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1 第 142 回中材業務及び感染対策研究会報告 2018 年 3 月 AORN および 4 月 IAHCSMM のトピックス NPO 法人日本感染管理支援協会土井英史 それでは早速お話に入りたいと思いますが お詫び 今回フ ロク ラムにあります内容が本日までに間に合いませんでした そこで急遽内容を変更させていただきまして 欧米の感染対策見聞録 ~ こんなこと あんなこと行われています ~ についてお話させていただきますことご容赦ください! 欧米の感染対策見聞録 ~ こんなこと あんなこと行われています ~ と言う意味で 標準予防策についてお伝えしましょう! 昨年度も日本各地でインフルエンサ が爆発しましたね そこで標準予防策の一つである呼吸器衛生 / 咳エチケットですが 1

2 飛沫の まき散らし を防止する意味で インフルエンザ対策だけでなくとにかく 咳をしている全ての人 にはマスク着用を促しましょう! しかしながら インフルエンザ対策でいくらマスクをしても 汚染された手 でこんなことすれば感染しますよ! Ex, 目 鼻 口を触るこれ 見事に感染 しますね! とにかくインフルエンザは 接触でも感染 するんです! これに関しては無意識が怖いですよね! したがいまして無意識のハ ックアッフ として 医療従事者のワクチン接種の有無とマスク使用の関係性が重要ですが 皆さんの病院では医療従事者のインフルエンザワクチン接種の有無はどのように分かりますか? 例えば 職員の名札に インフルエンサ ワクチン接種の証明 2

3 このような サインのない インフルエンザワクチンを接種していないスタッフは 10 月 ~3 月まではマスクすることが義務付けられています! これは当然病院に入る企業の方々にも適応されていますが 皆さんのところではそれを どのようにチェックしておられますか? 2018 年 4 月中旬に訪問した LAの City of Hope 病院では 病院の入口に ベンダーメイトサービス として機械が設置さています インフルエンサ ワクチン接種などは 毎年更新しなければ病院に入れない! 病院の求める要件 ( 規制 予防接種など ) をクリアすればシールがプリントアウトされる また最近こんなのも出て来ましたよ! 病院の入口などにこの機械を設置して 3

4 シールになっている用紙に 日本で良く見かける光景として インフルエンザワクチンを接種していないスタッフが マスクをつけない! インフルエンザワクチンを接種しているスタッフが 顔写真と体温がプリントアウトされます マスクをつける! 価値のあるマスクの使い方をしましょうね! 欧米の感染対策見聞録 ~ こんなこと あんなこと行われています ~ と言う意味で 感染経路別予防策についてお伝えしましょう! 感染経路別対策として 感染症が診断されたあるいは 疑った時 から実施してほしいのですが 例えば とにかく 下痢患者を見つけたら 躊躇せずに直ぐに対応してください! 医療従事者の感度が極めて重要です診断は後でも構いません違っていたら解除すれば良いですから その為にこのようなものがあると便利かもしれません! 下痢に関する意思決定フローチャート Ex, 米国のある病院では 4

5 そこでまず 隔離 をしてもらうことになりますが 隔離 なんて患者移動させて説明もして大変と思われている方へ 隔離 とは 個室に入る と言う意味だけではありませんよ! C ディフィシル は犬に任せた方が良いかも 病原体隔離 が原則です! 大部屋の一角で 隔離 しても何ら問題ありません! とにかく 伝播経路遮断 をすれば良いのですから! 2 歳のビーグル犬に C difficile を嗅ぎ分ける訓練を 2 ヵ月間行った Using a dog's superior olfactory sensitivity to identify Clostridium difficile in stools and patients: proof of principle study.bmj.2012;345:e 感染経路別予防策として サンテ ィエコ 大学病院では 0 UC サンディエゴ % 発生率 MRSA 経年データ 発生率経年テ ータが 10 年以上変わらないことから メリット or デメリットを勘案して MRSA & VRE 保菌 & 感染のいずれも 接触隔離 を実施しない 2015 年 6 月 30 日発効 5

6 このお話はその後も 加えて同様な考えから 2017 年 9 月 19 日に訪問したタンパ総合病院では ESBLも接触隔離から除外していました! MRSA や ESBL 獲得の ICU における発生密度を接触予防策 (CP) 停止と標準予防策 (SP) 適用の前後で比較 CP の停止は MRSA や ESBL の獲得を増加させなかった Infect Control Hosp Epidemiol 2017; 38: それでも ESBL 本当に大丈夫なのと思われている方 米国のCDCもこのようなことを述べています CDC は危ない微生物 ( 最大の脅威の耐性菌 18 種類 ) を 3 つのカテゴリーに分類しています Urgent ( 緊急 ) Serious ( 重篤 ) Concerning ( 懸念 ) 特に注意したいのは 6

