. 有資格者実人数は 一覧表 ( 申請書様式 4 その2) に記載された有資格者の実人数を記載すること

6 受付番号 記載不要 ( 申請書様式 5) 商号又は名称 国東半島コンサルタント ( 株 ) 印 健康保険等の加入状況 申請書と同一の印を必ず押印すること 営業所の名称 健康保険厚生年金保険雇用保険 健康保険 健康保険組合 本店 2 人 厚生年金保険 ( 5 人 ) 雇用保険 健康保険 本店一括 人役員又は個人事業厚生年金保険本店一括役員又は個人事業 ( 人 ) 主を含める全ての主を含める全ての雇用保険人数を記載する 人数を記載する 健康保険本店一括 65 人 厚生年金保険 本店一括 ( 5 人 ) 雇用保険 委任先支店 支店外 支店 従業員数 保険加入の有無 事業所整理記号等 健康保険営業所一覧表に記載人厚生年金保険した順に記載する ( 人 ) 雇用保険加入は, 未加入は支店が多数ある場合加入は, 未加入は健康保険 2, 適用が除外されは 本店 委任先支人 2, 適用が除外される場合はる場合は 3 を記載すを記載す厚生年金保険店以外の全支店を一 ( 人 ) る る 雇用保険括して記載する 事業所整理番号及び事業所番号等を記載する 合計 95 人 ( 人 ) 注意 社会保険等の加入状況がわかる書類を必ず添付すること 詳細については 別添の 測量 建設コンサルタント業務等の競争入札参加資格申請における社会保険等の加入要件について を参照 記載要領 従業員数 の欄は 法人にあってはその役員 個人にあってはその事業主を含め全ての従業員数( 当該業務以外に従事する者を含む ) を記載すること ( ) 内には 役員又は個人事業主 ( 同居の親族である従業員を含む ) の人数を内数として記載すること 2 保険加入の有無 の 健康保険 の欄については 従業員が健康保険の被保険者の資格を取得したことについての日本年金機構又は健康保険組合に対する届出を行っている場合は を 行っていない場合は 2 を 従業員が4 人以下である個人事業主である場合等の健康保険の適用が除外される場合は 3 を記入すること ただし 健康保険法( 大正 年法律第 7 号 ) 第 34 条第 項の規定による一括適 用の承認に係る営業所 ( 同条第 2 項の規定により適用事業所でなくなったものとみなされるものに限る 以下同じ ) については 記入を要しない 3 保険加入の有無 の 厚生年金保険 の欄については 従業員が厚生年金保険の被保険者の資格を取得したことについての日本年金機構に対する届出を行っている場合は を 行っていない場合は 2 を 従業員が4 人以下である個人事業主である場合等の厚生年金保険の適用が除外される場合は 3 を記入すること ただし 厚生年金保険法( 昭和 29 年法律第 5 号 ) 第 8 条の2 第 項の規定による一括適用の承認に係る営業所 ( 同条第 2 項の規定により適用事業所でなくなったものとみなされるものに限る 以下同じ ) については 記入を要しない 4 保険加入の有無 の 雇用保険 の欄については その雇用する労働者が雇用保険の被保険者となったことについての公共職業安定所の長に対する届出を行っている場合は を 行っていない場合は 2 を 従業員が 人も雇用されていない場合等の雇用保険の適用が除外される場合は 3 を記入すること 5 事業所整理記号等 の 健康保険 の欄については 事業所整理記号及び事業所番号( 健康保険組合にあっては健康保険組合名 ) を記載すること ただし 健康保険法第 34 条第 項の規定による一括適用の承認に係る営業所については 本店 ( 支店等 ) 一括 と記載 すること 6 事業所整理記号等 の 厚生年金保険 の欄については 事業所整理記号及び事業所番号を記載すること ただし 厚生年金保険法第 8 条の2 第 項の規定による一括適用の承認に係る営業所については 本店 ( 支店等 ) 一括 と記載すること 7 事業所整理記号等 の 雇用保険 の欄については 労働保険番号を記載すること ただし 労働保険の保険料の徴収等に関する法律 ( 昭和 44 年法律第 84 号 ) 第 9 条の規定による継続事業の一括の認可に係る営業所については 本店 ( 支店等 ) 一括 と記載すること

7 記載例 業務実績調書 ( 業種区分 ) 測量 ( 測量一般 ) 発注者 元請又は下請の別 件名 測量等対象の規模等 業務履行場所のある都道府県名 請負代金の額 着手年月 完成 ( 予定 ) 年月 国土交通省元請筑後川測量調査 L=.5 km福岡 9,8 千円 28 年 4 月 29 年 2 月 大分県元請国道 23 号道路改良測量 A=.2ha 大分 4,5 千円 28 年 4 月 29 年 5 月 大分市元請市庁舎敷測量 A=.5ha 大分,65 千円 29 年 4 月 3 年 3 月 別府開発 元請別府 C C 開発測量 6ha 大分 3,7 千円 29 年 5 月 3 年 8 月 記載要領. この表は 業種の区分別に作成すること 2. この表は 直前 2 か年の主な完成業務及び直前 2 か年に着手した主な未完成業務について記載すること 3. 下請については 発注者 の欄には元請業者名を記載し 件名 の欄には下請件名を記載すること 4. 測量等対象の規模等 の欄には 例えば測量の面積 精度等 設計の階級 構造 延べ面積等を記載すること

8 記載例 営業所一覧表 商号又は名称支店 ( 営業所又は事業所 ) 所在地 大分支店大分市大手町 3-3- 電話番号 (FAX 番号 ) ( ) 熊本出張所 熊本市水前寺 ( ) 国東半島 コンサルタント ( 株 ) ( 注 ) 本店は記載しない 本店のみで記載する支店がない場合は 該当無し と記載すること

9 記載例 ( 種類 ) 測量 技術者経歴書 ( 市外業者のみ ) 氏名 法令による免許等名称取得年月日 業務経歴 経験年月数 ( 本店 ) 年月日 年月 大分太郎 測量士 42 年 月 日 博多駅前精密水準測量 4 年 8 月 別府次郎測量士 5 年 4 月 日石油備蓄基地基本設計業務に係る測量調査 22 年 9 月 ( 大分支店 ) 大分次郎測量士 48 年 6 月 9 日国道 号測量 33 年 3 月 記載要領. この表は 業種別に作成すること また 氏名 の記載は 営業所 ( 本店又は支店若しくは常時契約を締結する事務所 ) ごとにまとめて行い その直前に かっこ書きで当該営業所名を記載すること 2. 法令による免許等 の欄には 業務に関し法律又は命令による免許又は技術若しくは技能の認定を受けたものを記載すること ( 例 : 建築士 土木施工管理技士等 ) 3. 業務経歴 の欄には 最近のものから記載し 純粋に測量 建設コンサルタント等業務に従事した職種及び地位を記載すること

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