7 Urgent ( 緊急 ) いろいろな基準をもってしても相当のリスクが特定される為結果が重篤と思われる耐性菌 現時点では広く拡散していないかもしれないがそうなる可能性があり感染を特定し伝播を抑制するために緊急に公衆衛生的注意が必要 Urgent ( 緊急 ) C ディフィシル CRE 医薬品耐性淋菌 ( セファロスポリン耐性 ) 現状では CRE や C ディフィシルのような接触予防策を外せない微生物はあるものの 接触隔離を外すかどうかは 各病院のリスクアセスメントアンチバイオグラム対象としている患者群などにより組織で決定することになります! 患者の40% が接触隔離になると隔離疲れがでて遵守が悪くなることが文献などで示されています 日本でもそれぞれの組織で発生率経年データから メリット デメリットを検討する時期が来ているのかもしれませんね 休職や欠勤または夜間など人的資源の少ない時にも実施できる感染対策が必要ですね! 特に実践現場の方々はこの問題に限らず 物理的時間が限られていますので建設的撤退を検討しましょうね 7

8 欧米の感染対策見聞録 ~ こんなこと あんなこと行われています ~ と言う意味で 環境表面管理についてお伝えしましょう! 近年環境表面管理で大問題となっているのは 退院時の従来の清掃後の消毒方法についてです! なぜなら 退院時清掃 消毒が完璧にされていないと微生物が環境表面に残り つまり高頻度接触面だけの清掃 消毒だけでは 次に入院する患者に伝播すると言う事になりますね! つまり清掃 消毒の 改善 は 遵守率 80% 以上で耐性菌によるHAIが減少と言う報告でも示されています しかしながら どうしても 20% 強が改善されないことも事実です! Alfa et al. AJIC : そして 人間は必ずエラーしますよね! そのエラーを ハ ックアッフ してくれる システム が感染対策にも今後更に必要ですよね! 工学的感染制御 (Engineered Infection Prevention) の推進が必要だと思います! 8

9 環境表面汚染が原因の医療関連感染の伝播予防をしなければなりませんが 実践的で使いやすいある文献によりますと その方法論は3つあるとされています 方法論の 3 つですが 病室表面の清掃 消毒の改善 退院時消毒に No-touch 法 を用いること環境表面上のハ イオハ ーテ ン ( 生物負荷 ) を減らす為の Self-disinfecting 法 David J. Weber, Deverick Andersonc, and William A. Rutala. The role of the surface environment in healthcare-associated infections. Curr Opin Infect Dis 2013; 26: 方法論の 3 つですが 病室表面の清掃 消毒の改善 これが最も有効性の高い方法論です! David J. Weber, Deverick Andersonc, and William A. Rutala. The role of the surface environment in healthcare-associated infections. Curr Opin Infect Dis 2013; 26: あとの2つは有効でありそうと言うレヘ ルですが ( 一部変更されました ) 退院時消毒に No-touch 法 を用いること環境表面上のハ イオハ ーテ ン ( 生物負荷 ) を減らす為の Self-disinfecting 法 David J. Weber, Deverick Andersonc, and William A. Rutala. The role of the surface environment in healthcare-associated infections. Curr Opin Infect Dis 2013; 26: そこでまず有効性の高い一つ目の方法論の病室表面の清掃 消毒の改善ですが さらにこれにも 3 本の矢 があります その 3 本の矢 とは 環境サーヒ ス作業員の教育の改善 ( 職員および外部委託作業員 ) 全表面と医療装置が清掃消毒されていることを確認するチェックリスト 環境サーヒ ス作業員への同時フィート ハ ックを伴う環境の清潔度の評価などの介入措置 ( 蛍光マーカーや ATP など ) Carling PC, Parry F, von Beheren M. Identifying opportunities to enhance environmental cleaning in 23 acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:1 7. 9

10 その 3 本の矢 の実行で 清掃 消毒が 50% 未満から 71-77% のレンジまで改善 清掃 消毒の 改善 がなされ HAI の減少につながることが分かっています しかしながら急性期病院として重要な残りの 2 つの方法論で Carling PC, Parry F, von Beheren M. Identifying opportunities to enhance environmental cleaning in 23 acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:1 7. 近年有効性が認められた 退院時消毒に No-touch 法 を用いることこのお話を本日させていただきますと David J. Weber, Deverick Andersonc, and William A. Rutala. The role of the surface environment in healthcare-associated infections. Curr Opin Infect Dis 2013; 26: No-touch 法 の実際として フォカ ー / ミスター UV-C 過酸化水素 >6 log 殺滅 (> %) 紫外線 >3 to >6 log 殺滅 (>99.9% から > %) 欧米ではこのような場面での使用頻度が増加傾向にあります 耐性菌 C ディフィシルなどの退院時清掃後の消毒として 近年では手術室の最終清掃後や病棟のトイレなどでも使用され始めています! 10

11 また継続的に環境表面の微生物を殺滅し人体に対しても影響のない 新しい技術として 強力狭域スペクトル光 405nm LED 消毒システムを採用する病院も出てきています! 今回は 最近の海外の学会や訪問した病院で見聞きした事をそのままお伝えさせていただき同時に私なりのコメントを入れてランダムにお話いたしました 本日のお話をとおして 新しいことにチャレンジしつつ やらねばならないことの為 に やめるべきこと である 建設的撤退 を是非模索してください! MEMO 特定非営利活動法人日本感染管理支援協会 11

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